Akuta Hjärtan Riktlinjer vid behandling av akuta hjärtan vid Kalix sjukhus intensivvårds avdelning VERSION 1 2012-12-19 Ansvarig för innehåll Överläkare Anestesi/Ambulans Dr. Einar Lantz och Medicinöverläkare DR. Kjell Melander Redaktörer Kerstin Nordkvist, Birgitta Dunder, Rachel Nilsson, Maria Mörsare och Marie Sundkvist
Mål Att diagnostisera akut koronart syndrom och minimera de negativa konsekvenserna. Att ge en adekvat, evidensbaserad medicinsk behandling och omvårdnad enligt nationella och lokala rekommendationer. Att genom kontinuerlig ischemi- och arytmi-övervakning diagnostisera och övervaka allvarliga arytmier samt verifiera misstänkt ischemisk hjärtsjukdom och påvisa vilket område som är hotat. Allmänt Tystnadsplikt Patienten avgör till vem information får lämnas. Närstående Närstående tas om hand av HIA-sjuksköterska och informeras om patientens tillstånd av patientansvarig sjuksköterska och/eller läkare. Anteckna namn och telefon på helst två närstående. Tillsammans med patient och anhöriga bör hemsituationen kartläggas, har patienten hemhjälp? Finns behov av insatser i hemmet? Besökstider Fria besökstider allt efter patientens ork. Dock inte för många närstående samtidigt. Rond Förmiddag klockan 08.00. Eftermiddag klockan 15.30. Under helgen genomförs ronden klockan 09.00. Ansvarig bakjour på medicin bör gå en kort rond tillsammans med patientansvarig nattsjuksköterska efter kl 22.00. Ronden bör även fungera som fortbildningstillfälle för sjuksköterskor, undersköterskor och AT-läkare. 2
Basal vård Initialt omhändertagande Patienten överflyttas till en hjärtsäng och patienten får inta det sängläge som känns bekvämt. Huvudändan bör vara höjd. Anslut patienten genast till övervakningsskåp och ST-guard och registrera rytm och frekvens. Fortsätt med syrgas om inget annat ordineras. Mät SpO2. Patienten informeras kontinuerligt om de åtgärder som vidtas. Kontrollera och dokumentera följande: 1. Andningsfrekvens och är andningen symmetrisk? Lyssna med stetoskop, finns biljud? Finns halsvenstas eller decliva ödem? 2. Känn på pulsen och bedöm: fyllig, tunn, snabb? Lyssna på hjärta. 3. BT. 4. Perifer cirkulation och hud: blek, cyanotisk, marmorerad, varm eller kall. 5. Kontrollera att den perifera intravenösa venkanylen är i funktion. Överväg behov av ytterligare PVK. 6. Fortsätt påbörjad smärtbehandling. 7. Tempkontroll. 8. Ankomst EKG skrivs ut. 9. Vikt vid lämpligt tillfälle. Syrgasbehandling Syrgas ges till alla patienter med smärta, hög andningsfrekvens (>20/min), lufthunger, lågt BT, hjärtsvikt eller kammararytmier. Ge syrgas 6 liter/min via syrgasmask. När näsgrimma används i stället för syrgasmask administreras 1-3 liter syrgas. Patienter med kronisk lungsjukdom får ½ liter syrgas (på näsgrimma) eller enligt ordination. Tag arteriell blodgas på patienter med saturation under 92 %, avancerad KOL, patienter med muskelsjukdomar, patienter med thoraxdeformiteter som kyfoscolios eller thoracoplastikoperation i anamnesen om det ej redan är tagen på akutmottagningen. Hos dessa patienter titta särskilt på pco2, var försiktig med syrgas om förhöjt värde. Patienter med syrgasbehandling i hemmet, skall få sin ordinarie syrgasmängd. Patienter som behandlas med Nitroglycerininfusion ska alltid ha syrgas. 3
Röntgen pulm Vid speciella tillfällen tas den akut: hjärtsvikt, misstänkt pneumoni, pneumothorax, elektrodkontroll etc. DT-thorax tas vid misstanke om dissekerande aortaaneurysm eller lungemboli. Övervakning och kontroller Kontinuerligt: Rytm och trendövervakning. Nytillkommen arytmi dokumenteras. Patienter med misstänkt/säkerställd hjärtinfarkt respektive instabilt coronarsyndrom skall kopplas för kontinuerlig ischemiövervakning. Kontakta medicin bakjour vid förändringar. EKG skrivs ut 45 minuter och 6timmar efter avslutad trombolytisk behandling, samt varje morgon under IVA-vistelsen. Varje timme: Andningsfrekvens, SpO2, palpera puls, QRS-frekvens, BT. Vid fallande BT/hypotension eller högt BT görs blodtryckskontrollerna tätare. Vid stabil patient kan blodtryckskontroller minskas. Nattetid hos stabila och smärtfria patienter bör man individuellt bedöma behovet av kontroller som innebär att patienten väcks, detta för att patienten ska få en sammanhängande sömn. Var åttonde timme: Hjärt och lungaskultationer. Bedömning av halsvensfyllnad. Kontroll av perifer venkanyl/kanyler. Morgon och eftermiddag: Temperatur. Varje dygn: Vikt, urinvolym och tillförd vätska. Vid sviktande patienter räkna vätskebalans kl 06. Perspiratio 12 ml/kg och dygn vid normal kroppstemperatur. Ökning med 200 ml/grad över 38 grader. Lab-prover: Provtagning enligt RETTS (orange eller röd) + hjärtpaketet (PK, trophs, kol, trig, HDL, LDL) skall vara taget på akuten vid ankomst. Trophs vid ankomst till akutmottagning och efter 6 timmar. Ytterligare trophs tas på ord av medicinbakjouren. Om >18 timmar efter tagna ankomstprover ta nya rutinprover (blodstatus, elstatus, CRP och 4
glukos) nästa dag, därefter rutinlab 1 gång per dygn. Ytterligare prover ordineras av medicinbakjour. Personlig hygien Smärtfri och opåverkad patient får sköta sin personliga hygien efter ork men får hjälp om han/hon så önskar. Toalettbesök Toalettstol på rummet, cirkulatoriskt stabila patienter med 2 negativa trophs får gå till toaletten. Laxantia vid behov. Patienter som blir kvar på IVA får andra dagen 1 påse Movicol dagligen. Kost Normalkost. Patienten får äta och dricka efter eget önskemål. Observera näringsintaget och ev. maxdryck vid hjärtsvikt. Mobilisering Patienter med hjärtinfarkt bör vila första dygnet men tillståndet kräver ej immobilisering. För majoriteten av patienterna rekommenderas fri mobilisering efter ork. Sjukgymnastik vid hjärtinfarkt Opåverkad patient ordineras andningsgymnastik med lätta ben och fotrörelser redan från första dygnet, därefter fortsatt daglig aktivering. Kontakt med sjukgymnast. Särskild vård Smärtbehandling: Smärta utgör symtom på ischemi i hjärtmuskeln. Smärta leder till stress, ångest och ökat sympaticuspåslag. Detta leder i sin tur till ökad syrgasförbrukning i hjärtat som leder till ytterligare smärta och risk för ökad infarktutbredning och arytmier. Därför skall antiischemisk behandling påbörjas omedelbart. Nitroglycerin: Nitrolingual 0,4 mg - 1-2 puffar om BT > 90mmHg systoliskt och om patienten ej intagit tablett Viagra/Cialis/Levitra under senaste dygnet. 5
Morfin: 10mg/ml som späds till 1mg/ml och ges intravenöst, max 20mg. Den individuella toleransen och effekten varierar mellan patienterna. Hos gamla och instabila patienter kan dosen behöva reduceras. Dos: Högst 1-2mg/min (illamående). Bör upprepas till dess patienten är smärtfri. Ketogan: 5mg/ml som späds till 1mg/ml. 2,5-5mg iv istället för morfin vid gallvägsbesvär. Vid ihållande eller återkommande smärta skall annan smärtbehandling/antiischemisk behandling övervägas som även kan ha andra gynnsamma effekter. Nitroglycerin infusion: Vid recidiv av smärta som svarat på nitroglycerin sublingualt ges nitroglycerin infusion som kontinuerlig infusion. Betablockerare: Ge intravenöst eller per os efter läkarardination. Bedöm om dosen betablockad är adekvat och finns indikation för upprepade eller högre doser. Antiemetisk behandling: Inj Dridol 0,5 mg (0,2 ml) iv mot illamående eventuellt upprepat till 1 mg (0,4 ml), försiktighet vid bradykardi. Andrahandsval Ondansetron 4mg iv. Antitrombotisk behandling: Har ASA givits till patienten i ambulansen/på akuten? Är svaret nej ge tablett acetylsalicylsyra 500 mg om kontraindikation saknas. Kontraindikation: ASA överkänslighet Aktivt magsår Under graviditetens sista trimester Antiischemisk behandling/betablockad: Genom minskad hjärtfrekvens, minskad kontraktilitet och omfördelning av blod från friskt till ischemiskt myocard, påverkar betablockad myocardiets syrebalans i positiv riktning. Detta kan öka kontraktiliteten i ischemiområdet. Betablockerare har således en hjärtskyddande effekt och kan därmed minska infarktutbredningen. Per os betablockad ges till alla som saknar kontraindikation, ges efter läkarordination om ej hypotoni eller bradykardi, alternativt injektion Seloken 5-15 mg intravenöst. 6
Symtomgivande bradykardi: Symtomgivande och puls mindre än 40 slag/minut; Inj. Atropin 0,5 mg/ml 1-2 ml intravenöst. Överväg Isoprenalin inf efter läkarordination. Primär PCI Vid akut PCI från IVA följ checklist från Sunderbyn HIA. (Bilaga 1) Ring SOS för akut ambulansbeställning, fyll i ambulansbeställningen på nätet senare. Behandling före primär PCI vid STEMI laddningsdos ASA 500mg - Brillique 90mg 2 tabletter Till waran- och pradaxabehandlade ges endast ASA 500 mg Trombolytisk behandling då primär PCI ej är aktuell Framgångsrik trombolys begränsar infarktens storlek och dess komplikationer. Mest effektiv är behandlingen om den sätts in så tidigt som möjligt efter smärtdebut. Därför är det BRÅTTOM!!! Till de patienter där Metalyse är aktuellt påbörjas behandlingen i ambulans alternativt på IVA. Förberedelse inför trombolys Läkare: Sjuksköterska IVA: -Anamnes och status -Initialt omhändertagande på iva -Ställningstagande till trombolys -Ordination läkemedel -Fyll i checklista för trombolys -Nålsättning och provtagning om ej gjort - Ordinera läkemedel -Checklista ssk (se bilaga 2) -Starta trombolys Genomförande: 1. Ge syrgas. Nitro sublingualt/morfin iv vb. 2. Laddningsdos ASA 500mg. 3. Laddningsdos Clopidogrel 75mg, 4 tabletter till patienter <75 år, > 75-år enligt läkarordination. 7
4. Inj. Arixtra 2,5mg i.v. (Förfylld spruta 2,5mg/ml blandas i 50ml Minibag 0,9%-ig koksaltlösning, ges därefter intravenöst under 1-2 minuter). 5. Metalyse i viktanpassad dos i.v. Försäkra Dig om att nålen ligger intravenöst med spolning av NaCl 9mg/ml. Metalyse gives under 5-10 sekunder. Doseringstabell METALYSE Patientens vikt Dos Metalyse (mg) Dos Metalyse (U) < 60 kg 30 mg 6.000 U 60-69 kg 35 mg 7.000 U 70-79 kg 40 mg 8.000 U 80-89 kg 45 mg 9.000 U >90 kg 50 mg 10.000 U Biverkningar; Ovanliga. Blodtrycksfall behandlas i första hand med höjd fotända. Biverkningar i övrigt i enlighet med handlingsprogram för A-HLR. Efter trombolys: Utvärdera effekten!!!! 45 minuter efter trombolysen bedöms behandlingssvaret med hjälp av EKG och symtom. Rescue PCI övervägs vid utebliven reperfusion (kvarstående bröstsmärta och ST-höjnings regress mindre än 50 %) eller vid tecken på reocklusion (återkommande bröstsmärtor och ST-höjningar). Övrig behandling Oro och ångest Sedativa övervägs liberalt hos ångestfyllda och/eller stressade patienter. Förstahandspreparat Inj. Stesolid novum iv eller T Oxascand per os. Sömnbesvär T Zopiklon 5mg. 8
Hypertoni Allmänt gäller som gräns för systoliskt och diastoliskt blodtryck 180 resp 110 mm Hg. Vid smärtfri och lugn patient kontakta medicinbakjour. Behandlingsalternativ enligt Läkarordination: 1. Nitrolingual 0,4mg/dos 1-2 puffar. 2. Betablockerare, t ex Seloken. 3. Nitroglycerininfusion. Hjärtsvikt/andnöd/hotande lungödem Sittande patient hjärtläge. Syrgas 10 liter per minut, reservoarmask. Furix 10mg/ml 20-40 mg (4ml) intravenöst. Nitrolingual 0,4 mg/puff - 1-2 puffar, om blodtryck mer än 90 mmhg. Överväg kontinuerlig infusion Nitroglycerin 1mg/ml. Inj Morfin 5 mg (5 ml) i-v eventuellt upprepat upp till 15 mg (15 ml). Spädning Morfin 10 mg (1 ml) + 9 ml NaCl. Överväg behovet av CPAP. Vid helt sviktande andning assistera på mask om möjligt. Diabetes mellitus Diabetiker har en ökad mortalitet såväl i den akuta fasen som efter hjärtinfarkt. Förbättrad blodsockerbalans tycks leda till högre överlevnad på lång sikt. Vid känd diabetes eller vid fynd av glukosuri följs B-glukos x 4-6. Behandling med metformin (Metformin/Glucophage) sätts temporärt ut hos alla. Övriga perorala antidiabetika utsätts temporärt vid insulinbehandling. Akut skede (dygn 1 2) Behandlingsmålet är p-glucos 7-10mmol/l i det akuta skedet. Vid B-glukos >10 mmol/l ges kortverkande insulin (NovoRapid) sc. Enligt PM ge insulin Novorapid 5Enh SC om b-glu 10-15mmol/l, 10 Enh sc om b-glu >15 mmol/l. Om pat. har blodsocker 18-20 kan man överväga insulininfusion 9
Hjärtinfarkt utan ST-höjning (Non-STEMI) och instabil angina Non-STEMI innebär en hjärtinfarkt med Troponin-stegring men utan ST-höjning på EKG:t. Symptombilden kan vara väldigt variabel, dock ofta angina eller infarkt-symptom. EKG kan visa ST-sänkning och/eller T-vågförändringar, ofta dynamiska förändringar. Normalt EKG förekommer dock. Alla patienter med misstänkt instabil kranskärlssjukdom ordineras ASA,. Troponin tas vid inkomst och 6 timmar senare, därefter endast enl. särskild ordination. Patienter med objektiva tecken på ischemi (förhöjt troponin och/eller ST-förändringar) ges även Brilique (ticagrelor) samt inj Arixtra sc efter beaktande av risken för blödningskomplikation. Betablockerare per os övervägs vid stark misstanke om ischemisk hjärtsjukdom, särskilt vid hypertoni och/eller tachycardi. Statinbehandling initieras, t.ex. atorvastatin 40 mg x1. ACE-hämmare bör ges till patienter utan kontraindikation. Doseringar: Brilique 180 mg (2 tabl 90 mg) som laddningsdos följt av 90 mg 1x2, behandlingstid 1 år oavsett PCI el ej. Vid tidigare hjärnblödning ges istället T Clopidogrel 75 mg 8 tabl som laddningsdos inför coronarangio/pci och därefter 75 mg x 1 i 1 år. Arixtra 2,5 mg x 1 s.c. (1,5 mg x1 vid njursvikt, GFR < 20ml/h). Behandling i 3 4 dagar, fram till stabilisering eller invasiv åtgärd (PCI eller CABG). Arixtra dosen kan förskjutas 8 timmar ör varje dygn för att bättre passa in med övrig medicinering och patientens sömnbehov. ASA laddningsdos 500mg därefter T. Trombyl 75mg x 1. Instabil angina definition En nydebuterad svår angina eller en tidigare angina som har ändrat karaktär genom ändring av utlösande moment och/eller ökad smärtintensitet, ökad smärtfrekvens eller tillkomst av viloangina, benämns instabil angina. Situationen är allvarlig och utgör en klar indikation för fortsatt övervakning och behandling. Patienten skall övervakas på samma sätt som vid misstänkt hjärtinfarkt. Risken för att utveckla en hjärtinfarkt är hög. 10
Handläggning av blödningskomlikationer i samband med antitrombotisk behandling Allmänt Vid akut koronara syndrom (AKS) förekommer allvarlig blödning hos ca 2-4% av patienterna. Riskfaktorer för blödning är: nedsatt njurfunktion (GFR <60ml/min), hög ålder, låg kroppsvikt, kvinnligt kön, anemi, NSAID, anamnes på tidigare blödning. Blodtransfusion hos AKS har visat sämre prognos. Riktlinjer avråder från transfusion vid AKS hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på myokardischemi vid hemoglobin >80g/l. Vid allvarlig blödning eller vid tecken på pågående ischemi/sviktande cirkulation och Hb <100 g/l, bör dock blodtransfusion övervägas. Vid blödning måste alltid risken med blödning ställas mot risken att sätta ut blodförtunnande/trombocythämmande medel. Provtagning Hb, TPK, PK-INR, APTT, och fibrinogen. Allmänna åtgärder Överväg att sätta ut blodförtunnande/trombocythämmande läkemedel Identifiera blödningskällan. Överväg möjligheten till radiologisk/endoskopisk åtgärd för att erhålla lokal homeostas. Optimera homeostasförutsättningar: Korrigera ph-rubbningar, hypokalcemi. Eftersträva normotermi håll patienten varm. Eftersträva Hb>80g/l. Målsättning vid fortsatt blödning är att bibehålla: TPK > 50-100 PK-INR <1,5 APT-tid kortare än 1,5ggr referensvärdet Fibrinogen >2g/l Vid allvarlig blödning: Rådgör med koagulationsjouren på karolinska Solna telefon 0704-50 76 49. 11
Reversering av trombocythämmande medel 1. ASA vid blödning: - Cyklokapron (trandexamsyra) 10-15 mg/kg x 3 iv reduceras vid nedsatt njurfunktion Försiktighet vid blödning i urinvägarna pga risk för koagelbildning. - Trombocytkoncentrat 2-3 enheter ger tillräckligt med aktiva trombocyter för homeostas. - Octostim (desmopressin) 0,3 mikrogr/kg sc eller iv på 20-30 min och har effekt i 3-5 timmar. 2. P2Y12-receptorhämmare (Clopidogrel, Efient, Briligue) vid blödning: - Cyklokapron som ovan. Tveksam effekt. - Trombocytkonc som ovan. - Octostim har inte visat sig verksamt. 3. ASA + P2Y12-receptorhämmare Trombocytkoncentrat kan vara enda sätter att få homeostas vid blödning. 4. NSAID Behandla som vid ASA Reversering av koagulationshämmande läkemedel 1. Waran vid blödning (vanligen krävs PK-INR <1,5 för att blödningen ska avstanna): - Ocplex/confidex (protrombinkomplexkoncentrat) Dos se fass, avrundas oftast till hel förpackning, effekten är momentan med halveringstid ca 6-8 timmar. - Konakion 2 10 20 mg iv dosen beror på situationen se fass. Tillslagstid 6-8 h. - Plasma ges om inte ocplex finns tillgänligt och patienten tål volymbelastningen. 15-20ml/kg sänker PK-INR till ca halva numeriska värdet. 2: Waran i kombination med ASA eller klopidogrel Se ovan. 3. Lågmolekylära hepariner vid blödning (Innohep, fragmin, klexane): Protaminsulfat (antidot) maximalt 50mg iv ges under 10 min övervägs vid hög dosering, förlängd APTT eller allvarlig pågående blödning. 12
4. Arixtra vid blödning: - Cyklokapron 10-15 mg/kg x 3 iv. 5. Hur ska en patient som får allvarlig blödning under behandling med Pradaxa/Xarelto/Eliquis omhändertas? (a) intrakraniell blödning Snabbt omhändertagande. Kontakt med neurokirurgisk jour och koagulationsjour. Ge PCC, protrombinkomplexkoncentrat (ex. Confidex). Kontroll av blodstatus, APTT, PK-INR och kreatinin. Mät om möjligt anti-fxa (P-Heparin LMW till Umeå NUS remiss 3). Behandling med rviia (Novoseven) kan övervägas. (b) annan allvarlig blödning Snabbt omhändertagande med alla möjliga lokalhemostatiska åtgärder. Kontakt med koagulationsjour. Ge PCC. Kontroll av blodstatus, APTT, PK-INR och kreatinin. Mät om möjligt anti-fxa. Trombolytiska läkemedel (Actilyse, Metalyse) Verkar genom aktivering av plasminogen till plasmin. Halveringstid Actilyse 5 min, Metalyse 20-30 min. Vid blödning: - Färskfrusen plasma - Trombocytkoncentrat - Cyklokapron 10-15 mg/kg x 3 iv. 13
Bilaga 1 Checklista vid överflyttning till avd 47 HIA/47C Sunderby Sjukhus Undersökning bokad datum: Pat skickas ifrån Sjukhus Transport bokad: Namn: Personnummer: Inför avresa: DATUM Sign Lab prover, ej äldre än en vecka: Blst, PK, Krea, K, Kol, Fv glukos, Trop hs, SR, Längd & vikt (skrivs in i lab-listan!) Blodgruppering Rtg pulm Ultraljud hjärta Ge rikligt med dryck dagen innan undersökningen Informationsbroschyr / Muntlig information om Angiografi/PCI Medföljande dokument: DATUM Sign Konsultremiss för undersökningen skickad till kardiologmott, SY Coronarangiounderlag, ifylld av inrem. läkare Omvårdnadsepikris Medicinsk epikris Transportjournal Läkemedelslista OBS!! Opberättelse/skiss på tidigare gjorda CABG/PCI EKG taget samma dag som pat skickas! OBS 2 sidor!!!!! 14
Forts. Checklista vid överflyttning till avd 47 HIA/47C Sunderby Sjukhus Aktuella läkemedel DATUM Sign ASA enl PM (Pat som ej står på Trombyl sen tidigare laddas med BT Bamyl 500 mg, patient som redan har Trombyl på lm-listan skall ha 160 mg kvällen före us samt 160 mg på us-dagen) T Efient 10mg enl PM Laddningsdos = st Givet datum: T Brilique 90 mg enl PM Laddningsdos = T Plavix 75 mg enl PM Waran utsatt enl PM st Givet datum: Laddningsdos = st Givet datum: Metformin/Glucophage/Avandamet utsatt enl PM Arixtra/Fragmin/Klexane ges ej undersökningsdagen enl PM Diuretika ges ej undersökningsdagen Kontrastallergi: JA NEJ Fått kortison enl PM: Diabetes / Högt Kreatinin - uppvätskad enl PM Undersökningsdagen DATUM Sign Duschad/tvättad med Descutan undersökningsdagen 2 st PVK, ej äldre än ett dygn 282047 Jan 2013 / Coronarenheten SY 0920-283472, 0920-15
Bilaga 2 Intensivvårdsavdelningen Kalix sjukhus Datum: Till akuten kl: Till IVA kl: Smärtdebut kl: TROMBOLYS CHECKLISTA SSK VID AMI 1. EKG vid ankomst till sjukhuset kl: 2. Sätt venflon med 10 cm:s trevägskran 2st 1,2 mm till infusion Samtidigt som intravenösa kanyler läggs in tas blodprover enligt nedan: Elstatus Blodstatus Omgående till lab för analys Trophs Rör i reserv till Blodcentralen Kolesterol, triglycerider, HDL, LDL KAD vid behov! 3. Om medicinskt motiverat tages nytt EKG 4. Albyl Minor 500 mg löses i vatten och gives till patienten. 5. Laddningsdos Plavix (clopidogrel) 75 mg, 4 tabletter till pat <75 år. 6. Trombolys gives enligt följande Metalyse 1. Bolus Arixtra 2,5mg iv (blandas i 50ml NaCl) kl: 2. Omedelbart därefter Metalyse (viktjusterad) i.v. under 5-10 sekunder. kl: 3. Fortsätt med Arixtra 2,5 mg s.c dagligen 5. 6 timmar efter symtomdebut kl: Ekg Troponin-hs 6. Övriga Ekg reperfusionsarytmi kl: smärta kl: 7. Ev dröjesmål min p g a hypotoni min p g a svårighet att sätta nål min p g a oklara Ekg förändringar min pga 8. 45 minuter efter avslutad trombolys bedöms patienten och EKG för ev. rescue-pci kl: Jourläkare Bakjour 16
17