Vilka vänder sig nationella riktlinjer till?

Bakgrund Astma och KOL är vanliga luftvägssjukdomar Idag lever 800 000 personer i Sverige med astma som främst orsakas av luftvägsinfektioner, allergi, rökning och dålig inomhusmiljö Mellan 400 000 och 700 000 personer lider av KOL där rökning oftast är orsaken. Stort mörkertal och förekomsten ökar Akuta försämringsperioder orsakar stort lidande och stora vårdkostnader. Ökad risk för förtida död vid KOL. 1

Vilka vänder sig nationella riktlinjer till? Mottagare Beslutsfattare på olika nivåer Personal inom vård och omsorg Patienter, brukare och anhöriga Produkt Stöd för styrning och ledning Urval av frågeställningar som utgör centrala rekommendationer. Följs upp med indikatorer och målnivåer Vetenskapligt underlag Alla frågeställningar, evidensbaserade kunskapsunderlag Information tas fram i samarbete med 1177 Vårdguiden 2

När behövs nationella riktlinjer? Då det finns behov av vägledning, till exempel vid: praxisskillnader över landet kontroversiellt område etiskt dilemma åtgärd som ges till många patienter och därmed medför höga kostnader eller åtgärd som har tveksam kostnadseffektivitet 3

Denna hearing är ett viktigt första steg i arbetet med att identifiera vilka områden som de reviderade riktlinjerna ska fokusera på. Vi är glada över att ha ett brett deltagande, såväl geografiskt som kompetensmässigt. 4

Vägen till rekommendationerna Formulera frågeställning Tillståndsoch åtgärdspar Samla bästa tillgängliga kunskap Systematiska översikter Enskilda studier Hälsoekonomiskt underlag Konsensus Prioritera Vetenskapligt underlag Tillståndets svårighetsgrad 5

Prioritera Tillståndets svårighetsgrad Kostnadseffektivitet Prioritering görs på gruppnivå Åtgärdens effekt Rekommendation 6

Tre olika typer av rekommendationer Rangordning 1-10 Åtgärder som hälso- och sjukvården kan eller bör erbjuda Åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst FoU Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt och endast inom ramen för kliniska studier Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls Totalt 133 rekommendationer som berör barn och vuxna med astma samt personer med KOL. 7

Projektorganisation Projektledning Margareta Emtner, huvudansvarig rehabilitering Gunilla Hedlin, ordförande faktagrupp barn- och ungdomsastma Christer Janson, ordförande faktagrupp astma Inger Kull, huvudansvarig omvårdnad Kjell Larsson, ordförande faktagrupp KOL Peter Odebäck, prioriteringsordförande Elisabeth Eidem, projektledare Anna Lord, delprojektledare vetenskapligt underlag Radförfattare 26 externa experter Hälsoekonomi Extern konsult CMT, Linköping Konsensuspanel 30-40 externa experter Prioriteringsgrupp 22 externa experter Indikatorarbete 4 externa experter och 3 Socialstyrelsen 8 Peter Odebäck 2016-09-21

Samverkan Nationellt programråd för astma/kol är på plats Stöd för implementering (göra verkstad av riktlinjerna) 4 expertgrupper Diagnostik Interprofessionell samverkan Behandlingsplan Frågeformulär (AKT och CAT) Samverkan TLV, Primärvårdskvaliet, Luftvägsregister mm Läkemedelsverket Uppdaterade behandlingsrekommendationer Astma maj/juni 2015 KOL höst 2015 9

Översikt centrala rekommendationer Strukturerad symtomskattning (ACT/CAT) samt återbesök Interprofessionell samverkan Diagnostik vid misstänkt astma eller KOL Patientutbildning, stöd till egenvård och behandlingsplan Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Rökstopp Träning och mätning av fysisk kapacitet vid KOL 10

Diagnostik vid misstänkt astma Dynamisk spirometri med reversibilitetstest och mätning av dygnsvariation Hälso- och sjukvården bör erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt syfte till vuxna och barn som är 6 år eller äldre med misstänkt astma (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan erbjuda mätning av dygnsvariation i diagnostiskt syfte (FEV 1 eller PEF) till personer med misstänkt astma (prioritet 6). 151124 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL 11

Diagnostik vid misstänkt KOL Mätning av FEV 1 /FVC efter bronkdilatation Hälso- och sjukvården bör erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /FVC efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 1). FEV 1 /FEV 6 -mätning för att identifiera personer till vidare utredning Hälso- och sjukvården bör erbjuda FEV 1 /FEV 6 -mätning som inledande obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 2). Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL 2016-09-21 12

Diagnostik vid misstänkt astma Astmautredning vid andningsbesvär hos förskolebarn Hälso- och sjukvården bör erbjuda astmautredning till barn från 6 månader med obstruktiva andningsbesvär som krävt sluten vård (prioritet 2) erbjuda uppföljning för att ta ställning till astmautredning till barn mellan 6 månader och 3 år med obstruktiva andningsbesvär, som krävt besök på akutmottagning mer än 2 gånger (prioritet 2) erbjuda uppföljning för att ta ställning till astmautredning till barn 3 6 år med obstruktiva andningsbesvär, som krävt besök på akutmottagning minst 1 gång (prioritet 2). 13

Diagnostik vid misstänkt Riktad allergiutredning astma Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn med misstänkt astma en riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest vid misstänkt utlösande allergen (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan erbjuda vuxna med misstänkt astma en riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest vid misstänkt utlösande allergen (prioritet 5). Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL 2016-09-21 14

ALLERGIUTREDNING Sjukhistoria PRICKTEST Frågeformulär IN VITRO TEST Svar direkt Låg kostnad Pedagogiskt FÖRDELAR Påverkas ej av antihistamin Oberoende av pat. underlag Påverkar ej patienten NACKDELAR Störs av antihistamin Ej svar direkt Kräver visst underlag Kostnaden Svårtolkat vid små Ej pedagogiskt reaktioner 2016-09-21 15

Förhållande mellan Belastning och Tröskel Belastning = Det man utsätter sig för. Tröskel = Kroppens försvarssystem. Normal belastning Normal tröskel Tröskel Trycksvärta Ökad belastning Normal tröskel Tröskel Parfym Tobaksrök Trycksvärta Normal belastning Sänkt tröskel Infektion Trötthet Stress, mm Tröskel Trycksvärta Pälsdjur Pälsdjur Pälsdjur Peter Odebäck okt -96 16

Rökningens effekt på lungfunktion FEV 1 (% of value at age 25 y) 100 Never smoked or not susceptible to smoking 75 50 Smoked regularly and susceptible to its effects DISABILITY Stopped at 45 25 Stopped at 65 0 DEATH 25 50 75 Age (y) Adapted from Fletcher & Peto 1977 18

Rökstopp vid astma och KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda stöd att sluta röka till personer med astma som röker (prioritet 1). erbjuda stöd att sluta röka till personer med KOL som röker (prioritet 1). 19

Översikt centrala rekommendationer Strukturerad symtomskattning (ACT/CAT) samt återbesök Interprofessionel l samverkan Diagnostik vid misstänkt astma eller KOL Patientutbildning, stöd till egenvård och behandlingsplan Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Rökstopp Träning och mätning av fysisk kapacitet vid KOL 20

Karakteristika vid astma Exacerbationer Samsjuklighet Inflammation Sänkt livskvalitet Oro/ångest och KOL Astma KOL Abnormt gasutbyte Ventilatorisk och mekanisk begränsning Dyspné Nedsatt arbetsförmåga Nedsatt nutritionsstatus Kardiovaskulär Luftvägsobstruktion Skelettmuskeldysfunktion 21 Peter Odebäck begränsning 2016-09-21

Interprofessionell samverkan vid astma eller KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer i alla åldrar med astma eller KOL vård med interprofessionell samverkan (prioritet 4 resp 3). 22

Interprofessionell samverkan vid astma eller KOL Kan ske genom astma/kol-mottagningar eller rehabiliteringsprogram Den årliga vårdkostnaden per patient med tillgång till astma/kol-mottagning är nästan 20 000 kr lägre än bland patienter utan tillgång till astma/kol-mottagning 23

KOL fysisk aktivitet vs mortalitet 25

Mätning av fysisk kapacitet samt träning vid KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda mätning av fysisk kapacitet med 6 minuters gångtest till personer med stabil KOL och misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet (prioritet 2). erbjuda personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning (prioritet 3). erbjuda personer med KOL och en akut exacerbation ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta försämringen (prioritet 3). Rekommendationerna avser personer med FEV 1 < 80 procent av förväntat normalvärde. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL 151124 26

Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Läkemedelsbehandling av astma hos gravida Behandling med inhalationssteroider hos förskolebarn Behandling med inhalationssteroider och kombinationsläkemedel Läkemedelsadministrering av bronkdilaterare vid akut exacerbation 29

Underhållsbehandling av astma 30

Läkemedelsadministrering av bronkdilaterare vid akut exacerbation Hälso- och sjukvården bör erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med spray och spacer vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med nebulisator vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 5). 31

Ny klassifikation av svårighetsgrad

2016-09-21 33

Alla patienter med KOL diagnos: 2016-09-21 34

2016-09-21 35

Behandling vid exacerbation - akut försämring av KOL 2/3 av exacerbationerna orsakas av virus eller bakterier, dubbelinfektion är vanligt. Andra orsaker till exacerbationer: hypoxi, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni och bristande följsamhet eller suboptimal medicinering. Diagnostik viktig. Akuta exacerbationer karakteriseras av: - försämring i habitualtillståndet med ökad dyspné - mukopurulenta eller purulenta upphostningar - ökad mängd slem - andningspåverkan (obetydlig till livshotande andningssvikt). 36

Akuta exacerbationer - egenvård Kortverkande bronkvidgande behandling, upp till 8 gånger dagligen. Purulenta sputa behandlas med antibiotika vid behov. Efter läkarkonsultation ev. behandling med prednisolon i dosen 30 40 mg peroralt dagligen i 5 dagar. Vid försämring, trots ovanstående behandling, ska patienten uppmanas söka akut! 37

Akuta exacerbationer - behandling på vårdenhet Salbutamol och/eller ipratropium administrerat med nebulisator, upprepa behandlingen efter 30 45 minuter om otillfredsställande effekt. Alternativt kan inhalation av spray via inhalationskammare ges: 4 10 puffar beta-2-stimulerare och/eller ipratropium var 20:e minut under sammanlagt en timme. Titrerad oxygenbehandling med mål 88 92% i saturation. Beakta risken för koldioxidretention! Prednisolon 30 40 mg dagligen peroralt i 5 dagar utom vid lindriga exacerbationer. Antibiotika vid purulenta sputa. Om patienten försämras, akut inläggning. 38

Akutbehandling på sjukhus Oxygen Upprepad nebulisationsbehandling med salbutamol och/eller ipratropium Överväg behov av intensivvård och ventilatorbehandling Indikation för non-invasivt andningsunderstöd finns när följande två kriterier föreligger tillsammans: - PaCO 2 > 6,0 kpa - ph < 7,35 Non-invasiv ventilation är förstahandsbehandling vid KOL och bör prövas innan invasiv ventilatorbehandling påbörjas.

Trots behandlingsmålen Färre än hälften av barn med astma uppnår astmakontroll Färre än hälften av vuxna med astma uppnår astmakontroll Stort mörkertal, KOL-diagnos sent Brister i omhändertagandet 41

Utbildning och egenvård vid astma Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar och vuxna med astma patientutbildning och stöd till egenvård såväl individuellt som i grupp (prioritet 3) erbjuda utbildning i grupp för föräldrar till barn med astma (prioritet 3) erbjuda personer med astma en skriftlig behandlingsplan (prioritet 3) erbjuda personer med ansträngningsutlöst astma specifika träningsråd för att minska ansträngningsutlösta andningsbesvär (prioritet 4). 42

Strukturerad symtombedömning Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och vuxna med astma symtombedömning med frågeformuläret ACT (prioritet 2). erbjuda personer med KOL symtombedömning med frågeformuläret CAT (prioritet 2). Stor nytta för patienten genom att den ökar möjligheten att bedöma och kontrollera symtom Lätt att använda för både hälso- och sjukvården och patienterna 44

Kvalitetssäkrade formulär Formulären är validerade, kvalitetssäkrade, för många olika språk. AKT (ACT) för 57 olika språk CAT för 66 olika språk 45

ACT Asthma Control Test Standardiserat och kvalitetssäkrat Patienten skattar symtom och ev påverkan på dagliga aktiviter senaste månaden 5 frågor >12 år, 7 frågor för barn 4-11 år >19 betraktas astma väl kontrollerad 46

Tolkning av resultat

Uppföljning och återbesök vid astma Barn Vuxna Tillstånd Frekvens Åtgärd Prioritet Astma med Inom 6 veckor Spirometri (barn 6 år) 2 exacerbation Bedömning av symtom och fysisk aktivitet Okontrollerad astma Minst 2 gånger Spirometri (barn 6 år) 2 med per år Bedömning av symtom och fysisk aktivitet underhållsbehandling Kontrollerad astma med underhållsbehandling Kontrollerad astma utan underhållsbehandling 1 2 gånger per Spirometri (barn 6 år) år Bedömning av symtom och fysisk aktivitet Vid behov Spirometri (barn 6 år) Bedömning av symtom och fysisk aktivitet Tillstånd Frekvens Åtgärd Prioritet Astma med exacerbation Inom 6 veckor Bedömning av symtom och fysisk aktivitet 2 Okontrollerad astma med underhållsbehandling Okontrollerad astma med underhållsbehandling Kontrollerad astma med underhållsbehandling Kontrollerad astma utan underhållsbehandling Minst 2 gånger per år Bedömning av symtom och fysisk aktivitet 2 1 gång per år Spirometri 2 1 gång per år Bedömning av symtom och fysisk aktivitet 3 Vid behov Bedömning av symtom och fysisk aktivitet 4 2 3 51

Uppföljning och återbesök vid KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbundna återbesök för personer med KOL. Besöken bör ha frekvens och ett strukturerat innehåll i enlighet med tabellen (prioritet 2 och 3). Tillstånd Frekvens Besökets innehåll KOL med akut exacerbation KOL med upprepade exacerbationer KOL med underhållsbehandling KOL utan underhållsbehandling KOL, FEV 1 < 80 procent av förväntat värde Inom 6 veckor Minst 2 gånger per år 1 gång per år Vid behov 1 gång per år, i max 5 år Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. CAT) Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av längd och vikt, inhalationsteknik och saturation Spirometri för att identifiera personer med snabb årlig lungfunktionsförsämring ( rapid decliners ) Rökare med KOL 1 gång per år Spirometri Nationella riktlinjer för vård vid astma och 151124 KOL 52

Indikatorer och målnivåer

Användningsområden för nationella målnivåer Målnivåer ger landstingen och regionerna tydliga och mätbara mål att arbeta mot. Användas som underlag till utvecklings- och förbättringsarbeten samt till uppföljning på lokal och regional nivå. Socialstyrelsen kommer att använda målnivåerna i bland annat: öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet samt i sina utvärderingar av följsamheten till riktlinjeområden. 54

Indikatorer för vård vid astma och KOL Socialstyrelsen tagit fram följande indikatorer: 8 övergripande indikatorer för vård vid astma och KOL 14 indikatorer för vård vid astma hos vuxna 19 indikatorer för vård vid astma hos barn och ungdomar 18 indikatorer för vård vid KOL Socialstyrelsen har fokuserat på indikatorer som ska spegla de viktigaste aspekterna av en god vård samt av rekommendationerna i riktlinjerna Målnivåer har tagits fram för ett urval av dessa indikatorer. 151124 55 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL

Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser

Organisatoriska konsekvensersammanfattning Organisatoriska konsekvenser i form av ökat behov av utbildning av personal och nyrekryteringar. Detta för att möjliggöra: en utökad interprofessionell samverkan vid astma och KOL ett utökat fokus på träning och nutrition vid KOL en ökad frekvens återbesök vid astma och KOL. På samhällsnivå förväntas rekommendationerna även resultera i besparingar till följd av minskad sjukfrånvaro samt minskad vård av barn. 57

Slutord God kvalité (överallt i sjukvården) genom Vetenskap (ändras med tiden) och beprövad erfarenhet (varierar med olika verkligheter och kulturer) Samarbete efter lokala förutsättningar! 58

Patienten i centrum 59