Motion efter 80 nyttigt eller skadligt?

Motion efter 80 nyttigt eller skadligt? Nina Lindelöf Fil. dr, sjukgymnast Inst. för samhällsmedicin och rehabilitering, geriatrik Jag är en sjukgymnast som har disputerat, och min avhandling handlar om Intensiv träning för äldre personer med funktionsnedsättningar. Jag har min bas vid Geriatriskt centrum, NUS, och vid enheten för geriatrik, Umeå universitet. Jag brukar oftast inte använda termen motion. Jag talar i stället om fysisk aktivitet och träning, och därför tänkte jag att det kunde vara bra med några definitioner: Fysisk aktivitet är paraplybegreppet, definierat som kroppsrörelser som ökar energiomsättningen och innebär muskelsammandragningar. Motion är en mer planerad fysisk aktivitet. Då finns en viss avsikt t.ex. att öka välbefinnandet eller förbättra hälsan. Det kan innebära att man byter om till träningskläder. Träning är ytterligare en form av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och med målet att förbättra den fysiska formen. Träningen är också repetitiv och alltså tydligt målinriktad. Åldrandeprocessen medför nedsättningar av den fysiska förmågan. Muskelstyrkan minskar, vid 60 års ålder t.ex. har den minskat med 20-40 %. Vid 80 års ålder kan muskelstyrkan ha minskat till mindre än hälften. Siffrorna är emellertid genomsnittliga, undantag finns. Den maximala syreupptagningsförmågan minskar 5 10 % per årtionde från 30 års ålder. Gången försämras med stigande ålder, och det mäts ofta som gånghastighet. Det här beror mest på att steglängden minskar, vilket i sin tur kan bero på att man är lite stelare 59

och har sämre balans. Balansen börjar försämras vid 30 års ålder, och man ser en tydlig försämring efter 60. Det här låter väldigt nedslående, men ett normalt åldrande behöver inte medföra uttalade funktionsnedsättningar. Nedsatta funktioner kan dels bero på åldersförändringar, dels på sjukdom eller fysisk inaktivitet. Just inaktivitet är ett stort folkhälsoproblem. I internationell vetenskaplig litteratur har man till och med jämställt inaktivitet med rökning som hälsorisk. Inaktivitet har konsekvenser på den fysiska förmågan och kan orsaka funktionsnedsättningar, t.ex. försämrad gångförmåga och balans. Det kan också leda till kronisk sjukdom eller för tidig död. Inaktiviteten ökar med stigande ålder. Framför allt kvinnor och personer med funktionsnedsättningar blir mer inaktiva. På grund av detta är det svårt att särskilja vad i den fysiska nedgången som beror på den kronologiska åldern och vad som beror på inaktivitet. Jag har inte studerat allmänt hälsofrämjande motion och fysisk aktivitet utan framför allt tittat mycket på fysisk funktion, benstyrka, balans och gångförmåga. Det valet har jag gjort eftersom äldre människor behöver en viss grad av fysisk form för att klara sina dagliga aktiviteter, för att återhämta sig bättre efter sjukdom, för att förebygga dålig hälsa, för att behålla självständigheten och inte minst för att få en känsla av välbefinnande. Benmuskelstyrkan och med den förmågan att röra och förflytta sig är särskilt viktig för att kunna behålla meningsfulla aktiviteter i livet. Vill man förebygga fall är det avgörande att kunna vidmakthålla benmuskelstyrkan, balansen och gångförmågan. Konsekvenserna av nedsatt funktion kan vara stora för en äldre person och ge dramatiska förändringar i livet. Det kan t.ex. innebära minskad självständighet och ökat beroende vid aktiviteter i dagliga livet. Det kan också innebära risk för frakturer eller att man måste flytta till en institution. När det gäller fysisk funktion finns väldigt stora skillnader mellan individer. När vi blivit äldre är vi mer olika varandra i det avseendet än vad vi är när vi är yngre. Det finns också stora skillnader mellan män och kvinnor. Kvinnor har allmänt sett lägre muskelstyrka än män. Därför kan de lättare hamna under tröskelvärdena för att klara vissa funktioner t.ex. har man kanske inte tillräcklig muskelstyrka för att kliva upp på en pall eller för att resa sig från en stol. Människor med låg muskelstyrka har väldigt mycket att 60

vinna på en liten styrkeökning för att komma över de här trösklarna. Det finns alltså stora vinster att göra om nedsatta funktioner kan motverkas, både för individen och för samhället i form av minskade kostnader. Det positiva i allt elände är att den onda cirkeln av fysisk nedgång, inaktivitet och dess konsekvenser kan brytas. Vi vet idag att äldre människor kan träna och förebygga nedsatta funktioner. Fysisk aktivitet och träning ger med andra ord stora hälsovinster. Regelbunden träning kan bromsa åldrandeprocessen, medan inaktivitet påskyndar den. Träningseffekterna för äldre är ungefär desamma som för yngre personer. Träning förbättrar de flesta kroppsliga funktioner, minskar beroendet av andra och bidrar till ett psykologiskt välbefinnande. Det finns studier som visar att träning har lika stor effekt eller större än antidepressiva läkemedel, men det här är ett motsägelsefullt område i den vetenskapliga litteraturen. Träning kan också användas för att förebygga sjukdomar. I en stor översiktsartikel har Pedersen och Saltin tittat på olika sjukdomstillstånd och hur träning påverkar deras uppkomst och utveckling, symtom vid sjukdom, uthållighet och styrka samt livskvaliteten, se Figur 1. Här är ett urval av några Figur 1. Vetenskapligt stöd för den positiva effekten av fysisk träning vid några olika kroniska sjukdomar. Bilden hämtad från Pedersen och Saltin, Scand J Med Sci Sports (2006). 61

sjukdomstillstånd som är vanliga bland äldre hjärtsvikt, benskörhet (osteoporos), högt blodtryck, depression och artros i lederna. Bilden visar starka bevis för att träning kan förebygga uppkomsten av hjärtsvikt, osteoporos och högt blodtryck. Däremot finns inga bevis för att träning på samma sätt förebygger depression och artros. För den som har de här sjukdomarna kan symtom, uthållighet, styrka och livskvalitet förbättras av motion. Bevisen är starka för att träning kan förbättra dessa faktorer vid hjärtsvikt, depression, artros och högt blodtryck och medelstarka för att den påverkar vid osteoporos. Bland äldre människor som är friska eller har måttliga funktionsnedsättningar har fysisk träning sedan länge och i många studier visat sig ge goda resultat också högt upp i åldrarna. Sammanställningar av resultat från flera studier visar att styrketräning ger förbättrad styrka och viss funktionsförbättring. Konditionsträning förbättrar uthålligheten och minskar riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdomar. Funktionell, viktbärande träning en kombinerad träning av benmuskelstyrka, balans och gångförmåga (Figur 2) ger långtidseffekter på flera fallriskfaktorer. Figur 2. Exempel på aktiviteter vid funktionell viktbärande träning. 62

Det finns studier som har jämfört styrketräning i apparater med den funktionella viktbärande träningen. Båda typerna av träning ger en styrkeökning, men den funktionella träningen har bättre effekt både på funktionsförmågan i vardagen och över längre tid. Det beror förmodligen på att man kan upprätthålla den här typen av övningar i vardagen. Det finns en hel del balansstudier. Exempelvis kan Thai Chi förbättra balansen, men det gäller ju för personer som är i sådan form att de kan utföra dessa övningar. Högre träningsmängd och högintensiv träning ger bättre effekt än lågintensiv träning. Det är som Bernt sade tidigare ett dos-responsförhållande: Ju högre dos desto bättre effekt. Sedan minskar effekten med lägre doser, men också medelhög intensitet kan ha verkan. Dessutom har många studier visat att äldre personer kan träna intensivt utan att det ger komplikationer. Här ska tilläggas att många studier är bristfälliga genom att de inte rapporterar problem. Det finns en del träningsprinciper att gå efter. Vi vet att äldre personer har nytta av fysisk aktivitet och träning. Det ger bättre hälsa och välmående, men om man har specifika mål måste träningen vara specifikt inriktad på dem för att kunna ge den effekt man väntar sig. Vad och hur man ska träna beror på varför man vill träna, vad man vill påverka och naturligtvis vad man är intresserad av. Vissa principer är alltså viktiga. Det gäller t.ex. intensiteten, och man ska träna nära individens maximala förmåga. Vad som är intensivt för en person är det inte för en annan, det här är alltså helt individuellt. Vid styrketräning ska man träna på 8 12 repetitioner max, vilket är rekommenderat för äldre. En repetition max är den vikt man klarar att t.ex. pressa en gång i en benpress eller resa sig upp från en stol en gång. Man ska alltså inte orka fler än 8 12 repetitioner, sedan vilar man och gör om det igen. När det gäller balans innebär hög intensitet eller hög svårighetsgrad att träna nära gränsen för att hålla balansen. Emellertid är det viktigt att inte utsätta sig för risken att falla. Man måste också ha progression, dvs. gradvis öka nivån på träningen för att behålla intensiteten. När man blir starkare måste man öka belastningen för att behålla samma relativa intensitet. Det som heter träningsspecificitet innebär att man ska träna på just det som man vill bli bättre på. Det kan vara att träna samma eller liknande rö- 63

relsemönster och positioner som de man vill förbättra. Sedan är ju äldre personer väldigt olika varandra och därför är det viktigt att individualisera träningen, framför allt vad gäller intensitet och vilka övningar som tränas. Det är viktigt att säga att det inte utesluter gruppträning det går att individualisera i en grupp också. Träningsprinciperna och kontraindikationerna är desamma för äldre som för yngre. Men det finns fler faktorer att ta hänsyn till eftersom äldre personer oftare har problem med hälsan i form av skador och sjukdomar, så uppgiften kräver en del av dem som ska ordinera träningen eller sätta ihop ett träningsprogram. När multisjuka äldre ska träna är kunniga tränare att rekommendera för säkerhetens skull. Funktionell, viktbärande träning är väldigt inne idag. Gym som IKSU har också sådana träningsprogram för yngre stora grupper som tränar med lösa vikter och vardagliga rörelser. Det påverkar flera fysiska funktioner, övningarna är lätta att förstå, det finns möjlighet till progression i träningen, den är överförbar till vardagliga situationer och anpassningsbar till personer med olika funktionsförmåga. Träningen kräver heller inte utrustad träningslokal och följer principen om träningsspecificitet. Några exempel på övningar: Knäböjningar, knäböj i gångstående, uppresning och nedsittning (både excentriskt och koncentriskt), trappgång, step up på olika höjder, tåhävningar, tyngdöverföringar och utfallssteg. I övningarna använder vi ett viktbälte på personerna (Figur 3). I de flesta av övningarna tränas både benstyrka och balans. Figur 3. Viktbältet möjliggör funktionell, viktbärande träning. 64

Sedan är det också viktigt att titta på deltagarnas upplevelse av träningen för att påverka motivationen. Det har visat sig att motivationen för träning, och därmed deltagande, påverkas av hur man har upplevt tidigare träning och vilken uppfattning om och attityder till träning man har. Tidigare obehag av träning kan utgöra ett hinder. Andra faktorer som påverkar motivationen är social påverkan, om man har förväntningar på träningsresultatet och om man uppnår det, tilltron till den egna förmågan att genomföra träningen och få resultat av den, alltså det Bernt Lindahl också pratade om self-efficacy. Det är viktigt att ta in den här kunskapen för att definiera lämpliga träningsmetoder som motiverar och underlättar deltagande. Tyvärr finns det få studier som inkluderar äldre med funktionsnedsättningar, så kunskaperna är sämre när det gäller deras träning. Men de senaste åren har flera studier gjorts bland äldre på särskilda boenden och bland äldre med uttalade funktionsnedsättningar. Bland annat har vi här i Umeå, vid enheten för geriatrik, gjort den s.k. FOPANU-studien, som bland 191 äldre boende på servicehus undersöker effekten av ett högintensivt träningsprogram på funktionell förmåga i jämförelse med en kontrollaktivitet. Deltagarna fick också ett proteintillskott i samband med träningen, för det har visat sig i andra studier att det ger ökad träningseffekt, och det jämfördes med placebo (verkningslösa piller). Deltagarna var mellan 65 och 100 år och hade många olika sjukdomar. Alla var beroende av hjälp vid personlig vård och medelåldern var 85 år. Vi satte samman ett högintensivt funktionellt träningsprogram, HIFE, med målsättningen att förbättra benmuskelstyrka, balans och gångförmåga hos deltagarna. Målsättningen var att bedriva träningen progressivt och med hög intensitet. Man tränade i små grupper, men med individuella program. Träningen leddes av sjukgymnaster 2 eller 3 gånger per vecka under 3 månader. Figur 4 visar exempel på övningar i programmet uppresning och step up. Resultaten visar att träningsgruppen hade bättre långtidseffekter på gånghastighet, benmuskelstyrka och balans. Tyvärr såg vi ingen ökad effekt av proteintillskottet. Närvaron var också oväntat hög, 72 %. Under och efter träningsperioden hade vi en noggrann registrering av obehag eller komplikationer. Inga av dem ledde till permanent skada eller sjukdom. Typiska obehag var knäsmärta på grund av artros, yrsel eller trötthet. 65

Figur 4. Exempel på övningar i träningsprogrammet HIFE High Intensity Functional Exercise programme. Deltagarna fick också svara i en enkät och en intervju om hur de upplevde och uppfattade sitt deltagande i träningen om det var trevligt, nyttigt och lagom intensivt. Få upplevde obehag eller risker. I enkäten sade sig ingen i träningsgruppen men, konstigt nog, en person i kontrollgruppen ha upplevt obehag. Man prioriterade träningen framför annat, upplevde minskad trötthet, bättre balans och benstyrka och kände att man kunde röra sig tryggare och säkrare. Inaktivitet beskrevs som farligt och deltagarna hade en stark vilja att vara aktiva, även om kroppens begränsningar upplevdes som ett hinder både i träningssituationen och för att ta sig till träningen. Man ansåg sig få förbättringar till både kropp och själ och uppgav att träningen skapade gemenskap med tränarna och de andra i gruppen. Att träna beskrevs som att få ett nytt liv. Nu till någonting helt annat: Sedan några år finns någonting som heter fysisk aktivitet på recept. Det är en ny möjlighet att ordinera träning som behandling vid sjukdom eller skada. Till sin hjälp har förskrivarna en ganska tjock manual och det var också den som Bernt Lindahl talade om: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Jag ska förresten tillägga att det också finns en patient-fyss som är riktad till allmänheten och finns att köpa på Apoteket. Där finns rekommendationer och även kontraindikationer kring träning i olika åldrar och vid olika sjukdomstillstånd. 66

Jag ska kort nämnda några rekommendationer, som man kan finna i mer utförlig form i patient-fyss. För äldre rekommenderas konditionsträning 2 3 ggr i veckan i minst 20 minuter per gång. Hur länge man ska träna beror på intensiteten. Om man ska träna med låg måttlig intensitet eller med måttlig hög intensitet beror på vad man vill förbättra. Styrketräning ska göras 1 2 gånger i veckan och med den intensitetsgrad som jag beskrev tidigare, 8 12 repetitioner i taget. FYSS rekommenderar individualisering av träningsprogrammet och att det innehåller funktionella moment. För sköra och mycket gamla personer finns rekommendationer från USA som är ungefär desamma som i FYSS. Hos de här personerna ska träningen inkludera styrketräning med successivt ökad belastning. Den ska också innehålla balansträning och bör om möjligt bedrivas intensivt 2 3 gånger i veckan. Dock är man tveksam till högre intensitet vid konditionsträning och säger också att högre intensitet vid styrketräning kan öka risken för skador. En annan rekommendation är att ha en uppbyggnadsperiod med successivt ökad belastning för att undvika ledproblem eller muskelskador. Det är också viktigt att komma ihåg att vila. En del blir så träningsfrälsta att de tränar, tränar och tränar hela tiden. Högre intensitet kräver kortare pass eftersom kroppen behöver återhämtning. Som ni har förstått tycker jag sammanfattningsvis att motion efter 80 är nyttigt. Få studier tittar ju uteslutande på personer över 80. I allmänhet studeras personer som är över 60 eller 65 år, men medelåldern i de flesta studier som jag har sammanfattat här ligger på ungefär 85 år. Träning har stora positiva effekter bland äldre, även bland dem med funktionsnedsättning. Jag tycker att insatser krävs för att öka den fysiska aktiviteten bland äldre och därför måste man underlätta träning i de äldre åldersgrupperna. Det är aldrig för sent att börja träna. Sverker Olofsson: Så sent som igår, innan jag hört ditt föredrag, var jag i närheten av en gammal människa, 86 87 år. Jag tänkte då väldigt mycket på det här med förmågan att kliva upp från en stol. Det är nästan lite obehagligt att vara i närheten för man känner att det här kommer att gå på tok. Personen en han i det här fallet kommer att falla. Är det, lite vulgärt sagt, hans eget 67

fel att han inte tagit sig tid att träna? Är det vad det handlar om: En stund varje dag så kan man fixa det där? Nina Lindelöf: Jag skulle knappast skylla på enskilda personer. Det går att träna upp den här förmågan och den är ju jätteviktig. Just för att man t.ex. inte kan resa sig från en stol kan man bli väldigt beroende av andra. Och det finns många övningar som kan träna det här. 68