Vårt arbete med säkerhet för våra kunder 2013 Patient- och brukarsäkerhetsberättelse Kvalitetsberättelse TioHundra AB
INNEHÅLL Inledning/sammanfattning 3 Kvalitets-, patient- och brukarsäkerhetsarbete i TioHundra AB 4 Övergripande mål och strategier 2013 6 Struktur för uppföljning och utvärdering 7 Uppföljning av egenkontroll 7 Samverkan 9 Riskanalys/riskbedömning 9 Klagomål och synpunkter 9 Arbete med att identifiera vårdskador 9 Övergripande mål för 2014 10 Medverkan på SLL:s patientsäkerhetsdag 10 Verksamhetsområde barn, ungdom och familj 12 Norrtälje sjukhus 14 Verksamhetsområde psykiatri och habilitering 25 Verksamhetsområde hemtjänst, hemsjukvård och personlig assistans 29 Verksamhetsområde funktionsstöd och service 31 Verksamhetsområde primärvård och rehabenheter 33 Verksamhetsområde vård- och omsorgsboende 35 Verksamhetsområde service och logistik 39 Termer och begrepp 41 Bilagor 42 TioHundra AB:s patient-, brukarsäkerhets- och kvalitetsberättelse 2013 PETER GRAF VD Författare: Lena Kallin-Persson Kvalitetschef Lena Eriksson Kvalitetsutvecklare 2 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB
INLEDNING Inledning Patient- och brukarsäkerhet är viktigt. Det är mycket viktigt. Vårdskador orsakar stort lidande och kostar samhället mycket resurser. Vården och omsorgen skall bedrivas med patienten i fokus, i rätt tid, vara effektiv, jämlik och baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet men viktigast är att den bedrivs säkert. I sjukvården tas ändå inte sällan medvetna risker. Risker som är kända vägs mot önskan att uppnå mål i behandlingen i en dialog med patienten. Kvalitet är en väsentlig del i patient- och brukarsäkerheten. Problemet med patient- och brukarsäkerhet är stort och arbete sker på internationell, nationell, regional, lokal och individuell nivå. Vård- och omsorgspersonal bär själva ansvar för att hur man fullgör sina arbetsuppgifter. Personalen har skyldighet att rapportera risker och skador till arbetsgivaren. Vårdgivaren har skyldighet att arbeta strukturerat och förebyggande, att utreda händelser och att skapa en arbetsmiljö som gagnar patient- och brukarsäkerhet. Ett integrerat patient- och brukarsäkerhetsarbete och arbetsmiljöarbete skapar ökade förutsättningar för framgång i arbetet för att minska undvikbara skador. Patienten eller brukaren kan hjälpa till i vårt arbete för att förbättra säkerheten genom att ge synpunkter och att medverka vid analys av inträffade negativa händelser. Ett integrerat patient- och brukarsäkerhetsarbete skapar ökade förutsättningar för framgång i arbetet för att minska undvikbara skador. Vi arbetar i en verksamhet med många okända faktorer, komplexa kända faktorer och där dynamiken och samarbetet mellan olika kompetenser är avgörande för utgången av arbetet. Ofullkomlighet är en mänsklig egenskap. Att erkänna att det förekommer fel och att ha system och tänkande för hur man agerar när fel uppstår är en väsentlig del i vårt säkerhetsarbete. Säkerhetskulturen inom bolaget är grundläggande för resultaten. I vårt arbete ingår information och utbildning i patient- och brukarsäkerhet, riskanalyser för att vara proaktiva likväl som händelseanalyser för att dra lärdom när något inte gått som förväntat. Vi arbetar med att göra kommunikationen tydlig i övergripande termer och på individnivå. Resultat från de register vi deltar i och mätningar vi gör analyseras och utgör grund för vårt strukturerade förbättringsarbete. Detta är en rapport som beskriver hur vi arbetat med kvalitet och patient- och brukarsäkerhet under 2013. BO HELLSTRÖM CHEFLÄKARE PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB 3
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Kvalitets-, patient- och brukarsäkerhetsarbete i TioHundra AB Patient- och brukarsäkerhetsarbete innebär för oss att arbeta på ett systematiskt sätt som minimerar risken för att negativa händelser uppstår, som kan medföra lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada och sjukdom. Det är händelser som orsakas av hälso- och sjukvården eller omsorgen. Händelser som inte är en oundviklig konsekvens av patientens, brukarens tillstånd. Om det ändå inträffar skall händelsen analyseras, leda till förbättringar och ökad säkerhet. Varje verksamhet har pågående förbättringsarbeten för att minska brister och bolagsledningen följer regelbundet upp resultaten. Övergripande mål och strategier 2013 1. Sammanhållna och effektiva sjukvårdsprocesser Ett strategiskt arbete har påbörjats för att se över de vårdprocesser som rör samarbetet mellan vårdcentralerna, psykiatrin och sjukhuset. Detta arbete kommer att fortgå under 2014. Resultat: Under 2013 delades förbättringsarbetet i två olika delar. Samarbete mellan psykiatriverksamheterna och vårdcentralerna Målet var att underlätta och öka dialog och kompetensöverföring mellan verksamheterna. En närvarande psykiatriker på en vårdcentral en bestämd tid i veckan provades i en mindre pilot. Förbättringsarbetet resulterade i en ökad tillgänglighet per telefon under dagtid och därm ed en ökad möjlighet till dialog. Samarbete mellan Norrtälje sjukhus och vårdcentralerna Förbättringsarbetet startade med att säkerställa information kring remisshantering. Uppdaterade kontaktuppgifter, checklistor och en lättillgänglig länk på tiohundra.se är resultatet av förbättringsarbetet. Arbetet har fortsatt som en del i att förbättra processen för äldre med omfattande och komplexa behov dvs. sköra äldre. 2. Sammanhållen sjukvård och omsorg för äldre personer med omfattande/komplexa behov Förbättringsarbetet är knutet till insatserna i hemmet, för att tidigt upptäcka behov och erbjuda snabbare insatser, samt aktiviteter för att förbättra in- och utskrivningsprocesserna vid sjukhuset. Ökad integration och nya arbetsformer mellan hemtjänst, hemsjukvård, rehabilitering och geriatrik och akutsomatiska klinikerna, utgör centrala delar i arbetet som skall utvecklas vidare under 2014. Resultat: Arbetet har till stor del handlat om att stärka och säkra information och kommunikation i vårdplaneringsprocessen, mellan olika vårdgivare och mellan vårdgivare och patient. Implementering av riktlinjer och uppföljning av resultat sker i linjeorganisation där varje chef ansvarar för sitt område. Avvikelserna registreras i HändelseVis och hanteras och analyseras enligt gällande rutin. Resultatuppföljning sker via antal trygghetskvitton, korrekta läkemedelslistor, utskrivningsmeddelande vid utskrivning från sjukhus och aktuella genomförandeplaner vid beviljad insats i hemtjänst eller vård och omsorgsboende. Målet är i samtliga fall 100%. 4 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Sammanhållen sjukvård och omsorg för äldre resultat 2013 % 100 95 80 90 94 80 78 79 75 60 40 53 20 36 25 0 Jan Dec Jan Dec Jan Dec Jan Dec Jan Dec Kommentar: Mätetal 2 och 3 är ej jämförbara då mätmetoden ändrats. Trygghetskvitton Korrekta läkemedelslistor vid utskrivning från sjukhus Utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse vid utskrivning från sjukhus. Genomförandeplaner vård- och omsorgsboende Genomförandeplaner hemtjänst 3. Sammanhållna vårdkedjor inom psykiatrisk vård och boende Förbättringsprojektet innebär fortsatt arbete med att minimera behovet av slutenvård som påbörjats genom att skapa en mellanvård. Förbättringsarbetet handlar också om att stärka samarbetet mellan psykiatri och primärvård. Arbetet med psykiatriker i primärvården har avslutats och nu har vuxenpsykiatrin psykiatriker tillgängliga för telefonkonsultationer mot andra vårdgivare dagtid 8-16:30 via mottagningsenheten. Resultat: Mellanvården har haft två platser belagda med färdigvårdade under större delen av året vilket har medfört att arbetet med att korta vårdtiden för våra patienter vid Danderyds sjukhus har försvårats. När mellanvården är fullbelagd kan inte förflyttning av patient från slutenvården DS ske till mellanvården i syfte att underlätta slutlig hemgång. Vi har inte heller kunnat nyttja mellanvården i preventivt syfte för att förhindra slutenvård vid DS. Sammanhållna vårdkedjor inom psykiatriverksamheterna och habiliteringen: Beroenderådgivningen, habiliteringen och vuxenpsykiatrin har regelbundna teamkonferenser för att diskutera gemensamma samverkansärenden. Boendestödspersonal och personal från mellanvården deltar under del av team-konferenserna på vuxenpsykiatrin för att diskutera gemensamma samverkansärenden. Detta är ett led i arbetet med att minimera risken för att kunder faller mellan stolarna. 4. Sammanhållen hälso- och sjukvård och sociala insatser för barn, ungdom och familjer Ett stort förbättringsprojekt har utförts genom att etablera ett snabbt och effektivt flöde i processen barn och unga med ADHD. Arbetet fortsätter nu med fokus på att identifiera yngre barn med utagerande sätt och koncentrationsproblem. Resultat: Resultat av insatsen kan mätas först under 2014 då det infördes för höstterminen 2013. Arbetet försenades då förankringsprocessen i skolan tog längre tid än beräknat. Skolsköterskornas hälsoformulär som fylls i av föräldrar under höstterminen i förskoleklassen har utvidgats med några frågor som är av vikt för att upptäcka tecken på neuropsykiatriska funktionsnedsättningar(npf) När det vid genomgång av frågeformulären som fylls i av både för- PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB 5
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB älder och förskollärare, visar på oklarheter eller tecken på npf, kontaktas förälder och skolläkare för att tillsammans med skolsköterskan bestämma om eller hur de ska gå vidare. Man kan gå vidare till elevhälsokonferens där man bjuder in t.ex. skolpsykolog, specialteam, ev. göra anmälan om utredning eller remiss. Organisatoriska ansvaret för patient- och brukarsäkerhetsarbetet Vårdbolaget får sina uppdrag från Sjukvårds- och omsorgsnämnden som har det övergripande ansvaret för vård och omsorg för Norrtälje kommuns medborgare. De beställer, tecknar avtal och finansierar de olika uppdrag som vårdbolaget får. Utöver detta har vårdbolaget också avtal med andra kommuner och landsting. Vårdbolaget leds av en styrelse som består av ledamöter där hälften är utsedda av landstingsfullmäktige och andra hälften av kommunfullmäktige med ansvar att tillsammans med TioHundra ledningsgrupp driva verksamheten så att krav på god kvalitet och hög patient/brukarsäkerhet uppnås. Verkställande direktör har det övergripande ansvaret. VD ansvarar för att bolagets arbete sker enligt ägarnas krav och gällande avtal samt ledningssystem för systematisk kvalitetsarbetet. Bolagets kvalitet skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och kvalitetssäkras. Chefläkare ingår i bolagets ledningsgrupp och bidrar, på en strategisk och övergripande nivå, till bolagets ledning och förvaltning. Chefläkaren har det övergripande ansvaret för patient- och brukarsäkerhet. Han ansvarar för att anmäla personal som kan innebära en fara för patientsäkerheten. Med ansvaret följer behov av tillgång till information. Chefläkaren utgör en strategisk och rådgivande funktion i övergripande medicinska frågor för bolagagets ledning och uppdragsgivare. Verksamhetscheferna inom vårdbolaget har sedan i sin tur ansvar för att deras verksamhet kontinuerligt arbetar med att förbättra kvaliteten och säkerheten för våra kunder. Verksamhetschefen ansvarar för att leda verksamheten inom sitt område, är resultatansvarig för sitt verksamhetsområde utifrån det uppdrag/avtal som gäller för verksamhetschef. Inom verksamhetsområdet finns en ledningsgrupp som utformar mål och rutiner för verksamhetens specifika aktiviteter. I verksamhetsområdets budget- och verksamhetsplan beskrivs verksamheten och dess arbetssätt. Enhetschef/klinikchef har ett linjeansvar och svarar för att systematiskt kvalitetsarbete integreras i den dagliga verksamheten, dvs, planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten kontinuerligt. Säkerställa att lagar, förordningar och andra relevanta krav efterlevs. Följa upp och revidera lokala riktlinjer så att de är aktuella. Varje medarbetare har i lagstiftningen ett ansvar att aktivt medverka i det kvalitetsarbete som genomförs på den enhet man arbetar. Det arbetet består av att rapportera de risker, fel och brister man upptäcker, delta i det förbättringsarbete som sker samt intressera sig för enhetens mål och resultat. 6 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Struktur för uppföljning och utvärdering Resultaten av de mätningar som genomförs gällande patient- och brukarsäkerhet i vårdbolaget analyseras och följs regelbundet upp i verksamhetens ledningsgrupper samt månatligen i Tio- Hundras ledningsgrupp. Sammanställning sker i Patient- och brukarsäkerhetsberättelse/ kvalitetsberättelse, förvaltningsberättelse och till beställare. Uppföljning sker också i avvikelsehantering, efter händelseanalyser, genom internrevision och av handlingsplaner. Uppföljning av egenkontroll Ett flertal egenkontroller genomförs, analyseras och leder till åtgärdsplaner med uppföljning. Egenkontroll sker genom: Årliga nationella kundenkäter inom de flesta verksamhetsområden Kvalitetsregister, nedan redovisas några exempel SweDem Palliativa registret Riksstroke RiksHia/Swedhart Rikshöft Riksknä SOReg Makularegistret SIR (SAPS3) SeniorAlert Gallriks Nationella diabetes registret Bipolära registret Mödravårdsregistret Celiakiregistret BORIS (Barnobesitasregister i Sverige) Punktprevalensmätningar (Trycksår, Vårdrelaterade infektioner, Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, Nutritionsbedömning pch MRSA) Uppföljning av personal som tagit del av journaler (loggkontroller) genomförs regelbundet för att kontrollera att det inte skett på ett felaktigt sätt. Enstaka olaga inloggning har identifierats och polisanmälts, med uppsägning som följd. Granskning av den sociala dokumentationen. Leder till ökad kunskap och förståelse hos vårdpersonalen vad och hur man dokumenterar i den sociala journalen. Avvikelsehantering (sammanställning för att se trender). De vanligaste avvikelserna är fall, läkemedel, brister i vårddokumentation och informationsöverföring. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB 7
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Klagomålshantering. Under 2013 har vi haft fler klagomål på behandling samtidigt som klagomål gällande dåligt bemötande har minskat. Läkemedelsgenomgångar Apoteksgranskningar Internrevision Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Benägenhet att rapportera händelser 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation 2013 2011 Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser Mätning av patientsäkerhetskulturen genom enkät till personal. En del i den nationella patientsäkerhetssatsningen är att undersöka säkerhetskulturen hos medarbetarna. En nationell enkät är framtagen som vi har använt oss av två gånger, 2011 och 2013. Resultatet över 70 är tillfredsställande och under 50 är starka förbättringsområden. Vårt resultat är inte bra utan det finns många områden att arbeta med. 8 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Samverkan Samverkan med andra vårdgivare, beställarorganisationer (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Sjukvård- och omsorgskontoret) sker regelbundet. Samverkan sker även genom Kommunala handikapprådet och Kommunala pensionärsrådet. I avtal finns det beskrivet på vilket sätt samverkan skall ske. Inom vårdbolaget sker samverkan mellan verksamhetsområde och professioner genom olika förbättringsarbeten och projekt. Samverkan med patienten/brukaren sker i det dagliga mötet och vid upprättande av genomförandeplaner/vårdplaner/samordnad vårdplanering. I samband med utredning av vårdskada görs patienten delaktig. Riskanalys/riskbedömning Vårdbolaget har enhetliga rutiner för att säkerställa att eventuella risker för patient/brukare, medarbetare och miljö identifieras, bedöms och analyseras vid förändringar. Förslag till förebyggande insatser skall tas fram och utvärderas. Riskanalysen/riskbedömning skall ligga till grund inför beslut. Syftet är också att lagkrav inom patient/brukarsäkerhet och miljöområden uppfylls. Riskanalyser/riskbedömning genomförs på alla nivåer från bolagsledning till enhet/avdelning. Vårdbolagets ledningsgrupp arbetar årligen med att ta fram en internkontrollplan med risk och väsentlighetsanalys. Detta för att uppnå en ändamålsenlig, kostnadseffektiv och säker verksamhet där åtta olika riskområden identifieras och värderas. En handlingsplan upprättas och följs upp. Klagomål och synpunkter Klagomål från kund, myndigheterna IVO och PaN eller vårdvägledare handläggs på samma sätt som en avvikelse med analys, åtgärd och uppföljning samt återkoppling. Samtal med berörd medarbetare eller grupp sker av chef. Klagomål inkommer direkt till enheten eller via synpunktshandläggaren. Klagomål handläggs (analysera, åtgärda och följa upp) av chef i dialog med den/de som det berör. Det är viktigt att återkoppla till den som framfört klagomålet. Ärendet diskuteras i ledningsgrupp och informeras på APT. Arbete med att identifiera vårdskador Vårdskador identifierar vi i avvikelsehanteringssystemet HändelseVis där vi analyserar, åtgärdar och följer upp de avvikelser som medarbetarna rapporterar. En avvikelsegrupp granskar avvikelser för att hitta vårdskador. Vårdskador och avvikelser diskuteras även på arbetsplatsträffar och i ledningsgrupper. Övriga kanaler för att identifiera vårdskador är Lex Maria, Lex Sarah, Patientnämndsärenden, journalgranskning och uppföljning av försäkringsärenden (LöF). PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB 9
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Övergripande mål för 2014 Ett övergripande arbete med verksamhetsplanering har genomfört under 2013. En verksamhetsplan på vårdbolagsnivå ligger till grund för verksamheterna verksamhetsplaner som i sin tur skall brytas ned till aktivitetsplan på enhetsnivå. Mål och mätetal Målvärde 2014 Nuläge Antal utskrivningsklara patienter 3 st eller mindre 3 st Andel återinläggningar inom 30 dagar <4,8% 5% (med samma diagnos) Aktuella delegeringar mellan HSL och omsorg 90% - Andel placeringar i öppna jämförelser bättre 50% 36% (2011) än riksgenomsnittet Kundnöjdhet <77% >70% Vårdrelaterade infektioner <5% 5,5 % (10%) Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler >70% 57% Andel felaktiga läkemedelslistor vid övergång från sjukhuset till särskilt boende och primärvård <5% av utfallet under hösten 2013 - Medverkan på SLL:s patientsäkerhetsdag Patientsäkerhetsarbete som vi har bedrivit under 2013 och som vi deltagit med på SLL Patientsäkerhetsdag 2013. Bilaga: posters Patientsäker allergivaccination på barnmottagningen i Norrtälje Vår slutsats efter att ha genomfört studien är att patientsäkerheten vid ASIT för pollen på barnmottagningen i Norrtälje väl motsvarar den på ALB. Vi har inte fler biverkningar än på ALB och de biverkningar som uppstår kan vi behandla på fullgott sätt. Att vi kan erbjuda patientsäkra ASIT-behandlingar i Norrtälje underlättar också rent praktiskt för både patienterna och deras familjer under den långa och relativt intensiva behandling ASIT innebär. Ett helhetsgrepp för att eliminera djupa protesinfektioner Sammantaget har de genomförda åtgärderna resulterat i att vi endast haft en ny djup protesinfektion vilken inneburit en ny operation sedan februari 2012. 10 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Vi har genom detta arbete också radikalt minskat antalet vårddygn kopplat till djupa protesinfektioner. 2011 254 vårddygn 2012 125 vårddygn 2013 69 vårddygn Av de vårddygn som redovisas 2013 (69) avser 27 vårddygn ny infektion (se ovan) och resterande 42 härleds till gamla infektioner som opererats på nytt eller ligger inlagda av annan protesrelaterad anledning. Familjeviktsskolan en gemensam väg till en lättare framtid Vid uppföljning ser vi att inte bara barnen utan också hela familjerna gjort genomgripande livsstilsförändringar. I självskattningen som barnen fyller i vid både start och slut av Familjeviktsskolan ser vi en markant förbättring i självkänslan hos barnen. Samtliga som gått Familjeviktskolan vill rekommendera den till andra och vi ser att man kan prata med varandra i familjen på ett öppnare sätt än tidigare. Restaurangpuckar i vården Pilotprojektet föll så väl ut att man genom att använda puckarna istället för att ringa och söka berörd personal sparade i genomsnitt 10 minuters väntetid per patient och flytt. Även stressen hos personalen minskade både på vårdavdelningen och på Röntgenavdelningen. Det goda resultatet har gjort att man tagit beslut att införa systemet på samtliga fyra vårdavdelningar samt på röntgen, endoskopi, klinfys. och på operationsavdelningen. Autistiska barns ökade möjlighet till alternativ och kompletterande kommunikation Fallstudie av ett förbättringsarbete enligt OD-metodiken. Förbättringsarbetet har inneburit att barnen fått tillgång till fler alternativa och kompletterande kommunikationsmetoder (AKK) och hjälpmedel än de hade innan förbättringsarbetet. Detta har inneburit en förbättrad hälsa för barnen med t.ex. minskat antal aggressionsutbrott. Fallstudien visar att medarbetarna genom förbättringsarbetet skapat gemensamma mål och samsyn i sitt arbete med barnen. Det som de ansåg som viktigt var att de tvingats att sätta ord på sina tankar i de handlingsplaner som används. Personcentrerad omvårdnad med fördjupad förståelse för varje kund Vårt arbete med personcentrerad omvårdnad och BPSD-registret, med fokus på patientens/ kunder behov och önskemål, har lett till mätbar, ökad patientsäkerhet och välbefinnande samt minskade beteendemässiga och psykiska störningarna vid demenssjukdom hos våra patienter/ kunder. Vi ser också att arbetet lett till att personalen fått en bättre arbetsmiljö. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB 11
VERKSAMHETSOMRÅDE BARN, UNGDOM OCH FAMILJ Verksamhetsområde barn, ungdom och familj Vi arbetar med barn, ungdomar och familjer och finns bland annat i Familjens hus i Norrtälje men även på barnavårdscentraler och barnmorskemottagningar samt inom elevhälsan (skolsköterskor) kommunövergripande. Verksamhetens viktigaste arbete för patient- och brukarsäkerhet 2013 Fokus på gott bemötande. Ökad tillgänglighet genom att professionen möter upp kundens olika behov. Arbete med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet Ledningsgrupp och medarbetare arbetar med att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet genom att aktivt arbeta bland annat med avvikelsehantering. Säkrare vårdkedjor för kundgruppen och öka samverkan mellan de olika vårdgivare internt och externt Åtgärder: Förbättringsarbete gränsöverskridande. Mål, åtgärd och resultat 2013 Resultat: Ökat samarbete med psykiatrin. Arbeta aktivt med att öka rapporteringen av avvikelser Åtgärd: Diskussion och information på arbetsplatsträffar. Resultat: Benägenhet att rapportera avvikelser har ökat. Etablera nytt journalsystem inom skolhälsovården Åtgärd: Övergått till PMO och implementerats under verksamhetsåret. Resultat: Journalsystemet används idag i verksamheten. Uppdatering och kvalitetssäkring av rutiner och policy Åtgärd: Inom samtliga enheter skall rutiner och vårdprogram ses över. Resultat: Elevhälsan har nu uppdaterade rutiner och struktur för implementering. av dessa i verksamheten, inom övriga enheter pågår arbetet. 12 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB
VERKSAMHETSOMRÅDE BARN, UNGDOM OCH FAMILJ Kunder skall vara trygga med att de erbjuds rätt vård och omsorg i alla insatser Åtgärder: Tillgängliga styrdokument och tydlig inskolning av nya medarbetare. Resultat: Resultat i kundenkät visar att barnavårdscentralen och barnmottagningen uppfyller målet. Samverkan Barnmorskemottagningen samverkar med BB Stockholm. Barnavårdscentralen och skolhälsovården är exempel på intern samverkan. Samtliga samverkansavtal är skriftliga. Genomförda riskanalyser Inga riskanalyser är genomförda inom verksamhetsområdet. Verksamheten ingår numera i verksamhetsområdet Barn, ungdom, familj, psykiatri och habilitering. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB 13
NORRTÄLJE SJUKHUS Norrtälje sjukhus Vi bedriver akutsjukvård dygnet runt. Här erbjuds all basal akutsjukvård utom förlossningsvård. På Norrtälje sjukhus finns: Akutmottagning Intensivvårdsavdelning Specialistmottagningar: t.ex. ortopedi, kirurgi, medicin, öron näsa hals, ögon och hud Röntgen med drop-in Operationsavdelning med dygnet runt-verksamhet och dagkirurgi Fyra vårdavdelningar som erbjuder totalt 96 vårdplatser. Verksamhetens viktigaste arbete för patient- och brukarsäkerhet 2013 Visualisering via tavla gällande ronder, planerad hemgång, riskfaktorer m.m. Puckarna Förbättrade övervakningsmöjligheter på akutmottagningen genom införskaffande av nytt övervakningssystem. Rätt läkemedel vid in- och utskrivning. Nytt prioriteringssystem på akutmottagningen (RETTS). Arbete med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet Ett flertal vårdprocesser är identifierade vilket har medfört säkrare och effektivare vård för våra patienter. Ett stort arbete gällande läkemedel har påbörjats under 2013 med läkemedelssupport, alla patienter skall ha korrekta läkemedelslistor vid in- och utskrivning. Alla patienter som söker akutmottagningen ges möjlighet att fylla i sin läkemedelslista i väntan på att få komma in till läkare m.m. Ortopedkliniken har påbörjat arbetet med att systematiskt identifiera patienter med benskörhet både inneliggande och de som söker på akutmottagningen för att se till att remiss går iväg för fortsatt utredning och behandling. Med strukturerad journalgranskning har vi identifierat att våra patienter haft en oönskad förekomst av överfyllda urinblåsor. Upptäckten av detta medförde en satsning på utbildning av personal och förbättrade rutiner för att scanna urinblåsa före och efter operation. Ett strukturerat sätt att kommunicera vid övergångar mellan enheter, SBAR, har introducerats för att undvika missförstånd. 14 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB
NORRTÄLJE SJUKHUS Projektet Sköra äldre har initierats under slutet av 2013 med syfte att åstadkomma tryggare äldre, kortare vårdtider och färre återbesök på akutmottagningen. Vid sjukhusvård ska personen få komma direkt till geriatrisk avdelning. Övergången från sjukhusvård till hemmet eller SÄBO ska bli smidigare och läkemedelslistorna ska vara korrekta. Kompetensutveckling av medarbetare, inom t.ex: Speciell utbildning för att ge sömnmedel i samband med endoskopiska undersökningar Assiteringsteknik i samband med viss endoskopisk underökning/behandling, sk ERCP Introduktionsprogram för nyanställda/nyexaminerade sjuksköterskor SBAR utbildning för samtliga undersköterskor, sjuksköterskor och läkare på sjukhuset Utbildning för alla sjuksköterskor om LCP EKG utbildning för undersköterskor och sjuksköterskor TakeCare grundutbildning och läkemedelsutbildning Kvalitetssäkrat arbetssätt gällande PAD-remisser och delegering av läkemedel vid endoskopienheten. Utbildat egen internrevisor vid enheten för klinisk fysiologi. Dosvarning för strålning vid CT-undersökningar på röntgen. Arbete med att förebygga djupa protesinfektioner. Vid misstänkt djup protesinfektion görs en journalgranskning och återkoppling. Resultatet 2013 är att vi endast haft ett fall av djup protesinfektion. Strålsäkerhetsarbetet har under 2013 bedrivits i samarbete med legitimerade sjukhusfysiker från Danderyds sjukhus. Liksom tidigare år har sjukhusfysikerna deltagit i arbetet med utbildning av personal och genomförande av kvalitetskontroller. Under 2013 har ett särskilt fokus legat på revision av strålsäkerhetsrutiner. Under slutet av året har dessutom planering för ny röntgenutrustning och optimering av befintliga undersökningsmetoder påbörjats. Den enskilt viktigaste åtgärden under året var införandet av ett dosövervakningssystem för datortomografin. För operationsverksamhet med röntgengenomlysning har en statistisk uppföljning av bestrålningstiderna och stråldoserna gjorts. Dessa är fortsatt låga men spridningen följs ändå upp regelbundet för att identifiera behovet av extra utbildningsinsatser och optimering. En avvikelse har registrerats och anmälts till SSM. I 2012 års patient-och brukarsäkerhetsberättelse redovisades varje verksamhetsområde inom sjukhuset enskilt. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB 15
NORRTÄLJE SJUKHUS Efterlevnad av WHO:s checklista för säker kirurgi Åtgärd: genomförd kontroll dokumenteras i journalen och samtliga operatörer ingår. Resultat: 100% Implementera SBAR Åtgärd: Utbildning av personal samt infört ett nytt strukturerat arbetssätt för att överrapportera. Resultat: Alla kliniker använder sig idag av SBAR i olika omfattningar Införa databas för registrering med GTT Åtgärd: SKL har infört en nationell databas som vi använder oss av. Resultat: Databasen används för rapportering av resultat vid journalgranskning. Införa OD-modellen i förbättringsarbete Mål, åtgärd och resultat 2013 Åtgärd: Vårdbolaget har fram till 2012 haft en modell för systematiskt förbättringsarbete. Under 2013 har modellen tonats ner och andra verktyg finns att tillgå. Resultat: Sjukhuset arbetar med förbättringsarbete i tvärprofessionella team i det dagliga genom bland annat LEAN. Kvalitetssamordnare på sjukhuset blir utbildare i HändelseVis för läkargruppen Målet har inte uppnåtts. Förbereda arbeta inför byte av operationsplaneringprogram Åtgärd: samarbete inför upphandling av program Resultat: Målet är uppnått, med start av införarande i slutet av 2013 Samtliga läkare skall få HLR-utbildning enligt nya riktlinjer Åtgärd: Identifiera och boka in berörda på utbildning Resultat: Målet har inte uppnåtts Uppnå målnivå för efterlevnaden av hygienrutiner och klädregler Åtgärd: Utbildning och diskussion om vikten att följa rutiner Resultat: Målet har inte uppnåtts Införande av patientnära analyser (PNA) Åtgärd: utbildning och kvalitetssäkra användningen Resultat: PNA används full ut på sjukhuset 16 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB
NORRTÄLJE SJUKHUS Uppföljning av aktuell läkemedelsjournal vid inskrivning, utskrivning och att en läkemedelsberättelse överlämnas till patienten Åtgärd: Utbildning och månadsvis granskning Resultat: Mål, åtgärd och resultat 2013 Under året har en anpassning av mätningarna gjorts för att var mer jämförbara med andra sjukhus i landet. Mätningarna görs from okt månad på 40 patienter/ månad, 10 per klinik. Anslutning till kvalitetsregister SPOR Åtgärd: Ansluta sig till SPOR Resultat: Målet har inte uppnåtts (SPOR, ett nationellt kvalitetsregister, har tekniskt inte möjliggjort anslutning) Införa gemensamt prioriteringssystem på akutmottagningen Åtgärd: Implementering skedde 2012 och uppföljning av arbetssättet har skett under 2013. Resultat: Målet är uppnått Införande av larmknappar i undersökningsrum på akuten för att påkalla uppmärksamhet Åtgärd: Utbyte av befintligt BEST-system Resultat: Målet är uppnått PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB 17
NORRTÄLJE SJUKHUS Förbättrade övervakningsmöjligheter på akutmottagningen Åtgärd: inköp av ny utrustning Resultat: Målet är nu uppnått Införande av gemensamt EKG-lagringssystem (MUSE) Åtgärd: MUSE är installerad och används för att säkra lagringen av EKG Resultat: Finns på plats och används Förbättrade rondrutiner Mål, åtgärd och resultat 2013 Åtgärd: Ny struktur för att planera verksamheten tvärprofessionellt genom en tavla som synliggör och förbättra överskådligheten vad gäller tex planering av utskrivning. Intagningskriterier finns framtagna kvalitetssäkra så att patienten kommer till rätt vårdnivå och rondas av rätt läkare Resultat: Arbete med att förbättra ronder har visat att vårdtiden har minskat genom en bättre planering Arbeta med läkemedelsavvikelser genom korrekta läkemedelslistor vid in- och utskrivning. Åtgärd: Utbildning och förnyat arbetssätt hos läkare gällande läkemedelslistor Resultat: Har ej genomförts Genomlysning av bemanning och kompetens inom medicinska specialiteten Åtgärd: Resultatet är kommunicerat till SLL ansvariga för kompetensförsörjning. Rekryteringsprocesser har inletts. Resultat: En läkare med specialitet inom medicin och geriatrik har rekryterats Minska återinläggningar inom 30 dagar Åtgärd: Läkare på medicinkliniken fått riktad utbildning Resultat: Målet har inte gått att mäta Samverkan Samverkan sker mellan professioner och verksamheter, internt inom vårdbolaget till exempel mellan Akutsjukhus och Vård- och omsorgsboende, eller mellan Hemtjänst och Funktionsstöd och service. Vi samverkar även med externa samarbetspartners. I geriatrikavtalet regleras samverkan i avtal. Externa vårdgivare erbjuds samverkan genom läsbehörighet i journalsystem, exempelvis Danderyds sjukhus gällande dagkirurgi, jourläkarbilen. Genomförda riskanalyser Riskanalyser har genomförts på sjukhuset inom följande områden: 18 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB
NORRTÄLJE SJUKHUS Sterilisering av instrument på sterilcentralen för att säkerställa sterilkompetens på icke kontorstid. Identitetsband till alla patienter som kommer till akutmottagningen Endoskopienheten blir en egen enhet Inför sommarstängning av vårdplatser på sjukhuset Införa restaurangpuckarna i hela sjukhuset, mellan enhet och röntgen för att underlätta logistiken vid hämtning från genomförd undersökning Struktur för uppföljning/utvärdering Vi följer upp verksamheten genom: Kvalitetsregister Palliativa registret Riksstroke* RiksHia/Swedhart Rikshöft Riksknä SOReg Makularegistret SIR Gallriks Läkemedelsgenomgångar Avvikelser Internrevision Apoteksgranskningar *) Norrtälje är ett av landets främsta sjukhus när det gäller att erbjuda god strokevård, enligt kvalitetsregistret Riks-Stroke. Vi fick i år bäst resultat av alla Sveriges sjukhus enligt Swedehearts årliga kvalitetsindex. Ett idogt arbete med utredningar, behandling och uppföljning ligger bakom det fina resultatet. Kvalitetsindex speglar hela vårdkedjan vid hjärtinfarkt, från det akuta mottagandet av patienter till andel registrerade patienter och eftervård. Sjukhuset deltar i nationella punktprevalensmätningar som redovisas nedan: VRI (vårdrelaterad infektion) mäts 2 gånger per år genom journalgranskning av sjuksköterska och läkare. Detta sker på Norrtälje sjukhus och psykiatrisk korttidsvård (0 % VRI). De vanligaste VRI är urinvägsinfektion, lunginflammationer och sårinfektioner. PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB 19
NORRTÄLJE SJUKHUS Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler mäts två gånger per år genom en observationsstudie. Desinfektion av händerna innan man tar på sig handskar är den vanligaste bristen. Ovanstående tabell visar resultat gällande följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler i slutenvården 2013. 20 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 TIOHUNDRA AB