Illamående 1
40-70% av cancerpatienter mår illa i livets slutskede Kvinnor mår mer illa än män 2
Asta 83 år Skelett och levermetastaserande bröstcancer, hjärtsvikt. Sköts i hemmet av distriktsläkare och kommunsjuksköterska, hemtjänst och anhöriga. Försämrad sista veckan, äter knappt något, illamående. På uppmaning av sköterskan gör du ett hembesök. hur tänker du? diffrentialdiagnoser? 3
Diagnos Anamnes- när, var, hur? Klinisk undersökning Lab Ev röntgen 4
Asta 83 år Anamnes: Länge mått lite illa, förvärrat sista veckan, druckit bra, men knappt ätit något. Inga smärtor, tar ju morfin Asta påminner dig också om digoxintabletten hon tar. Status: mun: rodnad slemhinna med vita beläggningar Mår mer illa när hon rör sig. F ö inget speciellt Prover: blod, el, leverstatus och digoxin. 5
Orsaker 1(3) Gastrointestinalkanalen Candida Gastrit/ulcus Subileus/ileus (paralytisk eller mekanisk) Ascites, peritoneal carcinomatos Förstoppning 6
Orsaker 2(3) Toxisk orsak Läkemedel- opioider, digoxin, NSAID, antibiotika, antidepressiva Hypercalcemi Hyponatremi Uremi Infektion Leversvikt Cytostatika/strålbehandling 7
Orsaker 3(3) Centralnervös orsak Hjärnödem Påverkat balanssinne Smärta Opioidinducerat Betingat illamående 8
Behandling Praktiska råd Suga på isbit Sval, lugn och tyst miljö Små portioner önskekost Undvik fet mat och mjölkprodukter 9
Behandling 1. Orsaksinriktad 2. Mekanisminriktad Låg tröskel för injektioner! 10
Kemotriggerzon Cortex Cancerbörda Calcium Uremi Leversvikt Läkemedel Infektion DOPAMIN SEROTONIN GABA Ångest/oro Smak/lukt Betingat Smärta Vestibularis ACETYLKOLIN HISTAMIN ACETYLKOLIN SEROTONIN DOPAMIN GI- kanalen Rörelseutlöst Ileus Förstoppning Ascites Gastrit/ulcus Cyt/strålning 11
Kemotriggerzon DOPAMIN Läkemedel SEROTONIN Metoklopramid,(Primperan) Haloperidol, (Haldol) Ondansetron, (Zofran) Topisetron, (Navoban) Palonosetron, (Aloxi) Aprepitant, (Emend) GABA Cortex Vestibularis Läkemedel Meclozin,(Postafen) Skopolamin, (Scopoderm) ACETYLKOLIN HISTAMIN ACETYLKOLIN SEROTONIN DOPAMIN GI- kanalen Övriga läkemedel Kortikosteroider Proklorperazin, (Stemetil) Levopromepromazin, (Nozinan) Olanzapin, (Zyprexa) Mirtazapin Benzodiazepiner 12
Högre hjärncentra Smak, lukt Tankar Oro, ångest Smärta Innerörat Kräkcentrum Kemoreceptortriggerzonen Gastrointestinalkanalen 13
Högre hjärncentra Smak, lukt Tankar Oro, ångest Smärta Innerörat Receptorer Histamin Acetylkolin Kräkcentrum Kemoreceptortriggerzonen Receptorer Dopamin typ 2, D2 Serotonin typ 3, 5-HT3 Neurokinin-1, NK1 Gastrointestinalkanalen Receptorer Serotonin typ 3. 5-HT3 14
Högre hjärncentra Smak, lukt Tankar Oro, ångest Smärta Innerörat Receptorer Histamin Acetylkolin Kräkcentrum Läkemedel Meclozin,(Postafen) Skopolamin, (Scopoderm) Kemoreceptortriggerzonen Receptorer Dopamin typ 2, D2 Serotonin typ 3, 5-HT3 Neurokinin-1, NK1 Gastrointestinalkanalen Receptorer Serotonin typ 3. 5-HT3 15
Högre hjärncentra Smak, lukt Tankar Oro, ångest Smärta Innerörat Receptorer Histamin Acetylkolin Kräkcentrum Läkemedel Meclozin,(Postafen) Skopolamin, (Scopoderm) Kemoreceptortriggerzonen Receptorer Dopamin typ 2, D2 Serotonin typ 3, 5-HT3 Neurokinin-1, NK1 Läkemedel Metoklopramid,(Primperan) Haloperidol, (Haldol) Ondansetron, (Zofran) Topisetron, (Navoban) Palonosetron, (Aloxi) Aprepitant, (Emend) Gastrointestinalkanalen Receptorer Serotonin typ 3. 5-HT3 16
Högre hjärncentra Smak, lukt Tankar Oro, ångest Smärta Innerörat Receptorer Histamin Acetylkolin Kräkcentrum Läkemedel Meclozin,(Postafen) Skopolamin, (Scopoderm) Övriga läkemedel Kortikosteroider Proklorperazin, (Stemetil) Levopromepromazin, (Nozinan) Olanzapin, (Zyprexa) Mirtazapin Benzodiazepiner Kemoreceptortriggerzonen Receptorer Dopamin typ 2, D2 Serotonin typ 3, 5-HT3 Neurokinin-1, NK1 Läkemedel Metoklopramid,(Primperan) Haloperidol, (Haldol) Ondansetron, (Zofran) Topisetron, (Navoban) Palonosetron, (Aloxi) Aprepitant, (Emend) Gastrointestinalkanalen Receptorer Serotonin typ 3. 5-HT3 17
Läkemedel 1(2) Dopaminantagonister: Haloperidol (Haldol) Tablett 1 mg, 0.5-1 x 2 Sc inj, 5 mg/ml, 0.1-0.3 ml x 2 Metoklopramid (Primperan) Tablett 10 mg, 1 x 2-3 Iv inj 5 mg/ml 2 mlx2-3 Antihistaminer Meclozin (Postafen) Tablett 25 mg, 1 x 2 18
Läkemedel 2(2) Antikolinergika Skopolamin (Scopoderm) Plåster 1 mg/72 timme, bytes var 3:e dygn Kortikosteroider Betametason (Betapred) Tablett 0.5 mg, 2-16 tabletter x 1 Iv inj 4 mg/ml, 0.5-2 ml x 1 Serotoninantagonister Ondansetron (Zofran) Tablett 4 mg, 1-2 x 1-3 Iv inj 2 mg/ml, 2-4 ml x 1-3 19
Förstoppning
Förstoppning Avföring färre än 3 ggr/vecka
Anamnes Hur fungerade magen tidigare? Hur fungerar magen nu? Konsistens? Läkemedel? Fysisk aktivitet
Behandling 1(2) Håll avföringen mjuk Kost, vätska Forlax/movicol, inte lactulos, bulkmedel Driv avföringen framåt Massage, ökad aktivitet Laxoberaldroppar, 2-30 droppar Få ut avföringen Microlax, Relaxit, Dulcolax
Behandling 2(2) Nästa steg Paraffinemulsion 10-30 ml x 1-2, max 5 dagar Lavemang, t ex klyx, oljelavemang Vid opioidinducerad förstoppning kan inj Relistor ges Naloxon per os (för att blockera opioidreceptorerna i GI kanalen Targiniq Moventig
Kakexi
Kakexi Från grekiskan: Kakos- dålig Hexis- tillstånd 26
50% av de med spridd cancer utveklar kakexi Huvudsakliga dödsorsaken för 20-40% av cancerpatienter Även vid hjärtsvikt, KOL etc 27
Primär kakexi- orsaker Proinflammatoriska cytokiner TNF- alfa aptitlöshet, viktminskning, feber IL-1 muskelnedbrytning IL-2 mättnadskänsla, aptitlöshet IL-6 inducerar akutfasproteiner Stressituation där fett och protein bryts ner 28
Primär kakexi- kännetecken Anorexi Viktminskning Katabolism Förlust av fett och muskler Svaghet och orkeslöshet Kroniskt illamående pga autonom dysfunktion Gastropares Hypotoni och ortostatism Hypoalbuminemi, sekundär anemi ev CRP stegring, trombo- och leucocytos mm 29
Sekundär kakexi- orsaker Minskat intag Mekaniska hinder Smärta, illamående Hypercalcemi Psykologiska faktorer Minskad absorption Kort tarm Diarre Pancreasinsufficiens Proteinförluster Ascites Pleuravätska 30
Behandling Information Individualisera behandlingen Åtgärda ev bakomliggande orsak Kortikosteroider t ex Betapred eller Dexametason 4-8 mgx1 Progesteronanaloger (Megace?) Cannabis? Nutritionsbehandling 31
Nutritionsbehandling Individualisera! Var i förloppet är patienten? Kom in tidigt Utvärdera 32
Fatigue
70-100% av cancerpatienter 69-88% av hjärtsjuka Upp till 90% av kroniskt lungsjuka 34
Mycket mer än att bara vara trött Minskad ork Kraftlöshet Andfåddhet Ökat vilo- och sömnbehov Koncentrationssvårigheter Tankarna grumlas Ökad känslosamhet Tappar gnistan Blir passivare 35
Behandling Viktigt med helhetsperspektiv Behandla om möjligt bakomliggande orsak Informera och undervisa Stödjande samtal Fysisk aktivitet Stimulera aptit och näringsintag Hjälpmedel Läkemedel- kortison, cannabis? 36