Lärande och kvalitet. Organisatoriskt lärande i vården

Lärande och kvalitet Organisatoriskt lärande i vården

Projekt Look, ett delprojekt inom OLIVIA-projektet Rapport nr 6, Dnr 525/99 December 2000 Författare: Susanne Kvarnström Textgranskning: Eva Abrahamsson

I n n e h å l l Innehåll 1. Kvalitetsarbete och organisatoriskt lärande har gemensamma grundtankar 5 Organisatoriskt lärande och lärande organisation, vad är det? 5 Lärande organisation 6 2. Oliven och lärande utveckling 7 Lärprocesser och trygghetens paradox 8 3. Lärande möten 10 Är våra möteskulturer lärande? 11 Idébank med förslag till lärande möten i vården 11 4. Befattningsutveckling knyts till lärande och kvalitet 13 Kopplingen till kvalitetsarbete och balanserade styrkort 13 5. Projekt LOOK 15 Deltagare i Projekt Look 15 Mer material från Projekt Look 15 Referenser BILAGA. Liten temperaturmätning: Främjar vi det organisatoriska lärandet? 3

F ö ro r d Förord Vad är organisatoriskt lärande? Hur hänger det ihop med kvalitetsarbete? Kan vi skapa levande och lärande möten av de möten vi redan har? Den här skriften, som är ett resultat av ett utvecklingsarbete och reflektioner i ett delprojekt inom ramen för OLIVIA-projektet, försöker beskriva några av de begrepp som virvlar omkring oss i vårdens vardag. En modell för lärande utveckling OLIVEN presenteras också. Den beskriver relationen mellan ledningens ansvar, medarbetarnas delaktighet, tekniska metoder och förhållningssätt. Förhoppningen är att Du som läser den här skriften kan få hjälp med att koppla samman de gemensamma grundtankarna i kvalitetsarbetet och organisatoriskt lärande, samt att den kan bidra med en gnista inspiration till att utveckla fler lärtillfällen inom hälso- och sjukvården. 4

K v a l i t e t s a r b e t e o c h o r g a n i s a t o r i s k t l ä r a n d e h a r g e m e n s a m m a g r u n d t a n k a r 1. Kvalitetsarbete och organisatoriskt lärande har gemensamma grundtankar Ett framgångsrikt kvalitetsarbete genomsyras av ett lärande förhållningssätt. Det sätt att ställa frågor som används i QUL leder till insikter om hur den egna verksamheten fungerar. Genom till exempel arbetet med verksamhetsbeskrivningen och den allmänna modellen för organisationen som finns i QUL ökar kunskapen om hur organisationen ser ut och fungerar. Via återföringsrapporten från den externa utvärderingsgruppen ges olika förslag till förbättringar. De grundläggande värderingarna i QUL är också gemensamma med flera av tankarna om lärande i arbetslivet. Exempelvis är allas delaktighet, kompetensutveckling, lärande av andra och ett engagerat ledarskap hörnpelare även för att skapa en lärande miljö på arbetsplatsen. 1 Samtidigt visar erfarenheter att lärandet inom hälsooch sjukvården inte är enkelt, inte ens på de arbetsplatser som har arbetat med QUL i flera år. Det är svårt att hinna med, att orka avsätta den tid som krävs för att reflektera över patientkontakterna, för att kunna ändra och förbättra. Det kan också vara svårt att se och ta tillvara de möjligheter till lärande som finns i vardagen. För att illustrera situationen kan en metafor användas för att beskriva förutsättningarna för organisatoriskt lärande. För att ett möte med lärande och utveckling ska kunna uppstå (den brinnande kaminen) krävs vissa förutsättningar. Det behövs en mötesplats, d v s att människor möts (kaminen). Vidare behövs instrument för lärande (veden) och en öppen och reflekterande dialog (drag). Vår hypotes är att det sannolikt finns tillräckligt många mötesplatser i vården idag. Det finns också flera instrument och metoder för lärande. Trots det söker vi ständigt efter rätt ved, det rätta instrumentet. Kanske är det så att förutsättningarna för lärande redan finns? Det som behövs är kanhända gnistan och drag för att få eld i kaminen, för att våra möten ska bli arenor för lärande och utveckling (figur 1). Organisatoriskt lärande och lärande organisation, vad är det? För att förklara vad organisatoriskt lärande är kan man säga att lärande kan ske på tre olika nivåer; på individnivå, på gruppnivå och organisatorisk nivå. Med ett väldigt förenklat exempel kan nivåerna beskrivas som att du som enskild person går en kurs i diabetesvård och lär dig hur du gör en vårdplan tillsammans med diabetespatienten. När du kommer tillbaka till din arbetsplats frågar ingen efter kunskapen. Eventuellt rapporterar du på ett personalmöte, men efteråt jobbar alla som vanligt. Då har det skett ett stort individuellt lärande för dig, men ingen eller liten utveckling i vården. Om det däremot finns ett drag på arbetsplatsen som gör att fler börjar med ett liknande arbetssätt får ni ett kollektivt lärande och vidareutvecklar metoden tillsammans. Arbetssättet sprider sig sedan till hela organisationen. Det organisatoriska lärandet visar sig i att det växer fram nya gemensamma rutiner för att bemöta och behandla patienterna. I exemplet stod du för veden och gnistan. Du och dina kollegor skapade tillsammans draget och elden i kaminen, som sedan spred sig till hela organisationen. Kamin Mötesplats Ved QUL Drag Dialog Gnista Inspiration Eld Möten för lärande och utveckling Figur 1. Förutsättningar för lärande, kamin-metaforen. 1 Qvalitet Utveckling Ledarskap, ett instrument för verksamhetsutveckling. (1990). Landstingsförbundet. 5

K v a l i t e t s a r b e t e o c h o r g a n i s a t o r i s k t l ä r a n d e h a r g e m e n s a m m a g r u n d t a n k a r Individuellt lärande enskilt lärande, individen förändrar sin förståelse av sin tillvaro. Kollektivt lärande gruppen lär sig, leder till en gemensam föreställning om verkligheten. Organisatoriskt lärande hela organisationen lär sig och ändrar sitt samlade beteende. 2 Organisatoriskt lärande kan definieras som den process som förändrar organisationens lärande och värderingsbas, vilket leder till en förbättrad problemlösningsförmåga och kapacitet, för handling. 3 Centrala faktorer för ett organisatoriskt lärande är: att organisationen kan omvandla individuellt lärande till kollektivt lärande och i förlängningen ett samordnat handlande att organisationen kan dra nytta av sina erfarenheter att organisationen har förmåga att reflektera över sina eget arbetssätt att organisationen har förmåga att ändra sig. 4 På samma sätt som QUL bygger på en helhetssyn total quality management ( totalkvalitet ) innebär också organisatorisk lärande en ansats att beröra hela organisationen, samtliga medarbetare och system. för att börja diskutera de här frågorna (se s. 17). Med lärande menas här en bestående och stabil förändring av inre och yttre beteenden, föreställningar, kunskaper eller intellektuella färdigheter. 8 Det gäller både för individuellt, kollektivt och organisatoriskt lärande. Lärande är med andra ord inte samma sak som erfarenhet. För att erfarenhet ska leda till lärande måste erfarenheten kombineras med reflektion över vad du själv har erfarit. Du kan vara med om en händelse gång på gång och då får du en stor erfarenhet av situationen. Men om du inte reflekterar över vad du varit med om kommer du inte att förändra dina inre och yttre beteenden, utan du kommer i värsta fall att göra om samma fel hela tiden. 9 Vi vill också framhålla att det pågår ett outtalat (ofta oreflekterat) organisatoriskt lärande hela tiden i varje organisation som leder till ett förändrat handlande, även utan någon tydlig påverkan. Varje organisation, grupp och individ påverkas av den allmänna tidsandan i omvärlden och värderingsförskjutningar i samhället. Det är också en del av ett organisatoriskt lärande. Lärande organisation Lärande organisation är ett begrepp som myntades i slutet av 70-talet av framförallt Argyris och Shön. 5 En annan känd person inom området är Senge och hans bok om den femte disciplinen. 6 Det finns många olika definitioner av den lärande organisationen, men gemensamt är visionen om en organisation som: är omvärldsorienterad är öppen är förändringsinriktad 7 är handlingsinriktad I en lärande organisation finns det med andra ord en öppenhet som ger drag och gnista så att ett livslångt lärande och en ständig utveckling kan ske i kaminen. I en sådan organisation finns också förutsättningar för ett organisatoriskt lärande. Längst bak finns en liten temperaturmätning som du kan använda För att våra erfarenheter ska leda till lärande måste erfarenheten kombineras med reflektion 2 Egidius, C (1999). Casemetodik inom vården. Malmö högskola. 3 Probst, G. & Buchel. (1997). Organizational learning. Prentice Hall. 4 Hellqvist, A. Muntlig källa 1999. Vidareutvecklad av Kvarnström S. 5 Argyris, C. & Shön, D. (1978). Organizational learning. Reading, Mass: Addison-Wesley. 6 Senge, P. (1990). Den femte disciplinen. Den lärande organisationens konst. Stockholm: Nerenius & Sentérus. De fem disciplinerna är: 1) personligt mästerskap 2) mentala modeller - överkomma sina mentala tankemodeller 3) bygga gemensamma visioner 4) lära i team - när kunskap blir gemensam blir den operativ 5) systemtänkande. 7 Dilschman, A. et al (2000). Lärandebok. Trygghetsfonden. 8 Docherty, P. (1996). Läroriket. Vägar och vägval i en lärande organisation. Solna; Arbetslivsinstitutet. 9 Tankegången om lärande som en process med både göra och tänka återfinns även i lärspiralen, i Docherty. 6

O l i v e n o c h l ä r a n d e u t v e c k l i n g 2. Oliven och lärande utveckling Figur 2: Oliven, hur får vi till stånd en lärande utveckling? I föregående avsnitt konstaterades att hela QUL är en källa till lärande. Att exempelvis göra en analys av sin verksamhet med hjälp av QUL kan resultera i ett lärande, precis som vid processer med sk balanserade styrkort. Om en ledningsgrupp engageras i arbetet händer ofta mycket i den gruppen. Man kan tala om ett kollektivt lärande, som beskrevs i det förra kapitlet. Men för att det kollektiva lärandet i ledningsgruppen ska leda till ett organisatoriskt lärande krävs vissa förutsättningar. Det ena är att ledningen fokuserar på metoderna för systematiskt lärande i hela organisationen, både vad gäller förhållningssätt och tekniska metoder. Förhållningssätt till lärande är t.ex. attityderna och värderingarna som finns i QUL kring ständiga förbättringar, kundfokus, nyfikenhet och öppenhet för nya impulser. Vad gäller tekniska metoder för lärande finns en uppsjö inom ramen för kvalitetsarbete, som t.ex. processkartläggningar, värdekompassen och casemetodik (se referenslistan). Den andra förutsättningen är att det skapas en balans mellan chefernas ansvar och medarbetarnas delaktighet. Det lärande ledarskapet innebär bland annat att ledaren ger handlingsutrymme till kollektivet. Det organisatoriska lärandet sker effektivare om ledningen står för en tydlig vision och utövar ett engagerat ledarskap. Ledarskapets uppgifter enligt QUL är att ange riktningen för verksamheten, skapa förutsättningar för medarbetarna samt att i dialog med dem definiera och 7

O l i v e n o c h l ä r a n d e u t v e c k l i n g följa upp målen. 10 Målet är med andra ord en lärande miljö som är både ledarstyrd och medarbetardriven. 11 Vi kallar tankegången för Oliven. Modellen beskriver relationen mellan ledningens ansvar, medarbetarnas delaktighet, förhållningssätt och metod. Den optimala lärandesituationen lärande utveckling ligger i skärningspunkten - i krysset - mellan två axlar. Den vertikala axeln har ändpunkterna chefens ansvar < > allas delaktighet. Den horisontella axeln har ändpunkterna teknisk metod < > förhållningssätt (figur 2). Med teknisk metod menar vi instrument och tekniker för olika tillvägagångssätt. Alla fyra delar är lika viktiga för att få till stånd en lärande utveckling. 12 När det är balans mellan de olika delarna finns förutsättningar för en aktiv grupprocess där deltagarna gemensamt förändrar sina mentala modeller och sin förståelse av verkligheten. Tankegångarna i Oliven kan användas för att planera och förstå pågående förändringsprocesser. Genom att stämma av att det finns en balans mellan de olika delarna kan till exempel projektledaren understödja processen genom att förstärka de delar som inte framträder så tydligt. Ett förändringsarbete kan förskjutas åt alla fyra ytterligheter, men om man stannar där för länge minskar lärandet och i förlängningen uteblir också förändringen. Det vanligaste misstaget är en för stor tyngdpunkt åt antingen övre vänstra hörnet eller nedre högra hörnet. Fyra olika extremsituationer kan beskriva för stora förskjutningar ut från mitten (figur 3): A. I det övre vänstra hörnet finns chefen som anlitar en extern konsult för att analysera org a n i s a t i o n e n utifrån den senaste tekniska modemetoden, utan att varken ta sig tid att förstå de bakomliggande värderingarna eller att involvera medarbetarna i processen. ( modelejonet ). B. I det översta högra hörnet finns den vältalige chefen som på planeringskonferenserna gärna uttalar sig om värdet av visioner och målbilder, men som sedan inte har någon teknisk metod för att skapa ett gemensamt målarbete ( pratkvarnen ). C. I det nedre högra hörnet finns arbetsgruppen som genomsyras av attityder om patientfokus och som gång på gång konstaterar att patienterna får vänta på behandling, men som inte har befogenheter/ansvar eller tekniska metoder för att kunna göra något åt det ( de entusiastiska flummarna ). D. I det nedersta vänstra hörnet finns arbetsgruppen som drivit en kvalitetscirkel i flera år utan att cheferna är införstådda, och vars förbättringsförslag hela tiden får avslag av ledningen som inte förstår förslagen ( de missförstådda eldsjälarna ). Figur 3. Olika situationer vid för stora förskjutningar ut från mitten, enligt Oliven. Lärprocesser och trygghetens paradox Själva lärprocessen är också viktig för en lärande utveckling. Om man enbart utgår från de rådande handlingsstrategierna som finns, sker ett sk enkel loop-lärande. Det innebär att man till exempel gör mer av samma sak eller hanterar olika fel och avvikelser i de uppsatta rutinerna. I ett sk dubbel loop-lärande ifrågasätts också de rådande bakomliggande värderingarna. Man kan se saker på ett nytt sätt och förändra sitt sätt att tänka, förstå och agera. Det utvecklingsinriktade lärandet kan också innehålla en hög grad av osäkerhet, inte minst inledningsvis. Nackdelen med en enkel loop är bland annat att man kanske inte ens ser och utnyttjar det handlingsutrymme som finns. Enkelloop-lärande är inriktat mot anpassning. För att exemplifiera med handläggningen av geriatriska patienter inom slutenvård, kunde vården i början möta de ökade patientgrupperna genom att snabba upp 10 Landstingsförbundet. (1999). Qvalitet Utveckling Ledarskap, ett instrument för verksamhetsutveckling. s 6. 11 Dilschman, A. et al. (2000). Lärandebok. Trygghetsfonden. 12 Vi vet att lärande utveckling närmast blir tårta på tårta, dvs en tautologi, men vi menar att de bägge orden tillsammans bildar ett bra begrepp. 8

O l i v e n o c h l ä r a n d e u t v e c k l i n g olika rutiner och metoder (enkel-loop). Men i längden räckte inte det. Det stora genombrottet (dubbel-loop) kom när själva grundvärderingen ändrades att patienten måste behandlas inom slutenvården. Då kom vårdpersonalen fram till att patienten kanske inte behövde komma till sjukvården över huvud taget, utan man hittade andra sätt för vård och behandling (figur 4). Inom kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården finns det en lång tradition av kvalitetssäkring, d v s att minimera osäkerhet och otrygghet. Kvalitetsarbete innebär ofta att utveckla speciella rutiner för att säkra att vården bedrivs med hög kvalitet och med trygghet för patienten. Hälso- och sjukvårdens regler för till exempel läkemedelshantering och legitimationsföreskrifter understödjer också detta tankesätt. Utmaningen är att kvalitetsarbete både kan innehålla att förbättra och i grunden förändra rutinerna på arbetsplatsen. Det beror på vilket problem som är aktuellt. Förändringar som rör direkta medicinska aktiviteter är riskkänsligare än förändringar där personalen ändrar sin arbetsorganisation. Ett förändringsarbete riktat mot exempelvis behandlingsmetoder ska sannolikt innehålla en så liten del av osäkerhet som möjligt. Däremot bör säkerhetsaspekten aldrig tas till intäkt för att inte ifrågasätta de nuvarande rutinerna. Vi måste våga utsätta oss för osäkerhet för att kunna lära om och förändra vår egen verklighet. Det är ett gemensamt ansvar för medarbetare och ledare att balansera paradoxen trygghet och otrygghet för att uppnå en maximal lärprocess. Figur 4. Lärprocesser, enkel loop (anpassningslärande) och dubbel loop (utvecklingsinriktat lärande). Efter Argyris och Schön. 9

L ä r a n d e m ö t e n 3. Lärande möten Per-Erik Ellström, professor i vuxenpedagogik vid Linköpings universitet, framhåller att det finns viktiga faktorer för en lärande miljö, nämligen nödvändigheten av: 1. mål, men också av utrymme för att reflektera över och kritiskt pröva uppställda mål 2. arbetsuppgifter med hög lärande potential 3. en organisationskultur som stödjer och uppmuntrar lärande 4. en integration mellan informellt lärande i arbetet och planerad utbildning 5. att organisera verksamheten för både produktion och lärande. 13 För en lärande miljö krävs att man ibland förflyttar sig från det vardagliga patientarbetet och ställer sig bredvid det ständiga flödet och tittar på vardagen med nya och granskande ögon. Då kan man också reflektera över och kritiskt pröva de uppställda målen, skapa informellt lärande i arbetet och arbetsuppgifter som uppmuntrar lärande. För att göra det behöver arbetskamrater träffas och samtala. En gemensam reflektion, som leder till ett kollektivt och organisatoriskt lärande, kan vara en positiv hälsofråga genom att det kan minska risken för utmattningsdepressioner. Hypotesen inledningsvis var att det troligen finns tillräckligt många mötesplatser i vården idag. Vi tror också att många av dessa möten tyvärr inte upplevs som positiva lärtillfällen, utan de innehåller mycket av ritualer utan att någon förändring sker. Vi kanske träffas utan att riktigt mötas? En stor del av mötesplatserna i vården handlar förmodligen om information och överrapporteringar mellan olika arbetslag och olika yrkesgrupper. Det intressanta är vad som händer när informationen ska bearbetas till behandlings- och omvårdnadsstrategier eller till beslut kring mål och arbetsformer. Använder vi våra mötesplatser för att prata av oss i största allmänhet utan att egentligen vilja att det händer något mer? Ibland behöver vi prata av oss om det har hänt något speciellt, det blir en slags terapeutiskt handling där kollegor kan bekräfta och trösta varandra. Däremot sker inget kollektivt eller organisatoriskt lärande om alla mötesplatser har en sådan karaktär. Man kan säga att det finns en sträcka mellan polerna att prata av sig och möten som leder till handling. Att prata av sig innebär inget risktagande, ingen reflektion och mötesdeltagarna tar inte heller makt över situationen. Det går att likna vid en ritual. Börjar deltagarna däremot en dialog och reflektion kan det leda till insikt och i förlängningen till handling (figur 5). Det blir drag i kaminen! För att det ska bli lärande möten krävs alltså ett visst risktagande från deltagarnas sida och att man vågar utmana gällande rutiner. Att våga göra det beror väldigt mycket på kulturen som finns på arbetsplatsen, är det ett bevarande av regler eller ett nytänkande? Är arbetsgruppen öppen och accepterande eller styrs gruppen av rädsla för att säga fel? Prata av sig dialog/reflektion insikt handling ickemakt makt ickerisk risktagande = = Ritual möte Lärande möte Figur 5. Skillnad mellan rituella möten och lärande möten. 13 Ellström, P-E (1994). I Dilschmann, A. et al. (2000). Lärandebok. Trygghetsfonden. 10

L ä r a n d e m ö t e n Är våra möteskulturer lärande? Hur gör man för att avgöra om en mötesplats är ett möte eller enbart en ritual? Våra mötesplatser finns alltid i ett kulturellt sammanhang. Den kultur som råder får betydelse för hur mötesplatsen fungerar likväl som förändringar av mötesplatser kan förändra kulturen. Nedanstående tabell kan användas för att begrunda om kulturen, som mötesplatsen finns i, hämmar eller främjar ett lärande. Genom att fokusera de hämmande faktorerna kan ganska snabbt tolkas vad som kan göras för att förbättra villkoren för lärande. När en värdering av era mötesplatser sker, kan följande frågor användas som en utgångspunkt för diskussioner för att fastställa om det är ett möte eller en ritual: Finns det utrymme för många aktörer? Tänk på Oliven. Är vissa frågor förbjudna? Vilka och varför? Finns det tekniker för att förhindra att frågorna enbart kommer att handla om inflytande? Skapar mötesplatsen engagemang eller passivitet? Handlar samtalet mest om historien eller framtiden? Skapar dialogen en vilja att ta ansvar eller ett behov att minimera risker? Utmynnar dialogen till slut i handling eller frustration? Tänk på att det är dialogen som skall vara kärnan i ett möte. Ett möte kännetecknas av att vi strävar efter förståelse och ömsesidig påverkan, tillsammans är vi mer kreativa än då vi är ensamma. Dialog är ett positivt ord och för tanken till det goda samtalet. Tabellen nedan visar att det goda samtalet alltid är hotat! Anledningen till detta är att det goda samtalet inte är ett gott samtal om det inte samtidigt kan rymma ångestfyllda ämnen och frågor. Frustrationen måste få finnas med och dialogen måste få fortgå till dess att vi hittat ett sätt att hantera frustrationen. Därför måste dialogen vårdas och vi måste ihärdigt ställa oss frågan om det är ett möte eller en ritual. Ledaren har ett stort ansvar för vårdandet av mötet och dialogen. 14 Idébank med förslag till lärande möten i vården Inom projekt Look inventerades några av de möjligheter till lärande möten som finns i vården i dag. Vi utgick från de två kapitlen i QUL som handlar om medarbetarnas utveckling och kundtillfredsställelse (kapitel 4 och 7) och några verksamhetsbeskrivningar från olika sjukhus och kliniker studerades också. En lång rad möten och arenor identifierades, som sannolikt äger rum inom många vårdverksamheter idag. Kanske kan några av dem endast kallas för ritualmöten, kanske sker de av gammal vana. Kan vi ta tillvara dem så att de också blir lärande möten? Avsikten är att idébanken kan tjäna som inspiration för att du som läsare kan identifiera de möten som finns på din arbetsplats och också fundera över hur de fungerar. Här följer en rad exempel. Tabell 1. Faktorer som kan verka hämmande eller främjande för lärande möten. Ahrenfeldt (1995). Faktor Hämmande Främjande A r b e t s g r u p p e n R ä d s l a Öppen och accepterande F e e d b a c k S k u l d r e g l e r i n g K o n s t r u k t i v N o r m e r Bevarande av regler N y t ä n k a n d e Närmaste chef Tyst, kritiserar, veto B e l ö n a r, erkänner Ledningen Motstånd mot info och insyn I n f o r m a t i o n s s ö k a n d e A t m o s f ä r O p e r s o n l i g / r i v a l i t e t P e r s o n l i g / s a m a r b e t e F i l o s o f i K o n t r o l l F r i g ö r e l s e I n f l y t a n d e Enligt formell status Enligt kompetens K o m m u n i k a t i o n Sluten, envägs Öppen, flervägs 14 Avsnittet Är våra möteskulturer lärande? är författat av Anders Hellqvist. 11

L ä r a n d e m ö t e n Strategisk kompetensutveckling Verksamhetsplaneringskonferenser och strategidagar Ledningsgruppen, som också har också en viktig uppgift att skapa arenor för lärtillfällen Utrymme för kompetensutveckling i avtalen med beställarnämnden, även i basåtagandet för primärvården Befattningsutveckling (beskrivs mer på s. 13) Medbestämmandegrupper, arbetsplatsråd Projektgrupper som bildats utifrån olika behovsområden Breda redovisningar vid exempelvis LiM:s statusdagar Ungdomssatsning, Resurscentrum, Kuben, blocktjänstgöring inkl utbildningsinslag för nyanställda medarbetare. De nyanställdas intryck av sjukvården återförs till ledningsgrupp och MB-grupp. Överenskommelser med personalorg a n i s a t i o n e r n a, t.ex. att en del av verksamhetspotten används till utbildning och utveckling av medbestämmandet Samtal med de medarbetare som slutar återförs till ledningsgrupp och MB-grupp. Individuell kompetensutveckling Personal- och utvecklingssamtal, lönesamtal, tydliggöra utvecklingsmöjligheterna för individen (kopplas till befattningsutveckling) Systematisk handledning, yrkesmässig handledning, spegling, debriefing, mentorskap Bred medverkan i kvalitetsråd/grupper/projekt Studiebesök och hospitering Rond, sittrond Överlämningsmöten Vårddokumentationsmöten Lärande nätverk, både inom organisationen och utanför Ombudsmöten, t.ex. kulturombud Kliniska träningscenter, här kan man träna/öva själv och söka information (kan kopplas ihop med Meditrina lärande för patienter personal - studenter) Nya former för erfarenhetsutbyten, erfarenhetsarenor. 15 T.ex. Ungdoms-satsningen där deltagarna beskrev sitt eget arbetssätt och hade mycket få externa föreläsare. Kundtillfredsställelse Fokus-intervjuer (gruppintervjuer med patienter, remittenter, studenter etc) Patientenkäter (har vi enkäter idag som vi inte följer upp?) Patientundervisning, enligt problembaserat eller självstyrt lärande Samverkan med patientföreningar Studenterna, använda deras utvärderingar av praktikplatsen (=er arbetsplats) Studenternas uppsatser kan användas i utvecklingsarbete. Lägg beställningar på uppsatsämnen, förlägg det avslutande uppsatsseminariet på kliniken så många kan närvara. Inbjuda studenter till utvecklingskonferenser, få deras bilder Nyanställdas bilder av bemötande av patienter, studenter och elever, t.ex. ungdomssatsningen och resurscentrum (se också ovan) Följ med en patient eller anhörig genom vårdkedjan. Scenarioarbete med invånar- / p a t i e n t - / s t u d e n t p e r- spektiv. Följande är inga arenor, men är exempel på några ytterligare faktorer och resurser Utbilda handledare för erfarenhetsgrupper, systematisk handledning och kvalitetsarbete på arbetsplatser Kunskap om tekniska metoder för kvalitetsförbättringar t.ex. Värdekompassen, Kvalitet till er tjänst och Genombrott. 16 Kunskap om metoder för lärande såsom problembaserat lärande och case-metodik. 17 Resurser är Kompetenscentrum, Centrum för verksamhetsutveckling (CQ), Landstingets kansli, Östgötahälsan och andra utbildningsarrangörer Andra internkonsulter och resurspersoner som finns inom landstingets organisation. 15 Erfarenheter från utbildningar och erfarenhetsutbyten måste sedan bearbetas på den egna arbetsplatsen, det är ett ansvar för ledningen. 16 Se referenslistan. 17 Egidius, C. (1999). Casemetodik inom vården. Malmö högskola. 12

B e f a t t n i n g s u t v e c k l i n g k n y t s t i l l l ä r a n d e o c h k v a l i t e t 4. Befattningsutveckling knyts till lärande och kvalitet Befattningsutveckling är ett verktyg för systematisk kompetensförsörjning som har utarbetats inom ramen för OLIVIA-projektet. Befattningsutveckling är ett verktyg för att identifiera och utveckla kompetensen inom befattningen och för individen, för att uppnå verksamhetens mål. Utifrån fyra olika nivåer beskrivs den kompetens av reell och formell, teoretisk och klinisk karaktär som krävs hos de olika yrkesgrupperna för att nå verksamhetens mål. 18 Befattningsutvecklingen används för att utforma individuella utvecklingsplaner, för att rekrytera rätt personal och för att inventera det samlade kompetensutvecklingsbehovet. Befattningsutveckling kan också understödja ett ökat multiprofessionellt arbetssätt och kan även tjäna som underlag för lönesättning. 19 De värderingar och attityder som ligger bakom befattningsutveckling kan sägas knyta an till tankarna i Human Resource management. Utgångspunkten är att skapa en passform mellan människans och organisationens behov. Nyckelord är kompetensutveckling, delaktighet, symbios och medarbetarskap. 20 Arbetet med att utforma den egna klinikens modell för befattningsutveckling inleds med en gemensam modell för befattningen/yrkesgruppen på gruppnivå. Ibland utarbetas också en modell för hela arbetsplatsen. Den gemensamma modellen används sedan som underlag för de individuella utvecklingssamtalen, då individen själv tillsammans med sin arbetsledare sätter sina egna utvecklingsbehov i relation till verksamhetens mål och behov (figur 6). Ett väl utfört arbete med befattningsutveckling ligger i mitten av Oliven, som beskrivs på sidan 7. Erfarenheter från enheter som arbetar med befattningsutveckling visar bl.a. att det sker ett ökat lärande kring hela yrkesgruppens relation till verksamhetens mål och de krav som ställs utifrån ett brukarperspektiv. Andra erfarenheter visar också att medarbetarna oftast blir mycket klarare över vilka mål som finns och mål har förtydligats som tidigare var otydliga. På det sättet kan sägas att befattningsutveckling kan bidra till ett ökat lärande på såväl individnivå, som på kollektiv- och organisatorisk nivå. Figur 6. Befattningsutveckling knyter samman verk - samhetens mål med medarbetarens individuella utvecklingsplan Kopplingen till kvalitetsarbete och balanserade styrkort I QUL, kapitlet om strategisk kompetensutveckling (kap 4.1), efterfrågas hur strategier, mål och handlingsplaner tas fram för utvecklingen av organisationens samlade kompetens. I det efterföljande kapitlet om individuell kompetensutveckling (kap 4.2) efterfrågas hur utvecklingsplaner tar fram utifrån den strategiska kompetensutvecklingen och hur kompetensutveckling genomförs. Ett systematiskt arbete med befattningsutveckling kan vara ett av sätten att svara på frågan hur? som ställs i QUL. På Thoraxkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping finns en stor skärm i korridoren på avdelningen. Där beskrivs de olika kvalitetsprojekt som bedrivs på kliniken. Befattningsutveckling finns också med som en aktivitet i kvalitetsarbetet. Balanserade styrkort Inom Landstinget i Östergötland pågår för närvarande ett utvecklingsarbete kring balanserade styrkort, en metod som kan sägas vara en förlängning av QUL. I balanserade styrkort finns fem perspektiv: kundper- 18 De fyra nivåerna är: grund, skall, bör, vill/får. 19 För mer information se även Abrahamsson et al (2000) och informationsblad Befattningsutveckling (1999) LiÖ. 20 Bolman, L G. & Deal T E. (1995) Nya perspektiv på organisation och ledarskap. Lund: Studentlitteratur. 13

B e f a t t n i n g s u t v e c k l i n g k n y t s t i l l l ä r a n d e o c h k v a l i t e t spektivet, processperspektivet, lärande och förnyelseperspektivet, medarbetarperspektivet och det finansiella perspektivet. Medarbetarperspektivet slås ibland ihop med lärande- och förnyelseperspektivet. 21 I balanserade styrkort arbetas först fram strategiska mål och framgångsfaktorer för att sedan bryta ner dem i mätbara nyckeltal. En produktionsenhet som konkret påbörjat arbetet med balanserade styrkort är Neurocentrum vid Universitetssjukhuset i Linköping. Befattningsutveckling ingår där som framgångsfaktor och ett nyckeltal är andel medarbetare som arbetar i verksamheter som omfattas av befattningsutveckling. 21 Insiktsboken en skrift om ett nätverk som arbetar med Balanced Scorecard. (2000) Landstingsförbundet. 14

P ro j e k t L O O K 5. Projekt LOOK OLIVIA-projektet (1997-2000) var ett landstingsövergripande projekt med ett helhetsgrepp på arbetsorganisatoriska frågor där kompetens-, befattnings- och löneutveckling kopplades till verksamhetens långsiktiga mål. Projekt Look var ett delprojekt inom ramen för OLI- VIA-projektet. Målsättningen med delprojektet var att stimulera till ytterligare medarbetarutveckling och organisatoriskt lärande genom att komplettera landstingets kvalitetsverktyg med hjälpmedel för detta. Projektgruppen bildades framförallt genom att den övergripande OLIVIA-gruppen föreslog personer som var kunniga i och intresserade av kvalitetsfrågor och lärande organisationer. Projektgruppen kom på så sätt att bestå av såväl verksamhetsföreträdare, fackliga företrädare, personer från företagshälsovård och interna utbildnings- och utvecklingsresurser. Gruppens namn är Projekt Look, som står för Lärande Organisation Och Kvalitet. Projekt Look pågick mellan oktober 1999 januari 2001. Inom Projekt Look har arbetet bedrivits enligt Hälsouniversitetets modell för problemlösning i grupp och har fungerat som en basgrupp med en basgruppshandledare. 23 Delprojektet har innehållit en hög grad av sökande och vändande och vridande på olika begrepp och företeelser inom vården. Med stimulerande arbetsformer har även delmålet uppnåtts att projektgruppen skulle öka sitt eget lärande kring problemområdet. Den här rapporten bygger på arbetet i projektgruppen och har utvecklats i nära samarbete med och med värdefulla bidrag från samtliga projektdeltagare i Projekt Look. Deltagare i Projekt Look Barbara Almfeldt Enhetschef Kvinnokliniken LiM. QUL-examinator Johan Alinder Överläkare Neurologkliniken US. Johan var speciellt inbjuden vid ett tillfälle Lena Arvidsson Beteendevetare Östgötahälsan Eva Hane Facklig företrädare SACO, tillika Kompetenscentrum, QUL-examinator Anders Hellqvist Utvecklingssekreterare Landstingets kansli Maj Karlsson Facklig företrädare Kommunal, QUL-examinator Susanne Kvarnström Projektledare OLIVIA-projektet Landstingets kansli Marie Lagerfeldt Vårdenhetschef Hudkliniken US, QUL-examinator, basgruppshandledare i Projekt Look Maria Ljung Facklig företrädare Vårdförbundet, QUL-examinator Jörgen Striem Överläkare Centrum för verksamhetsutveckling CQ, QULexaminator Mer material från Projekt Look Förutom den här skriften har vi också producerat en kort video som beskriver resurscentrum vid Lasarettet i Motala, där de nyanställda sjuksköterskornas erfarenheter från sina olika blocktjänstgöringar återförs till sjukhusets ledningsgrupp och även till MB-gruppen. Videon kan lånas av organisationsutvecklingsgruppen på Landstingets kansli. 22 Sid 1 i projektbeskrivningen 1999-12-18. Dnr 525/99. Landstinget i Östergötland. 23 Det innebär att man arbetar i sex steg: 1) analysera fakta och klargör begrepp 2) identifiera problemet och delproblem 3) producera idéer, brainstorming 4) sovra och sammanställ, formulera konkreta frågor 5) formulera inlärningsbehov och inhämta kunskap 6) använd kunskaperna för att lösa problemet. Vi vet att HU numera har omarbetat modellen något, men det var den här vi använde oss av. 15

R e f e re n s e r Referenser Abrahamsson, E. Kvarnström, S. & Swartz, M. (2000). Handbok för befattningsutveckling. OLIVIA-rapport nr 5. Landstinget i Östergötland. Argyris, C. & Shön, D. (1978). Organizational learning. Reading, Mass: Addison-Wesley. Ahrenfeldt. (1995). Förändring som tillstånd. Lund: Studentlitteratur. Befattningsutveckling. (1999). OLIVIA-projektet. Landstinget i Östergötland Bolman, L G. & Deal, T E. (1995). Nya perspektiv på organisation och ledarskap. Lund: Studentlitteratur. Dilschman, A. Falck, E. & Krafft, C. (2000). Lärandebok. Trygghetsfonden. Stockholm: Liber. Docherty, P. (1996). Läroriket. Vägar och vägval i en lärande organisation. Solna: Arbetslivsinstitutet. Egidius, C. (1999). Casemetodik inom vården. Malmö högskola. Ellström, P-E (1994). I Dilschmann, A. et al. (2000). Lärandebok. Trygghetsfon-den. Genombrott. Att korta köer och väntetider till och inom hälso- och sjukvården. (1999). Landstingsförbundet. Insiktsboken, en skrift om ett nätverk som arbetar med Balanced Scorecard. (2000). Landstingsförbundet. Kvalitet till er tjänst. Utbildningshuset Studentlitteratur. Lund: Studentlitteratur. Probst, G. & Buchel. (1997). Organizational learning. Prentice Hall. Qvalitet Utveckling Ledarskap, ett instrument för verksamhetsutveckling. (1999). Landstingsförbundet. Senge, P. (1990). Den femte disciplinen. Den lärande organisationens konst. Stockholm: Nerenius & Sentérus. Värdekompassen & Orienteringsblad. För förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården. (1997). Landstingsförbundet. Muntlig källa Anders Hellqvist 1999. Annat material, som vi inte nämnt här, men som vi blivit mycket inspirerade av Albinsson, P. (1998). Den lärande organisationen. Från vision till verklighet. Falun: Brain Books. Det måste finnas ett annat sätt. Om lärandestyrt förändringsarbete i vården. (1996). Rapport från Samkraft vård. Landstingsförbundet. Egidius, C. (2000). Casemetodik. Lärande i vardagsarbetet. Tre goda exempel. Rapport inom projektet Livslångt lärande. Region Skåne Kotter, J P. (1995). Leading Change: Why Transformation Efforts Fail. Harvard Business Review. March-April 1995, page 89-153. Löfdahl, M-L. (1998). En studie av samband mellan Lärande organisation och QUL. Stencil. Hälsohögskolan i Jönköping. S a n d b e rg, J & Ta rgama, A. (1998). Ledning och förståelse. Ett kompetensperspektiv på organisationer. Lund: Studentlitteratur. 16

L i t e n t e m p e r a t u r m ä t n i n g : F r ä m j a r v i d e t o r g a n i s a t o r i s k a l ä r a n d e t? Liten temperaturmätning: Främjar vi det organisatoriska lärandet? Arbetar vi multiprofessionellt? Ja Nej Att arbeta multiprofessionellt innebär att medarbetare från flera olika yrkesgrupper arbetar tillsammans i team och lär av varandra. Alla arbetar mot ett gemensamt mål men med olika bidrag. Ansvaret för följderna av besluten delas. Arbetet präglas av helhetssyn. Lär vi i vardagen? Ja Nej Görs saker rätt och görs rätt saker? Att reflektera över och utvärdera arbetet är en förutsättning för att kunna lära och förbättra. Schemalägg patientfri tid, håll föredrag för varandra, auskultera och hospitera. Ta reda på ny kunskap, byt erfarenheter med andra. Har vi patienten i fokus? Ja Nej Nöjda patienter är A och O. Fungerar inte vården tillfredsställande i patientens ögon fungerar inte vi som vårdgivare. En arbetsplats där medarbetarna kan lära och utvecklas kan också ge patienterna den vård de efterfrågar. Är medarbetarna delaktiga? Ja Nej Medarbetarna känner att det finns möjlighet att påverka sin arbetssituation i fråga om arbetssätt, innehåll i arbetet, arbetstider och kompetensutveckling. Innovation, kreativitet, ansvarstagande och ständig förbättring stimuleras och efterfrågas. Är verksamhetsmål och planer för kompetensutveckling Ja Nej tydliga? Verksamhetsmål arbetas fram varje år i samråd med medarbetarna utifrån landstingets övergripande mål. Befattningsutveckling finns på arbetsplatsen. Planer för kompetensutveckling arbetas fram för alla medarbetare. PoU-samtal sker minst en gång per år. Har vi en utvecklingsstödjande ledare? Ja Nej Fungerar ledaren som en tränare, coach? Stödjer hon eller han medarbetarna i att vilja och våga prova nya saker och att ta ansvar? Ser ledaren och uppmärksammar sina medarbetare? Törs vi tänka om? Ja Nej För att kunna anpassa sig till nya situationer krävs att man vågar ifrågasätta sina nuvarande värderingar och synsätt, förändra dem och lära in nytt. Ökat organisatoriskt lärande i landstinget är ett av OLIVIA-projektets uppdrag. Följande faktorer är exempel på frågeställningar som Du tillsammans med Dina arbetskamrater kan diskutera kring. Yvonne Gustafsson och Eva Abrahamsson, postertext vid landstingets mässa Idé 99. 17

Anteckningar 18

Anteckningar 19

OLIVIA-projektets rapportserie 1. Bogg, K. (1998). Resultatlön. Litteratursökning kring resultatlön i offentlig och privat verksamhet. 2. Ellvåg, K. (1999). Sammanställning av enkätsvar från primärvården. 3. Kvarnström, S. (red), Larsson, B., Waller, AL., (1999). Vad anser lönesättande chefer, inom slutenvården om kompetenskrav, löneinstrument, lönesättning och arbetsorganisation? Slutenvårdsutredningen. 4. Gustafsson, Y. (1999). Vad anser medarbetare inom primärvården om kompetens och kompetensutveckling, verksamheten och lön? Primärvårdsutredningen. 5. Abrahamsson, E., Kvarnström, S., Swartz, M. (red) (2000).Vägledning Befattningsutveckling. 6. Kvarnström, S. (2000). Lärande och kvalitet. Organisatoriskt lärande i vården. 7. Abrahamsson, E., Swartz, M. (2000). Befattningsutveckling, en mötesplats för inspiration och erfarenhetsutbyte. Referat från ett seminarium arrangerat av OLIVIA-projektet den 29 maj 2000. 8. Kvarnström, S., Wallin, K. (2001). Multiprofessionella team i vården. Fördelar och fallgropar. 9. Kvarnström, S. (2001). Lärande utveckling utveckling i Landstinget i Östergötland. OLIVIA-projektet. Rapporterna kan beställas vid Landstingets kansli. Landstinget i Östergötland. Dnr 525/99