Vårdutvecklingsplan Astma i primärvården FÖRFATTARE LENA TÖRNKVIST DISTRIKTSSKÖTERSKA, MED DR VÅRDUTVECKLINGSCHEF CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICN LENE NORDSTRAND DISTRIKTSSKÖTERSKA VÅRDUTVECKLINGSLEDARE ASTMA CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICN INGER KULL DISTRIKTSSKÖTERSKA, MED DR LEG SJUKSKÖTERSKA, MED DR ARBETS OCH MILJÖMEDICIN LUISA ESCUDER MIQUEL DISTRIKTSLÄKARE, VERKSAMHETSCHEF VÅRDUTVECKLINGSLEDARE ASTMA CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICN ELSE-MARIE JARL DISTRIKTSSKÖTERSKA, MED MAG VÅRDUTVECKLINGSKOORDINATOR CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICN
Innehållsförteckning Innehållsförteckning...2 Introduktion...3 Bakgrund...3 Journalföring...4 Patientutbildning...4 Undersökningar...5 Struktur...6 Organisation och kompetens...6 Tid...8 Vårdprogram och riktlinjer...8 Utrusning i primärvård...9 Journalföring...9 Bedömningsinstrument...9 Utvärdering och uppföljning av struktur...10 Process...11 Undersökningar och bedömningar...11 Patientutbildning...12 Rökslutarstöd...12 Skriftlig behandlingsplan...12 Journalföring...13 Uppföljning av sjukdomen...13 Utvärdering och uppföljning av process...13 Resultat...14 Hur mäter vi resultatet av vår utförda vård?...14 Utvärdering och uppföljning av resultatindikatorer...14 Referenser...17 Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 2 ( 17)
Introduktion Patienter med astma skall kunna uppleva kontroll av sin sjukdom. För att uppnå detta krävs ett målmedvetet och strukturerat kvalitetsarbete både från den enskilda professionen och för hela teamet. Syftet med denna vårdutvecklingsplan är att utgöra ett stöd för personalen i primärvården i vården av patienter med astma. Syftet är också att möjliggöra en kontinuerlig utvärdering av kvalitén på verksamheten. Dokumentet bygger på socialstyrelsens riktlinjer för vård av patienter med astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom samt det regionala vårdprogrammet för astma inom Stockholms läns landsting [1, 2]. Bakgrund Astma är en vanlig sjukdom där förekomsten fördubblats såväl hos barn som hos vuxna under de senaste 20 åren [1]. Idag beräknas ca 10 % av befolkningen i Sverige ha astma vilket för Stockholms del innebär ungefär 190 000 personer. Internationella studier visar dock att en viss utplaning i astmaprevalens verkar ha skett under de senaste åren [3]. I primärvården finns basen för patientens vård. Hur vården skall organiseras när det gäller patienter med astma bör alltid anpassas till verksamhetens behov och möjligheter. På många håll i landet har sjuksköterskeledda astmamottagningar startat upp. Utvärderingar av dessa astmamottagningar visar på ett bättre omhändertagande, minskat antal akutbesök och på bättre kunskap om sjukdomen hos patienter med astma [1, 4]. Målsättningen för en astma/kol-mottagning i primärvården är att via ett strukturerat omhändertagande tidigt ställa korrekt diagnos och göra patienten delaktig i behandling och uppföljning. Astma och allergisjuksköterskeföreningen, ASTA har tillsammans med SFAMs nätverk för astma-, allergi- och KOL-intresserade allmänläkare reviderat kriterierna för en astma/kolmottagning i primärvården [5]. Enligt de nya kriterierna bör en astma/kol- mottagning ledas av en sjuksköterska med speciell fortbildning inom ämnesområdet samt att en utsedd allmänläkare har ett övergripande ansvar för mottagningen. Varje allmänläkare har det medicinska ansvaret för sina astmapatienter. På en vårdcentral är det vanligtvis flera distriktssköterskor/sjuksköterskor som tar hand om patienter med astma. I Stockholm har en modell skapats där distriktssköterskor/sjuksköterskor och distriktsläkare har speciellt ansvar för vårdutveckling inom olika områden. Ett sådant ansvar ges av verksamhetschef och grundar sig på verksamhetens och patienternas behov. Inom ämnesområdet astma talar man således om en utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska och en utvecklingsansvarig distriktsläkare. Socialstyrelsen har tagit fram mål och underlag för prioriteringar för modern astmabehandling [1]. Dessa ska återspeglas i dokumentationen med hjälp av specifika sökord som gör det möjligt att utvärdera vård och behandling. I riktlinjerna presenteras en rangordningslista från 1 till 10 som uttryck för Socialstyrelsens bedömning av hur olika tillstånd/åtgärder bör prioriteras efter angelägenhetsgrad. Denna rangordningslista skall ligga till grund för lokala beslut för verksamhetschefer och sjukvårdspersonal i vården av patienter med astma. Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 3 ( 17)
Enligt GINA guidelines är målen med astmabehandling att patienten [6]: inte har symtom dag eller natt inte gör akutbesök har minimalt behov av luftrörsvidgande läkemedel (max 2ggr/vecka) ingen begränsning av dagliga aktiviteter har sin egen optimala lungfunktion har få eller inga biverkningar av läkemedel Journalföring Sjuksköterskor och läkare är skyldiga att föra journal. Journalen är ett arbetsverktyg och ett bedömningsunderlag för vidtagande av åtgärder samt en informationskälla för patienten om vilken vård som getts. Den utgör också ett viktigt instrument i kvalitets och utvärderingsarbete. Gällande dokumentationsmodell för sjuksköterskor idag inom primärvården är Prim-VIPS, där man dokumenterar med nationellt överenskomna sökord. VIPS står för Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet och är en dokumentationsmodell utvecklad av Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand under 90-talet. VIPS-modellen följer vårdprocessens steg och utgör en grund för omvårdnadsdokumentationen varifrån olika specialiteter kan vidareutveckla sina specifika områden [7, 8]. Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten fortlöpande utvecklas och säkras. Ett sådant system ska bland annat innehålla rutiner för uppföljning av verksamhetens resultat och möjlighet till jämförelse med motsvarande resultat från andra verksamheter. En omsorgsfull och systematisk dokumentation har avgörande betydelse för att kunna utvärdera vårdens kvalitet. Den speglar en individuellt planerad behandling och omvårdnad samt är en god grund för kvalitetsförbättringar inom vården [8, 9]. För att underlätta utvärdering av vård och behandling kan ett extraktionsprogram användas för att ta fram statistik från patientjournalerna. Exempel på detta är RAVE som används på flera vårdcentraler i länet. Arbete pågår även att utveckla ett astmaregister där data automatisk överförs från patientens journal. Detta är tänkt att användas som en informationsbank för den enskilda vårdcentralen för att sammanställa utförd vård men även som en grund för forskningsprojekt och vårdutveckling. Patientutbildning Syftet med patientutbildning är att stödja och stärka patienten till att ha egenkontroll över sin sjukdom, och därmed möjlighet att hantera det dagliga livet. I Hälso- och sjukvårdslagen preciseras vad gäller patientens rätt till individuellt anpassad information om hälsoläget, vård och behandling [10]. Patientutbildning: är en viktig del i behandlingen Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 4 ( 17)
är ett stöd för individen att acceptera och hantera sin sjukdom för att kunna ta eget ansvar och behandla sig själv möjliggör egenvård som innefattar att individen dagligen måste fatta beslut angående sin egen hälsa kan vara bas för livsstilsförändringar, som ofta är nödvändiga för att uppnå behandlingsmål (t ex. allergisanering, rökstopp och starta regelbunden fysisk aktivitet) bör starta när astmadiagnosen har satts och integreras i varje steg i vården av patienten. Undersökningar Spirometriundersökningar är ett viktigt instrument för att ställa diagnos, utvärdera behandling och upptäcka eventuell försämring. Undersökningen är också ett pedagogiskt hjälpmedel i samtalet med patienten. Sedan årsskiftet 2008 ersätts enheterna i den öppna vården/vårdcentralerna inom Stockholms läns landsting med 200 kronor per utförd spirometri. Den som utför spirometriundersökningar skall ha praktiska och teoretiska kunskaper om lungfysiologi och spirometriutförande. Även mätning av lungfunktion med en peak flow mätare (PEF) kan vara av värde, framför allt för att stärka patienten egenvårdsförmåga. Utifrån PEF värdet och i enlighet med en individuellt överenskommen behandlingsplan kan individen själv följa sin lungfunktion och vid behov ändra sin medicinering. PEF mätare kan förskrivas av distriktssköterskor/sjuksköterskor efter godkännande av verksamhetschef [11]. PEF kurvor kan vara av stort värde dels för att PEF variabiliteten ibland ger diagnosen astma men också för att upptäcka patienter med instabil astma trots bra FVE1. Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 5 ( 17)
Struktur För att personer med astma ska uppnå astmakontroll krävs vissa förutsättningar som i kvalitetssammanhang benämns struktur. I denna vårdutvecklingsplan har specifika förutsättningar med inriktning på astmakontroll lyfts fram för att personalen i primärvården ska kunna bidra till att patienter uppnår en så god astmakontroll som möjligt. Dessa gäller organisation och kompetens, tid, riktlinjer och vårdprogram, utrustning, journalföring, bedömningsinstrument och patientenkät. Organisation och kompetens För att tillgodose patientens behov är det betydelsefullt att alla läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer inom primärvården har goda kunskaper inom ämnesområdet astma. Varje enhet bör ha tillgång till minst en distriktssköterska/sjuksköterska med minst 15 högskolepoäng (hp) inom ämnesområdet astma/allergi/kol [5]. Vederbörande kan ges ett särskilt utvecklings- och fortbildningsansvar inom ämnesområdet på arbetsplatsen. Nedan följer förslag på funktions och ansvarsbeskrivningar för distriktssköterska/sjuksköterska med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma på arbetsplatsen/vårdcentralen, övriga distriktssköterskor och sjuksköterskor, distriktsläkare med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma samt övriga distriktsläkare. Distriktssköterska/sjuksköterska med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma Funktions- och ansvarsbeskrivning är att: ge vård och behandling till patienter med astma, vanligen de med svårare besvär. samarbeta med patientens ansvarige läkare kring den enskilde patienten ansvara för att samtliga medarbetare på vårdcentralen har kännedom och kunskap om rutiner vid vårdcentralen som berör vård vid astma handleda och stödja kollegor till grundkompetens inom ämnesområdet (t ex att söka adekvat utbildning) bevaka ny kunskap och kvalitetsutveckling inom ämnesområdet och delge denna till berörda på vårdcentralen t ex vad gäller utbildningsprogram och hjälpmedel för utbildning av patienter stödja och utveckla samarbetet i teamet kring astma tillsammans med ansvarig läkare i samverkan utveckla vården av patienter med astma ansvara för eventuell grupputbildning av patienter inom ämnesområdet handleda och introducera studenter och nyanställd personal inom ämnesområdet ha fortlöpande dialog med verksamhetschefen om uppdraget delta i vårdutvecklingsledarens nätverksträffar medverka i årliga kvalitetsuppföljningar av vårdutvecklingsplanen Distriktssköterskor och sjuksköterskor på vårdcentralen utan särskilt utvecklingsansvar Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 6 ( 17)
Även övriga distriktssköterskor/sjuksköterskor kommer i kontakt med patienter med astma och behöver ha adekvat kunskap inom ämnesområdet när det gäller omvårdnad vid astma och allergi. Funktions- och ansvarsbeskrivning är att: ha kompetens för att ge en god omvårdnad inom ämnesområdet. T ex information och undervisning om hur olika inhalatorer fungerar, hur man blåser PEF och fyller i en PEF-kurva. ha grundläggande kunskaper om diagnostik, symtom och behandling vid astma kunna informera om läkemedelseffekter och läkemedelsadministrering inom ämnesområdet. ha kunskap om det regionala och lokala vårdprogrammet samt VISS. kunna dokumentera vården av patienter med astma enligt regionala och lokala riktlinjer ha kunskap om vad andra personalkategorier kan bidra med i vården av patienter med astma och vid behov kunna förmedla kontakt (ex. kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut) Distriktsläkare med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma En av arbetsplatsens/vårdcentralens allmänläkare bör vara utsedd som verksamhetsansvarig för astmamottagningen. Funktions- och arbetsbeskrivning är att: ge vård och behandling till patienter med astma, vanligen de med svårare besvär. vara huvudansvarig för den medicinska kvaliteten gällande exempelvis spirometriundersökningar, testmetoder för allergiutredning och kvalitetsuppföljning. vara ett stöd för utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska handleda och stödja kollegor till grundkompetens inom ämnesområdet (t ex att söka adekvat utbildning) bevaka ny kunskap och kvalitetsutveckling inom ämnesområdet och delge denna till berörda på vårdcentralen stödja och utveckla samarbetet i teamet kring astma tillsammans med ansvarig astmasjuksköterska. utveckla i samverkan vården av patienter med astma ha fortlöpande dialog med verksamhetschefen inom ämnesområdet delta i vårdutvecklingsledarens nätverksträffar medverka i årliga kvalitetsuppföljningar av vårdutvecklingsplan. vara stöd för övriga läkare i val av utredningar, tolkning av undersökningsresultat och val av behandling för astmapatienter. handleda och introducerar läkarstudenter, ST- och AT-läkare inom ämnesområdet Distriktsläkares på arbetsplatsen/vårdcentralen utan utvecklingsansvar Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 7 ( 17)
Varje distriktsläkare är medicinskt ansvarig för sina astmapatienter och ska ta hand om dem. ST- och AT-läkare bör också handlägga astmapatienter, vid behov i samråd med sin handledare. Funktions och ansvarsbeskrivning är att: ta ställning till utredning av patientens besvär ställa diagnosen astma och informera patienten om diagnosen. ta ställning till behandling och ansvara för uppföljning av insatt behandling. Remittera vid behov till t ex distriktssköterskan/sjuksköterskan, sjukgymnasten, arbetsterapeut, kurator, mm. samarbeta kring den enskilde med patientens distriktssköterska alternativt utvecklingsansvarig tillsammans med patienten upprätta en behandlingsplan medverka i att lära patienten/ge stöd till patienten att åstadkomma astmakontroll dokumentera vården, inklusive diagnos med kod enligt ICD10 PV Sjukgymnaster har en mycket viktigt roll i astmavården och patienten bör få remiss till dem vid behov. Likaså kan det behövas remisser till arbetsterapeut, kurator eller psykolog. Tid Tid i relation till patientunderlaget bör avsättas för astmaansvarig distriktssköterska/sjuksköterska för patientbesök, telefonkontakter, journalföring och kunskapsförmedling till kollegor och andra berörda. I många fall kan en god telefontillgänglighet underlätta för patienten att få rådgivning och därigenom en god astmakontroll. Tid bör även avsättas för den astmaansvarige distriktsläkaren för dennes arbete. Se nya riktlinjer för minimum antal timmar per vecka för godkänd respektive optimal astma/kol mottagning publicerade i läkartidningen oktober 2008 [5]. Vårdprogram och riktlinjer Nationella och lokala vårdprogram framtagna i samarbete mellan primär- och specialistvård utgör en viktig bas för en optimal vård och behandling av patienter med astma. Inom astmaområdet finns följande dokument framtagna. Hälso- och sjukvårdspersonal bör vara väl förtrogna med dessa och kunna använda dem som grund för en evidensbaserad vård. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Regionalt vårdprogram Astma hos vuxna [2] Regionalt vårdprogram för astma hos barn [12] Lokalt vårdprogram som grundar sig på VISS, vårdprogram och omvårdnadsprogram. Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 8 ( 17)
Utrusning i primärvård I vården av patienter med astma bör det finnas tillgång till spirometer, pulsoxymeter och nebulisator (1). Betydelsefullt är också att man har en lokal som är anpassad för verksamheten. Även tillgång till hjälpmedel för information (inkl patientbroschyrer) och demonstration av inhalationsläkemedel är viktigt. Journalföring Omsorgsfull och systematisk journalföring har avgörande betydelse för att utvärdera vårdens kvalitet. Oavsett vilket dataprogram som används är det viktigt med ett enhetligt system. De sökord som används skall vara representativa för astmavården och avspegla vedertagna kvalitetsindikatorer. En journalföringsmall kan bidra till att säkerställa processen. Via vedertagna processindikatorer kan sedan kvaliteten granskas d.v.s. de åtgärder och handlingar som genomförts för att åstadkomma en god vård. Bedömningsinstrument För att ta reda på hur patienten mår när det gäller symtom och begränsningar i det dagliga livet samt vilka behov vederbörande har t ex av patientutbildning, stöd i livsstilförändringar, tätare kontroller mm, kan bedömningsinstrument användas. Nedan förslag på bedömningsinstrument grundar sig på kända faktorer av betydelse för astmakontroll. ALMA (Aktivt Liv Med Astma) som finns att hämta på www.astma.com och ALBA som är tillsvarande för barn är ett bedömningsinstrument som har utvecklats av bl.a. Alf Tunsäter. Det är ett frågeformulär på knappt tjugo frågor som visar hur astman påverkar patientens vardag. Patienten besvarar själv frågorna med hjälp av kryssalternativ med 4 möjliga svar. Patienten lär sig att bli uppmärksam på sina individuella symtom om hur sjukdomen varierar och det bli ett redskap för patienten att förstå och ta kontroll över sin sjukdom. Dessutom kan frågoformulären hjälpa personalen att förstå hur patienten mår och inrikta vården därefter. Svaren kan om så önskas föras in i en databas som ägs av Allergikompetenscentrum vid Universitetssjukhuset i Lund. Via denna databas får vårdcentralen möjlighet att följa hur patienten mår samt tillgång till en statistikfunktion som gör det möjligt att jämföra den egna arbetsplatsen med ett genomsnitt av de anslutna i det egna landstinget eller med hela landet. Även ALMA har genomgått en valideringsprocess Andra bedömningsinstrument som kan användas är Astma Kontroll test (ACT formulären) som finns på Läkemedelsverkets hemsida, www.lakemedelsverket.se Detta är ett validerat frågeformulär bestående av 5 frågor, som är centrala i utvärderingen av hur astmapatienten mår och hur väl behandlad vederbörande är. Fem möjliga svar finns på varje fråga och poängsätts mellan 1-5. Totalsumman från 5-25 speglar patientens status. Högsta poängsumma tyder på välkontrollerad astma och 19 poäng och därunder tyder på dåligt kontrollerat astma. En Astma Kontroll Test för barn (Ch-ACT) mellan 4 och 11 år finns också tillgänglig som validerat redskap för att följa hur barnet mår i sin astma. Barnen svarar på 4 frågor och får välja mellan 4 olika svarsalternativ illustrerat av ett ansikte som uttrycker känslor från Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 9 ( 17)
mycket bra till mycket dåligt. Föräldrarna svarar på 3 frågor. Totala poängsumman går från 0 till 27. Högre poängsumma indikerar bättre kontroll. 19 poäng och därunder tyder på dålig kontrollerat astma. Utvärdering och uppföljning av struktur Utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska och distriktsläkare inom astmaområdet ansvarar för att nedan sker 1 gång per år. Initialt kan delar väljas ut. Hur ser kvalitén ut på arbetsplatsen? Strukturindikatorer som kan besvaras med ja/nej Finns tillgång till distriktssköterska eller sjuksköterska med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma (se beskrivning i vårdutvecklingsplanen) Finns tillgång till distriktsläkare med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma (se definition i plan) Har du/ni adekvat kompetens enligt lärandemålen i denna vårdutvecklingsplan Har du/ni möjlighet att delta i fortbildning? Har arbetsplatsen/vårdcentralen tillgång till: Spirometer, Nebulisator, Pulsoxymeter? Finns tidsbeställd mottagning för utvecklingsansvarig distriktssköterskas/sjuksköterskas arbete i förhållande till antal listade patienter enligt de nya kriterierna för godkänd respektive optimal astma/kol-mottagning? [5] Finns lokalt vårdprogram för astmavård? Finns lokala riktlinjer för journalföring av vården vid astma Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 10 ( 17)
Process Då strukturen, som är fundamentet för att bedriva vård av god kvalitet, har uppnåtts återstår genomförandet av åtgärder och prestationer för att åstadkomma en god vård. Detta benämns i kvalitetssammanhang som process. Undersökningar och bedömningar Spirometri är en nödvändig undersökning för diagnos och uppföljning av astma [1, 13]. Man kan utföra den med eller utan reversibilitetstest beroende på syftet med undersökningen. I diagnostiskt syfte använder man reversibilitetstesten och vid uppföljning av behandling kan det ibland räcka att göra en spirometri utan reversibilitetstest. Spirometern skall kalibreras dagligen. En viktig kvalitetsbedömning vid spirometriundersökningar är att patienten kan blåsa minst två jämförbara kurvor. Åtta försök är dock en övre gräns för att inte trötta ut patienten. Även om kriterierna för ett godkänt utförande inte kan uppfyllas bör resultatet sparas men kommenteras i journalen [11] OBS! Den som utför spirometrin bedömer resultatets värde i förhållande till patientens teknik och uthållighet. Detta dokumenteras på kurvan och i journalen. Patienten skall aktivt uppmuntras att göra sitt bästa. Det är läkarens ansvar att tolka spirometrin och informera patienten om resultaten. I tolkning av spirometriresultat ska man alltid ta hänsyn till anamnesuppgifter. Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 11 ( 17)
Anamnes är ett mycket viktigt instrument för att diagnostisera och följa upp astma PEF-mätning är viktigt för självkontroll av astma och uppföljning av sjukdomen. Samtliga patienter ska få recept på egen PEF-mätare. Allergiutredning med RAST eller pricktest ska kunna utföras på alla vårdcentraler Vikt- och längdmätning. Kvalitetsindikator att registrera längd och vikt på alla barn med astma 1-2 ggr per år [12]. Det kan även vara bra att kontrollera vikt på vuxna astmatiker då t ex viktuppgång kan vara tecken på minskad fysiskt aktivitet till följd av dålig astmakontroll. Livskvalitetsmätning bör göras då patienten kan ha bra lungfunktion och bra PEF men dålig livskvalitet. I ALMA formulären finns det flera frågor som belyser livskvalitet. Patientutbildning Hur patientutbildning bäst bör ske är omdiskuterat. Att endast ge information har visat sig ha en begränsad effekt för att minska uppkomst av astmasymtom och påverka den hälsorelaterade livskvaliteten hos vuxna med astma [14]. Patientutbildning i kombination med någon form av självkontroll (t ex PEF eller symtomregistrering) och regelbunden uppföljning har däremot visat sig förbättra både symtom och livskvalitet hos vuxna med astma samt minska antalet akutbesök. Alla patienter ska erbjudas grundläggande information och undervisning om astmasjukdomen och hur eventuella astmamedicinerna fungerar och skall användas. Information och undervisning kan med fördel delas upp på flera besök. Andra områden som bör belysas är åtgärder vid astmaförsämring, råd om förebyggande mediciner vid träning/fysik aktivitet. Läkaren ansvarar för att göra en medicinsk behandlingsplan för patienten och utifrån den kan sjuksköterskan instruera patienten till medicinjusteringar vid ev. försämringsperioder. Till patienter med säkerställd allergi bör råd om miljöförbättrande åtgärder ges. Rökslutarstöd Alla astmapatienter skall tillfrågas om rökning och svaret skall dokumenteras i journalen. Alla astmapatienter som röker ska uppmuntras och stödjas till rökstopp. Hur detta bäst bör ske får anpassas efter lokala förutsättningar. En del vårdcentraler har utbildad personal som ska medverka andra får hänvisa till ex Sluta röka linjen Tfn: 020-84 00 00 eller www.slutarokalinjen.org Skriftlig behandlingsplan Behandlingsplan skrivs av läkaren. Skriftlig behandlingsanvisning som ger patienten optimala förutsättningar för egenkontroll av sin astma, möjlighet till egen styrning av behandling samt råd om när sjukvårdskontakt bör tas. Behandlingsplanen kan baseras på patientens upplevda symtom och/eller uppmätta PEF-värden [1] Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 12 ( 17)
Journalföring Alla besök och telefonkontakter ska journalföras enligt riktlinjer och vedertagen dokumentationsmall på aktuell arbetsplats. Dubbel dokumentation d.v.s. att både distriktsläkare och sjuksköterskan dokumenterar samma information om patienten i journalen är ineffektivt och tidskrävande. I vårdcentralens vårdprogram kan man tydliggöra vem som ansvarar för att samla in och dokumentera olika anamnestisk information om patienten. Korrekt journalföring samt bestämda mallar och sökord är viktigt för att kunna följa upp den enskilde patienten men också kvalitet av astmavården på vårdcentralen. Åtgärdsregistrering enligt Socialstyrelsens register, KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder), kan vara av värde för att följa upp vissa parametrar som nämns i checklistorna och även för att kunna visa och mäta vad en distriktssköterska med astmaansvar gör [15]. Uppföljning av sjukdomen Studier har visat att uppföljning och monitorering (behandlingskontroll) av astmasjukdomen leder till förbättrad astmakontroll, färre försämringsperioder och minskad sjukfrånvaro. Avsikten med uppföljning och monitorering är att utvärdera om behandlingsmålen är uppnådda samt utvärdera effekt av miljösanerande åtgärder och medicinsk behandling. Ställningstagande bör tas till såväl över- som underbehandling. Nytta av spirometri och PEF vid uppföljning även om resultatet inte alltid speglar livskvaliteten. Viktigt är också att rikta ansträngningarna mot riskpatienter, symtomförnekande patienter, patienter med dålig följsamhet till behandlingen samt patienter med svår sjukdom [1] Utvärdering och uppföljning av process Utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska och distriktsläkare inom ämnesområdet astma ansvarar för att nedan sker 1 gång per år. Initialt kan vissa delar väljas ut. Hur ser kvalitén ut på arbetsplatsen? Processindikatorer som kan besvaras med antal/andel via journalgranskning alternativt enkät. Andel patienter med (under året) nydebuterad astma som fått undervisning och information om sjukdomen och dess behandling, inhalationsteknik, försämringsfaktorer och åtgärder vid försämring. Andel patienter med astma som en gång om året genomfört spirometriundersökning Andel patienter med astma med uppgift om tobaksanvändning i journal Andel patienter med (under året) nydebuterad astma som fått en skriftlig behandlingsplan Andel rökare av antal astmapatienter Andel patienter med astma med uppgift om tobak i journal Andel patienter med (under året) nydebuterad astma som fått en skriftlig behandlingsplan. Andelen patienter som sökt akut/oplanerat för astmabesvär? Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 13 ( 17)
Resultat Resultatmått kan vara verkliga utfallsmått, såsom hälsorelaterad livskvalitet, mortalitet, överlevnad eller förbättring av sjukdom. Resultatmått kan delas upp i långsiktiga respektive kortsiktiga mått. Långsiktiga resultatmått speglar resultat först efter lång tid (flera år) och har därmed begränsning i den direkta styrningen av den dagliga verksamheten inom hälsooch sjukvården. Kortsiktiga/snabba resultatmått speglar utfallet i det korta perspektivet och lämpar sig väl för användning internt i verksamheten. Hur mäter vi resultatet av vår utförda vård? Socialstyrelsen har via sina riktlinjer givit mått att uppfylla inom astmavården. Det som journalförts med hjälp av t ex en dokumentationsmall bör kunna tas ut som statistik och visa på vad som uppnåtts. Statistiken tydliggör för oss själva men även för beställarna av vården vad vi har åstadkommit. Dessutom kan vi och patienterna jämföra oss med andra vårdcentraler. Utvärdering och uppföljning av resultatindikatorer Utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska och distriktsläkare inom ämnesområdet astma ansvarar för att nedan sker 1 gång per år. Initialt kan vissa delar väljas ut. Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 14 ( 17)
Hur ser kvalitén ut på arbetsplatsen? Resultatsindikatorer som kan besvaras med antal/andel via journalgranskning alternativt enkät. Andel patienter med astma som: träffar dsk/ssk en gång/år för uppföljning och för att göra en spirometri. har kunskap om sin sjukdom och behandling samt åtgärder vid försämring har inga symtom dag eller nattetid. har bästa möjliga lungfunktion har inga begränsningar i sin fysiska aktivitet har inga akuta besök pga. astmaförsämring de senaste 12 månader tar inte luftrörsvidgande mediciner mer än 2 ggr/vecka exkl. långverkande B2 agonist Översikt: Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer för vård av patienter med astma Struktur (vad du behöver) Process (vad du måste göra) Resultat (vad du skall uppnå för patienten) Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 15 ( 17)
Organisation och kompetens Utvecklingsansvarig astmasjuksköterska med minst 15hp inom ämnesområdet Astmaansvarig distriktsläkare Övriga läkare och sjuksköterskor Tid Vårdprogram och riktlinjer Utrustning Spirometer Pulsoximeter Nebulisator Hjälpmedel för information och demonstration Journalföring Mallar för dokumentation Bedömningsinstrument tex ALMA Undersökningar Utföra spirometrier, PEF-mätning, allergiutredningar, livskvalitet, längd och vikt Skriftlig behandlingsplan Patientutbildning Ge grundläggande patientutbildning till alla patienter med astma(se process) Demonstration av inhalationsläkemedel och inhalationsteknik Instruktion i egenkontroll via tex PEF-mätning Uppföljning Tobaksrådgivning Alla patienter tillfrågas om tobaksvanor vilket dokumenteras i journalen Patienter med astma bör erbjudas hjälp till rökstopp Journalföring Alla besök och telefonkontakter journalförs Dokumentation enligt mall Patienten skall känna Trygghet och sjukdomskontroll Symtomfrihet Mått (ja/nej) Under året Finns tillgång till distriktssköterska/sjuksköterska med utvecklingsansvar inom astma? Finns tillgång till distriktsläkare med utvecklingsansvar inom astma? Uppfyller du/ni lärande målen för astma? Har du/ni haft möjlighet till fortbildning? Har arbetsplatsen tillgång till spirometer? Har arbetsplatsen tillgång till pulsoximeter och nebulisator? Finns tidsbeställd mottagning för astmasjuksköterska i förhållande till antal listade patienter? Finns tillgång till lokalt vårdprogram? Finns lokala riktlinjer för journalföring av astmavården Mått (andel patienter) Andel patienter med nydebuterad astma som under året fått patientutbildning om sjukdomen Andel patienter med astma som en gång om året genomfört spirometri Andel patienter med astma med uppgift om tobak i journal Andel patienter med nydebuterad astma som under året har fått en skriftlig behandlingsplan Andel rökare av antal astmapatienter Mått (andel patienter) Träffar dsk/ssk 1 ggr/år Har kunskap om sin sjukdom Har inga astmasymtom Har bästa möjliga lungfunktion Har inga begränsningar i fysisk aktivitet Har inga akuta besök pga astmaförsämring Behöver ej luftrörsvidgande medicin > 2ggr/vecka exkl. daglig långverkande Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 16 ( 17)
Referenser [1] Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). 2004. [2] Regionalt vårdprogram- astma hos vuxna. Stockholms läns landsting; 2004. [3] Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Keil U, Mitchell E, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax. 2007 Sep;62(9):758-66. [4] SBU. Behandling av astma och KOL. 2000. [5] Kull I., Johannsson G., Lisspers K., et al. Astam/KOL-mottagningar i primärvård ger effektivt omhändertagande. Läkartidningen NR 41, 2008, VOL 105 [6] GINA-Global Initiative for Asthma. Global stategy for asthma management and prevention. In: Health NIo, ed. 2006. [7] Ehnfors M., Ehrenberg A., Thorell-Ekstrand I. FoU 48 VIPS boken(1998 )Vårdförbundet 1998. [8] PUNK-handboken. Primärvårdens Utveckling Nationell Kvalitet. (2006) Riksföreningen för distriktssköterskor. [9] Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd(sosfs 1996:24) om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. [10] Hälso - och sjukvårdslagen 1982:763. [11] Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:1 (M) In: Socialstyrelsen, ed. 2008. [12] Regionalt vårdprogram- Allergi och astma hos barn och ungdomar. Stockholms läns landsting; 2006. [13] Miller M R., Hankinson J., Brusasco V., et al. Series "ATS/ERS TASK FORCE STANDARDISATION OF LUNGFUNKTION TESTING" Edited by V. Brusasco, R. Carpo and G. Viegi. Number 2 in this Series Standardisation of spirometry Eur Respir J 2005; 26: 319-338 [14] Gibson PG PH, Coughlan J, Hensley MJ, Abrahamson M, Bauman A, Walters EH. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma (Review). The Chochrane Collaboration. 2005. [15] Escuder Miquel L. Astma och KOL-mottagningar i primärvården (2002) GlaxoSmithKline AB. Centrum för allmänmedicin. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården. 2009-09-04 17 ( 17)
CeFAM Vårdutvecklingsplan för astmavård i Stockholm CHECKLISTA STRUKTUR: Har mottagningen det som behövs? Kvalitets indikatörer: JA NEJ Planerat åtgärd för förbättring 1 Finns tillgång till distriktssköterska/sjuksköterska med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma? (se beskrivning i vårdutvecklingsplanen) 2 Finns tillgång till distriktsläkare med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma? (se beskrivning i vårdutvecklingsplanen) 3 Har ni med utvecklingsansvar adekvat kompetens? (se vårdutvecklingsplanen) 4 Har alla på mottagningen möjlighet att delta i fortbildning inom astma? 5 Har arbetsplatsen/vårdcentralen tillgång till spirometer? 6 Har arbetsplatsen/vårdcentralen tillgång till nebulisator? 7 Har arbetsplatsen/vårdcentralen tillgång till pulsoxymeter? 8 Finns lokalt vårdprogram för astmavård? 9 Finns tidsbeställd mottagning för utvecklingsansvarig distriktssköterskas/sjuksköterskas arbete i förhållande till antal listade patienter enligt de nya kriterierna för optimal astma/kol-mottagning? 10 Finns tidsbeställd mottagning för utvecklingsansvarig distriktssköterskas/sjuksköterskas arbete i förhållande till antal listade patienter enligt de nya kriterierna för godkänd astma/kol-mottagning? 11 Om nej på fråga 9 och 10: Hur många timmar per vecka och listad patient har utvecklingsansvarig disktriktssköterska/sjuksköterska Datum: Ansvariga för genomgången:
CeFAM Vårdutvecklingsplan för astmavård i Stockholm CHECKLISTA PROCESS: Vad har vi gjort för våra patienter? Kvalitets indikatörer: % Referens Planerat åtgärd för förbättring 1 Andel patienter med diagnos astma av totalt antal listade patienter ca 10% 2 Andel patienter med diagnos astma som står på B2 stimulerare vid 100% behov 3 Andel patienter med diagnos astma som står på inhalationsteroider Varierar 4 Andel patienter med astma som fått undervisning och information om sjukdomen och dess behandling 100% 5 Andel patienter med astma som fått undervisning och information inhalationsteknik 100% 6 Andel patienter med astma som fått undervisning och information om försämringsfaktorer och försämringssymtom 100% 7 Andel patienter med astma som fått undervisning och information om PEF-mätning och PEF-kurvor 100% 8 Andel patienter med astma som fått hjälpmedelskort för PEF-mätare 100% 9 Andel patienter med astma som fått en skriftlig behandlingsplan 100% 10 Andel patienter med astma som genomfört spirometriundersökning under det senaste året 100% 11 Andel patienter med astma med uppgift om tobaksanvändning i journal 100% 12 Andel astmapatienter som är rökare som har erbjudits hjälp för rökstopp 100% Datum: Ansvariga för genomgången:
CeFAM Vårdutvecklingsplan för astmavård i Stockholm CHECKLISTA RESULTAT: Hur mår våra patienter? Kvalitets indikatörer: % Referens Planerat åtgärd för förbättring 1 Andel patienter som inte har några symtom dag eller nattetid. 100% 2 Andel patienter som inte har gjort någa akutabesök pga. 100% astmaförsämring de senaste 12 månader 3 Andel patienter som inte tar luftrörsvidgande mediciner mer än 2 100% ggr/vecka exkl. lånverkande B2 stimulerare 4 Andel patienter som inte har några begränsningar i sin fysiska 100% aktivitet 5 Andel patienter som har sin bästa möjliga lungfunktion 100% 6 Andel patienter som inte har några störande biverkningar av sina 100% mediciner Datum: Ansvariga för genomgången: