HJÄRTKÄRLSJUKDOM BLAND SVENSKA MILITÄRA UTLANDSVETERANER

HJÄRTKÄRLSJUKDOM BLAND SVENSKA MILITÄRA UTLANDSVETERANER Stockholm 2016 01 31 Martin Neovius, docent, medicine doktor Kari Johansson, medicine doktor Carl-Martin Pethrus, legitimerad psykolog, doktorand Kristian Neovius, medicine doktor

Om rapporten Detta är en rapport i en serie registerstudier som konsultföretaget Aux Analysis utfört på uppdrag av Försvarsmakten. Samtliga rapporter kan laddas ner från www.auxmilitary.se Övriga rapporter: År Titel 2013 Militär utlandstjänst och självmord: en svensk populationsbaserad registerstudie 2014 Militär utlandstjänst och uthämtning av antidepressiva läkemedel: en populationsbaserad registerstudie 2014 Mental ohälsa efter militär utlandstjänst vid missioner med hög stridsexponering. Fokus: BA01-BA06 & FS17-FS19 2015 Dödlighet bland svenska militära utlandsveteraner 2016 Hjärtkärlsjukdom bland svenska militära utlandsveteraner 2016 Skilsmässor och giftermål efter militär utlandstjänst 2016 Våldsbrott bland svenska militära utlandsveteraner Aux Analysis www.auxmilitary.se kontakt: info@auxmilitary.se 2

SAMMANFATTNING & SLUTSATS Metod Denna studie använde svenska hälsoregister för att undersöka hjärtkärlsjukdom efter hemkomst bland svenska militära utlandsveteraner som varit på mission någon gång mellan 1990 och 2013, jämfört med matchade kontroller som mönstrat men inte varit på mission. Uppgifter om dödsfall i hjärtkärlsjukdom, sjukvårdsbesök i slutenvård på grund av hjärtkärlsjukdom samt uthämtning av läkemedel för hjärta och kretslopp hämtades från Dödsorsaksregistret, Patientregistret och Läkemedelsregistret vid Socialstyrelsen upp till 24 år efter hemkomst från mission. Icke-veteraner matchades till de militära utlandsveteranerna baserat på kön, födelseår, mönstringsår, resultat från begåvningstest, resultat från psykologbedömning, tidigare psykisk ohälsa samt BMI. Analyserna justerades även för sjukvårdsbesök i slutenvård med hjärtkärlsjukdom som huvuddiagnos före utfärd, samt för blodtryck vid mönstring. Etiskt tillstånd för studien erhölls från den regionala etikkommittén vid Karolinska institutet och alla analyser utfördes på avidentifierade data. Resultat Död i hjärtkärlsjukdom: Under upp till 24 år efter hemkomst kunde ingen statistiskt säkerställd skillnad detekteras mellan de militära utlandsveteranerna och de matchade icke-veteranerna avseende död i hjärtkärlsjukdom. Död eller slutenvård för hjärtkärlsjukdom: Ingen skillnad mellan militära utlandsveteraner och matchade icke-veteraner kunde detekteras med avseende på det sammanslagna utfallet död eller slutenvård för hjärtkärlsjukdom efter hemkomst. Läkemedel för hjärta och kretslopp: Under upp till 8 år efter hemkomst sågs ingen statistiskt säkerställd skillnad avseende uthämtning av läkemedel för hjärta och kretslopp mellan de militära utlandsveteranerna och icke-veteranerna. Slutsats Baserat på analyser av svenska hälsoregister kunde denna studie inte detektera några statistiskt säkerställda skillnader i hjärtkärlsjukdom mellan svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990 och 2013 och matchade icke-veteraner ur allmänbefolkningen som genomfört mönstring. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 BAKGRUND... 5 1.1 Svensk militär utlandstjänstgöring... 5 1.2 Hjärtkärlsjukdom som konsekvens av militär utlandstjänstgöring... 5 1.3 Syfte... 6 2 METOD... 7 2.1 Registerkällor... 7 2.1.1 SWIP- och PRIO-databasen... 7 2.1.2 Patientregistret... 7 2.1.3 Läkemedelsregistret... 7 2.1.4 Värnpliktsregistret... 8 2.1.5 Dödsorsaksregistret och emigrationsdata från Statistiska centralbyrån... 8 2.2 Identifiering av studiepopulationen... 8 2.3 Utfall: Hjärtkärlsjukdom... 9 2.4 Statistisk metod... 9 3 RESULTAT... 10 3.1 Inkluderade militära utlandsveteraner och icke-veteraner... 10 3.1.1 Matchningsfaktorer... 10 3.1.2 Kontrollfaktorer... 10 3.2 Hjärtkärlsjukdom... 12 3.3 Läkemedel för hjärta och kretslopp... 16 3.3.1 Uthämtning året efter vs året före utlandstjänstgöring... 16 3.3.2 Uthämtning efter utlandstjänstgöring fram till 2014-12-31... 17 4 DISKUSSION... 18 4.1 Tidigare forskning... 18 4.2 Mekanism... 18 4.3 Styrkor... 19 4.4 Svagheter... 19 4.5 Slutsats... 19 5 REFERENSER... 20 6 APPENDIX... 22 6.1 Lista över ATC-koder för läkemedel för hjärta och kretslopp... 22 6.2 ICD-10-koder för cirkulatoriska sjukdomar... 22 6.3 ICD-9-koder för cirkulatoriska sjukdomar... 22 4

1 BAKGRUND 1.1 Svensk militär utlandstjänstgöring Sverige har inte varit i krig sedan sjätte koalitionskriget 1812-1814. Däremot har svenska soldater tjänstgjort militärt i internationella FN-ledda insatser sedan 1948 och på senare tid även under EUoch NATO-mandat. I Figur 1 nedan visas antalet svenska militära utlandstjänstgöringar mellan 1990 och 2013, där tjänstgöring motsvarar en bemannad tjänst vid en specifik mission och inte tvunget en unik individ (en individ kan ha genomfört flera tjänstgöringar). Under denna period genomfördes årligen mellan närmare 1000 och drygt 3000 militära tjänstgöringar utomlands. I början av 1990-talet dominerade Mellanöstern, främst Libanon, som insatsområde. Från 1993 och tio år framåt genomfördes de flesta utlandstjänstgöringarna på Balkan, främst i Bosnien och i Kosovo. Därefter ökade närvaron i Afghanistan, där 90% av de 2400 militära utlandstjänstgöringarna år 2012 genomfördes. År 2013 var antalet militära utlandstjänstgöringar betydligt färre, cirka 1300, främst på grund av en minskad närvaro i Afghanistan. Afrika har under 2000-talet stått för i genomsnitt 13% av de militära utlandstjänstgöringarna. Under perioden 1990-2013 genomförde drygt 25,000 svenskar militär utlandstjänstgöring, varav cirka 40% genomförde mer än en insats under perioden. Medelåldern vid första insats var 29 år bland dessa militära utlandsveteraner, och över 90% var män. Figur 1 Antal svenska militära utlandstjänstgöringar mellan 1990 och 2013 enligt information i Försvarsmaktens databaser 1.2 Hjärtkärlsjukdom som konsekvens av militär utlandstjänstgöring Trauma och stress under militär utlandstjänst kan tänkas ha såväl psykiska som fysiska konsekvenser. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), som kännetecknas av bland annat mardrömmar kopplade till traumatiska händelser, okontrollerbar anspänning och överdriven vaksamhet, har i studier av militära utlandsveteraner visats vara förknippat med olika riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom såsom förhöjt blodtryck, förhöjd hjärtfrekvens, åderförkalkning samt med hjärtkärlsjukdom i sig. 1-5 Flera studier har undersökt dödlighet i hjärtkärlsjukdom bland militära utlandsveteraner. Bland amerikanska Vietnam- och Gulfkrigsveteraner har en ökad allmän dödlighet efter hemkomst observerats, men denna ökade dödlighet har drivits av yttre orsaker såsom exempelvis trafikolyckor 5

och inte hjärtkärlsjukdom, trots höga nivåer av PTSD. 6-8 Bland australiensiska Vietnamveteraner har däremot en ökad risk för död i hjärtkärlsjukdom rapporterats, 9 vilket också setts hos australiensiska veteraner från Koreakriget, såväl bland de med som utan PTSD. 10 Färre vetenskapliga studier finns på icke-dödlig hjärtkärlsjukdom bland militära utlandsveteraner, men också här är fynden motsägelsefulla. En stor studie på brittiska veteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1945 och 1985 visade på ökad risk för akut hjärtinfarkt (dödlig och icke-dödlig) jämfört med icke-veteraner matchade på ålder, kön samt bostadsort. 11 En studie på amerikanska veteraner från andra världskriget, Koreakriget samt Vietnamkriget kunde däremot inte detektera någon skillnad i hjärtkärlsjukdom eller stroke i dessa populationer jämfört med en civil kontrollgrupp. 12 Tidigare registerbaserade studier av svenska militära utlandsveteraner har visat på bättre psykisk hälsa i denna population jämfört med en matchad grupp ur allmänpopulationen, samt lägre dödlighet. 13-16 De militära utlandsveteranerna uppvisade i dessa studier tendenser till lägre dödlighet i hjärtkärlsjukdom och cancer, men detta kunde inte säkerställas statistiskt. Hjärtkärlsjukdom och dess riskfaktorer har hittills inte studerats i stor skala bland svenska militära utlandsveteraner. 1.3 Syfte Syftet med denna registerbaserade studie var att undersöka risk för hjärtkärlsjukdom bland svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990 och 2013. Hjärtkärlsjukdomar, även kallade kardiovaskulära sjukdomar, är sjukdomar relaterade till hjärta och blodkärl. Den vanligaste typen av hjärtkärlsjukdom är åderförkalkning, vilket innebär att det i ett blodkärl bildas en förträngning som helt eller delvis förhindrar blodflödet och därmed leder till att skador uppkommer via syrebrist i celler. Hjärtinfarkt (blodpropp i hjärtat) och stroke (blodpropp i hjärnan) är exempel på vanliga hjärtkärlsjukdomar. 6

2 METOD Detta är en registerstudie av hjärtkärlsjukdom efter hemkomst från insats bland svenska militära utlandsveteraner som deltog i utlandsmissioner någon gång mellan 1990 och 2013 jämfört med matchade kontroller som mönstrat men inte genomfört militär utlandstjänst. Studien använder sig av registerlänkningsmetodologi och utnyttjar rikstäckande register vid Socialstyrelsen, Statistiska centralbyrån, Krigsarkivet, Försvarsmakten och Rekryteringsmyndigheten. Etiskt tillstånd för studien erhölls från regionala etikprövningsnämnden vid Karolinska institutet. För att skydda studiedeltagarnas integritet utfördes alla analyser på avidentifierade data och resultat redovisas på gruppnivå. 2.1 Registerkällor Militära utlandsveteraner som tjänstgjort vid någon mission mellan 1990 och 2013 samt matchade kontroller identifierades via Försvarsmaktens, Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register. Från Socialstyrelsens hälsoregister inhämtades data över dödsfall och dödsorsaker, samt data över slutenvårdskonsumtion och uthämtning av förskrivningsläkemedel. Dessutom inhämtades migrationsdata från Statistiska centralbyrån och mönstringsdata från Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register. Myndigheterna länkade samman registren med hjälp av varje individs personnummer och alla data avidentifierades före leverans till forskargruppen. 2.1.1 SWIP- och PRIO-databasen Swedish Information Personnel (SWIP) är Försvarsmaktens register över individer som deltagit i militär utlandstjänstgöring. SWIP började användas av Försvarsmakten 1998 och data från 1960-talet och framåt har lagts in i systemet. Sedan 2012 har Försvarsmaktens personalsystem PRIO ersatt SWIP. Alla genomförda militära utlandstjänstgöringar som varit sanktionerade av den svenska staten har enligt Försvarsmakten registrerats i SWIP- och PRIO-databaserna, förutom hemlig personal. Databaserna innehåller information om grad, hemförband, tjänstetyp, missionsledning, utresedatum, hemresedatum och insatsområde. I föreliggande studie används data från både SWIP och PRIO. 2.1.2 Patientregistret Patientregistret för slutenvård startades 1964 av Socialstyrelsen och inkluderade då fyra landsting med fullständig täckning och ytterligare två med partiell täckning. 17 Registret blev rikstäckande 1987 och 2001 startades även registrering av besök i öppenvård (exkluderande primärvård). Registret innehåller bland annat personnummer, besöksdatum, utskrivningsdatum (för slutenvård), huvuddiagnos, bidiagnoser och operationskoder. Diagnoser kodas enligt International Classification of Diseases (ICD), vilket är ett klassifikationssystem av sjukdomar som Världshälsoorganisationen (WHO) tillhandahåller. Sedan 1997 används i Sverige den tionde revisionen av klassificeringssystemet (ICD-10). Mellan 1987 och 1996 användes den nionde revisionen (ICD-9). ICD-10 har en ny struktur som utgår från var och hur sjukdomen uppstod, och är jämfört med föregångaren ICD-9 mer flexibel och specifik (omkring 68,000 möjliga koder jämfört med 13,000 i ICD-9). 2.1.3 Läkemedelsregistret Läkemedelsregistret vid Socialstyrelsen startades 2005-07-01 med syftet att öka patientsäkerheten och förståelsen för läkemedelsbiverkningar. 18 Registret omfattar samtliga förskrivningsläkemedel som hämtas ut i Sverige, men inkluderar inte läkemedel som används inom slutenvården på sjukhus. 7

2.1.4 Värnpliktsregistret Fram till år 2010 hade Sverige ett värnpliktsförsvar vilket innebar att män blev kallade till mönstring och kvinnor fick möjligheten att från mitten av 1990-talet anmäla sig frivilligt. Den allmänna värnplikten var för män reglerad i lag (Lag 1994:1809) och undantag från denna lag krävde enskild prövning av regeringen utsedd myndighet för att avgöra om skälen till att utebli från militärtjänstgöring var acceptabla (Lag 1941:967). Från år 1969 och fram till 2006 var antalet män som skrevs in till mönstring cirka 45,000-50,000 per år. Från år 2007 minskade antalet till cirka 20,000 och år 2010 lades värnpliktsförfarandet vilande. Vid mönstring genomfördes ett antal tester vars resultat har sparats hos Rekryteringsmyndigheten (tidigare Pliktverket) och Krigsarkivet. Förutom variabler såsom längd, vikt och blodtryck innehåller dessa register även data från exempelvis begåvningstest, självrapporterad psykisk ohälsa och resultat från psykologutvärdering. Psykologutvärderingen bestod av en timslång intervju med legitimerad psykolog med syftet att undersöka den sökandes psykologiska kapacitet, allmänna psykiska resursstyrka och lämplighet för ansvarsfulla befattningar. 2.1.5 Dödsorsaksregistret och emigrationsdata från Statistiska centralbyrån Dödsorsaksregistret innehåller data från 1961 och drevs fram till 1996 av Statistiska centralbyrån. a Sedan 1997 har Socialstyrelsen ansvaret. Registret uppdateras årligen med avlidna personer som under tiden för dödsfallet var folkbokförda i Sverige oavsett var dödsfallet ägde rum. Dödsorsaksregistret innehåller i stort sett samtliga dödsfall, även om dödsorsak ibland saknas (1.8% år 2011). Dödsorsaken som förs in i registret fastställs av läkaren som utfärdat dödsattesten och kodas likt diagnoser i Patientregistret med ICD-klassificeringssystemet. Kvaliteten på dödsorsakerna är avhängig ansvarig läkares noggrannhet att fylla i ICD-koder, vilka sedan skickas till Socialstyrelsen. 2.2 Identifiering av studiepopulationen Samtliga svenska militära utlandsveteraner registrerade i SWIP- och PRIO-databaserna med utfärdsdatum tidigast 1990-01-01 och med hemkomst senast 2013-12-31 identifierades. Första registrerade utfärd var 1990-01-10 och sista hemkomst 2013-12-31. Till varje militär utlandsveteran matchades upp till fem jämförelseindivider som identifierats via Värnpliktsregistret. b Som matchningsvariabler användes födelseår, kön, mönstringsår, resultat från begåvningstest (1-9), resultat från psykologbedömning (1-9), tidigare psykisk ohälsa (ja/nej), och kroppsmasseindex (body mass index [BMI; vikt/längd 2 ; kg/m 2 ]; 15.0-18.5, 18.5-19.9, 20.0-22.4, 22.5-24.9, 25.0-27.5, 27.5-29.9, 30.0-60.0). BMI kategoriserades till undervikt (BMI<18.5), normalvikt (BMI 18.5-24.9), övervikt (25.0-29.9) samt fetma (BMI 30). I en delanalys på de militära utlandsveteraner med hemkomstdatum från 2007-01-01 eller senare användes även uthämtning av läkemedel för hjärta och kretslopp före utfärd som matchningsvariabel. a Det finns också ett historiskt dödsorsaksregister för åren 1952 1960. b Observera att matchningen i denna studie är mer detaljerad än i tidigare publicerade studier om självmord, antidepressiva läkemedel och mortalitet. I tidigare studier matchades enbart för födelseår, kön och mönstringsår. 8

2.3 Utfall: Hjärtkärlsjukdom Olika uttryck för hjärtkärlsjukdom utgjorde utfall i denna studie. Dessa delades in i tre huvudgrupper: död i hjärtkärlsjukdom, sjukvårdsbesök i slutenvård med hjärtkärlsjukdomsdiagnos samt uthämtning av förskrivningsläkemedel för hjärta och kretslopp. I Tabell 1 visas de utfallsdefinitioner av hjärtkärlsjukdomsmanifestationer som användes och en detaljerad lista av diagnoser och läkemedel finns i appendix. Tabell 1 Definition av manifestationer av hjärtkärlsjukdom utifrån data i Patientregistret, Dödsorsaksregistret och Läkemedelsregistret Utfall Registerdefinition Tidsperiod 1 Död i hjärtkärlsjukdom Hjärtkärlsjukdom angivet som huvud-/bidiagnos ICD-9: Kapitel VII (390-459) ICD-10: Kapitel IX (I00-I99) 1990-01-01 till 2013-12-31 2 3 4 Död i hjärtkärlsjukdom Eller Slutenvård för hjärtkärlsjukdom Läkemedel: Året före utfärd vs året efter hemkomst Läkemedel: Tid till första uthämtning efter hemkomst Hjärtkärlsjukdom angivet som huvud-/bidiagnos ICD-9: Kapitel VII (390-459) ICD-10: Kapitel IX (I00-I99) Uthämtning av förskrivningsläkemedel för hjärta & kretslopp ATC-koder: C1-C10 1990-01-01 till 2013-12-31 2007-01-01 till 2014-12-31 2.4 Statistisk metod De statistiska analyserna utfördes i Stata (version 11) och SAS (version 9.4). Alla hypotestester var tvåsidiga och P-värden <0.05 betecknades som statistiskt säkerställda. Beskrivning av kohorterna gjordes med medelvärden för kontinuerliga variabler och procentuella fördelningar för kategoriska variabler. Analys av hjärtkärlsjukdom samt uthämtning av läkemedel för hjärta och kretslopp efter hemkomst gjordes genom överlevnadsanalys. I denna typ av analys följs individer från en viss tidpunkt avseende ett specifikt utfall, varefter man jämför andelen utfall samt tidslängden till att utfallet inträffar mellan de grupper som studeras. I denna studie startade uppföljningstiden vid hemkomst från mission (eller matchningsdatum för icke-veteranerna) och avslutades 2013-12-31 för hjärtkärlhändelser och 2014-12-31 för läkemedel för hjärta och kretslopp, såvida inte utvandring eller död avbröt uppföljningen tidigare. De absoluta riskerna bland de militära utlandsveteranerna och kontrollerna beskrevs grafiskt med hjälp av Kaplan-Meier-kurvor. För skattning av riskkvoter användes Cox-regression. Vid jämförelse av uthämtning av läkemedel för hjärta och kretslopp före och efter mission användes chi2-tester och logistisk regression för att fastställa eventuella skillnader statistiskt. Kontrollfaktorer: Såväl Cox-regressionerna som de logistiska regressionerna tog hänsyn till matchningsvariablerna, samt justerades ytterligare för kontrollfaktorerna blodtryck vid mönstring och sjukvårdsbesök i slutenvård med hjärtkärlsjukdom som huvuddiagnos före utfärd. 9

3 RESULTAT 3.1 Inkluderade militära utlandsveteraner och icke-veteraner I Tabell 2 beskrivs de militära utlandsveteranerna och icke-veteranerna före och efter matchning. Av de 25,073 veteranerna som identifierats med utfärds- och hemkomstdatum mellan 1990-01-01 och 2013-12-31 hade 21,733 mönstringsdata och kunde inkluderas i matchningen. Efter matchningen återstod 21,639 veteraner till vilka sammanlagt 107,344 icke-veteraner matchats. 3.1.1 Matchningsfaktorer BMI: Före matchning hade veteranerna en mindre andel underviktiga (BMI 18.5) jämfört med ickeveteranerna, och en något större andel överviktiga (BMI 25-29.9; Figur 2). Denna större andel överviktiga bland veteranerna skulle kunna vara på grund av så kallade falskt positiva: individer som klassas som överviktiga med BMI-måttet på grund av mycket muskelmassa snarare än fett. Begåvning: De militära utlandsveteranerna presterade bättre än de omatchade icke-veteranerna på mönstringens begåvningstest där 32% av veteranerna och 23% av icke-veteranerna uppvisade hög begåvning (7-9; Figur 2). Veteranerna hade också bara 8% med låg begåvning (1-3) jämfört med 21% bland icke-veteranerna. Psykisk ohälsa och psykologutvärdering: Före matchning fanns stora skillnader i förekomst av psykisk ohälsa mellan de militära utlandsveteranerna (0.9%) och icke-veteranerna (5.7%) utifrån uppgifter från mönstringstillfället. Vidare hade 45% av veteranerna jämfört med 17% av icke-veteranerna högt resultat (7-9) på psykologutvärderingen (Figur 2). Samtidigt fanns en betydligt mindre andel med lågt resultat (1-3) bland veteranerna jämfört med icke-veteranerna (3% jämfört med 14%). Genom matchning eliminerades dessa skillnader i BMI, resultat på begåvningstestet, psykisk ohälsa och resultat på psykologbedömningen mellan de militära utlandsveteranerna och icke-veteranerna (Tabell 2). 3.1.2 Kontrollfaktorer Blodtryck: Avseende blodtryck fanns inga märkbara skillnader mellan militära utlandsveteraner och icke-veteraner före matchning (Tabell 2). Hjärtkärlsjukdom: Hjärtkärlsjukdom före utfärd kunde inte beskrivas för de omatchade ickeveteranerna, eftersom detta är sjukdom före matchningsdatumet, som definieras först i matchningsproceduren och som motsvarar en viss veterans första utfärdsdatum. För de matchade kohorterna hade 1.5% bland både veteranerna och icke-veteranerna slutenvårdats med hjärtkärlsjukdomsdiagnos före utfärdsdatum (P=0.58), och 5.1% jämfört med 5.3% bland veteranerna respektive icke-veteranerna hade hämtat ut läkemedel för hjärta och kretslopp (P=0.54; Tabell 2). Således hade eventuella skillnader avseende hjärtkärlsjukdom före utfärdsdatum försvunnit genom matchningsproceduren, trots att varken slutenvård för hjärtkärlsjukdom eller uthämtning av läkemedel för hjärta och kretslopp användes som matchningsfaktorer. 10

Tabell 2 Deskriptiva data för inkluderade militära utlandsveteraner och övriga mönstrande Omatchad kohort c Matchad kohort Veteraner Icke-veteraner Veteraner Icke-veteraner Antal individer, n (%) 21,733 1,860,690 21,639 107,344 Män 21,045 (97%) 1,845,270 (99%) 21,017 (97%) 104,804 (98%) Kvinnor 688 (3%) 15,420 (1%) 622 (3%) 2540 (2%) Mönstringsålder (år), medel (SD) 18 (0.6) 18 (0.9) 18 (0.6) 18 (0.5) Längd (cm), medel (SD) 180 (7) 179 (7) 180 (7) 180 (7) Vikt (kg), medel (SD) 72 (10) 71 (11) 72 (10) 72 (10) BMI (kg/m2), medel (SD) 22.3 (2.8) 21.9 (3.1) 22.3 (2.8) 22.3 (2.8) Systoliskt blodtryck, medel (SD) 130 (11) 129 (11) 130 (11) 129 (11) Diastoliskt blodtryck, medel (SD) 67 (10) 68 (10) 67 (10) 67 (10) Rapporterad psykisk ohälsa vid mönstring n (%) 191 (0.9%) 105,939 (5.7%) 182 (0.8%) 849 (0.8%) Hjärtkärlsjukdom före utfärd Slutenvård - - 317 (1.5%) 1627 (1.5%) Läkemedel för hjärta & kretslopp d - - 308 (5.1%) 1575 (5.3%) SD=Standard deviation (standardavvikelse) c Veteraner och icke-veteraner med mönstringsdata. d Data från Läkemedelsregistret från 2005-07-01; analysen baserad på utfärder från 2007-01-01 för att tidigare medicinering under minst 1.5 år skulle kunna dokumenteras. 11

Figur 2 BMI-status, resultat från intelligenstest och psykologutvärdering (före matchning) e e För begåvningstestet och psykologintervjun används Standard nine-skala (Stanine) där högre värde indikerar bättre utvärderingsresultat. 12

3.2 Hjärtkärlsjukdom Totalt antal fall och antal fall per 100,000 personår av de två utfallen hjärtkärldöd respektive hjärtkärldöd eller slutenvårdad hjärtkärlsjukdom för de matchade kohorterna visas i Tabell 3 och Figur 3. Under en genomsnittlig uppföljning på 12 år efter hemkomst identifierades 28 dödsfall (0.13%) med hjärtkärlsjukdom angivet som huvud- eller bidiagnos hos de militära utlandsveteranerna och 200 sådana dödsfall (0.19%) bland de matchade icke-veteranerna (11 jämfört med 15 hjärtkärldödsfall per 100,000 personår, ej statistiskt säkerställd skillnad; Tabell 3). För det sammansatta utfallet hjärtkärldöd eller slutenvårdad hjärtkärlsjukdom var motsvarande siffror 775 (3.59%) för veteranerna och 3846 (3.59%) för icke-veteranerna (301 fall per 100,000 personår för båda grupperna; Tabell 3). Tabell 3 Antal fall, uppföljningstid och antal fall per 100,000 personår för hjärtkärlsjukdom Hjärtkärldöd Hjärtkärldöd eller slutenvårdad hjärtkärlsjukdom Antal fall Antal fall per (n, %) 100,000 personår Veteraner 28 (0.13%) 11 Icke-veteraner 200 (0.19%) 15 Veteraner 775 (3.59%) 301 Icke-veteraner 3846 (3.59%) 301 Figur 3 Andel (övre panelen) och antal per 100,000 personår (nedre panelen) bland militära utlandsveteraner respektive matchade icke-veteraner som efter matchningsdatum erfarit de olika hjärtkärlutfallen 13

I Figur 4 visas Kaplan-Meier-kurvor för de olika utfallen. Dessa kurvor beskriver hur stor andel av de militära utlandsveteranerna samt icke-veteranerna som fått respektive utfall över tid, med hänsyn tagen till att individer kan ha lämnat studien under uppföljningstiden (till exempel på grund av utvandring eller död av andra orsaker). Hänsyn tas även till matchningsfaktorerna, men inte till blodtryck och tidigare sjukvårdsbesök i slutenvård med hjärtkärlsjukdom som huvuddiagnos. Den absoluta risken för hjärtkärldöd var mycket låg i båda grupperna (Figur 4, översta panelen). För det sammansatta utfallet hjärtkärldöd eller slutenvårdad hjärtkärlsjukdom var risken bland veteraner och ickeveteraner likartad över hela tidsperioden (Figur 4, nedersta panelen). HJÄRTKÄRLDÖD HJÄRTKÄRLDÖD ELLER SLUTENVÅRD FÖR HJÄRTKÄRLSJUKDOM Figur 4 Kaplan-Meier-kurvor för ojusterad absolut risk för de olika utfallen 14

I Figur 5 visas justerade relativa risker för de olika utfallen för militära utlandsveteraner jämfört med matchade icke-veteraner. De relativa riskerna är utöver matchningsfaktorerna (kön, födelseår, mönstringsår, resultat från begåvningstest, resultat från psykologbedömning, självrapporterad tidigare psykisk ohälsa samt BMI) även justerade för sjukvårdsbesök i slutenvård med hjärtkärlsjukdom som huvuddiagnos före utfärd, samt för blodtryck uppmätt vid mönstringstillfället. Det innebär att analyserna tagit hänsyn till eventuella skillnader mellan grupperna avseende dessa variabler. En relativ risk >1 innebär att de militära utlandsveteranerna hade en högre risk för respektive utfall än de matchade icke-veteranerna, medan en relativ risk <1 innebär att de hade en lägre risk. Morrhåren i figuren är så kallade 95-procentiga konfidensintervall (95% CI). Om dessa morrhår korsar referenslinjen 1 (=ingen riskskillnad) är den aktuella relativa risken inte statistiskt säkerställd. Den justerade relativa risken för hjärtkärldöd var 0.74, det vill säga 26% lägre dödsrisk för militära utlandsveteraner jämfört med matchade icke-veteraner, men denna lägre risk kunde inte säkerställas statistiskt (95% CI 0.50-1.10). För utfallet hjärtkärldöd eller slutenvård för hjärtkärlsjukdom sågs heller ingen statistiskt säkerställd skillnad i justerad relativ risk mellan veteraner och icke-veteraner (relativ risk 1.02, 95% CI 0.94-1.10). Figur 5 Justerade relativa risker för de olika utfallen bland militära utlandsveteraner (n=21,639) jämfört med matchade icke-veteraner (n=107,344) 15

3.3 Läkemedel för hjärta och kretslopp Eftersom läkemedelsregistret startades först 2005-07-01 är följande resultat avseende läkemedelsuthämtning för hjärta och kretslopp baserade på analyser som bara inkluderade militära utlandsveteraner (samt matchade icke-veteraner) med hemkomst 2007-01-01 eller senare. 3.3.1 Uthämtning året efter jämfört med året före utlandstjänstgöring I Figur 6 (vänstra panelen) visas andelen bland militära utlandsveteraner och matchade ickeveteraner som hämtat ut läkemedel för hjärta och kretslopp under året före respektive året efter utlandstjänstgöring. Året före utfärds-/matchningsdatum hade 3.1% av veteranerna hämtat ut läkemedel för hjärta och kretslopp jämfört med 3.0% bland icke-veteranerna. Under året efter hemkomst var motsvarande andelar 3.0% respektive 3.5%. En logistisk regression justerad för uthämtning av hjärtkärlläkemedel året före utfärds-/matchningsdatum samt för systoliskt och diastoliskt blodtryck visade att de militära utlandsveteranerna hade en 14% lägre risk för uthämtning av dessa läkemedel året efter hemkomst, jämfört med de matchade icke-veteranerna. Denna skillnad kunde dock inte säkerställas statistiskt (relativ risk 0.86, 95% CI 0.66-1.12). I en separat analys av enbart de individer som inte hade hjärtkärlläkemedel före utfärd observerades att 1.2% av de militära utlandsveteranerna och 1.4% av icke-veteranerna hämtade ut sådana läkemedel året efter hemkomst/matchningsdatum (Figur 6; högra panelen). Ingen skillnad mellan grupperna kunde säkerställas statistiskt. Figur 6 Andel med läkemedelsbehandling för hjärta och kretslopp för samtliga (vänstra och mellersta panelen) samt för de utan sådan behandling året före utfärd (högra panelen) 16

3.3.2 Uthämtning av läkemedel efter utlandstjänstgöring fram till 2014-12-31 Under en genomsnittlig uppföljning på 4.4 år efter hemkomst observerades 308 militära utlandsveteraner (5.3%) respektive 1702 icke-veteraner (6.0%) hämta ut läkemedel för hjärta och kretslopp, efter exklusion av individer med registrerad uthämtning av dessa läkemedel före utfärds-/ matchningsdatum. I Figur 7 visas den ojusterade absoluta risken för uthämtning av läkemedel för hjärta och kretslopp bland veteraner respektive icke-veteraner. Under den totala uppföljningstiden efter hemkomst uppvisade icke-veteranerna en något högre men ej statistiskt säkerställd risk för uthämtning av hjärtkärlläkemedel än veteranerna (justerad relativ risk 0.90, 95% CI 0.79-1.02). UTHÄMTNING AV LÄKEMEDEL FÖR HJÄRTA OCH KRETSLOPP Figur 7 Kaplan-Meier-kurvor för ojusterad absolut risk för uthämtning av läkemedel för hjärta och kretslopp bland individer som inte hade sådana läkemedel före utfärd 17

4 DISKUSSION Denna registerstudie undersökte hjärtkärlsjukdom efter hemkomst bland svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990 och 2013. De jämfördes med en matchad kontrollgrupp bestående av individer som genomfört mönstring men inte tjänstgjort militärt utomlands. Studien kunde inte detektera några statistiskt säkerställda skillnader mellan militära utlandsveteraner och matchade icke-veteraner avseende hjärtkärldöd eller hjärtkärldöd plus slutenvårdad hjärtkärlsjukdom. Ingen statistiskt säkerställd skillnad sågs heller mellan grupperna avseende uthämtning av hjärtkärlläkemedel, varken före eller efter mission. 4.1 Tidigare forskning Resultat från tidigare studier av militära utlandsveteraners risk för hjärtkärlsjukdom, dödlig såväl som icke-dödlig, är motsägelsefulla. Vissa studier har observerat en ökad risk för hjärtkärlsjukdom bland militära utlandsveteraner, 6-8,11 medan andra studier inte kunnat bekräfta denna ökade risk. 10,12,19 Å ena sidan verkar the healthy soldier effect på populationer av militära utlandsveteraner, det vill säga faktumet att dessa veteraner selekterats på både psykisk och fysisk hälsa och därför utgör en ovanligt frisk population jämfört med allmänbefolkningen. Detta drar resultaten åt minskad risk jämfört med en civil kontrollgrupp som inte genomgått samma selektion. Å andra sidan kan stress och trauma under utlandstjänstgöringen, samt vissa ohälsosamma levnadsvanor såsom rökning och alkoholmissbruk, vilket i åtminstone USA har beskrivits som mer utbrett bland veteraner än bland icke-veteraner, 20 bidra till en ökad risk. De motsägelsefulla resultaten i den vetenskapliga litteraturen vad gäller risk för hjärtkärlsjukdom bland militära utlandsveteraner beror antagligen på att åldern på populationerna, perioderna och även områdena för tjänstgöring samt tjänstgöringens intensitet skiljt sig åt mellan studierna, samt att man lyckats olika väl med att identifiera en jämförbar kontrollgrupp. Bergman och medförfattare genomförde en stor registerbaserad studie av hjärtkärlsjukdom bland brittiska militära veteraner med matchad kontrollgrupp som liknade vår studie, även om begreppet veteran antagligen inte enbart inkluderade utlandsveteraner samt att de studerade akut hjärtinfarkt specifikt. De rapporterade en ökad risk för akut hjärtinfarkt, medan vi inte såg någon statistiskt säkerställd skillnad i risk för varken död i hjärtkärlsjukdom eller slutenvård för hjärtkärlsjukdom. Förutom att deras population var från ett annat land, med allt vad det innebär i skillnader i folkhälsa och sjukvårdssystem och inte minst typer av militär utlandstjänstgöring, var de inkluderade veteranerna i deras studie mycket äldre, då de tjänstgjort mellan 1945 och 1985. Det är möjligt att ohälsosamma levnadsvanor typiskt förknippade med soldater, såsom rökning och alkoholmissbruk, var mer förekommande förr i tiden eller skiljer sig mellan brittiska och svenska veteraner. Det visade sig också att det var de äldre veteranerna som genererade den ökade risken för akut hjärtinfarkt i deras studie, medan det bland yngre veteraner inte gick att statistiskt säkerställa någon skillnad. 4.2 Mekanism I föreliggande studie genomfördes en mer detaljerad matchning än i våra tidigare studier som visat på statistiskt säkerställd bättre hälsa hos samma population svenska militära utlandsveteraner. 13-16 De matchade icke-veteranerna borde därför utgöra en bättre kontrollgrupp i denna jämfört med tidigare studier, med mindre utrymme för the healthy soldier effect. I föreliggande studie kunde inga statistiskt säkerställda skillnader i hälsorisker, i detta fall hjärtkärlsjukdom, mellan veteraner och icke-veteraner detekteras, vilket skulle kunna vara ett uttryck för att inverkan av the healthy soldier effect på resultaten begränsats ytterligare. 18

4.3 Styrkor Den största fördelen med denna studie var dess upplägg med rikstäckande och i det närmaste komplett datainsamling via befintliga register av dödsfall, slutenvård samt läkemedelsuthämtning. Detta skall jämföras med självrapporterade data som ofta är behäftade med låg svarsfrekvens och förlitar sig på folks minne. En annan styrka var tillgången till information på individnivå för variabler som kan tänkas påverka den psykiska och fysiska hälsan och alltså även jämförelserna mellan de militära utlandsveteranerna och de matchade icke-veteranerna. Samtliga analyser i denna studie tog hänsyn till eventuella skillnader mellan grupperna avseende fysiska faktorer såsom BMI, blodtryck och sjukvårdsbesök i slutenvård före utfärd med hjärtkärlsjukdom som huvuddiagnos, samt psykiska faktorer såsom resultat från begåvningstest, psykologbedömning, och psykisk ohälsa vid mönstring. Dessa variabler är förknippade med både framtida hjärtkärlsjuklighet och chansen att tjänstgöra militärt utomlands. Därför bör man ta hänsyn till dessa variabler i analyser där man försöker mäta effekten av militär utlandstjänst på senare hjärtkärlsjukdom, för att undvika snedvridning av resultaten. 4.4 Svagheter Denna studie hade tre huvudsakliga svagheter. För det första utgjorde de militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990 och 2013 en ung population, då det fortfarande är relativt ovanligt med hjärtkärlsjukdom. Det är därför möjligt att negativa hälsokonsekvenser från militär insats inte fångades i denna studie. Studier av utfall som är kopplade till framtida hjärtkärlsjuklighet och som går att upptäcka redan i ung ålder, såsom förhöjt blodtryck, skulle kunna vara ett sätt att hantera detta problem. Vi undersökte dock även uthämtning av läkemedel för hjärta och kretslopp, vilket är ett sätt att närma sig förstadierna till de allvarligare hjärtkärlhändelserna. Vi kunde varken se några akuta effekter i analysen av läkemedelsuthämtning året efter hemkomst eller någon långtidseffekt över upp till 8 års uppföljning. För det andra undersökte denna studie hjärtkärlsjukdom bland svenska militära utlandsveteraner som grupp, oavsett insatsområde och typ av uppdrag. Detta skulle kunna dölja ökad risk efter hemkomst från missioner med ovanligt hög exponering för exempelvis stress eller trauma. Problemet med uppdelning av specifika missioner eller insatsområden är att underlaget för statistisk analys kraftigt minskas, vilket begränsar möjligheten att kunna säkerställa eventuella skillnader statistiskt. För det tredje var inte denna studie randomiserad, vilket innebär att the healthy soldier effect kan ha påverkat resultaten. För att verkligen kunna fastslå orsakssamband skulle individer behöva lottas till antingen militär utlandstjänst eller till en kontrollgrupp som inte genomför militär utlandstjänst. Detta vore svårt att genomföra, inte minst av etiska skäl. 4.5 Slutsats Baserat på analyser av svenska hälsoregister kunde denna studie inte detektera några statistiskt säkerställda skillnader i hjärtkärlsjukdom mellan svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990 och 2013 och matchade icke-veteraner ur allmänbefolkningen. 19

5 REFERENSER 1. Boscarino JA. A prospective study of PTSD and early-age heart disease mortality among Vietnam veterans: implications for surveillance and prevention. Psychosom Med. 2008;70(6):668-676. 2. O'Toole BI, Catts SV. Trauma, PTSD, and physical health: an epidemiological study of Australian Vietnam veterans. Journal of psychosomatic research. 2008;64(1):33-40. 3. Paulus EJ, Argo TR, Egge JA. The impact of posttraumatic stress disorder on blood pressure and heart rate in a veteran population. Journal of traumatic stress. 2013;26(1):169-172. 4. Roy SS, Foraker RE, Girton RA, Mansfield AJ. Posttraumatic Stress Disorder and Incident Heart Failure Among a Community-Based Sample of US Veterans. Am J Public Health. 2015;105(4):757-763. 5. Schnurr PP, Spiro A, 3rd, Paris AH. Physician-diagnosed medical disorders in relation to PTSD symptoms in older male military veterans. Health Psychol. 2000;19(1):91-97. 6. Boehmer TK, Flanders WD, McGeehin MA, Boyle C, Barrett DH. Postservice mortality in Vietnam veterans: 30-year follow-up. Arch Intern Med. 2004;164(17):1908-1916. 7. Hearst N, Newman TB, Hulley SB. Delayed effects of the military draft on mortality. A randomized natural experiment. N Engl J Med. 1986;314(10):620-624. 8. Kang HK, Bullman TA. Mortality among U.S. veterans of the Persian Gulf War. N Engl J Med. 1996;335(20):1498-1504. 9. Fett M, Dunn M, Adena M. Australian Veterans Health Studies: The Mortality Report: Part I. Retrospective Cohort Study of Mortality Among Australian National Servicemen of the Vietnam Conflict Era, and an Executive Sumarry of the Mortality Report. Canberra1984. 10. Harrex WK HK, Jelfs P,. Mortality of Korean War Veterans: the Veteran Cohort Study. A Report of the 2002 Retrospective Cohort Study of Australian Veterans of the Korean War. Canberra, Australia 2003. 11. Bergman BP, Mackay DF, Pell JP. Acute myocardial infarction in Scottish military veterans: a retrospective cohort study of 57,000 veterans and 173,000 matched nonveterans. Am J Epidemiol. 2014;179(12):1434-1441. 12. Johnson AM, Rose KM, Elder GH, Jr., Chambless LE, Kaufman JS, Heiss G. Military combat and risk of coronary heart disease and ischemic stroke in aging men: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Ann Epidemiol. 2010;20(2):143-150. 13. Neovius M, Johansson K, Pethrus C, Neovius K. Mental ohälsa efter militär utlandstjänst vid missioner med hög stridsexponering. Fokus: BA01-BA06 & FS17-FS19.. 2014, Aux Analysis AB (www.auxmilitary.se). 14. Neovius M, Johansson K, Pethrus C, Neovius K. Militär utlandstjänst och uthämtning av antidepressiva läkemedel: en populationsbaserad registerstudie.. 2014, Aux Analysis AB (www.auxmilitary.se). 15. Pethrus C, Johansson K, Neovius K, Neovius M. Militär utlandstjänst och självmord: en svensk populationsbaserad registerstudie.. 2013, Aux Analysis AB (www.auxmilitary.se). 16. Neovius M, Johansson K, Pethrus C, Neovius K. Dödlighet bland svenska militära utlandsveteraner.. 2014, Aux Analysis AB (www.auxmilitary.se). 17. Ludvigsson JF, Andersson E, Ekbom A, et al. External review and validation of the Swedish national inpatient register. BMC Public Health. 2011;11:450. 20

18. Wettermark B, Hammar N, Fored CM, et al. The new Swedish Prescribed Drug Register-- opportunities for pharmacoepidemiological research and experience from the first six months. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2007;16(7):726-735. 19. Fett M, Dunn M, Adena M. Australian Veterans Health Studies: The Mortality Report: Part I. A Retrospective Cohort Study of Mortality Among Australian National Servicemen of the Vietnam Conflict Era, and an Executive Summary of the Mortality Report.. Australian Government Publishing Service 1984. 20. Hoerster KD, Lehavot K, Simpson T, McFall M, Reiber G, Nelson KM. Health and health behavior differences: U.S. Military, veteran, and civilian men. Am J Prev Med. 2012;43(5):483-489. 21

6 APPENDIX 6.1 Lista över ATC-koder för läkemedel för hjärta och kretslopp C01 Medel vid hjärtsjukdomar C02 Antihypertensiva medel C03 Diuretika C04 Perifera vasodilatorer C05 Kärlskyddande medel C07 Beta-receptorblockerande medel C08 Kalciumantagonister C09 Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna Detaljerad information över vilka specifika läkemedel som sorterar under respektive läkemedelsgrupp kan hittas på http://www.fass.se/lif/atcregister?usertype=0 6.2 ICD-10-koder för cirkulatoriska sjukdomar Kapitel IX. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) Akut reumatisk feber (I00-I02) Kroniska reumatiska hjärtsjukdomar (I05-I09) Hypertonisjukdomar (I10-I15) Ischemiska hjärtsjukdomar (I20-I25) Sjukdomstillstånd inom lungcirkulationen (I26-I28) Andra former av hjärtsjukdom (I30-I52) Sjukdomar i hjärnans kärl (I60-I69) Sjukdomar i artärer, arterioler och kapillärer (I70-I79) Sjukdomar i vener, lymfkärl och lymfkörtlar som ej klassificeras annorstädes (I80-I89) Andra och icke specificerade sjukdomar i cirkulationsorganen (I95-I99) Detaljerad information över vilka specifika diagnoser som sorterar under respektive diagnosgrupp kan hittas på http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18172/2010-11-13.pdf 6.3 ICD-9-koder för cirkulatoriska sjukdomar Kapitel VII. Cirkulationsorganens sjukdomar Detaljerad information över vilka specifika diagnoser som sorterar under Kapitel VII i ICD-9 kan hittas på https://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/documents/klass87.pdf 22