kulturaspekter i psykoterapeutiskt arbete problem i traditionellt västerländskt psykoterapeutiskt arbete med torterade flyktingar från andra kulturer

kulturaspekter i psykoterapeutiskt arbete problem i traditionellt västerländskt psykoterapeutiskt arbete med torterade flyktingar från andra kulturer Samlingsuppsats S:t Lukas Stockholm PUT IV 95-98 Rigmor Gillberg Handledare: Professor Carl-Erik Brattemo innehåll Inledning 5 Sammanfattning av delrapport l: Diagnostik av PTSD (Post - Traumatic Stress Disorder enligt DSM - IV, ett kliniskt fall. 6 Sammanfattning av delrapport ll: Vad är psykoterapi - ett debattinlägg till politiker baserat på ett kliniskt fall. 7 Sammanfattning av delrapport lll: Tankar omkring ramar och rambrottens betydelse i psykoterapi med extremt traumatiserade flyktingar. 8 Syfte 9 Metod 9 Resultat 10 1. Bakgrundsmaterial - Några fallbeskrivningar. Fallexempel nr 1 10 Fallexempel nr 2 13 Fallexempel nr 3 14 2. Problemområden som aktualiseras i det psykoterapeutiska arbetet. 14 3. Våra teorier som ett väsentligt problemområde. 16 Diskussion 20 Litteraturförteckning 25 Delrapporter Delrapport l: Diagnostik av PTSD (Post - Traumatic Stress Disorder) enligt DSM - IV, ett kliniskt fall. 26 Delrapport ll: Vad är psykoterapi - ett debattinlägg till politiker baserat på ett kliniskt fall. 36 Delrapport lll: Tankar omkring ramar och rambrottens betydelse i

psykoterapi med extremt traumatiserade flyktingar. 41 inledning Vad gör jag, hur gör jag och vad är tillåtet? Frågor som jag ställde mig då jag 1990 började mitt arbete på Röda Korsets center för torterade flyktingar (centret) i Stockholm. Jag hade i bagaget med mig en socionomexamen och hade under många år arbetat med kvalificerat socialt arbete inom socialtjänsten och jag hade också några års erfarenhet i att arbeta med människor från andra kulturer. Med mig hade jag också min nyvunna steg 1 kompetens i psykoterapi. Mitt arbete var förlagt till mottagningsverksamheten och det betydde att jag tog emot ett stort antal människor i bedömningssamtal. Jag har dessutom bedrivit kris-, stöd- och insiktsterapier med flyktingar ifrån olika länder som utsatts för fysisk och psykisk tortyr och andra traumatiska upplevelser orsakade av organiserat våld och förtryck. Som extra påfrestning tillkommer dessutom exiltillvaron för dessa människor. Jag har mött människor från många olika kulturer men främst ifrån Mellanöstern, där Iran har varit mest representerat. När man arbetar med människor, så är bemötandet oerhört viktigt. Möter du i Ditt arbete människor som har varit utsatt för tortyr, så blir bemötandet ännu viktigare. Grundtilliten till andra människor har brutits ned under tortyren. Jag skulle vilja säga att ett respektfullt och empatiskt bemötande i början av en kontakt är grunden för om behandlingen skall ha någon förutsättning för att bli framgångsrik. Det är mötet som är det viktiga. Det jag gör är att jag bemöter dem på ett respektfullt sätt. Men sedan, hur gör jag och vad är tillåtet? Detta är tankar och frågor som har föjt med mig från början. I mitt arbete som socialarbetare var jag van att tänka praktiskt och lösa problem. Att arbeta med terapier var något nytt och annorlunda. Jag kände stor respekt för teorierna och för vad jag hade lärt mig. Jag kände också stor respekt för mina psykoterapeutkollegor på centret. Jag talade inte så gärna om de ramöverskridanden som jag ibland gjorde. Inte desto mindre, så hade jag och har goda behandlingsresultat. Med åren har jag blivit mindre sträng mot mig själv och tillåter mig ett friare förhållningssätt då det har visat sig att det gynnar mina patienter. Jag har dock mer och mer funderat över hur relevanta våra västerländska psykoanalytiska teorier, metoder och vårt västerländska tänkande är i arbetet med människor ifrån andra kulturer. Kan jag förstå en människa ifrån en annan kultur? Tolkar jag rätt? Hur ser individen på sig själv t ex i Iran jämfört med västerlandet eller i Sverige? ett respektfullt och empatiskt bemötande i början av en kontakt är grunden för om behandlingen skall ha någon förutsättning för att bli framgångsrik Som ett led i min legitimationsutbildningen i psykoterapi har jag gjort en förstudie till denna uppsats. Hela förstudien är uppdelad i tre delstudier och de har var och en för sig givit mig uppslag till mitt uppsatsarbete. De bildar på så sätt bakgrund till detta arbete. Sammanfattning av delstudie l diagnostik av PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder enligt DSM - IV, Ett kliniskt fall Att ha varit utsatt för tortyr är för den enskilde människan en total kränkning. Det är traumatiska upplevelser som är svåra att leva vidare med. Att ta bort dem är inte möjligt, men

det kan med rätt bemötande och behandling bli möjligt för den som har varit utsatt, att leva vidare och finna ny mening i livet. Många människor som har varit utsatt för tortyr har många symptom av både fysisk och psykisk karaktär. Kroppen reagerar på att själen mår dåligt och själen reagerar på att kroppen mår dåligt. Många människor söker och har sökt hjälp inom sjukvård och psykiatrisk vård för symptom som inte har kunnat diagnostiseras på rätt sätt. Många människor har snurrat och snurrar runt i vården (konsumerar vård) utan att bli hjälpta. Det är därför av allra största vikt att rätt diagnos ställs. PTSD är en sjukdom som fått för lite uppmärksamhet. Inom psykiatrin är den viktig att uppmärksamma därför att det finns stora hälsovinster med adekvat diagnos och behandling. Det kan misstolkas som psykos på grund av att aktiva minnen - i form av exempelvis skrik eller andra ljudintryck - tolkas som hallucinos. Även avskärmningstillstånd kan misstolkas. Tillståndet kan också uppfattas som uttryck för en primär depression. För somatiker kan PTSD vara nyckeln till en fördjupad förståelse av psykosomatiska sjukdomsmekanismer. Även inom socialtjänsten och arbetsförmedlingar är det av stor betydelse att besitta baskunskaper omkring följdtillstånd efter extrema belastningar. De teoretiska kunskaper som finns kan med små insatser och rätt förhållningssätt och behandling leda till betydande symptomlindringar. Sammanfattning av delstudie ll vad är psykoterapi Ett debattinlägg till politiker baserat på ett kliniskt fall Målsättningen med denna rapport är att för politiker påvisa vilka vinster det finns ur samhällsekonomiskt perspektiv att aktivt rehabilitera patienter med psykoterapi i öppenvård. De ekonomiska vinsterna finns i minskade vårdkostnader i den slutna vården. Ytterligare vinster finns också i nya skatteintäkter och för samhället minskat tryck på socialförsäkringssystemet. Jag har i tidigare delrapport valt att diagnostisera K, ett kliniskt fall enligt DSM- IV. Jag har gått vidare och i denna rapport försökt att göra en kostnadsanalys på samma kliniska fall. I tidigare rapport påpekades också att PTSD har symptombilder av fysisk, psykisk som social karaktär. Kombinationsbehandling är därför aktuell och mycket viktig för att uppnå resultat och tillfrisknande. Kunskaperna om följdverkningar efter tortyr var i det närmaste obefintliga hos ansvarig läkare, vilket innebär att K felaktigt medicinerades. Behandlingsarbetet med K påbörjades när han fortfarande var inskriven och vårdades på mentalsjukhus. Efter två månader skrevs han ut ifrån sjukhuset till egen bostad. Man skulle kunna anta att om Kej hade erbjudits psykoterapi och samtidigt aktiv planering av rehabiliteringen med åtföljande utredningar, så skulle vårdtiden på sjukhuset ha blivit väsentligt längre, kanske flerårigt eller med återkommande intagningar. I denna rapport

beskrivs aktiv psykosocial behandling, medicinsk utredning och behandling samt psykoterapi under tre år. Kostnaderna för denna behandling har uppskattats. Gör man ett antagande att K istället skulle ha varit inskriven på mentalsjukhus under 3 år och väger kostnaderna mot varandra, blir skillnaderna i summorna avsevärda. Den samhällsekonomiska vinsten handlar om flera miljoner. Påpekas bör också att den rent mänskliga vinsten är av mycket stort värde både för den enskilde men också för samhället i stort. Kunskaperna om följdverkningar efter tortyr var i det närmaste obefintliga hos ansvarig läkare Sammanfattning av delstudie lll tankar omkring ramar och rambrottens betydelse i psykoterapi med extremt traumatiserade flyktingar Att ha varit utsatt för tortyr är en total kränkning av den enskilda människan. Det är också förenat med en skuld- och skamproblematik. Det är därför självklart att dessa människor inte så lätt litar på någon annan. Grunden för all behandling är därför att skapa tillit. Ett respektfullt och empatiskt förhållningssätt är nödvändigt och att man lyssnar till patientens behov. Att bygga upp tillit kan ta tid, men är nödvändigt och avgörande om behandlingen skall bli framgångsrik. Mötet mellan behandlare och patient är avgörande och av största vikt. Med hänsyn till detta blir det ytterst viktigt hur terapeuten handskas med sina teorier. Är teorierna verktyg eller är terapeuten slav under teorierna. I symptombilden av PTSD ingår såväl fysiska som psykiska, (psykosomatiska) som sociala problem. Kombinationsbehandlingar kan därför vara aktuella för att uppnå resultat och tillfrisknande. I denna rapport beskriver jag hur jag har utvecklats som psykoterapeut i arbete med torterade flyktingar. Hur jag i det tysta har gjort rambrott. Hur jag har brottats med vad jag får göra och inte göra som psykoterapeut under pågående psykoterapi Med tiden har jag insett att jag måste våga lyssna på mitt inre och tolka det och att det är tillåtet att använda mitt förnuft. Jag har också fått en djupare förståelse i att ramar inte bara är det Langs kallar den fasta ramen utan också i hög grad består av de variabla ramfaktorerna och där terapeutens egen inre struktur har stor betydelse Patienten för en existentiell kamp, där man som terapeut måste våga vara praktisk.. Att bygga upp tillit kan ta tid, men är nödvändigt och avgörande om behandlingen skall bli framgångsrik syfte Uppsatsens syfte är att redovisa och diskutera problem som jag som fostrad i västerländsk / nordeuropeisk kultur och utbildad i dess psykoterapitradition stött på i arbetet med torterade flyktingar från andra kulturer. Jag redovisar några av dessa problem och behandlar mer ingående ett av dem, nämligen den tankemässiga grunden för förståelse och behandling av torterade flyktingar. Finns det skillnader i uppfattning om det egna jaget och om, hur

användbara är i så fall mina kunskaper och teorier. Hur påverkas den enskilda människan av mötet med ett västerländskt förhållningssätt och dess värderingar. Jag har valt att främst inrikta mig på människor ifrån Iran men också ifrån Irak och Turkiet. den tankemässiga grunden för förståelse och behandling av torterade flyktingar metod Det arbetssätt som jag har valt att använda är kvalitativt, problemorienterat och problemdiskuterande. Uppsatsen bygger på mina erfarenheter av behandlingsarbete med torterade flyktingar vid centret och där jag under sju års tid mött och arbetat med bedömning och samtalsbehandling av svårt torterade och traumatiserade människor ifrån andra kulturer. Jag har valt att begränsa mig och illustrerar problemen med tre fallbeskrivningar ur mitt kliniska arbete. I uppsatsens huvudavsnitt använder jag mig av den litteratur som är gängse i psykoterapiutbildningen, diskuterar dess innehåll samt ger förslag till komplettering av tankeinnehållet. bedömning och samtalsbehandling av svårt torterade och traumatiserade människor ifrån andra kulturer resultat 1. Några fallbeskrivningar ur den kliniska verksamheten (Namn och vissa fakta är ändrade för att omöjliggöra identifiering av patienten) Fallexempel nummer 1 M är en 28 årig man som remitteras av skolkuratorn på den skola där han går och läser svenska. Han är omtyckt och fungerar väl tillsammans med klasskamraterna. Han kan koncentrera sig på skolarbetet och lär sig svenska på ett tillfredställande sätt. Flera gånger har han dock i skolan fallit ihop i tillsynes medvetslösa tillstånd och skolpersonalen har tillkallat ambulans för akut sjukhushjälp. Denne man har i sitt hemland suttit i fängelse och blivit utsatt för svår tortyr, han har också suttit i isoleringscell. När jag träffar honom, så har han levt i exil i Sverige ca 1-2 år. Efter tre inledande bedömningssamtal tillsammans med tolk, beslutar vi att inleda en samtalsterapi. Samtalsterapin sker utan tolk och pågår under två år 1 gång per vecka. Under terapin slutför han sina SFI studier och påbörjar ett arbete i sitt gamla yrke. Under hela terapin är hans tankar ständigt hos mamma, pappa och syskon i hemlandet. I våra möten byggs tilliten upp successivt och han berättar sin historia. Denna historia har jag hans tillstånd att återge. Han ser det som ett vittnesmål till omvärlden om vad han har varit med om.

M är kurd och har suttit i irakiskt fängelse ca 1,5 år. I början av fängelseperioden satt han isolerad under tre veckor, därefter satt han tillsammans med andra fångar. Sex av hans kamrater avrättades, tre genom hängning, två blev skjutna och en dog under tortyr. Han berättar att han och en äldre bror var gerillasoldater. De befann sig i bergen när de fick brev om att deras familj fängslats. Mor, far och fyra syskon. I brevet uppmanades de att ge sig frivilligt annars så skulle familjen avrättas. M berättar att de inte hade något val. De gick till fängelset och gav sig. I fängelset bands de tillsammans med 20 andra människor i ett litet rum. Under 1 timme fick de vara tillsammans. Sedan skildes de åt och ingen av dem visste vad som hände den andre. M sattes i isoleringscell. Cellen som han satt isolerad i var så liten att han inte kunde stå raklång i den. Han fick lov att huka sig. Det gick inte att sitta med raka ben. M beskriver att det fanns tre ställningar som han kunde växla mellan. Variationerna var att sitta med uppdragna ben och att växla sida genom att luta benen ömsom åt vänster ömsom åt höger sida. Ett alternativ var att stå på ett böjt ben och stödja på det andra böjda benet. Väggarna i cellen var smutsiga och fläckade av blod. De var också fullskrivna med strofer, namn och datum, ungefär som i en bok. Det var inte skrivet med penna utan med små stenar eller cement som pillats bort ifrån väggen. Dörren var gul med gallerförsedd tittlucka och under dörren fanns det en springa där maten också skickades in. Det cementerade golvet var blodfläckat och där fanns också utdragna människonaglar. I taket var färgen starkt grön. Att det gick att urskilja färgen berodde på att i korridoren utanför fanns det högt placerade fönster som släppte in ljus. På det sättet gick det också att ha en känsla för dygnsrytmen om det var dag eller natt. Det gick också att uppskatta tiden. Den första veckan som M satt isolerad fick han mat på morgonen och på kvällen. Maten bestod av ett bröd stort som 1/2 småfranska. Brödet var torrt och mögligt. Till det serverades gammal yoghurt. Efter första veckan fick han mat bara en gång om dagen och då mitt på dagen, men samma mat som tidigare. M berättar att han under den här perioden förutom kalsonger, inte fick ha några kläder på sig och när han skulle sova var det inte ordnat något för honom. Det betydde att han inte ens hade en filt att skyla sig med. Han berättar att varje natt när han hade lyckats att slumra till, kastade vakterna in iskallt vatten under dörrspringan för att plåga honom ytterligare. Det var fruktansvärt säger han. Även fast det var på sommaren, så blev det svårt att härda ut med kylan. Ett toalettbesök per dygn tilläts. Det gick till på det sättet att han fick komma ut ur sin cell med bindel för ögonen. Det fanns en vakt på varje sida om honom som knuffade fram honom. Själva toalettbesöket fick endast vara 1 minut och fortfarande med förbundna ögon. Han berättar också att själva toalettutrymmet var mycket litet eftersom han kunde känna väggarna på bägge sidorna när han stod på toaletten som för övrigt var ett hål i golvet. Någon skötsel av hygien var det inte tal om. M berättar att under den här tiden väntade han bara på att dö. Han tänkte på att han snart skulle bli torterad. Hur han skulle orka att stå emot och om inte, vad skulle han säga. Han tänkte på hela sitt liv och på sin familj. Han tänkte på mat och på toalettbesök. Han berättar att

en gång var han så hungrig att han inte längre stod ut och han ropade på vakten och bad om lite mat. Vakten lovade honom mat och kom efter en stund med en stor bricka. På brickan låg ett riskorn. En annan gång när han inte stod ut med hungern tog han återigen mod till sig och bad om mat. Denna gång kom vakten med en bricka full med utdragna människonaglar. Tillgång till böcker och skrivmaterial fanns naturligtvis inte. M berättar att han med hjälp av cementstenar skrev på väggen. Han skrev sitt namn och lite poesi från Kurdistan. Att ta emot besök var inte tillåtet. Det enda levande besök som han tog emot i sin cell var en liten mus. Han berättar att musen kom in i hans cell genom ett litet hål i väggen. Till att börja med var musen mycket skygg. M berättar att han började att dela sittt bröd med musen och så småningom blev den så tam att den åt ur hans hand. Han döpte musen till Hiwa efter en kompis. Han pratade med Hiwa och berättade om sitt liv för honom. Han lekte med honom och han frågade också vad Hiwa gjorde där i fängelset. Han säger att det betydde mycket för honom att musen var där även om det bara var en mus, som egentligen är smutsig, så var det en levande varelse som kunde dela hans smärta. Han berättar att han till och med pussade och kramade musen när han trodde att han skulle dö. Ingen endast Gud visste att M befann sig i fängelset. Att ropa eller klaga eller be om mat eller vatten var förbjudet och man kunde straffas. Straffen bestod av slag och sparkar i ansikte och mage. Vakterna sa vid sådana tillfällen hånfullt att Gud är sjukskriven. Det enda namn som de hade någon respekt för var Sadam Husseins namn. Den politiska ideologin betydde mycket för M och det var den som fick honom att härda ut. Utan den skulle han inte ha klarat en vecka. Han säger att under denna tid var han mycket rädd för att dö och ganska förvissad om att han också skulle göra det. Samtidigt växte kamplusten och han var övertygad om ifall han skulle klara sig, skulle han återvända till den politiska kampen. Efter tre veckor togs M till tortyrkammaren, där han blev utsatt för grov tortyr. Han mor och far tvingades att åse hur sonen torterades. Han tvingades också att åse när modern torterades. M satt i isoleringscell under tre veckor, därefter tillsammans med andra fångar. Under tre månader utsattes han för tortyr. Efter 1 1/2 år tvångsuttogs han tillsammans med andra fångar att delta som soldat i kriget. Från kriget flydde M. Han gick till fots i 28 dagar över bergen i Kurdistan. Fallexempel nummer 2 H är en 30 årig man ifrån ett land i Mellanöstern. Under gymnasietiden var han politiskt aktiv i en motståndsrörelse i sitt hemland och han hann också att påbörja högskolestudier innan han fängslades. Utan någon ordentlig rättegång dömdes han till 20 års fängelse. I fängelset torterades han både fysiskt och psykiskt, han utsattes för skenavrättningar och tvingades att åse hur andra medfångar torterades. Under tre års tid satt han i isoleringscell. Under denna tid kunde han kommunicera med medfångar genom att använda sig av olika kodsystem. Detta var

mycket viktigt för överlevnaden säger han. Han kunde också under hela fängelsetiden hålla sin ideologi levande och var fast förvissad om att den ståndpunkt som han intagit mot regimen var rätt. Efter 6 år lyckades han att fly till ett angränsande land. Därifrån kom han via FN:s försorg som kvotflykting till Sverige. Han är äldst av sju syskon. I hemlandet har han kvar far och mor samt fyra syskon. Två syskon är avrättade i fängelset. Familjen har på grund av hans politiska engagemang förföljts och trakasserats av myndigheterna. Fadern och två syskon har också under perioder varit fängslade och utsatts för tortyr. Han har också förlorat sin fru och ett barn. Åtskilliga är också de vänner och kamrater som har avrättats. Han bär också på en överlevnadsskuld som är tung. När han kommer till Sverige, så går allt bra. Han har sina tillstånd klara och han är lättad över att vara i ett fritt land. Sitt eget land kan han ju inte återvända till då detta är liktydigt med döden. Sina minnen och upplevelser bär han dock med sig till det nya landet. Minnen och upplevelser som han inte har haft möjligheter att ta hand om och bearbeta då han har varit upptagen av att överleva. Han är fast övertygad och motiverad för att skaffa sig en framtid i det nya landet. Han påbörjar studier i svenska språket samtidigt som han söker arbete och får ett. Han arbetar och läser. Det går bra, han är ambitiös och intelligent och han vill. Han lär sig svenska snabbt och talar efter drygt 1 år bra svenska. Men så händer något. Inte i Sverige, utan i hans hemland, i hans ursprungsfamilj. Familjen trakasseras och förföljs. Ett syskon har suttit fängslad under några månader. Efter frisläppandet kontaktar detta syskon H och ber om hans hjälp för att han skall kunna fly från hemlandet. H försöker att hjälpa sin bror att fly men misslyckas. Han börjar att må mycket dåligt och orkar inte fullfölja studierna och släpper både dem och arbetet. När H kommer till mig i en akut situation är han i djup kris och uppvisar symptom på PTSD. Vi får ändock en god kontakt och han kommer till mig i samtal som pendlar mellan kris- och stödterapi. Han mår mycket dåligt. Allt det som han har försökt att lägga lock på kommer upp. Det är den svåraste uppgift som jag har stått inför i mitt liv, men jag ville att han skulle överleva. Till hjälp hade jag mina teoretiska kunskaper, handledning och mina erfarenheter. Många var mina funderingar och reflektioner och jag försökte att hämta ytterligare hjälp ur facklitteratur och diskussioner med kollegor. Men ytterst fick jag lov att lita till mig själv, mitt eget omdöme och intuition. Fallexempel nummer 3 K är 30 år kommer också ifrån ett land i Mellanöstern. I hemlandet har han kvar mor och tre syskon, i Sverige finns två yngre bröder. Han har suttit i fängelse i två år på grund av politisk kamp varav 1 år i mörk isoleringscell. Cellen eller buren var nersänkt under golvet och han kunde varken ligga raklång eller sitta upprätt då det inte fanns tillräckligt med plats annat än för en hopkrupen ställning. Möjlighet att kommunicera med omgivningen var obefintligt. Varje dag togs han ut och torterades med bindel för ögonen. Han kunde inte se torterarna men han kunde höra vilket språk de talade. Han tvingades också att titta på när sex kamrater avrättades. Denne man uppfyller alla diagnostiska symptom på PTSD. Vår samtalskontakt pågick under fyra år två gånger per vecka. Samtalsterapin är hans trygghet. Där finns jag och där kan han

bearbeta sina ohyggliga upplevelser. Han drömmer mycket och talar också om sina drömmar i terapin. I drömmarna är det krig, eld och förstörelse men också de döda kamraterna som vill att han skall komma till dem. Han säger att de har det bra och att det är fint där de är. Under hela terapin är mamma ständigt närvarande i tankarna och han drömmer också mycket om henne. Mår sämre när han inte får någon kontakt med henne. 2. Problemområden som aktualiseras i det psykoterapeutiska arbetet Som problemområden kan jag nämna exempelvis: Språkproblem kan förekomma i kontakten med den torterade flyktingen. Det kan innebära lexikala svårigheter med emotionella och kulturella bibetydelser. Professionella tolkar är därför av största vikt. Av tolken krävs inte bara en exakt översättning av språket utan också en överföring av den känslomässiga innebörden och tolkning av uttryckssättet. Både flyktingen och jag är beroende av och utlämnade till tolken för att kunna kommunicera med varandra. I mötet finns också kulturskillnader som kan ställa till problem om de inte förstås på rätt sätt. De sociala skillnaderna kan också vara stora. Här är viktigt att påpeka att flyktingens socioekonomiska bakgrund kan variera väldigt mycket beroende på vilken samhällsklass han tillhörde i sitt hemland och vilken utbildningsnivå/bakgrund som han/hon har. Uppväxt i storstad eller på landsbyggd har också betydelse. Fullföljt eller avbrutet livsprojekt i hemlandet har också betydelse. Här måste påpekas att livet i exil för väldigt många också innebär en social tillbakagång. Mötet med en behandlare från en västerländsk kultur är också ett möte som är ojämnlikt. Flyktingen som behöver hjälp är utlämnad och i en beroenderelation. Under tortyren var han/hon också utlämnad och i en beroenderelation till torteraren. Skillnaden i erfarenheter kan också ställa till problem, att ha vuxit upp i ett västerländskt individualistiskt samhälle betyder något annat än att ha vuxit upp i ett traditionellt samhälle i Mellanöstern. Hur överbryggar jag den skillnaden? Som terapeut kommer jag i kontakt med världens ondska via flyktingen / patienten. Jag får ta del av de övergrepp och den utsatthet som han/hon har varit med om. Det sataniskt unika i min patients situation av att vara torterad, delar inte jag och därmed har jag också svårigheter att förstå hans/hennes situation. Det enda jag kan göra är att försöka att förstå och finnas till för honom/henne. En person som har varit utsatt för tortyr har levt under extrem stress. Kroppen och själen kan därför reagera i efterhand på denna stress och olika symptom utvecklas och i många fall kan diagnosen PTSD fastställas. Det betyder också en överkänslighet inom den enskilda människan och han /hon känner ofta inte igen sig i sina reaktioner, vilket många gånger ökar på känslan av skam och skuld. Därtill kommer det problemet att de faktiskt lever i exil. De kan inte återvända hem. I vissa fall kan de inte ens ha kontakt med sin ursprungsfamilj på grund av censur och avlyssning ifrån regimerna.

I exilen måste de lära sig ett annat språk och är till att börja med utlämnade till främmande människor för att kunna kommunicera med omgivningen. Då skall det också beaktas att förmågan att kommunicera med sin omgivning kan ha tagit skada av tortyren. De måste också lära sig hur det nya samhället fungerar för att så småningom kunna integreras i det. Ett problem är att den svenska flykting- och arbetsmarknadspolitiken idag inte gynnar integrering i samhället. Det snarare försvårar och kan istället vara retraumatiserande. Flyktingarna är människor som i sina hemländer många gånger har varit starkt politiskt engagerade. De har haft en ideologi och kämpat för orättvisor i samhället trots medvetenheten om de faror som det inneburit för dem. De har varit respekterade i den sociala struktur som de har levt i. Här i Västeuropa i det lilla landet Sverige, är de inte längre någon. De har tappat sin identitet, i värsta fall sin ideologi och de kan inte använda sitt språk. På arbetsmarknaden får många inte ens möjlighet att bli prövad. För många flyktingar innebär också tillvaron i exil en klassresa nedåt i samhället. Socialt och ekonomiskt hade många det bättre i sina hemländer. Ett stort problem är också att många flyktingar skickas runt i den offentliga vårdapparaten. Det kan bli många kontakter och missförstånd. Här är viktigt att återigen påpeka att människor som utsatts för tortyr inte så lätt längre kan lita på andra människor. Det tar tid att bygga upp en tillit och det måste få ta tid. Sammanfattningsvis kan sägas att de svårigheter som det innebär att leva i exil, förstärks av att flyktingen också kan lida av följdtillstånd efter tortyr. Det är ett problem att kunskaperna om dessa följdtillstånd inte är tillräckligt utbredda i vårdapparaten och i samhället. Vilket för flyktingen kan innebära nya kränkningar och en känsla av att återigen vara utsatt och beroende. Detta kommer förutom tortyrtraumat in i terapirummet. 3. Våra teorier som ett väsentligt problemområde Ett av de viktiga problemområdena är att våra västerländskt förankrade teorier är och kan vara inadekvata som tankeram för att intellektuellt och emotionellt förstå och behandla torterade flyktingar ifrån andra kulturer. Individualismen är en av hörnstenarna i många västerländska samhällen, där människor uppfostras till att beakta sig själva och andra som separata, unika individer. Motsatsen till det individualistiska samhället är det traditionella samhället. Till skillnad ifrån det individualistiska samhället kännetecknas det traditionella samhället av en fast social struktur i vilken samhällsmedlemmarna inte är individualistiska individer. De har en stabil identitet i förhållande till de grupper som de tillhör, vilket säkrar kontinuiteten och tryggheten i deras känslor och beteenden. Det sätt på vilket en individ förstår relationerna jag-mig och jagden andre bestäms av hans kultur. (Ahmadi, A och Ahmadi, N 1995.) Människor påverkas utifrån det samhälle de växer upp i( Samuelsson & Brattlund 1996). I ett traditionellt samhälle som t ex Iran har den islamiska religionen med dess påverkan från sufismen fortfarande genomslagskraft på den iranska kulturen och synen på den enskilde individen. I det västerländska individualistiska samhället har de kristna värderingarna inte längre samma kulturella påverkan. Vid en inblick i en människas inre, finner vi sida vid sida eller på skilda nivåer inom personligheten normer, ideal, kärlek, hat, omtanke, hänsynslöshet, generositet, snålhet, omnipotens, yttersta sårbarhet, kyla och värme. Genom att motstridiga tendenser grupperas i skilda jagstrukturer kan inre konflikter och därmed psykisk smärta undvikas (L Igra, Objektrelationer och psykoterapi, Natur & Kultur, sid.93). Varje internalisering av ett objekt

medför alltid någon grad av identifiering av detta objekt. Och varje identifikation innebär alltid någon form av anpassning till och konformitet med detta objekt. Självet underkastar sig alltså i någon mening objektet och hindras därmed i sin fria spontana tillblivelse. Detta skulle kunna tolkas så att för människor som vuxit upp i traditionella samhällen, blir det svårare att enbart fokusera på det egna självet då detta kan vara konfliktfyllt och ångestskapande. Detta skulle kunna peka på att våra västerländska psykoanalytiska driftsteorier är inadekvata. I samtliga fallbeskrivningar, har männen påverkats starkt utifrån ursprungsfamiljernas situation. Den västerländska kulturen bortser ofta från skillnaden mellan religion och mystik, och detta gäller i synnerhet i den psykologiska och psykiatriska litteraturen. Detta är olyckligt eftersom mystikens sätt att betona självutveckling ligger i linje med den moderna psykoterapin. Den mystiska traditionen har ägnat sig åt just de problem som den moderna psykoterapin misslyckats med att lösa. Det kan därför vara värt att utforska mystiken för den som vill ta itu med dessa problem och nå mänsklig visdom.(a.deikmann, Det observerande självet, Natur och Kultur, Borås 1986, sid 15.) Att bli verklig är något som tar oss i anspråk som subjekt. Det är ett resultat av vad vi gör och samtidigt av vad som sker med oss. Vi är i vår strävan att bli verkliga ensamma och tillsammans. Först när vi tar andra med i beräkningen, andras lycka, kan vi bli verkliga.(j.bärmark, Att bli verklig, Kunskapsantropologiska reflektioner om buddhism och psykoterapi, Rapport Institutionen för vetenskapsteori, Göteborg, sid13). I Det observerande självet, har Arthur Deikman funnit väsentliga gemensamma insikter i psykoterapin och mystiken som rör förståelsen av vårt själv. De dygder vi kan lära oss om i mystikernas berättelser innehåller djupa insikter om hur vi blir verkliga. De verkar terapeutiskt. Kvaliteter som generositet, tålamod, kärlek och medkänsla, hjälper oss att bli verkliga. Dygderna i sig är terapeutiska. Generositeten skapar en öppenhet. Medkänsla är ett värnande om sig själv och andra. Inom buddishismen talar man om dygderna som mediciner gentemot våra psykiska gifter som fjärmar oss från vårt verkliga själv. Girigheten innebär att vi krampaktigt håller fast vid mitt och ditt och gör oss slutna mot varandra(j.bärmark, sid 14). Att Winnicot och Maslow talar om vårt sanna själv innebär inte att det finns något ting-likt. (J.Bärmark, sid 14). Martin Buber och hans filosofi om det mellanmänskliga relationerna har i hög grad inspirerat många psykoterapeuter och analytiker. Människan blir verklig genom sitt möte med ett Du. I den genuina dialogen med Duet blir vi verkliga. Utan ett Du kan inte jag bli till. Det primära för människan är inte driftsreduktion utan relaterandet till andra, relationen till objekt. Jaget skapas i mötet med andra. Allt verkligt liv, är möte. Det handlar alltid om två människor. Vi behöver andra för att bli levande och verkliga. (J.Bärmakr, sid 16). I mötet med en människa som har varit utsatt för tortyr, så är det det genuina mötet som ligger till grund för om det skall kunna bli en bra behandling Här skulle man också kunna anta att den neutrala hållningen (Johan Cullberg, Dynamisk psykiatri, Natur och Kultur 1985, sid.337) till patienten enligt psykoanalytisk teori är inadekvat för torterade människor ifrån andra kulturer. Det är också viktigt att visa på att man vill hjälpa. Här kan en konkret åtgärd betyda mycket för att skapa förtroende och tillit, vilket är kontraindicerad enligt psykoanalytisk teori.

Viktor Frankls personliga motiv att han brottades med en svårartad meningslöshetsproblematik, gjorde att han tidigt insåg behaviorismens begränsningar i terapeutiska sammanhang. När han förstod att inte heller psykoanalysen ägde förutsättningar att lösa existentiella problem kring tillvarons mål och mening, tog Frankel konsekvenserna av sin insikt och lämnade Freud. Livets ofta trånga villkor, utlöste hos många, bl a hos Frankl själv, en ångest inför frågan om alltings mål och mening. Denna grundläggande problematik låg och ligger tyvärr utanför psykoanalysens möjligheter. Han stod plötsligt utan läromästare och fortfarande utan någon terapeutisk modell för hur man skulle komma tillrätta med existentiell ångest. Eftersom psykologin och psykiatrin inte hade något att erbjuda en människa med existentiell ångest, la Frankl om kursen och började att söka svar inom filosofin och främst inom existentialfilosofin. Allra främst har han arbetat med människosynsfrågan, den antropologiska grundfrågan: vad är en människa? vad kan en människa? hur är hon konstituerad? Vilka är det som i koncentrationslägrens ghetton går under och vilka är det som trots allt kan uthärda och till och med finna en mening med också ett till synes meningslöst liv? Vilka är det med andra ord som - med den ursprungliga titeln på Frankls redogörelse från koncentrationslägertiden - kan trotzdem Ja zum Leben sagen? (Viktor Frankl, Livet måste ha mening, Natur och Kultur 1993, sid 11). Vilka är de som trots tortyr och förnedring kan överleva och finna mening med livet? Det som är viktigt att ta fasta på i Frankls resonemang är vikten av att en människa finner en mening med livet. Finns det en mening, finns större möjligheter att överleva och härda ut i de svåraste situationer. Denna teori kan därför anses som adekvat för politiska människor med en stark ideologi och under förutsättning att den hålls levande. Något av det värsta en människa kan uppleva är att förlora kontakten med andra människor, att bli helt isolerad från sin omgivning. Detta är den viktigaste orsaken till ångest hos oss - en ångest som har rötter ända tillbaka till vår tidigaste barndom, en ångest som vi på många sätt försöker att gardera oss mot under hela vårt liv. (Jarl Jörstad, Balansgång - Att leva med motsatser, Natur och Kultur 1997, sid 17). Erfarenhet av att möta människor som suttit i isoleringscell bekräftar att Jörstads teori är adekvat. Att till varje pris försöka kommunicera med omgivningen är livsviktigt och ångestdämpande. Smärtan inträder i medvetandet - riktar uppmärksamhet till skadan - genom att förse oss med information som på en och samma gång är lokaliserande och motiverande. När någonting gör ont så vet vi inte bara var det gör ont utan all uppmärksamhet måste riktas mot källan till smärtan. Tomkins betraktar smärtan som ett system som befinner sig någonstans mellan drift (en informationskälla) och affekt (en förstärkare). De har drag av båda. Ren somatisk smärta uppnår mening och betydelse på grund av dessa egenskaper. Även om smärta och affekt är neuropsykologiska fenomen producerade av helt skilda mekanismer så föreligger det en viktig relation dem emellan. Alla negativa affekter upplevs som inneboende smärtsamma även om rädsla, ilska, odör (dissmell), avsmak, ledsenhet och skam är kvalitativt skilda både från varandra och den typ av sinnesförnimmelser som upplevs när smärtreceptorerna stimuleras. Smärtans varaktighet, intensitet och stimuluskontur kan utlösa vilken av de negativa affekterna som helst som ett ackompanjemang. Smärtan har alltså utvecklats utifrån en signal som tenderar att nå medvetandet och motivera till att avlägsna dess orsak så att budskapet kan avbrytas. De två delarna i ett smärtbudskap lokalisering i rummet och motivation kan separeras. Smärtans förmåga att distrahera oss begränsas av många faktorer. I stridens hetta är soldater

ofta medvetna om sin skada men inte om sin smärta, en smärta som under normala omständigheter skulle producera dödsångest. Varje affekt utlöses av något stimulus som bildar profil och det är denna kontur som dupliceras som en inre affekt. Precis som drifterna så förser oss smärtan med information om en högst specifik källa; affekten förstärker all information och är till sin natur generell.(smärtans utseende enligt Tomkins, Windahl, Föreläsning på S:t Lukas utbildningsinstitut 3/11-1997). Inom de psykodynamiska teorierna har det saknats modeller som sätter känslolivets psykiska och biologiska utveckling i centrum. Behovet att anpassa teorierna till de nya kunskaperna inom bl a neurovetenskaperna har vuxit sig allt starkare. (Havnesköld och Mothander, Utvecklingspsykologi -Psykodynamisk teori i nya perspektiv, Liber Utbildning AB 1995, sid 10) Modern spädbarnsforskning visar på att barn har ett affektsystem som de föds med. Crosskulturell forskning visar att det inte spelar någon roll var i världen man föds eller vilken ras som man tillhör (Windahl). Av det och ovanstående skulle man kunna dra den slutsatsen att den moderna affektteorin i allra högsta grad är adekvat för torterade människor ifrån andra kulturer, medan de psykoanalytiska - psykodynamiskt orienterade teorierna skulle kunna vara mindre adekvata.. Denne man har i sitt hemland suttit i fängelse och blivit utsatt för svår tortyr, han har också suttit i isoleringscell Sex av hans kamrater avrättades, tre genom hängning, två blev skjutna och en dog under tortyr M berättar att de inte hade något val. De gick till fängelset och gav sig Det cementerade golvet var blodfläckat och där fanns också utdragna människonaglar M berättar att under den här tiden väntade han bara på att dö Det enda levande besök som han tog emot i sin cell var en liten mus Den politiska ideologin betydde mycket för M och det var den som fick honom att härda ut. Utan den skulle han inte ha klarat en vecka I fängelset torterades han både fysiskt och psykiskt, han utsattes för skenavrättningar och tvingades att åse hur andra medfångar torterades Han bär också på en överlevnadsskuld som är tung Men så händer något. Inte i Sverige, utan i hans hemland, i hans ursprungsfamilj. Familjen trakasseras och förföljs H försöker att hjälpa sin bror att fly men misslyckas. Han börjar att må mycket dåligt och orkar inte fullfölja studierna och släpper både dem och arbetet

Under hela terapin är mamma ständigt närvarande i tankarna och han drömmer också mycket om henne. Mår sämre när han inte får någon kontakt med henne livet i exil för väldigt många också innebär en social tillbakagång En person som har varit utsatt för tortyr har levt under extrem stress Flyktingarna är människor som i sina hemländer många gånger har varit starkt politiskt engagerade. De har haft en ideologi och kämpat för orättvisor i samhället trots medvetenheten om de faror som det inneburit för dem. De har varit respekterade i den sociala struktur som de har levt i för människor som vuxit upp i traditionella samhällen, blir det svårare att enbart fokusera på det egna självet då detta kan vara konfliktfyllt och ångestskapande Allt verkligt liv, är möte. Det handlar alltid om två människor. Vi behöver andra för att bli levande och verkliga Något av det värsta en människa kan uppleva är att förlora kontakten med andra människor, att bli helt isolerad från sin omgivning Inom de psykodynamiska teorierna har det saknats modeller som sätter känslolivets psykiska och biologiska utveckling i centrum diskussion Tre män, olika, men med mycket gemensamt. Alla tre kommer ifrån Mellanöstern, de är muslimer, de har vuxit upp i ett traditionellt samhälle (Ahmadi, A och Ahmadi, N, 1995), där de har haft en stabil identitet i förhållande till de grupper som de tillhört. De har en annan relation till jag-mig och jag-den andre, än människor som vuxit upp i ett individualistiskt samhälle och som uppfostras till att beakta sig själva och andra som separata, unika individer. Religionen med dess påverkan av mystiken har stor betydelse i deras kultur och i människornas liv. De är också politiska flyktingar med uppehållstillstånd i Sverige. Det betyder att ingen av dem kan återvända till sina hemländer, där de har sin ursprungsfamiljer kvar.(läs identitet och trygghet). Gemensamt är också att de har suttit i fängelse på grund av sin politiska kamp, de har torterats fysiskt och psykiskt och alla tre har också suttit i isoleringscell. I isoleringscellen har de förlorat kontakten med andra människor. De har varit isolerade från sin omgivning, vilket är den viktigaste orsaken till ångest och som har sina rötter ända tillbaka i barndomen, en ångest som vi försöker att gardera oss mot under hela vårt liv (Jörstad, sid 17). Skulden över att ha överlevt finns ochså som en gemensam nämnare. Även skammen av att ha blivit utsatt för tortyr är gemensam. Fängelsetiderna och de tider som de har suttit isolerade skiljer sig dock mellan dem. Åtminstone två av dem uppvisar symptom på diagnosen PTSD. Denna diagnos beskrivs närmare i delrapport I. Samtliga har också gått i samtalsterapi under en tidsperiod på mellan 2

- 4 år hos mig. I delrapport II beskriver jag vinsterna ur ett samhällsekonomiskt perspektiv, men också ur ett humanistiskt perspektiv, av att bedriva psykoterapi i öppenvård. De första mötena med dessa män har skiljt sig åt. Gemensamt har dock varit att jag har mött en människa, ett Du, för att använda Martin Bubers ord om de mellanmänskliga relationerna. (J.Bärmark, sid 16). För att fortsätta den tankegången, så har det varit ett möte mellan två människor. Där liv har skapats. Jag i egenskap av professionell behandlare och den andre i egenskap av patient. Bägge har vi dock behövt varandra för att kunna gå vidare (J. Bärmark, Sid 13). Det första mötet har legat till grund för att tilliten i vår relation successivt har byggts upp och där jag har förmedlat ett hopp om att försöka att hjälpa, där Arthur Deikmans tankegångar om att dygderna i sig är terapeutiska (J.Bärmark, sifd 14), där de i dessa fall har verkat som en medicin och skapat en öppenhet, som gjort det möjligt att arbeta terapeutiskt. I det första mötet/mötena finns också rambrott i form av någon konkret åtgärd, vilket har visat sig betyda mycket för patienterna. Känslan av att vilja hjälpa har förmedlats och tilliten till mig har stärkts. Tankar omkring ramar och rambrottens betydelse beskrivs närmare i delrapport III. Genom att kunna bevara sin ideologi och sin vilja till fortsatt kamp, kunde två av de tre männen finna en mening till att överleva, (Frankl sid. 90), medan den tredje inte kunde finna någon mening utan önskade bara att han skulle få dö. Det är också han som starkast uttrycker en känsla av hopplöshet och överlevnadsskuld. De två som önskar överleva, hittar också strategier för att kontrollera sin överlevnadsångest. Här skulle man kunna konstatera att finna en mening med livet ur existenstiellt perspektiv är lika viktigt för människor oavsett ifrån vilken kultur man kommer. Viktor Frankls teoretiska resonemang äger därför relevans för den grupp som avses. Var människor hittar sin mening skiljer sig dock från individ till individ. H överlevde genom att under sin isolering hålla strängt inrutade dygnsrutiner med vila, gymnastik och tankearbete. Det viktigaste var dock den kontakt som han kunde hålla med sina medfångar genom att utveckla ett kodsystem och kommunicera med dem genom väggar och dörrspringor. (J.Jörstad, sid. 17). Han säger att alla nyheter var livsviktiga även om det var gamla nyheter, så var det en kontakt med omgivningen. Detta kommunicerande var dock förenat med stora risker som t ex mera tortyr eller avrättning. Detta blev dock underordnat betydelsen av att kunna kommunicera med sin omgivning. H fann strategier för att överleva och för att hålla ångesten under kontroll. Han kunde också hålla sin ideologi levande (meningen) genom hela fängelsetiden, vilket med största sannolikhet också har hjälpt honom att överleva efter fängelsetiden. I Sverige kämpar han för att återuppta sitt avbrutna livsprojekt. För M betyder den lilla musen kontakt med ett levande väsen. Han talade med musen och delgav den sina tankar. Även fast det bara var en mus, så var det någon som han kunde delge sina tankar, sin fruktan och skräck. Här bekräftas att affektteorierna har relevans. Kommunikationen med musen är ångestdämpande. Den hjälper honom att härda ut. (Jörstad, sid. 17). Trots fängelse, tortyr och isolering och en fortsatt kamp i exil, så har M kunnat bevara sin förmåga till att känna och till motivation. M var också helt övertygad om att han skulle fortsätta sin ideologiska kamp (meningen) om han överlevde fängelsetiden. K är isolerad i en cell utan möjlighet att urskilja ljus eller mörker och utan förmåga till att röra sig eller kommunicera. Hans önskan var att få dö, men han överlevde fysiskt, men han uttrycker också de största hopplöshetskänslorna när han kommer till terapin och han har svårt för att finna någon mening i livet. Suicidtankarna- och impulserna har ständigt varit

närvarande under terapin. För K fanns det inte några möjligheter att på något sätt ha kontakt med sin omgivning. Han torterades dagligen, men togs då ut ur cellen med bindel för ögonen. Hans isolering från omgivningen var total. Man kan tänka sig att hans skräck och fruktan var mycket stark. Möjligheten att gardera sig mot ångesten var obefintlig. (Jörstad, sid.17). K har också i Sverige varit intagen på mentalsjukhus och medicinerades tungt. (Detta beskrivs i delstudie II - Ett debattinlägg till politiker baserat på ett kliniskt fall). Psykoterapin i öppen vård hos mig pågick under 4 år. Det var ett tungt arbete att få honom att vilja att överleva eftersom han saknade motivation till det. Idag är han gift och paret väntar sitt första barn. Att ha varit utsatt för tortyr är förenat med en skuld och skamproblematik (offret tar på sig skulden för vad som sker, skäms och känner sig smutsig), vilket bekräftar affektteorins relevans. Att uthärda fysisk tortyr, menar Tomkins, enligt Windahl, att när operatören producerar smärta av en typ och intensitet bortom det som kan toleras av subjektet, så slår det centrala nervsystemet till. Kroppen är programmerad att befria oss ifrån stimuli, som ligger bortom och utanför den vidd vi kan utnyttja. Kontakten med omvärlden bryts. Jag har hört t ex H. säga att Jag kände inte något, jag lyssnade på musik medan jag var tillsammans med min familj. Vilket bekräftar Windahls tolkning. Skam och skuldproblematiken är gemensam för alla tre. Använder man sig av de moderna affektteorierna och crosskulturell spädbarnsforskning, så visar den att affekterna är desamma oavsett var i världen man föds eller vilken ras man tillhör. Sedan utvecklas de utlösande mekanismerna på affektern utifrån den samhällstruktur och den kultur som man växer upp i, där religionen och förhållandet till religionen och mystiken också påverkar. (Samuelsson &Brattlund). Utifrån ovanstående diskussion kan jag förstå att de grundläggande existentiella villkoren för människor är desamma oavsett varifrån i världen man än kommer. Behovet av att sätta känslolivets psykiska och biologiska utveckling i centrum och att anpassa dem till de nya neurovetenskaperna har vuxit sig allt starkare. Utifrån det har affektteorierna fått en mera framträdande plats. Affektteorierna visar att positiva och negativa affekter ser likadana ut i hela världen. Skillnaderna blir sedan kulturella utifrån moral och värderingar. Här kan man återigen förstå att jag utifrån att ha vuxit upp i västvärlden och Sverige, inte alltid kan tolka resultatet av affekterna på människor ifrån andra kulturer. Ett stort mått av kulturkompetens behövs och en vilja att förtså. Människan blir verklig genom ett möte med ett Du, säger M Buber. Genuint intresse i mötet, är grundläggande i mellanmänskliga relationer oavsett varifrån man kommer. Skillnaderna ligger i den samhällstruktur som människor har vuxit upp i. Det sätt på vilket en individ förstår relationerna jag-mig och jag-den andre bestäms av hans kultur (Ahmadi,A & Ahmadi,N 1995). Här är det återigen viktigt att förstå bakomliggande samhällstrukturer för att kunna tolka och förstå hur och varför människor relaterar till andra som skiljer sig ifrån mitt sätt att relatera. Här är viktigt att förstå att ett helt neutralt förhållningssätt inte är relevant för om ett dynamiskt möte skall komma till stånd. För en iranier är vänskapen viktig och följer ett icke-modernt relationsmönster. I det svenska samhället är nästan alla aspekter av socialt liv organiserade enligt rationella principer och med respekt för samhällsmedlemmarnas individualitet. (Ahmadi, A och Ahmadi, F, Artikel i Invandrare & Minoriteter 6/95). All tre männen i fallbeskrivningarna har vuxit upp i ett traditionellt samhälle. De har familjer kvar i sitt hemland. Alla tre har svåra trauman att bearbeta. Om det händer någon i familjen något, avbryts bearbetningen och fokuset förskjuts Det är också viktigt att påpeka att affekterna

påverkas utifrån det system som man växer upp i. Det som t ex är skamligt i min kultur, kanske inte är skamligt i en annan kultur. Av ovanstående resonemang, så tolkar jag att människor i grunden är lika oavsett varifrån de kommer, men att det samhälle som de har växt upp i påverkar värderingar och hur man relaterar till andra människor och till det egna jaget. Av detta kan jag förstå att de teoretiska ramar som jag har utifrån av att vara utbildad i västerländsk psykoterapitradition är användbara som tankemässig grund för förståelse och behandling av torterade flyktingar. Framförallt affektteorierna samt objekt-och självpsykologin äger relevans. För att förstå människans existentiella grundvillkor kan man också finna svar inom filosofin och inom existentialfilosofin. Däremot är det svårare att finna relevans för de psykodynamiska teorierna. Det är också min erfarenhet att det är svårt att tala med t ex en iranier om psykolog, psykoterapeut eller psykiatriker. Detta förknippas gärna med galenskap. Det är lättare att tala om samtal och om förhållandet mellan kropp och själ. Mötet med människor som har vuxit upp i andra samhällstrukturer än det egna, måste också grunda sig på en vilja att förstå. Att inte tänka fyrkantigt utan runt - kalla det ett flexibelt tänkande. Min önskan är också att i framtiden få tränga djupare in i problemställningen och då framförallt i isoleringens existentiella villkor. ingen av dem kan återvända till sina hemländer, där de har sin ursprungsfamiljer kvar så har det varit ett möte mellan två människor. Där liv har skapats. Jag i egenskap av professionell behandlare och den andre i egenskap av patient. Bägge har vi dock behövt varandra för att kunna gå vidare Detta kommunicerande var dock förenat med stora risker som t ex mera tortyr eller avrättning. Detta blev dock underordnat bety-delsen av att kunna kommunicera med sin omgivning Det var ett tungt arbete att få honom att vilja att överleva eftersom han saknade motivation till det. Idag är han gift och paret väntar sitt första barn Kroppen är programmerad att befria oss ifrån stimuli, som ligger bortom och utanför den vidd vi kan utnyttja de grundläggande existentiella villkoren för människor är desamma oavsett varifrån i världen man än kommer viktigt att förstå bakomliggande samhällstrukturer för att kunna tolka och förstå hur och varför människor relaterar till andra som skiljer sig ifrån mitt sätt att relatera litteraturförteckning Ahmadi, F & Ahmadi, N Iranierna i Sverige:-Annorlunda individbegrepp. Invandrare & Minoriteter 6/95. Ahmadi, F &Ahmadi, N Iranien Islam and the Concept of the Individual - On the Non- Development of Sociology, Uppsala University 1995.

Andrea, T I myrtenträdgården - Studier i tidig islamisk mystik Bokförlaget Doxa 1981. Bettelheim, Bruno Sagans Förtrollade Värld Almqvist & Wiksell, Uppsala 1979. Buber, Martin Dialogens Väsen Dualis Förlag 1990. Buber, Marrtin Jag och Du Dualis Förlag 1990. Bärmark, Jan Att bli verklig - Kunskapsantropologiska Reflektioner om Buddhism och Psykoterapi Rapport Institutionen för vetenskapsteori i Göteborg. Cooper J C Taoismen - en introduktion Aktietrykkeriet i Trondhjem 1992. Crafoord, Clarence En bok om borderline Natur och Kultur 1986. Cullberg, Johan Dynamisk psykiatri Natur och Kultur 1985. Deikman, A Det observerande självet Natur och Kultur 1986. Frankl, Viktor Livet måste ha mening Natur och Kultur 1993. Havnesköld; L & Mothander Risholm, P Utvecklingspsykologi - Psykodynamisk teori i nya perspektiv Liber Utbildning 1995. Hermelin, Eric Persiska Antologin Bo Cavefors Bokförlag 1976. Igra, Ludvig Objektrelationer och psykoterapi Natur och Kultur 1984. Jensen, T-Rothstein, M -Podemann Sorensen, J Religionshistoria-Ritualer-Mytologi-Ikonografi Bokförlaget Nya Doxa AB, Nora 1996. Jörstad, Jarl Balansgång-Att leva med motsatser Natur och Kultur 1997. Mattis, Irene Den tänkande kroppen Natur och Kultur 1997. Nathanson, Donald L Shame and Pride- Affect, Sex and the Birth of The Self W.W.Norton & Company New York. Psykisk Hälsa, Tema; Trauma Nr 4 1996. Samuelsson, J & Brattlund, Å Kärlek och Familjeliv Enligt Islam Natur och Kultur 1996. Tomkins, S.S. (1962-1963) Affect, Imagery, Consciuosness Vols I & II. New York; Springer. Windahl, Gunnar Smärtans utseende enligt Tomkins Föreläsning på S:t Lukas utbildningsinstitut i Stockholm 3/11-97. diagnostik av PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) enligt DSM - IV, Ett kliniskt fall bakgrund Redan 1988 började författaren arbeta med flyktingar och invandrare. Till att börja med inom socialtjänsten med psykosocialt arbete och stödsamtal till ensamstående och till familjer. Sedan 1990 arbetar jag kliniskt på Röda korsets center för torterade flyktingar. I mitt arbete där har jag mött många människor som har blivit svårt traumatiserade. Då mitt arbete har varit förlagt till mottagningsverksamheten på centret, betyder det att jag har mött ett stort antal människor i bedömningssamtal. Jag har också bedrivit kris- stöd- och insiktsterapier med flyktingar från olika länder som utsatts för grav tortyr och andra traumatiska upplevelser orsakade av organiserat våld och förtryck. Till detta tillkommer den extra påfrestning som det är att vara tvungen att leva i exil.

Jag har träffat åtskilliga människor som har varit utsatta för både fysisk och psykisk tortyr antingen på grund av sina egna politiska aktiviteter eller på grund av anhöriga. Jag har fått lyssna på de mest fasansfulla berättelser där jag har förstått att uppfinningsförmågan då det gäller att hitta på metoder för kränkning och förtryck är obegränsad. Både när det gäller fysisk och psykisk tortyr används allt ifrån primitiva metoder till de mest raffinerade metoder som är så djävulska att de övergår den egna fattningsförmågan att någon mänsklig varelse kan tänka ut och handla så mot en medmänniska. Jag har också mött personer som i månader eller år suttit i isoleringsceller avskilda ifrån andra fångar, celler som i många fall har varit små som burar. Jag har mött människor som varit utsatta för skenavrättningar etc etc. Listan kan göras lång. Människorna har varit utsatt för påfrestningar som är långt utöver det som kan anses som normalt. Av många berättelser har jag förstått att den fysiska tortyren är smärtsam men går att härda ut i genom att försätta sig i vissa tillstånd tankemässigt t ex att man föreställer sig att man lyssnar på musik eller att man sitter hemma med sin familj och äter. Den psykiska tortyren är däremot svårare att härda ut i. Det är också den som sätter de största spåren i själen och som är svårast att komma över. Förutom av den fysiska och psykiska tortyren har också många påverkats av att leva isolerade. De har åsamkats stort mänskligt lidande genom att förlora sina nära anhöriga och släktingar. De har också förlorat sitt hemland, vänner, ekonomi, status. Deras livsprojekt har avbrutits och de har tvingats att lämna sitt hemland. De har fått nya liv i exil, liv som öppnar nya möjligheter, men också innebär stora svårigheter där återigen den egna personligheten kan ifrågasättas. Både när det gäller fysisk och psykisk tortyr används allt ifrån primitiva metoder till de mest raffinerade metoder som är så djävulska att de övergår den egna fattningsförmågan att någon mänsklig varelse kan tänka ut och handla så mot en medmänniska Den psykiska tortyren är däremot svårare att härda ut i. Det är också den som sätter de största spåren i själen och som är svårast att komma över målsättning med rapporten Många människor som söker behandling på Röda korsets center, har tidigare sökt vård och behandling inom sjukvården eller inom den psykiatriska vården utan att de har känt sig hjälpta. För andra är det första gången som de söker hjälp. Det är inte heller självklart att man berättar att man har varit utsatt för tortyr, då det är förenat med skuld- och skamkänslor. Det betyder att hjälparna kanske inte alltid förstår. På centret är det dock legitimt att tala om tortyren, eftersom det är ett center för torterade flyktingar. Det varierar dock hur mycket människor säger inledningsvis. Vissa säger att de har varit utsatta för tortyr, men vill inte tala mer om det just då. För andra är det lättare att berätta. Det är dock viktigt att de inledande bedömningssamtalen hålls på rätt nivå, så att man inte går för djupt känslomässigt, innan diagnos och bedömning är gjord. Det är en svår balansgång som inte alltid lyckas. Ofta är det första gången som någon tar sig tid att lyssna ordentligt på dem och som de får möjlighet att tala om vilka de är och hur deras situation ser ut.. Det betyder att många människor söker och har sökt hjälp inom sjukvård och psykiatrisk vård för symptom som inte har kunnat diagnostiseras på rätt sätt. Många har därför snurrat runt i vården (konsumerat vård) utan att

bli hjälpta. Min målsättning är att försöka att diagnostisera ett fall utifrån bedömningssamtal och enligt DSM - IV. Det är inte heller självklart att man berättar att man har varit utsatt för tortyr, då det är förenat med skuld- och skamkänslor. Det betyder att hjälparna kanske inte alltid förstår hur identifierar man en människa som har undergått ett extremt trauma Till en vanlig mottagning kommer patienten sällan och berättar om sitt trauma. Det är dock lättare och legitimt att göra det på Röda korsets center eftersom det är ett behandlingscenter för torterade flyktingar. Vanligt förekommande symptom människor söker för är följande: Kroniska smärttillstånd - ångest minnes- och koncentrationssvårigheter sömnsvårigheter - mardrömmar hjärtklappning - andnödsattacker irritabilitet - aggressionsproblem mag-tarmbesvär och depression yrsel - svimningsattacker ledbesvär - muskelbesvär - kramper hallucinatoriska upplevelser - flash-backs (återupplever händelser som i en film) stimuliöverkänslighet - fobier förföljelsekänsla (vanföreställningar ) isoleringstendenser - glömska suicidtankar sexuell problematik - relationsproblematik Ofta förekommande somatiska fynd är (ex): ärr felläkt fraktur trumhinneskada (bensvullnad fotskada) tandskador Den sociala situationen är också för många svår och ofta relaterad till exilen: Otillfredsställande bostadssituation förändrad status avbrutna livsprojekt problem med studier och arbete Många av de nämnda symptomen ingår i PTSD (post-traumatic stress disorder). PTSD är ett samlingsbegrepp, betraktat som en avgränsad sjukdomsentitet i den amerikanska psykiatriska diagnosklassifikationen DSM-IV (maj 1994 publicerad version av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), för många av de psykiska, mentala och kognitiva besvär som är vanliga efter bl.a tortyrupplevelser.