Revisionsrapport Inhyrd personal - läkarförsörjning Augusti 2013 Landstinget Gävleborg Annika Smedman Karin Magnusson
Innehållsförteckning Sammanfattning 1 1 Inledning 3 1.1 Bakgrund 3 1.2 Uppdrag och Revisionsfråga 3 1.2.1 Revisionsfråga 3 1.3 Avgränsning 4 1.4 Metod 4 2 Allmänt om läkarförsörjning i Landstinget Gävleborg 5 2.1 Handlingsplan för förbättrad läkarförsörjning 5 2.2 Landstingsstyrelsens kommentarer till revisionsrapport 2012 Inhyrd personal läkarförsörjning 5 3 Granskningsresultat 6 3.1 Finns bedömningar av faktiska kostnader för inhyrda läkare? 6 3.2 Utifrån den handlingsplan som är framtagen, vilka konkreta aktiviteter pågår för att komma tillrätta med de höga kostnaderna för inhyrd personal? 11 3.3 Finns rutiner och riktlinjer för när inhyrd personal kan anlitas och var ligger denna beslutanderätt? Vem i organisationen avgör om budgeterad nivå får överskridas? 13 3.4 Vilka verksamheter använder sig av inhyrda läkare och vad är deras motiv till att hyra in läkare? 13 3.5 Har samtliga inhyrda läkare/bemanningsföretag avtal med landstinget och sker en samlad bedömning av behov av inhyrda läkare innan avrop genomförs? 14 4 Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning 17 PwC
Sammanfattning Landstinget Gävleborg har i ett flertal år haft en relativt hög budgetavvikelse rörande kostnader för inhyrda läkare. Landstingets revisorer presenterade i mars 2012 en granskning med ett antal utvecklingsområden vad gäller kostnader för inhyrd personal. Med avseende på de brister som framkom vid granskningen och utifrån genomförd riskanalys har landstingets revisorer givit PwC i uppgift att granska hur arbetet med att minska kostnaderna, och även budgetöverskridandet, kring inhyrda läkare fortlöper. Granskning kan sammanfattas enligt följande: Inom divisionerna pågår ett aktivt arbete med att sänka hyrläkarkostnaderna och därmed även minska landstingets beroende och sårbarhet. Arbetet har till viss del gett positiva effekter och kostnaderna för inhyrd personal och dess budgetavvikelse visar på en positiv utveckling under år 2012 och första halvan av 2013. Huvuddelen av de insatser som görs inom divisionerna förväntas ge effekter på längre sikt. Det finns dock exempel på åtgärder med kortsiktig effekt. Ett sådant exempel är dispensförfarandet som införts inom division primärvård och som lyfts fram som ett gott exempel även utanför den egna divisionen. Granskningen visar att de flesta verksamheter använder sig av inhyrda läkare för att klara sitt uppdrag. Vid användandet av hyrläkare är det viktigt att ta med kontinuitetsperspektivet för patienterna och även utbildningsperspektivet för STläkarna. Genom att skapa en kontinuitet bland de hyrläkare landstinget anlitar går både patientperspektivet och ST-utbildningsperspektivet att tillgodose. Förändringar i budgeteringen har bidragit till att budgetavvikelserna har minskat men trots detta har budgeten överskridits med 23,1 mnkr under årets första sju månader. Enligt vad som framkommit vid genomförd granskning är revisorernas bedömning att det krävs fortsatta insatser för ökad budgetföljsamhet. Förväntningarna är att kostnaderna för hyrläkare för 2013 ska minska med 65 mnkr i jämförelse med 2012. Det motsvarar en reducering med drygt 28% på ett år. Vår bedömning är att det saknas en åtgärdsplan och redovisning av hur det ska genomföras. Landstingsstyrelsen måste säkerställa att budgeten är rimlig utifrån de förutsättningar som råder. Granskningen visar dock på att det under våren 2013 har en fastställts en handlingsplan för läkarförsörjning. Vår uppfattning är att det är positivt att handlingsplanen är framtagen och fastställd men arbetet kan utvecklas genom att omfatta även andra områden än rekrytering. Eller att planen kompletteras med en annan plan som inkluderar fler perspektiv på läkarförsörjning såsom aktiviteter för att koppla bemanning till produktion och omfördelning av arbetsuppgifter för att 1
frigöra läkartid så att läkarna i större utsträckning kan fokusera på arbetsuppgifter som endast får hanteras/skötas av läkare. Vår sammanfattande bedömning utifrån revisionsfrågan är: - Genom handlingsplanen för läkarförsörjning visar landstingsstyrelsen på en strategi för att öka förutsättningar för att rekrytera och bibehålla läkare och därmed på sikt minska kostnaderna för inhyrd personal. Vi kan också se en tendens till att trenden med konstant ökade kostnader för inhyrd personal kan ha brutits. - Landstingsstyrelsen måste säkerställa rimligheten i budgeterade nivåer för inhyrd personal med hänsyn till tidigare års utfall och de förutsättningar som råder. - Med hänsyn till tidigare års utfall så bör lanstingsstyrelsen kunna visa på en tydlig plan för hur de avser att reducera kostnaderna för inhyrd personal med 65 mnkr på ett år. - Landstingsstyrelsen bör säkerställa att det finns gemensamma kriterier och riktlinjer för när hyrläkare kan användas. - För att göra rimlig analyser och säkerställa att vården bedrivs på det med kostandseffektiva sättet bör landstingsstyrelsen säkerställa att det är möjligt att göra rimliga analyser av kostnaden för att använda inhyrd personal i förhållande till att hitta andra lösningar. 2
1 Inledning 1.1 Bakgrund Landstinget Gävleborg hade 2012 en kostnad för inhyrd personal på 230 mnkr vilket innebär en minskning med 8 mnkr jämfört med 2011 men 67 mnkr högre än budgeterat. Kostnaden för inhyrda läkare stod för 202 mnkr av totalt 230 mnkr. Från 2008 till 2011 har kostnaderna för inhyrd personal konstant ökat vilket var anledningen till att revisionen granskade området 2011/2012. I Landstingsstyrelsens svar på revisionsrapporten går bland annat att läsa att läkarförsörjningsfrågan är av fundamental betydelse för landstingets möjlighet att erbjuda vård av önskvärd kvalitet och tillgänglighet. Vidare skriver de att landstingets höga ambitioner vad gäller läkarutbildning har påverkan på hyrläkarkostnaderna eftersom tid tas från produktionen för utbildning och handledning. I budgeten för 2012 och i den ekonomiska planen för 2013-2014 går att läsa att insatser görs för att förbättra bemanningen inom identifierade bristyrken, bland annat specialistläkare. Särskilda insatser görs för att öka andelen specialistläkare med anställning i landstinget och minska behovet av inhyrda läkare. Mot bakgrund av ovan och utifrån genomförd riskanalys har landstingets revisorer givit PwC i uppgift att granska hur arbetet med att minska kostnaderna, och även budgetöverskridandet, avseende inhyrda läkare fortlöper. 1.2 Uppdrag och Revisionsfråga 1.2.1 Revisionsfråga Granskningens övergripande revisionsfråga lyder: Har landstingsstyrelsen säkerställt att begränsa användandet av inhyrda läkare och att det finns tillförlitlig budgetering, redovisning och intern kontroll avseende inhyrda läkare? Kontrollmål/granskningsmål: Utifrån den handlingsplan som är framtagen, vilka konkreta aktiviteter pågår för att komma tillrätta med de höga kostnaderna för inhyrd personal? Finns rutiner och riktlinjer för när inhyrd personal kan anlitas? Vart ligger beslutanderätten? Vem i organisationen avgör om budgeterad nivå får överskridas? Vilka verksamheter använder sig av inhyrda läkare och vad är deras motiv till att hyra in läkare? Har samtliga inhyrda läkare/bemanningsföretag avtal med landstinget? 3
Sker en samlad bedömning av behov av inhyrda läkare innan avrop genomförs? På vilket sätt görs riskanalyser? Finns bedömningar av faktiska kostnader för inhyrda läkare? 1.3 Avgränsning Granskningen avgränsas till att gälla inhyrning av läkartjänster då dessa står för den absolut största kostnaden avseende inhyrd personal. 1.4 Metod I granskningen har dokument och beslut som rör inhyrd personal, bland annat ramavtal med leverantörer samt budgetdokument. Intervjuer har gjorts med HR-direktören, tre divisionschefer samt med controllers på de fyra olika divisionerna. Intervju har också gjorts med representanter från LOV och Bemanningsenheten. Vi har i granskningen också intervjuat tre stycken verksamhetschefer kring hur de arbetar med inhyrd personal. 4
2 Allmänt om läkarförsörjning i Landstinget Gävleborg 2.1 Handlingsplan för förbättrad läkarförsörjning Handlingsplanen för förbättrad läkarförsörjning har tagits fram för att minska framtida behov av hyrläkare inom Landstinget Gävleborg. I planen går att läsa om hela rekryteringsprocessen från att attrahera, rekrytera, behålla, utveckla och avskaffa läkare. Satsningarna är landstingsgemensamma, men på vissa områden krävs kompletteringar på divisions- och verksamhetsnivå. För att lyckas med rekryteringar har Landstinget Gävleborg även anställt en rekryteringskonsult med Landstingsövergripande ansvar för bland annat utlandsrekryteringar. 2.2 Landstingsstyrelsens kommentarer till revisionsrapport 2012 Inhyrd personal läkarförsörjning I Landstingsstyrelsens kommentarer till den revisionsrapport PwC gjorde under 2011-2012 kring inhyrd personal (läkarförsörjning) står att läkarförsörjningsfrågan är av fundamental betydelse för landstingets möjlighet att erbjuda vård av önskvärd kvalité och tillgänglighet. Enligt skrivelsen har landstingets totala antal läkare, trots viss omsättning, inte minskat de senaste åren men däremot har andelen specialister minskat vilket innebär ett ökat behov av att hyra in specialister. En ökad andel utbildningsläkare innebär också att utbildningstid tas ifrån produktionen och ökar behovet av inhyrda läkare. För att minska behovet av hyrläkare arbetar landstinget med handlingsplanen för läkarförsörjning. Andra satsningar är att öka tillgängligheten och utbilda fler specialister. Detta är åtgärder av mer långsiktig karaktär och landstingsstyrelsen ser begränsade möjligheter att på kort sikt minska kostnaderna för inhyrd personal. Landstingsstyrelsen uttrycker i sitt svar att budgeteringen för inhyrd personal kan förbättras, att budgetavvikelserna kan minskas och att det är av vikt att bemanningsplanering utgår från det behov som finns och att en realistisk bedömning görs vid anlitandet av inhyrd personal. 5
3 Granskningsresultat 3.1 Finns bedömningar av faktiska kostnader för inhyrda läkare? Iakttagelser från intervjuer: Budgetering av kostnader för inhyrd personal Trots att kostnaderna för inhyrd personal 2011 uppgick till 238 mnkr för Landstinget Gävleborg så lades en budget för inhyrd personal 2012 på 163 mnkr. Det innebär att det fanns en förväntan om att minska kostnaderna med 75 mnkr, men minskningen blev 8 mnkr. En orsak till att budgeten för inhyrd personal som regel har varit betydligt lägre än tidigare års utfall har varit att kostnader för vakanta tjänster budgeterats som personalkostnad i tron på att tjänsten ska tillsättas inom kort. Istället har tjänsterna förblivit vakanta och kostnaderna har belastat posten inhyrd personal. De intervjuade uppger att budgeten inför 2012 och än mer inför 2013 bygger på en mer realistiskt tro om möjligheter att rekrytera. Därav förväntas även budgetavvikelsen för inhyrd personal att minska. Vi kan trots det konstatera att även inför 2013 lades en budget som betydligt understiger tidigare års utfall. Några dokumenterade handlingsplaner som visar vilka åtgärder Landstinget Gävleborg ska vidta för att på ett år lyckas med en reducering av kostnaderna har inte redovisats vid genomförd granskning. Aktiviteter som förväntas ge effekter på längre sikt finns i handlingsplanen för läkarförsörjning. I diagrammet nedan går att jämföra budgetavvikelsen för respektive division mellan åren 2008-2012 samt även de fyra divisionernas sammanslagna budgetavvikelse för respektive år. 6
120 000 000 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 Budgetavvikelse/division och år samt för landstinget totalt 2008-2012 2008 2009 2010 2011 2012 I diagrammet ovan ser vi att sett till landstinget totalt har trenden mellan åren 2008-2011 varit negativ rörande budgetavvikelsen kring kostnaden för inhyrda läkare. Under 2012 bröts trenden och budgetavvikelsen gick från 98,7 mnkr år 2011 till 51,9 mnkr år 2012. Vilka skillnader finns mellan divisionerna? Kostnaderna för inhyrd personal, budgeterade nivåer samt budgetavvikelsen för de fyra divisionerna har de senaste fem åren sett ut som följer: 120 000 000 Division medicin-psykiatri 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 Utfall Budget Budgetavvikelse 0 2008 2009 2010 2011 2012 Division medicin-psykiatri För division medicin-psykiatri framgår av diagrammet att utfallet för kostnad kring inhyrda läkare ökade mellan åren 2008-2011 för att under 2012 minska något. 7
Kostaden för inhyrd personal har de tre senaste åren aldrig understigit 70 mnkr. Budgetavvikelsen har under samma period också ökat stadigt men mer än halverades från år 2011 till år 2012 när budgetavvikelsen gick från cirka 64 mnkr till runt 27,4 mnkr. 35 000 000 Division operation 30 000 000 25 000 000 20 000 000 15 000 000 10 000 000 5 000 000 Utfall Budget Budgetavvikelse 0 2008 2009 2010 2011 2012 Division operation Division Operation har haft kostnader för inhyrd personal som varierat mellan ca 25 mnkr och 30 mnkr de senaste fem åren, med undantag för 2009 då kostnaderna endast uppgick till 20 mnkr. Det året skiljer sig därmed även vad det gäller budgetavvikelsen som det året uppgick till ca 1 mnkr. 18 000 000 16 000 000 14 000 000 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 0 Division diagnostik 2008 2009 2010 2011 2012 Division diagnostik Utfall Budget Budgetavvikelse Division diagnostik har varierat kraftigt i både utfall och budgetavvikelse under de fem åren. De är den enda division som någon gång under femårs-perioden ett år har 8
haft 0 mnkr i budgeterad kostnad för inhyrda läkare. Budgetavvikelsen har för divisionen varit fallande under åren 2010-2012 och har på dessa tre år fallit från 9,1 mnkr till 4,7 mnkr. Bortsett från 2009. Division primärvård 100 000 000 90 000 000 80 000 000 70 000 000 60 000 000 50 000 000 40 000 000 30 000 000 20 000 000 10 000 000 0 2008 2009 2010 2011 2012 Division primärvård Utfall Budget Budgetavvikelse Division primärvård är den av de fyra divisionerna som sett över femårs-perioden har haft relativt lika år från år i både utfall och budget med undantag för år 2011 när budgeten var lägre uppgick till 66,6 mnkr. Divisionen hade under åren 2009-2011 en negativ trend rörande budgetavvikelsen men vände denna under 2012 och gick då från 14,2 mnkr till 2,6 mnkr. Vad kostar inhyrd personal? Det har vid genomförd granskning inte varit möjligt att få fram några beräkningar som inkluderar indirekta kostnader för att använda hyrläkare. Exempelvis inkluderar inte kostnader för inhyrd personal de eventuella kringkostnader som hyrläkare medför exempelvis kostnader för den organisation som finns på LOV för att hantera upphandlingar och avrop av hyrläkare. Vissa divisioner uppger att de trots detta har gjort analyser för och nackdelar av att köpa vård eller ta in hyrläkare. De analyserna bygger i stor omfattning på andra variabler såsom kvalitet, tillgänglighet, långsiktigt värde etc. Vad händer 2013? För att följa utvecklingen av kostnaderna för inhyrda läkare, både utfall och budget, kan vi i diagrammet nedan visa utfall, budget och budgetavvikelse för respektive division samt för landstinget totalt under årets första sju månader (tom 2013-07-31). 9
140 000 000 120 000 000 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 Utfall och budget för divisionerna jan-juli 2013 Utfall Budget Budgetavvikelse Diagrammet visar att landstinget totalt för de sju första månaderna har en kostnad för inhyrda läkare på 120 mnkr och en budgetavvikelse på 23,2 mnkr. Siffrorna för motsvarande period förra året var en kostnad på 125,6 mnkr och en budgetavvikelse på 30,2 mnkr. Kommentarer och bedömningar: Genomförd granskning visar på att kostnaden för inhyrd personal har minskat de senaste 1,5 åren. Det tyder på att den tidigare trenden från och med 2012 kan ha brutits och att de insatser som Landstinget Gävleborg vidtagit börjat ge effekt. Vi kan konstatera att budgeterad kostnad för inhyrd personal 2013 kraftigt understiger utfallet 2012. Detta till trots det svar som Landstingsstyrelsen avlämnade på granskning på ämnet 2012 då de gav uttryck för att det på kort sikt fanns begränsade möjligheter att reducera kostnaderna för inhyrd personal. Vår bedömning är att en åtgärdsplan bör upprättas avseende hur kostnaderna för inhyrd personal ska minskas med 65 mnkr under 2013. I revisionsrapporten Inhyrd personal läkarförsörjning från mars 2012 går att läsa att det saknas systematiska analyser av de faktiska kostnaderna och konsekvenserna av användandet av inhyrd personal. Detta påstående är även aktuellt för den nu genomförda granskningen i samma ämne. Vår bedömning är att det bör finnas tydliga kalkyler för vad inhyrd personal kostar inklusive de kringkostnader som exempelvis kostnaden för den administration som byggt upp på LOV. Avsaknaden av dessa gör det svårt att bedöma på vilket sätt Landstinget Gävleborg erbjuder den mest kostnadseffektiva vården, exempelvis bör vård köpas från annat Landsting istället för att hyläkare används. 10
Vi kan också konstatera att det saknas konsekvens i hur personalkostnader och kostnader för inhyrd personal budgeteras, det leder till att uppföljningen och analysen av utfallet försvåras och det möjliggör inte heller en analys med den större precision som hade varit fallet om alla divisioner arbetade likvärdigt. Att ta in hyrläkare behöver inte alltid innebära en negativ kostnad för landstinget. Till exempel kan det vara riktade satsningar som görs för att komma till bukt med köer inom ett visst område och genom att hyra in en viss kompetens, som nu varit fallet med ögonoperationer, kan köerna inom det området systematiskt arbetas ned. Vår bedömning är att det liksom vid tidigare granskningstillfälle saknas tydlighet i vilka kostnader som följer av specifika satsningar. 3.2 Utifrån den handlingsplan som är framtagen, vilka konkreta aktiviteter pågår för att komma tillrätta med de höga kostnaderna för inhyrd personal? Iakttagelser: Det pågår aktiviteter inom alla divisioner för att minska kostnaderna för inhyrda läkare. Exempel på aktiviteter som pågår inom divisionerna är: - Bemanningsplanering och schemaläggning för att tidigt planera behov av hyrläkare. Genom att tidigt planera behovet av läkare ökar sannolikheten att bemanningsenheten kan lösa en rekrytering och att inhyrningen kan göras inom ramen för avtalat pris. - Ökat antal ST-läkare för att öka förutsättningarna att klara framtida behov av specialistvård. - Schemaläggning används som en aktivitet inom division medicin-psykiatri för att genom bättre schemaläggning för läkarna kunna attrahera egna läkare och därigenom minska behovet av inhyrda läkare. - Hanteringen av jouren på akutmottagningen har setts över för att minska behovet av inhyrda läkare. From första september 2013 kommer därmed ordinarie ST- läkare som arbetar mellan kl 16.30 21.00 får en övertidsersättning, vilket ersätts kontant. - Omfördelning av arbetsuppgifter från läkare till framförallt sjuksköterskor för att frigöra läkarresurser. 11
- Dialog med andra landsting med syfte att köpa vård direkt från dem istället för via ett bemanningsföretag. Diskussioner förs också med dessa landsting om möjligheten att inom ramen för ett samarbete även inkludera handledartid till Landstinget Gävleborgs ST-läkare i de fall den kompetensen saknas. - Inom division primärvård har det införts ett dispensförfarande där divisionschefen ska godkänna alla inköp av hyrläkare. Redan under hösten kommer division operation att använda sig av samma modell. - Läkarassistenter tas emot varje sommar i syfte att marknadsföra Landstinget Gävleborg för blivande AT-läkare. - Division primärvård ser över möjligheten att starta en utbildningscentral för läkare som har sin utbildning från ett annat land och som behöver praktik. Genom en fungerande utbildningscentral skulle dessa läkare snabbare kunna sättas in i produktion. Division primärvård ger uttryck för att de sedan maj månad, då dispensförfarandet infördes, ser en minskning i kostnaderna för inhyrda läkare. Kommentarer och bedömningar: Vi kan konstatera att det pågår aktiviteter inom alla divisioner för att minska behovet av att inhyrda läkare och därmed även minska organisationens sårbarhet i läkarfrågan. Utifrån diagrammen i tidigare kapitel ser vi också att tendenser på att trenden har vänt för Landstinget Gävleborg som helhet och att de stigande kostnaderna för hyrläkare sedan förra året är nedåtgående. Vår bedömning är att det är ett uttryck för att vidtagna åtgärder aktiviteterna har givit resultat. Den handlingsplan som har tagits fram för läkarförsörjning fokuserar på handlingar i syfte att locka läkare till Landstinget Gävleborg och få dem att vilja stanna och bli fast anställda. Vår bedömning är att divisionerna genomför aktiviteter som är i linje med handlingsplanen men huvuddelen av dessa aktiviteter förväntas ge resultat på lång sikt. Vår bedömning är att fler aktiviteter bör vidtas för att på kort sikt ytterligare minska användandet av hyrläkare. Ett gott exempel på detta är effekterna av dispensförfarandet som har införts inom division primärvård. Det har inte varit möjligt att genom intervjuer med verksamhetsföreträdare få en redogörelse av vilka kortsiktiga eller direkta effekter aktiviteterna som hitintills har genomförts fått på verksamheten. 12
3.3 Finns rutiner och riktlinjer för när inhyrd personal kan anlitas och var ligger denna beslutanderätt? Vem i organisationen avgör om budgeterad nivå får överskridas? Iakttagelser: Både divisionscheferna och vårdenhetschefer som vi intervjuar säger att frågan löpande diskuteras i respektive ledningsgrupp men det finns ingen landstingsgemensam policy kring vem som har beslutanderätt för beställningen av hyrläkare. Inte heller finns några dokumenterade riktlinjer avseende när inhyrd personal får användas. Detta gör att divisionerna arbetar på olika sätt med frågan. Division primärvård har gått längst och infört totalt dispensförfarande sedan i maj 2013 vilket innebär att det är divisionschefen som ska godkänna alla former av inhyrda läkare. Andra divisioner lyfter också fram det här arbetssättet som framgångsrikt och redan i september 2013 kommer division operation att ta efter samma modell. I de övriga divisionerna ligger beslutanderätten hos respektive chef som i dialog med sina respektive chefer sitter på beslutanderätten att ta in hyrläkare. Beställning av hyrläkare till Bemanningscenter sker via inköpssystemet. Godkännande av beställning sker av den chef som i landstingets attesthierarki står över beställaren. Kommentarer och bedömningar: Vår bedömning är att medvetenheten kring frågan är hög och ämnet diskuteras löpande i ledningsgrupperna. Att siffrorna rörande inhyrd personal har haft en mer positiv utveckling under 2012 och första halvan av år 2013 tyder också på att frågan har prioritet. Dock saknas det enhetliga rutiner för när inhyrd personal ska användas. Vem som har ansvar för att bedöma behovet skiljer sig mellan divisionerna. Av granskningen har det framkommit att primärvådens modell med dispensförfarande har varit framgångsrik varför vi bedömer att den modellen bör prövas inom övriga divisioner. 3.4 Vilka verksamheter använder sig av inhyrda läkare och vad är deras motiv till att hyra in läkare? Iakttagelser från intervjuer: De flesta verksamheter inom landstinget använder sig av hyrläkare. Högsta kostnaderna för inhyrd personal har vi inom division primärvård där verksamhetsområdena södra Hälsingland, Gävle och Västra Gästrikland är de som 13
köper in mest läkare. Dessa tre står för 74 % av divisionens kostnad för inhyrd personal under årets första fem månader. På andra plats bland divisionerna inom landstinget kommer division medicin psykiatri där internmedicin står för 48 % och vuxenpsykiatri för 22 % av divisionens kostnad för inhyrd personal under första halvåret 2013. Enligt bemanningsenheten är bristen störst på allmänspecialister och läkarkategorier som är svårare att tillsätta är barnläkare, hematologer och urologer. Främsta orsaken till att hyrläkare används är enligt verksamheten att det inte går att rekrytera läkare i den omfattning som krävs. Därav har handlingsplanen och aktiviteterna fokuserats på dessa områden. Torts att det inom Landstinget Gävleborg finns lika många läkare idag som för tre år sedan så har kostnaderna för inhyrd personal ökat. Orsakerna till detta anges vara. - En större andel utbildningsläkare som kräver utbildningstid och dessutom handledning av specialistläkare - Satsningar på ökad tillgänglighet och minskade köer för patienterna Kommentarer och bedömningar: Vi kan konstatera att samtliga divisioner har behov av hyrläkare och att hur behovet för respektive verksamheter ser ut varierar över tid och går i cykler. Eftersom det saknas enhetlighet i när hyrläkare kan användas är vår bedömning att det finns skäl att analysera huruvida skillnaderna mellan olika verksamheter enbart beror på produktionsbehov eller om det finns andra parametrar som har betydelse för vilka verksamheter som använder hyrläkare. 3.5 Har samtliga inhyrda läkare/bemanningsföretag avtal med landstinget och sker en samlad bedömning av behov av inhyrda läkare innan avrop genomförs? I mars 2011 fattades ett förtydligat beslut av landstingsdirektören att beställning av inhyrda läkare alltid ska ske via Bemanningsenheten. Syftet är att effektivisera hanteringen av inhyrda läkare och att frigöra resurser i vården. Ytterligare ett syfte är att öka följsamheten till ingångna avtal och nå förbättrad kvalitetssäkring. Iakttagelser: Bemanningsenheten har genom sitt samlade angreppssätt sänkt kostnaden för en hyrläkarvecka från 50-60 000 kr/vecka till att idag ligga på ca 44 000 kr/vecka. Inköp av hyrläkare från företag som Landstinget Gävleborg inte har avtal med har sjunkit jämfört med år 2011 då siffran låg på 28,52 mnkr, år 2012 var samma siffra 25,09 mnkr och fram till 31 juli 2013 hade inköp gjorts för 13,14 mnkr. Tiden är en 14
viktig faktor vid beställning av hyrläkare och beställningar som kommer in med kort varsel leder ibland till att rekryteringen inte kan genomföras till avtalat pris. Vissa specialister, till exempel neurologer, är svåra att få tag på även bland hyrläkarna. Kostnaden för hyrläkare skulle enligt Bemanningsenheten kunna vara högre än dagens nivåer om det faktiskt fanns läkare att tillgå för alla beställningar som verksamheterna lägger. Bemanningsenhetens har mellan september 2012 och augusti 2013 en leveranssäkerhet på 97 % av de beställda rekryteringarna. Det finns inte statistik för alla icke-levererade rekryteringar men en genomgång av det kommenterar som finns visar på följande: Medicin-Psykiatri: 27 stycken icke-levererade rekryteringar. Jour medicin och psykiatrin i Bollnäs har haft flest tjänster (5 stycken) som inte varit möjliga att bemanna. Operation: 21 stycken icke-levererade rekryteringar. Urologen i Gävle är den verksamhet som har haft flest tjänster som ej tillsatts (6 stycken). Primärvård: 22 stycken icke tillsatta hyrläkartjänster varav Sandviken, Hudiksvall och Färila har haft flest icke tillsatta hyrläkartjänster. Bemanningsenheten har inget direkt ansvar för att sänka hyrläkarkostnaderna, det ansvaret ligger på respektive division. Dock kan de i vissa uppenbara fall medvetandegöra verksamheterna på om det ligger snarlika beställningar från flera olika verksamheter och på så sätt skapa samordningsvinster. Samtliga intervjuande uttrycker samstämmigt att alla hyrläkarrekryteringar ska gå via Bemanningsenheten. Det har dock visat sig att divisionerna i olika omfattning kan rekrytera utanför Bemanningsenheten. Det är enligt dem själva endast i undantagsfall, till exempel om en pensionerad läkare tas in för att under en period vara timanställd. Kommentarer och bedömningar: Divisionerna använder sig av Bemanningsenheten vid rekrytering av hyrläkare och känner till beslutet att alla rekryteringar ska gå genom dem. Att samla all rekrytering på ett ställe, Bemanningsenheten är positivt eftersom det ökar förutsättningarna för avtalstroheten. Det faktum att divisionscheferna har efterfrågat rapporter från Bemanningsenheten om de upptäcker att verksamheterna på något sätt rekryterar hyrläkare själva utan att gå via Bemanningsenheten är positivt eftersom det sänder tydliga signaler till verksamheterna att det inte finns något annat alternativ än att rekrytera hyrläkare just via Bemanningsenheten. 15
Det köps fortfarande in hyrläkare från företag som landstinget inte har avtal med till summor mellan 20-30 mnkr vilket tyder på att ytterligare effektiviseringar kan göras. Bemanningsenheten har genom sitt samlade arbetssätt fått ner kostnaden för en hyrläkarvecka med cirka 20 %. Att det då fortfarande köps hyrläkare från ickekontrakterade firmor är inte effektivt. Vår bedömning är att Bemanningsenheten på ett tydligare sätt kan involveras i arbetet med att minska kostnaderna för inhyrd personal och att deras erfarenheter och kunskaper på ett tydligare sätt kan tas till vara för att effektivisera och optimera användandet av inhyrda läkare. 16
4 Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning Vår bedömning är att det inom Landstinget Gävleborg pågår aktivitet för att komma tillrätta med de höga kostnaderna för inhyrda läkare och den höga budgetavvikelsen som verkat för denna budgetpost under flera års tid. Det genomförs aktiviteter som både på kort och på lång sikt syftar till att minska inköpen av hyrläkare. Utifrån uppsatta revisionskriterier är vår bedömning: Aktiviteter pågår för att utifrån framtagen handlingsplan förbättra förutsättningarna att rekrytera och bibehålla läkare. Handlingsplanen begränsas dock till dessa områden och förväntas i huvudsak ge effekter på hyrläkarkostnaderna på längre sikt. Vår bedömning är att det saknas tydliga handlingsplaner som klargör vilka åtgärder som ska genomföras för att reducera hyrläkarkostnaderna från 230 mnkr år 2012 till budgeterade 165 mnkr för år 2013. En förklaring till att budgeten är så mycket lägre än tidigare års utfall uppges till viss del kunna bero på att det saknas stringens i hur budgeten fördelas mellan posterna personalkostnad samt kostnader för inhyrd personal. Vår bedömning är att landstingsstyrelsen bör bedöma rimligheten i de kostnads reduceringar som på kort sikt ska göras inom området inhyrd personal. Enlig vad som framkommit vid genomförd granskning är medvetenheten kring kostnaden för hyrläkare är hög i de olika divisionsledningarna och frågan har prioritet och diskuteras löpande. Vår bedömning är trots det att det ute i verksamheterna saknas enhetliga rutiner för när inhyrd personal ska användas och vem som har rätt att göra en beställning av hyrläkare. Vid en division har det införts ett dispensförfarande vilket innebär att divisionschefen beslutar om eventuellt användande av hyrläkare. Vid övriga divisioner sker det på lägre nivå. Vi kan konstatera att alla divisioner använder sig av hyrläkare och behovet för respektive verksamheter varierar över tid och går i cykler. Vår bedömning är att landstingsstyrelsen bör säkerställa att det finns kontroll på orsakerna till de skiftande kostnaderna och vad som har betydelse för skillnaderna i hyrläkarbehov mellan olika verksamheter. Vi har i granskningen visat att kostnaderna för inhyrda läkare sedan förra året har antagit en positiv, nedåtgående kostnadsutveckling som också efter innestående års första sju månader verkar hålla i sig. Aktiviteter som legat till grund för att minska behovet av inhyrda läkare är bland annat dispensförfarande, bemanningsplanering, översyn av scheman samt att redan i ett tidigt stadium ta höjd för och räkna med att färdigutbildade specialister till viss del kommer att börja arbeta i andra landsting. 17
Vår bedömning är att de insatser och det medvetna arbete som pågår inom respektive divisionsledning börjar ge resultat men att det fortfarande finns ett stort arbete kvar att göra. I det fortsatta arbetet med att sänka kostnaden för hyrläkare och att komma tillrätta med budgetavvikelsen för samma post vill vi särskilt lyfta fram följande punkter: Vikten av att inte låta de enskilda verksamheterna själva besluta om att ta in hyrläkare Utgå från det faktiska behovet när hyrläkare tas in och inte utgå från de ursprungliga veckorna som just det passet var schemalagt på Tid är pengar! Att lägga beställningar tidigt till Bemanningsenheten ökar sannolikheten att de för det första kan leverera en läkare och för det andra att läkaren kostar inom ramen för vad avtalen säger och inte långt därutöver på grund av för sent lagda beställningar. 18