Kan en bentäthetsmätning och information ge en förändrad livsstil?

Kan en bentäthetsmätning och information ge en förändrad livsstil? Författare: Eva-Lena Andersson Handledare: Kristina Jakobsson, Yrkes- och miljömedicin, Lund Projektarbete, 5 p, Vidareutbildning i företagshälsovård för sjuksköterskor 2003-2005 Oktober 2004 Ansvarig examinator: Professor Staffan Skerfving Avd för yrkes- och miljömedicin Lunds universitet 221 85 LUND

Kan en bentäthetsmätning och information ge en förändrad livsstil? Författare: Eva-Lena Andersson Handledare: Kristina Jakobsson, Yrkes- och miljömedicin, Lund Oktober 2004 Abstrakt Syftet med arbetet var att undersöka om en bentäthetsmätning med individuell information kan motivera till en livsstilsförändring. En uppföljande enkät gjordes till tidigare genomförd enkätundersökning och bentäthetsmätning med information. Resultatet sammanställdes och presenterades uppdelad på kvinnor med uppmätt normalt bentäthetsvärde och med osteopeni/osteoporosvärde. Resultatet visade att positiva förändringar gjordes i gruppen men att majoriteten inte gjorde någon nämnvärd livsstilsförändring oavsett om de hade ett uppmätt normalt värde eller ett som tyder på benskörhet. För att göra förändringar krävs motivation från den enskilde och information och stöd från förslagsvis företagshälsovården. Nyckelord Osteoporos, hälsa, livskvalitet, kvinnor Avd för yrkes- och miljömedicin Lunds universitet 221 85 LUND

Innehållsförteckning Introduktion... 3 Det normala skelettet och dess åldrande... 4 Definition av osteoporos... 5 Riskfaktorer för osteoporos... 6 Prevention och screening... 7 Behandling... 8 Kostnader och konsekvenser förknippade med osteoporos... 9 Osteoporos- En fråga för företagshälsovården?... 11 Syfte... 12 Metod... 12 Urval och undersökt grupp... 12 Instrument... 13 Analys/bearbetning... 13 Etisk avvägning... 14 Resultat... 15 Enkätjämförelse av svaren från år 2002/2003 med 2004... 15 Enkätens andra del med frågor angående hälsa, förändringar och förväntningar... 18 Kvinnornas egna synpunkter på genomgången bentäthetsundersökning... 20 Diskussion... 21 Metoddiskussion... 21 Resultatdiskussion... 22 Referenser... 25 Bilaga 1 (5) Vanliga mätmetoder vid diagnostik av osteoporos... 27 Bilaga 2 (5) Behandling vid osteoporos... 29 Bilaga 3 (5) Enkät... 31 Bilaga 4 (5) Uppföljande enkät... 34 Bilaga 5 (5) Information till frågeformuläret... 38 2

Introduktion I samhället ses allt fler drabbas av sjukdomar kopplade till den egna livsstilen och det har blivit allt viktigare att ta ansvar för sin egenvård och livsstil. Våra välfärdssjukdomar ökar och vi lever i ett samhälle där fler är mindre fysiskt aktiva och vistas mindre utomhus. Osteoporos är ett stort globalt folkhälsoproblem som belastar samhället och sjukvården med frakturer. Globalt räknar man med att var tredje kvinna och var åttonde man över 50 år kommer att drabbas av en allvarlig benskörhetsfraktur någon gång i livet. I Sverige och Norge är motsvarande siffra varannan kvinna och var fjärde man (ROP-Riksföreningen Osteoporotiker). Kunskapen om osteoporos har ökat de senaste 10 åren. I dag finns en stor förståelse för den kliniska och socialekonomiska betydelsen av osteoporos. Osteoporos har länge betraktats som en oundviklig följd av åldrandet och det är först under de senaste åren som sjukdomen uppmärksammats i Sverige såsom över hela världen. Sverige och Norden har visat sig ha det högsta antalet osteoporosfall i världen. Svenska kvinnor har högst risk för höftfraktur i världen och högst risk för kotfraktur i Europa. I Sverige inträffar årligen 70 000 osteoporosrelaterade frakturer (ROP). I åldersgruppen 50-89 år har cirka 300 000 svenska kvinnor osteoporos (SBU, 1995). Den högsta andelen frakturer finns hos kvinnor äldre än 70 år. Osteoporos är vanligast hos kvinnor men aktuell forskning visar att också ungdomar och män drabbas av osteoporos mer än vad man tidigare antagit (ROP). Diagnosen ställs ofta sent då osteoporos inte ger några symtom förrän första fragilitetsfrakturen (benskörhetsfraktur, orsakad av lågenergitrauma t.ex. fall i samma plan). Orsakerna till osteoporos är komplexa och fortfarande inte utforskade men det är konstaterat att ärftliga faktorer, ändrad livsstil och en allt äldre befolkning påverkar. Medellivslängden hos kvinnor har ökat sedan slutet av 1800-talet från 50 år till 82 år och kvinnorna lever nu ca en tredjedel av sitt liv efter menopausen (SBU, 2003). De vanligaste orsakerna bland män är brist på manligt könshormon, testosteron, behandling med kortison och fysisk inaktivitet. Osteoporos är också en sekundär följd av andra sjukdomar och/eller läkemedelsbehandlingar. 3

Mitt projektarbete omfattar: - en litteraturstudie med genomgång av aktuell forskning och kunskapsläget - empirisk undersökning i syfte att undersöka om information om benskörhet förändrar personers beteende för att bromsa nedbrytningen och stärka skelettet. Det normala skelettet och dess åldrande Skelettet består av två typer av benvävnad. Kortikalt ben är kompakt och ligger som ett skal kring skelettets alla delar. Det trabekulära benet är uppbyggt av tunna balkar, innehåller fler benceller och har en snabbare omsättning än det kortikala benet. Andelen kortikalt och trabekulär ben varierar kraftig i olika delar av skelettet. Benets grundsubstans består av protein och kollagen. Hårdhet och hållfasthet beror på inlagring av mineraler, framför allt kalciumsalter (Stenlund, B, 1999). Under uppväxten byggs skelettet upp och modelleras. Längden ökar och skelettet får kraftigare dimensioner. Den vuxna benmassans kvalitet är till 70-80 % genetiskt bestämd. Ärftlighet för osteoporos under senare faser i livet är tydlig. Det är dock inte känt vilka gener som slutligen avgör benmassan. Livsstilen påverkar benmassan och det är sedan länge etablerat att viktbärande och regelbunden fysisk aktivitet kan utveckla skelettet i positiv riktning. Genom att aktivt belasta skelettet med kroppsarbete och motion stimuleras blodcirkulationen och de celler som bygger upp skelettet. Bäst effekt har stötar som ger signaler att bygga upp skelettet för nya påfrestningar. En välbalanserad kost med ett tillräckligt kalciumintag med minst 1000 mg per dag, för den unga växande individen, är också en viktig grund (Svenska Osteoporossällskapet). Högsta nivå av peak bone mass i höften är vid 20 års ålder och i ryggkotorna vid 30 års ålder. Benvävnaden omsätts ständigt för att anpassa sig till aktuell situation. Det sker genom ett komplext samspel mellan osteoklaster (bennedbrytande celler) och osteoblaster (benuppbyggande celler). Då högsta nivå är nådd, minskar bentätheten något eller är oförändrad fram till menopausen. En åldersrelaterad benförlust på cirka 0,7 % per år är ett normalt och förutsägbart biologiskt fenomen. Båda könen påverkas i stort sett lika fram till 4

kvinnans menopaus då flertalet kvinnor har en accelererande benförlust. Benförlusten orsakas främst av den hormonella förändringen i samband med menopausen samt av åldersprocessen. Definition av osteoporos Osteoporos betyder poröst skelett. Man skiljer på olika former av osteoporos, primär, sekundär och manifest osteoporos. Osteoporos definieras av WHO 1994 som tillstånd med minskad benvävnad, förändringar i benvävnadens arkitektur, ledande till nedsatt hållfasthet och ökad frakturrisk Det innebär en sänkt mängd benvävnad, en minskad benmassa. Återstående benvävnad har en normal sammansättning. Förlusten av benvävnad i kombination med ändrad mikroarkitektur ger en sämre hållfasthet i skelettet och därmed en ökad risk för fraktur. Frakturerna kan inträffa i hela skelettet men är vanligast i höft, kotor, överarmar och handled. Definitionen WHO har gett ut är baserad på bentäthetsmätningar (Bilaga 1) i höft, rygg och underarm gjorda på vita kvinnor med DXA och SXA (motsvarande definition finns inte gjord på män). - Normal benmassa (MBD) inom standardavvikelse (SD) från genomsnittet för friska unga kvinnor (= peak bone mass) - Osteopeni (låg benmassa): MBD mellan -1 SD och 2,5 SD under peak bone mass. - Osteoporos: MBD - 2,5 SD under peak bone mass. - Manifest osteoporos: MBD - 2,5 SD under peak bone mass samt en eller flera genomgångna fragilitetsfrakturer. Förekomst av osteoporos visas i tabell 1. Tabell 1. Andelen kvinnor i Sverige med diagnosen osteoporos indelat i åldersgrupper (efter WHO:s definition). Källa: SBU-rapport 127, 1995. 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år Mätning i lårbenshals 7% 22% 31% 36% Mätning i kotpelaren 13% 36% 43% 33% 5

Riskfaktorer för osteoporos Primär osteoporos - Orsakas av det naturliga åldrandet, menopaus och livsstilsfaktorer. De riskfaktorer som inte går att påverka är: - Kvinnligt kön. Studier visar att bentätheten minskade snabbare hos kvinnor än hos män samt att kvinnor har dubbelt så stor risk för höftfraktur som män (SBU, 2003). - Ålder. Bentätheten minskar progressivt med ökande ålder hos båda könen samt att risken för höftfraktur fördubblas vart femte år. - Ärftlighet. Det finns måttligt starka vetenskapliga underlag för ärftlighet hos kvinnor. Studier visar att det förefaller ha betydelse för risken för fraktur men inte generellt utan beroende på vilken typ av fraktur. - Menopaus inträffar hos svenska kvinnor vid en medelålder på 51 år. Särskilt tidig menopaus dvs. före 45 års ålder har visat att kvinnan har en lägre bentäthet än jämnåriga kvinnor med normal menopaus. Risken för osteoporos fraktur är också tredubblad hos dessa kvinnor. - Kroppslängd. Några studier visar att långa kvinnor har en större risk än korta. - Etnicitet. Vita kvinnor har en lägre bentäthet än afro-amerikaner, kineser och japaner. Påverkbara riskfaktorer är: - Låg fysisk aktivitet samt låg fysisk belastning av skelettet ökar risken för osteoporos och fraktur i ryggkotor, höft och bäcken hos såväl kvinnor som män. Andelen fysiskt inaktiva ökar med stigande ålder. - Låg kroppsvikt och lågt BMI, <20 (BMI, body mass index = vikten dividerat med längden i kvadrat) samt pendlande vikt är en riskfaktor - Kostfaktorer som lågt kalciumintag samt vitamin D-brist. Kalcium lagras till 99 % i skelettet och reglerar den cellulära aktiviteten i kroppens organ samt stärker skelettet. Huvudkällan i Sverige är från mejeriprodukter. D-vitamin bildas vid solbelysning av huden samt intas via kosten, tex. fet fisk. - Tobaksrökning ökar risken för osteoporos och den skadliga effekten tycks också kvarstå länge hos före detta rökare pga. rubbad ämnesomsättningen och en direkt toxisk påverkan på benvävnaden. 6

- Alkoholkonsumtion. Ett högt dagligt alkoholintag ger en påtaglig ökad risk för fraktur hos både kvinnor och män. Risken kan också ha ett samband med alkoholistens dåliga näringstillstånd och ökad fallbenägenhet. - Låg sol exponering. Huvudsaklig vistelse inomhus. En hypotes är att den låga nordiska solvinkeln i Sverige minskar UVB-strålningen och det leder till en sänkt D- vitaminproduktion. Kvinnor med heltäckande klädsel får en bristande solexposition och har låga nivåer av D-vitamin i blodet. Sekundär osteoporos - Kan ses vid malabsorbtion, leversjukdomar, reumatiska sjukdomar, njursjukdomar, KOL, hyperthyreos, hyperparathyreodism, hyperkortisolism, malignitet, manlig och kvinnlig könshormonsbrist. - Viss läkemedelsbehandling: glykokortikosteroider, heparin, antiepileptika, cytostatikaimmunsuppression, med flera. - Skelettsjukdomar, osteogenesis imperfekta. (SBU rapport, 2003) Prevention och screening Den första strategin för osteoporosprevention är att informera befolkningen om vikten av att reducera sina riskfaktorer genom att öka sin fysiska aktivitet, minska rökning och alkoholkonsumtion etc. och därmed förbättra benmassan och troligen reducera frakturrisken hos hela populationen. Det finns inga bra studier som visar effekt av en sådan intervention. Den andra strategin är identifiering av högriskgrupper, antingen med screening eller annan kartläggning. Dessa personer erbjuds en bentäthetsmätning (Bilaga 1) och får en information och behandling vid låg bentäthet. Allmän screening med bentäthetsmätningar kan inte rekommenderas men mätningar kan vara till nytta för patienter med hög absolut risk för fraktur. Patienter med låg benmassa och tidigare fraktur har bäst nytta av den läkemedelsbehandling som finns tillgänglig idag (Information från Läkemedelsverket 2001). 7

Det pågår screening på flera platser i landet bl.a. i Lund. Ortopediska kliniken, USiL (Universitetssjukhuset i Lund) har sedan ett och ett halvt år med hjälp av forskningsanslag genomfört en screening av klinikens akuta lågenergi frakturer (benbrott, utan kraftigt våld). Patienterna har svarat på en enkät, uttalat sig positiva till eventuell behandling samt genomgått en bentäthetsmätning. Svaren granskas och behandlingsansvaret har lämnats över till allmänläkare. Det pågår också ett forskningsprojekt att spåra låg bentäthet med tandröntgen med ett forskarlag från Manchester. Upplägget är att 600 patienter från fem länder, däribland Sverige, som ska jämföras med DXA-mätning. Är det framtidens screening? Behandling Det är viktigt att uppmuntra under tonåren till goda vanor och en aktiv livsstil med regelbunden motion samt kalk- och näringsrik kost för att skelettet ska bli starkt och tätt. I dag finns ingen behandling som kan återge den höga peak bone mass som skelettet har i 25-30 årsåldern. Det går däremot att bromsa nedbrytningen av skelettet genom livsstilsförändringar (Bilaga 2). Merparten av osteoporospatienterna utreds och behandlas inom primärvården. En tumregel är att behandla då mineralinnehåll i skelettet har en standardavvikelse (ett statistiskt begrepp) som ligger under det förväntade för ålder och kön. Risken att ådra sig ett benbrott är då 2-3 gånger högre än hos en genomsnittlig jämnårig. Tillfredställande kalcium och D-vitamin tillförsel är avgörande för behandlingen. Farmakologisk basbehandling för kvinnor är kalcium 500-1000mg/dygn med tillägg av D-vitamin 400-800 E/dygn beroende på ålder och anamnes. Patienter som behandlas med kortikosteroider ska behandlas som högriskgrupp och antiresorptiv basbehandling med kalcium och D-vitamin bör övervägas redan från start. Till kvinnor strax efter menopaus kan hormonbehandling med östrogen diskuteras. Till övriga kvinnor och män är bifosfonater ett förstahands profylax (Läkemedelsverkets rekommendationer, 2001). 8

Kostnader och konsekvenser förknippade med osteoporos I Sverige inträffar årligen ca 70 000 osteoporosrelaterade frakturer enligt ROP (Riksföreningen Osteoporotiker). Frakturerna kan ske var som helst i skelettet men är vanligast i höft, kotor, överarm, underarm samt fotled och har tredubblats sedan 1950-talet. Antalet årliga höftfrakturer i Sverige är totalt cirka 18 000. Minst 75 % av höftledsfrakturerna kan härledas till osteoporos och kostnaden har räknats till 150 000 kronor/fraktur. Det årliga antalet radiusfrakturer är totalt cirka 25 000 till en beräknad behandlingskostnad av 5 500 kronor per fraktur. Antalet kliniska kotfrakturer uppgår till cirka 15 000 per år (detta tal är osäkert då definitionen av kotfrakturer är under debatt), till en beräknad kostnad av 8 000 kronor/fraktur (också detta är ett osäkert tal). Totala samlade årskostnaden vid dessa frakturtyper är cirka 3 miljarder kronor. Den totala samhällsekonomiska kostnaden för osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer är omkring 3,5 miljarder kronor och då ingår den indirekta kostnaden, dvs. för produktionsbortfall, med ca 440 miljoner kronor (Tabell 2). Samhällets kostnader för osteoporos innefattar kostnader för prevention/behandling och kostnader i samband med fraktur. Diagnostiseringar, profylax och behandlingar kan ge resultatet att vissa blir underdiagnostiserade och andra får en onödig läkemedelsbehandling. Hälsoekonomin vid olika val är ej tillfredställande belysta. Kostnader för sjukdom brukar delas upp i direkta och indirekta kostnader. Direkta kostnader är diagnos, behandling i öppen samt sluten vård och rehabilitering. Indirekta kostnader är de som uppstår som en konsekvens av sjukdom och behandling. Vanligast är att värdera den tid som förloras pga. sjukdom till lönen inklusive de sociala kostnaderna. 9

Tabell 2. Samhällsekonomiska kostnader för osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer för första året efter fraktur. Enligt 2001 års prisnivå. (Källa: SBU rapport 165, 2003). Kostnader i miljoner kronor Sluten vård 1617 Öppen vård 177 Läkemedel 230 Kommunal service 1032 Summa direkta kostnader 3056 Sjukskrivning 340 Förtidspensionering 100 Summa indirekta kostnader 440 Total samhällsekonomisk kostnad 3496 Osteoporos kan trots frånvaro av kliniska symtom betraktas som en riskfaktor för frakturer. Den kan också uppfattas som en sjukdom där frakturerna är en konsekvens. Patienter med höftfraktur konsumerar fler vårddagar inom sjukvården än patienter med hjärtinfarkt, lungsjukdomar, reumatoid artrit, diabetes och ett antal andra sjukdomar tillsammans. Låg bentäthet är en starkare prediktor för tidig död än högt kolesterol eller högt blodtryck. Funktionsförmågan efter en fraktur blir ofta nedsatt och endast hälften återfår den funktionsförmågan som fanns före frakturen. Kronisk eller återkommande värk är vanlig. Det ger i sin tur en minskad social rörlighet, psykisk påfrestning hos den enskilde men också en belastning på anhöriga. 10

OSTEOPOROS EN FRÅGA FÖR FÖRETAGSHÄLSOVÅRDEN? Osteoporos den troligen mest underdiagnostiserade och underbehandlade folksjukdomen. Detta trots att det är väl känt att det finns goda möjligheter att förebygga osteoporos och att kontrollerade vetenskapliga studier visar att det aldrig är för sent att diagnostisera och med goda resultat behandla osteoporos. Företagshälsovårdens förhoppning om att ett ökat medvetande, en sundare livsstil jämte tidig diagnostik med bentäthetsmätning, behandling och rådgivning skulle avsevärt kunna minska risken för frakturer och behovet av sjukvård och omsorg, bedömdes det som relevant att erbjuda alla anställda kvinnor över 55 år en frivillig mätning av bentätheten. Målet var att fånga upp de kvinnor som inte tidigare haft några symtom på benskörhet och att informera dem utifrån deras eget mätvärde. Att koppla sitt eget personliga bentäthetsvärde till den egna livsstilen tror Företagshälsovården har en påverkan på individen. Mervärdet är att kvinnan vet vad hon kan påverka och på så sätt förhindra framtida frakturer. För företaget skulle det kunna innebära det en friskare personal och en minskad sjukfrånvaro. Företagshälsovården är inbyggd och har möjligheten att arbeta strategiskt med såväl allmän som riktad hälsovård. Företaget har ett globalt arbetsfält med totalt över 20 000 anställda. Lokalt finns det ca 4 000 anställda fördelade på 16 bolag. Verksamheten är utveckling, tillverkning och försäljning av förpackningsmaterial, process- och förpackningssystem för flytande livsmedel samt utveckling, tillverkning och försäljning av maskiner för tillverkning av förpackningsmaterial. Miljökraven är en integrerad del i utvecklingsarbetet. Företaget har sedan många år tillbaka en låg sjukfrånvaro (andra halvåret 2003: 3.3%). Arbete med hälsobokslut har påbörjats under 2003. Syftet är att bibehålla den låga sjukfrånvaron, att få nya mått på att mäta arbetsmiljön och hälsan samt fokusera på hur hälsan bibehålls, påverkas och utvecklas. 11

Syfte Syftet med detta arbete var att undersöka om en bentäthetsmätning med individuell information och rådgivning kan påverka kvinnan till en livsstilsförändring. Den kommer också att vara ett underlag för fortsatt erbjudande om mätningar och information på företaget. Metod Urval och undersökt grupp Företagshälsovården har valt att erbjuda alla kvinnor från 55 år och äldre en bentäthetsmätning. Kallelse har sänts ut bolagsvis och denna undersökning grundar sig på nio av totalt 16 bolag. Kallade är också personer yngre än 55 år ( riskgruppen ) med känd ökad risk för benskörhet. Den så kallade riskgruppen är personer som i samband med besök eller annan undersökning på FHV ansågs ha en ökad risk för osteoporos. Det är personer som medicinerar för annan sjukdom, har låg kroppsvikt, hereditet på fraktur från moder eller haft egen fraktur. De undersökta i studien arbetar dels med kontorsarbete och dels inom produktionen. Totalt antal undersökta personer är 80 av 97 erbjudna (Tabell 3). Tabell 3. Antal kallade till bentäthetsmätning och deltagare samt de som sedan deltog i uppföljningen ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Riskgrupp < 55 år Alla > 55år Antal kvinnor på företaget okänt 130 Kallade 2002/2003 13 84 Undersökta 2002/2003 13 67 Uppföljning 2004 13 53 12

Bentäthetsmätningen gjordes i våra lokaler. Metoden var enkel och det behövdes inga förberedelser. Varje person fick enskild information om sitt mätvärde samt förebyggande och skelettstärkande tips. Nitton av de 39 personer som hade låga bentäthetsvärden blev också undersökta med blodprover såsom SR, Hb, S-Kalcium, S-Albumin, S-ALP, S Kreatinin, TSH, T3 och T4. Blodproverna togs för att identifiera andra sjukdomstillstånd än osteopeni/osteoporos och som kan ha en påverkan på benmineralomsättning. Därpå följde ett läkarbesök med undersökning samt genomgång av provsvaren och medicinering. Instrument Bentäthetsmätningen utfördes i hälbenet på företagshälsovården med DXL Calscan (Bilaga 1) och uppmätt värde datatolkades utifrån normal benmassa inom standardavvikelse från genomsnittet för friska unga kvinnor = peak bone mass (Figur 1). Den första enkäten hade bundna svarsalternativ och några få öppna alternativ (Bilaga 4). Enkäten var inriktad på att finna orsak till begynnande benskörhet. Den tog upp livsstil som kost, rökning och aktivitet samt hereditet, fraktur och medicinering. Uppföljning har skett år 2004 med ny enkät (Bilaga 5), ett till två år efter första undersökningen. Enkäten bestod av en upprepning av föregående frågor samt tillägg av nya frågor om allmäntillståndet, gjorda förändringar och förväntningar. Möjlighet gavs att dels se personens egen uppfattning om sin ändrade livsstil och dels jämföra den med den faktiskt uppgivna i den tidigare enkäten. Analys/Bearbetning Svaren från frågeformulären har registrerats och bearbetats i en databas. I enkätjämförelsen år 2002/2003 och år 2004 första del har de fem frågorna om aktivitet slagits samman och tolkats utifrån om personen minskat, ökat eller har en oförändrad aktivitet. Tolkad förändring i tabellerna är då personen har angivit en lägre alternativt högre siffra i svaret. Uppgifter om T-score (osteoporosmätvärde = antalet standardavvikelser från medelvärdet för en ung, frisk population av samma kön) har tagits från aktuella journaler och tolkats enligt 13

Världshälsoorganisationen, WHO (Figur 1). Gruppen har delats upp i de personer med normalt bentäthetsvärde och de med ett mätvärde som visar på osteopeni/osteoporos. Fördelningen i resultatpresentationen är gjord med tanke på att flera kvinnor (19/39) av de med uppmätt osteopeni/osteoporosvärde fått mer information och uppföljning än de med normalt värde. Av de 39 kvinnorna hade tre kvinnor uppmätt osteoporosvärde. De har alla tre fått läkaruppföljning med ytterligare information, blodprover samt medicinering. BMI räknades ut med hjälp av uppgiven längd och vikt (kg/m2).. BMI mellan 20 25 anses vara normal vikt. Bentäthet normal osteopeni osteoporos T-score > -1 SD -1 - -2,4 SD < -2,5 SD Figur 1. Definition av osteoporoskriterier enligt expertgrupp tillsatt av WHO (Världshälsoorganisationen). Etisk avvägning Deltagarna har fått skriftlig information inför enkätundersökningen. Informationen har sänts ut tillsammans med frågeformuläret i ett brev som innehöll information om studiens syfte och relationen till tidigare utförd mätning och information. De har informerats om att deltagandet var frivilligt samt att svaren behandlades konfidentiellt (Bilaga 6). Resultat De uppmätta bentäthetsvärdena visar att osteopeni eller osteoporos förekom hos mer än hälften (39/66) av de undersökta kvinnorna, såväl i den yngre riskgruppen (7/13) som bland kvinnorna över 55 år (32/53). Resultatet i tabell 4. 14

Tabell 4. Resultat av uppmätta bentätshetsvärden i gruppen hämtat från patientjournal. yngre än 55 år (N=13) 55 år och äldre (N=53) Ålder (Median, range) 51 (34 54) 59 (55 65) Normal 6 21 Osteopeni 7 29 Osteoporos 0 3 Enkätjämförelse av svaren från år 2002/2003 med 2004 (Sammanställning tabell 5) Vikt Vid första undersökningen hade 10 deltagare riskfaktorn BMI <20, varav 8/39 (20 %) i osteopeni/osteoporos gruppen jämfört med normalgruppen där andelen var 2/27 (7 %). Vid andra undersökningen fanns det 11 personer med BMI < 20. Nio av dem var samma personer som vid första undersökningen. Två av de tre kvinnorna med osteoporosvärde hade BMI <20. Jämförelse enkät ett med enkät två visar att 36 % (24/66) ökat i vikt. Av dem hade 29 % (19/66) ökat 1-4 kg. En person med normalt bentäthetsvärde hade ökat med 12 kg till BMI 27,7 och en person hade minskat i vikt med 29 kg till BMI 19,6. Mjölk och ost En av de tre kvinnorna med uppmätt osteoporosvärde har ökat antalet ostskivor från 5 till 8 skivor. De övriga två kvinnorna med osteoporos hade oförändrat intag. Rökare Fyra av de som slutat röka under perioden mellan de båda enkätundersökningarna hade en uppmätt värde på osteoporos, två osteopeni och en har normalt bentäthetsvärde. 15

Motion/Aktivitet I motion/aktivitet sammanställdes hur aktiv personen var utifrån belastning av skelettet, med hur mycket hon står och går dagligen, lyfter och har en regelbunden motionsaktivitet. En positiv ökning har skett hos i stort sett lika många i normalgruppen (11/27) som i osteopeni/ osteoporos gruppen (12/39). I normalgruppen har 2 kvinnor (2/27) och i osteopeni/osteoporos gruppen har 3 kvinnor (3/39) ökat från ingen aktivitet till att nu delta regelbundet. En person med osteoporos har minskat sin aktivitet och en person har ett oförändrat inaktivt liv. Dagsljus Två av tre kvinnor med uppmätt osteoporosvärde utnyttjar dagsljuset varje dag. Fraktur/Hereditet för fraktur I riskgruppen, dvs. yngre än 55 år (N=13), har tre personer haft fraktur innan mätningen och två personer har fått fraktur mellan mätningen och uppföljningen. Tre kvinnor har hereditet på fraktur på moderns sida. I gruppen 55 år och äldre (N=53) har 15 personer haft någon form av fraktur före bentäthetsmätningen. En person har fått fraktur mellan mätningen och uppföljningen. I gruppen har 23 av deras mödrar haft någon form av fraktur. 16

Tabell 5. Livsstilsfaktorer samt icke påverkbara riskfaktorer innan och 1-2 år efter screening med bentäthetsmätning och intervention bland kvinnor med normal bentäthet och kvinnor med osteopeni/osteoporos (jämförelse av enkätsvar år 2002/2003 och 2004). BMI 3) Vikt förändring Mjölk glas/dag Förändring Median (range) 2002/2003 obesvarat Median (range) 2004 obesvarat minskat oförändrat ökat Median (range) 2002/2003 Median (range) 2004 minskat oförändrat ökat Normal 1) (N = 27) 23,5 (19,7-29,7) 2 23,8 (19,6-29,7) 0 8 12 5 1 (0-3) 1 (0-3) 4 14 9 Osteopeni/osteoporos 2) (N = 39) 22,3 (17,9-33,0) 0 22,4 (17,9-30,1) 1 6 13 19 1 (0-10) 1 (0-10) 8 20 11 Ost skivor/dag Förändring minskat oförändrat ökat Rökning 2002/2003 rökare tidigare icke rökare Median (range) 2002/2003 Median (range) 2004 slutat 2004 önskar hjälp från fhv Motion/Aktivitet minskat oförändrat ökat obesvarad Dagsljus 20-30 min/dag ja nej obesvarad Fraktur har haft fraktur före år 2002/2003 mellan år 2002-2004 Läkemedelsbehandling med kortison/värktabletter Ingen medicinering 2002/2003 Ingen medicinering 2004 Kortison 2002/2003 tidigare medicinerat >6 månader Kortison 2004 tidigare medicinerat >6 månader Värktabletter 2002/2003 tidigare medicinerat >6 månader Värktabletter 2004 tidigare medicinerat >6 månader obesvarat 3 (0-6) 2 (0-6) 8 15 4 5 10 12 1 2 1 15 11 0 13 14 7 2 19 18 3 1 2 2 5 0 4 2 2 3 (0-10) 3 (0-10) 12 13 14 11 12 16 3 1 4 22 12 1 19 19 1 11 1 32 29 2 0 1 2 6 0 4 3 1 1) Definition Normal är uppmätt bentäthetsvärde med T-score mer än -1. 2) Definition Osteopeni/Osteoporos är uppmätt bentäthetsvärde -1 eller lägre. 3) BMI (body mass index) = vikt i kg genom längden i kvadrat (kg/m2). 17

Enkätens andra del med frågor angående hälsa, förändringar och förväntningar Hälsa Allmänna tillståndet upplevs som gott hos 23 av de 27 personer (85 %) som har ett normalt bentäthetsvärde. Fyra anser sig må varken bra eller dåligt. Ur gruppen med uppmätt osteopeni/osteoporosvärde anser 27 av 39 (69 %) att allmäntillståndet är gott, där av en med osteoporos och 11 anser att det är varken eller. En kvinna med osteopeni bedömer sitt allmäntillstånd som dåligt. Kost och motionsvanor Tabell 6 visar att de upplevda förändringar gjorda i kosten varit små. På frågan om förändring av kosten med mer mjölkprodukter svarar 61 av 66 (92 %) att de äter samma som tidigare eller att de inte gjort någon förändring. Förändringar med ökat intag av kalciumrika ämnen som gröna grönsaker, fet fisk mm svarade 16 av 66 (24 %) att de har ökat intaget. Det är ingen skillnad på förändringarna mellan kvinnorna med normal och nedsatt bentäthet. Två frågor i uppföljande enkäten år 2004 riktar sig direkt på hur motionsvanorna var före bentäthetsmätningen respektive hur de är idag (Bilaga 5). Motionsvanorna ökade enligt uppgivet svar efter osteoporosscreeningen. Motionen har ökat hos 2 av 39 (5 %) med osteopeni/osteoporos från sporadisk till 3-4 ggr/vecka och 2 av 39 har sänkt sin motionsnivå till sporadisk respektive ingen motion. En kvinna av med uppmätt osteoporosvärde har på båda frågorna, motionsvanor före och efter bentäthetsmätningen, svarat ingen motion. Uppmuntrande information Resultatet visar på att informationen i samband med mätningen uppmuntrat hälften av personerna till en mer aktiv livsstil (tabell 6). 18

Tabell 6. Egenrapporterad förändring efter screening med bentäthetmätning och intervention bland kvinnor med normal bentäthet och kvinnor med osteoporos/osteopeni (enkätsvar år 2004). Koständring, mer mjölkprodukter ja nej/samma Ökat intag av kalciumrika livsmedel Ja nej/samma Motionsvanor egen uppskattad Före bentäthetsmätningen ingen sporadisk regelbunden 1-2 ggr/vecka regelbunden 3-4 ggr/vecka regelbunden >4 ggr/vecka Motionsvanor idag ingen sporadisk regelbunden 1-2 ggr/vecka regelbunden 3-4 ggr/vecka regelbunden >4 ggr/vecka Normal 1) (N = 27) 2 25 7 20 1 6 10 8 2 0 5 11 9 2 Osteopeni/osteoporos 2) (N = 39) 3 36 9 30 4 18 8 5 4 3 14 9 7 6 Ökat i intensitet Ökat frekvens ja nej obesvarad ja nej obesvarad Information uppmuntrat ja nej obesvarad 13 14 0 1) Definition Normal är uppmätt bentäthetsvärde med T-score mer än -1. 2) Definition Osteopeni/Osteoporos är uppmätt bentäthetsvärde -1 eller lägre. 4 21 2 5 20 2 8 27 4 12 24 2 19 19 1 Förväntningar på mätresultatet I gruppen kvinnor med osteopeni/osteoporos ansåg 10 av 39 kvinnor att värdet var sämre än vad de förväntat. Att värdet var det de förväntat svarade 21 och 2 svarade att det var bättre. Sex kvinnor har inte kommenterat sitt mätresultat eller valt att inte besvara frågan. I gruppen kvinnor med normal bentäthet ansåg 11 av 27 kvinnor att värdet var bättre än förväntat och 11 som förväntat. Ytterligare 5 hade kommentarer som ingen förväntning eller uppfattning. 19

Tillräcklig information? På frågan om informationen var tillräcklig, har 18 av de med normalvärde svarat ja. Nio personer har lämnat frågan obesvarad. Bland personerna med osteopeni/osteoporosvärde har 31 svarat ja och sex svarat nej samt två har inte besvarat frågan. En person med uppmätt osteoporosvärden ansåg inte att informationen var tillräcklig och ville ha mer information om mätvärdet. Uppföljning En önskan om uppföljning finns hos majoriteten (56/66) och endast två har lämnat frågan obesvarad. Kvinnornas egna synpunkter på genomgången bentäthetsundersökning Informationen gav mig en tankeställare och jag har blivit mer medveten om vad jag äter och varför. Jag röker mindre. Tänker på kosten Tycker det är positivt med mätningen. Bra att bli kallad. Värdefullt med mätningen. Dagligt aktiv. Tåler inte kalcium för magens skull. Mer kostråd. Har ökat kalciumrik mat. Min livsstil förändras med årstiden. Vinterhalvåret är jag mindre aktiv och denna undersökning har sammanfallit med min värsta inaktiva tid. Information faller lätt i glömska. Stor skillnad mellan mätningen på FHV och helkroppsmätningen. Tror inte på fysisk aktivitet för skelettet, inte heller mjölk. Saknar info och meningen med mätningen och egna värdet. Fick endast ett papper med namn på kalktabletter. Blev illamående och miste aptiten. Tog tid innan jag insåg att det var tabletterna. 20

Diskussion Metoddiskussion Att använda en kvantitativ metod kändes naturligt i denna studie. De undersökta personerna var 80 personer och en inledande enkätundersökning var gjord. Enkät ett kopierades och ytterligare frågor med inriktning på gjorda förändringar lades till. Det gav möjligheten att jämföra de uppgivna svaren vid de två enkäterna gjorda med 1-2 års mellanrum (med antagandet att kvinnan inte minns vad hon fyllde i vid första tillfället) samt att efterhöra kvinnans uppfattning om hon förändrat sina vanor. Enkätens utformning var bra. Frågorna hade en god svarsfrekvens och få var obesvarade. De flesta valde att även vara med i den uppföljande undersökningen. Bortfallet var litet. Endast 14 personer valde att inte sända in sina enkäter. Studiegrupperna är ändå relativt små, vilket givetvis gör det svårt att dra säkra slutsatser. Det finns ingen extern kontrollgrupp att jämföra med som inte deltagit i någon form av undersökning. Det är därför svårt att på ett säkert sätt kunna utvärdera hur Företagshälsovårdens erbjudande påverkat deltagarna. Alla undersökta har i stort fått samma information vid själva bentäthetsmätningen. Av de med uppmätt osteopeni/osteoporosvärde (N=39) har dessutom 19 av kvinnorna också tagit blodprover samt fått ett läkarbesök. Det innebär att endast en del, men inte hela gruppen som fått besked om osteopeni/osteoporos har fått ytterligare och upprepad information. Det kan göra det svårare att upptäcka eventuella skillnader mellan grupperna med och utan nedsatt bentäthet. Mätresultaten i T-score har inte kunnat jämföras med andra resultat då det inte gått att finna tidigare sammanställda undersökningar gjorda med DXL Calscan. 21

Resultatdiskussion Kända riskfaktorer för osteoporos är ett lågt BMI samt en låg motion och belastningsaktivitet. Resultatet visar att 20 % av kvinnorna i osteopeni/osteoporosgruppen har ett BMI <20 till skillnad från normalgruppen där 7 % ligger på BMI <20. Motionsvanorna har en stor spridning i osteopeni/osteoporosgruppen men majoriteten 56 % (22/39) motionerar inte eller endast sporadiskt enligt egen uppfattning före bentäthetsmätningen. Procenttalet förbättras dock när de rapporterar hur motionsvanorna ökat och sporadisk eller ingen motion uppges vara 44 % (17/39) efter mätningen i uppföljande enkät. I enkätjämförelsens första del, tolkas ökningen av motion/aktivitet till 31 % (12/39). Det skulle innebära att nästan 1/3 av de med uppmätt osteopeni/osteoporosvärde efter mätningen ökat på sin dagliga aktivitet, vilket är klart positivt. I den undersökta gruppen med normal bentäthet svarade 41 % (11/27) att de ökat sin dagliga aktivitet medan majoriteten 55 % (15/27) inte har gjort någon förändring. I osteopeni/osteoporosgruppen uppger 13 kvinnor (33 %) att deras motionsvanor idag är regelbundet vid tre eller fler tillfällen per vecka. Motsvarande hos normalgruppen är 11 kvinnor (41%). Jag tolkar resultatet som att de med normalt bentäthetsvärde generellt är mer aktiva och belastar sitt skelett mer än de med uppmätt osteopeni/osteoporosvärde. Mjölk- och ostkonsumtion (medianvärdet) visar att de flesta i båda grupperna ligger långt under rekommendationerna. Det dagliga kalciumintaget bör inte understiga 800 mg per dag vilket motsvarar 2/3 liter mjölk eller 5-7 skivor ost (Åkesson, Sjöholm, 2002). Jag frågade mig om svaren på frågan om förändring av matvanor i uppföljningsenkäten speglade en önskan om att konsumera rätt eller om det var verkliga förändringar. Jag jämförde då uppgiven konsumtion vid två tillfällen och antog att kvinnan inte kunde minnas vad hon tidigare svarat. Vid jämförelse med vad personen uppgivit i enkätens första del angående kost, mjölk/ost, visar den att det på gruppnivå inte finns någon skillnad i kostvanor. Vid den egna rapporteringen i uppföljningsenkäten andra del, anger endast fem personer (5/66) att de förändrat sin kost med mer mjölkprodukter. Det är alltså inte uppenbart att vår intervention har påverkat kostvanorna. Sexton kvinnor anser dock att de ökat intaget av andra kalciumrika ämnen som gröna grönsaker, fet fisk mm. Frågan saknas i den första enkäten, så 22

en direkt jämförelse kan inte göras. Antalet gjorda förändringar procentuellt skiljer sig inte hos de med uppmätt normalt och osteopeni/osteoporos värde. Rökning rubbar ämnesomsättningen och blockerar kalciumupptaget. Vid undersökningens start var 24 % rökare. I gruppen med uppmätt osteopeni/osteoporosvärde slutade tre personer (3/39) att röka mellan undersökningarna samt en kvinna i normalgruppen (1/27). Resultatet blir att vid andra undersökningen var 18 % rökare. En positiv utveckling och dessutom önskade ytterligare 3 kvinnor hjälp från företagshälsovården med rökstopp vilket tyder på en vilja att förändra och förbättra livsstilen. Hälften anser att informationen i samband med mätningen har uppmuntrat till en mer aktiv livsstil och 49 av 66 personer säger att de fått tillräcklig information. Är den muntliga och skriftliga informationen om benskörhet given rätt så att den väcker nyfikenhet eller är den något som individen inte kan ta till sig? Är slutsatsen kanske enligt boken Varför gör dom inte som vi säger? författare Elisabeth Arborelius (1993). Enligt Arborelius bör vi bli bättre på att informera på ett sätt så att personen känner sig delaktig. Det är ju till sist personen själv som avgör vilka förändringar den vill göra. Vår strategi för osteoporosprevention på Företagshälsovården var att informera kvinnorna i begynnande riskålder för benskörhetsfrakturer (SBU, 1995) angående vikten av att reducera sina riskfaktorer genom att öka sin fysiska aktivitet, öka sitt kalciumintag, öka vistelsen i dagsljus, öka i vikt om BMI <20, minska rökning och alkoholkonsumtion och därmed förbättra benmassan och troligen reducera frakturrisken (Åkesson, Sjöholm, 2002). Vi undersökte också de personer som av olika anledningar kunde misstänkas vara predisponerade för benskörhet. Målet var att undersökningen skulle gagna både den enskilde och företaget med större frisknärvaro och lägre sjukfrånvaro. Vi valde att kombinera informationen med en enkel bentäthetsmätning i hälen för att ytterligare förstärka informationen och interventionen. Bentäthetsmätning i hälen har en liten förmåga att förutsäga höftfraktur, som är en vanlig osteoporosrelaterad fraktur men kan trots det vara en indikering för benskörhet (Kullenberg, 2002). Osteoporos kan idag behandlas framgångsrikt men svårigheten ligger i att identifiera riskpatienterna. Jag tror att företagshälsovården kan vara ett organ. Företagshälsovården får kontakt med personerna då de är friska men har en livsstil som inte är förenlig med god 23

hälsa och ett starkt skelett (Bilaga 3). I ett förhoppningsvis tidigare skede kan riskfall upptäckas och förebyggas. Företagshälsovården har också möjligheten att ha motiverande samtal samt att vara en stödjande och uppmuntrande funktion, vilket är av största vikt. Sammanfattningsvis är det svårt att visa ekonomiskt vad som sparas i kronor med en sådan här screening. Om man hittar de som har osteopeni och osteoporos i tid och sätter in behandling kan mycket lidande och pengar sparas. Frakturer är både smärtsamma och kostsamma både för den enskilde och för samhället. Dock kräver det ett engagemang och en vilja från den enskilde att medverka samt göra förändringar i sin livsstil. Resultatet av studien visar i stort att majoriteten av de undersökta inte gör någon större förändring trots att mätvärdet visar på osteopeni eller osteoporos. Att sätta ett mätvärde i relation till den egna livsstilen och vad individen själv kan påverka tror jag är svårt för många. Motivationen kan vara svår att finna och det invanda känns bra och tryggt. Det finns dock de som både har lagt om sina kostvanor och börjat motionera. Det är en stor vinst både för samhället, den enskilde och för företaget som troligen får en friskare personal. Frågan är vad krävs för att informationen ska engagera personen till en positiv livsstil? Är det lättare att välja det invanda mönstret som är känt och tryggt? Ja, troligtvis för de flesta människorna. MEN.. Det är aldrig för sent att öka sin aktivitet för att stärka skelettet. I aktiviteten räknas allt in såsom gång till och från arbetet samt också under arbetsdagen. Tunga lyft eller annan kroppsbelastning under arbetsdagen och motionsaktivitet som utövas på fritiden och som belastar skelettet verkar gynnsamt. Det är heller inte för sent att öka intaget av kalciumrika livsmedel. Mjölkprodukter och fet fisk finns lätt tillgängligt och innehåller mycket kalcium. Jämförelse med andra liknande studier har inte gjorts då studier med livsstilsförändringar inte fanns beskrivna i medicinsk litteratur. 24

Referenser Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Anonymous. (2003). Reference Databas for Dual X-Ray and Laser Calscan Bone Densitometer. J Clin Densitometry, 6, 367-72. Arborelius, E. (1996). Varför gör dom inte som vi säger? Uppsala: Pharmacia & Uppjohn. Cummings, S.R., Nevritt, M.C., Browner, S.W., & al. (1995). Riskfactors for hip fracture in white women. N Engl J Med,332,767-73. Ekblom, B., & Åstrand, P-O. (1999). Fysisk aktivitet för nytta och nöje. Rapport 1999:8. Jönköping: Folkhälsoinstitutet. EU kommisionens rapport 22 maj 1997. Kvinnors hälsotillstånd inom Europeiska gemenskapen. KOM(97)0224. Hagenfeldt, K. (ordf), Alton, V., Eksell, S., Johansson, C., Johnell, O., Ljunggren, Ö., Marké, LÅ., Möller, M., Mørland, B., Nilsson, K., Ringertz, H., Strender, LE., Sääf, M., Sønbø Kristiansen, I,, & Zethraeus, N. (2003). Osteoporos prevention, diagnostik och behandling (SBU rapport 165/1 och 165/2). Stockholm, SBU. Ismail, A.A., Pye, S.R., Cockerill, W.C., Lunt, M., Silman, A.J., Reeve, J., Banzer, D., Benevolenskaya, L.I., Bhalla, A., Bruges Armas, J., Cannata, J.B., Cooper, C., Delmas, P.D., Dequeker, J., Dilsen, G., Falch, J.A., Felsch, B., Felsenberg, D., Finn, J.D., Gennar, C., Hoszowski, K., Jajic, I., Janott, J., Johnell, O., Kanis,J.A., Kragl, G., Lopez Vaz, A., Lorenc, R., Lyritis, G., Marchand, F., Masaryk,P., Matthis, C., Miazgowski, T., Naves-Diaz, M., Pols, H.A., Poor, G., Rapado, A., Raspe, H.H., Reid, D.M., Reisinger,W., Scheidt-Nave, C., Stepan, J., Todd,C., Weber, K., Woolf, A.D. &, O'Neill, T.W. (2002). Incidence of Limb Fracture across Europe: Results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Osteoporos Int. Jul;13(7):565-571. Läkemedelsverket. Behandling av osteoporos. (2001). Tillgänglig URL: http://www.mpa.se/workshops/reko/osteoporos.shtml. [ Läst 14 dec 2003] Kullenberg, R. (2002). Bentäthetsmätning i hälbenet är relevat för för klinisk osteoporossjukvård. Läkartidningen, 49,5006-5007. Larsson, L. (2004). Utred och behandla osteoporos mer selektivt än vad som sker idag. Läkartidningen,101,1596. Neer, RM., Arnaud, CD., Zanchetta, JR & al. (2001.) Effekt of parathyroid hormone on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 344:1434. Osteoporos-Syd. Samrådsnämnden för osteoporossjukvård i södra sjukvårdsregionen. 2002. Tillgänglig URL: http://www.lmk.lu.se/pdf/osteo2.pdf. [Läst 16 nov 2003]. 25

Palmér, M. (2003). Osteoporos angår oss alla. Ett hot mot hälsan som kan värjas (SBU rapport). Läkartidningen, 100,3574-5. ROP - Riksföreningen Osteoporotiker, Tillgänglig URL: http://www.osteoporos.org [Läst 13 jan 2004]. SBU- Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Mätning av bentäthet, SBU rapport 127. Stockholm;1995. Tillgänglig URL: http://www.sbu.se/www/index.asp [Läst 13 jan 2003]. Stenlund, B. (1999). Det sköra benet Fakta om folksjukdomen osteoporos. Stockholm:Gothia. Svenska Osteoporossällskapet. (2002). Osteoporos 2002 Kunskapsunderlag och rekommendationer för Sverige. Stockholm: Repro Print. Willis, MS. (2002). The health economics of calcium and vitamin D3 for the prevention of osteoporotic hip fractures in Sweden. Int J Technol Asses Health Care,18(4),791-807. Åkesson,K., & Sjöholm, A. (2002 ). Osteoporos - förslag till utredning, behandling och uppföljning. Lund: Samrådsnämnden för osteoporossjukvård i södra sjukvårdsregionen i samarbete med Läkemedelsrådet och Region Skåne 26

Vanliga mätmetoder vid diagnostik av osteoporos Bilaga 1(4) Det finns ingen undersökningsmetod och inget mätställe som är optimalt för att bestämma frakturrisken i alla skelettets delar. Bäst är att mäta på det ställe där risken ska förutsägas tex. mäta i höften för att avgöra risken för höftfraktur och i kotorna för att förutsäga kotfraktur. Jämförelser mellan de olika mätmetoderna DXA, ultraljud och datortomografi är mer osäker. Metod DXL Calscan Vår företagshälsovård har använt sig av DXL Calscan. Mätningarna har utförts av en specialutbildad biomedicinsk analytiker. Metoden som används är en röntgen/laser teknik, DXL med mätning på hälbenet. DXL Calscan är den första generationen av DXL-baserad bentäthetsmätare. Mätstället är på hälbenets trabekulära ben. Undersökningen är enkel, snabb och smärtfri. Enligt leverantören har DXL hälmätning en bättre kombination av precision och noggrannhet än en höftledsmätning med DXA. (Journal of Clinical Densitometry vol 6, 2003) Andra metoder DXA Dual energy X-ray absorptiometry. Mäter bentätheten helkropp, i höft, ländrygg, eller underarm. Låg stråldos och relativt hög precision. Många kroppsdelar inklusive centralt skelett. Nackdel är relativt högt pris, mäts i gram/yta och påverkas av artros och kärlförkalkningar. (DXA av höft och/eller ländrygg är den vanligaste mätmetoden vid läkemedelsstudier.) QUL Kvantitativ ultraljudsteknik. Har ett lågt pris och en mobil utrustning. Ger ingen joniserande strålning. Nackdel är att den inte är validerad mot hållfasthet. 27

QCT Kvantitativ datortomografi. Mäter på kotor och handled. Ger en sann täthet. Beskriver skillnaden mellan trabekulärt ben och kortikalt ben. Nackdel är priset och den höga stråldosen samt stort fel beträffande noggrannhet och precision. SXA Singel energy X-ray. Röntgen utnyttjad med en energi. Tandröntgen Det kan vara möjligt att spåra låg bentäthet genom en vanlig tandröntgen. Ett forskarlag har en pågående studie som drivs från Manchester och som finansieras av EU-medel. Upplägget omfattar 600 patienter från fem länder. Malmö Tandläkarhögskola ansvarar för svenska delen av projektet där tandröntgen jämförs med DXA-mätning i höft och ländrygg. Studien löper fram till år 2005. 28

Bilaga 2 (5) Behandling vid osteoporos Icke farmakologisk Fysisk aktivitet Uppmuntra till belastning av skelettet vilket medför en stimulerad blodcirkulationen samt osteoblaststimulering. Det ger ett starkare skelett och större muskelmassa som skyddar leder och förebygger fall. Kost Kosten ska vara allsidig och innehålla tillräckligt med protein, vitaminer, kalcium och andra mineraler. Kalciumintaget bör inte understiga 800 mg per dag vilket motsvarar 2/3 liter mjölk eller 5-7 skivor ost. Vid osteoporos rekommenderas 1000-1500 mg kalcium dagligen (Åkesson, Sjöholm, 2002). Skelettet innehåller 99 % av kroppens kalciumdepå. D-vitamin får vi i kosten från animala och vegetabiliska källor. Rökning Rökstopp. Ämnesomsättningen rubbas och kroppen har svårt att tillgodogöra sig kalcium från kosten. Solljus Huden bildar D-vitamin då den exponeras för solljus. Farmakologisk behandling De specifika läkemedel som används vid osteoporos kan delas in i resorptionshämmande och formationsstimulerande preparat. Till resorptionshämmande räknas östrogen, östrogenliknande substanser, bisfosfonater, kalcitonin och antagligen också hydroxylerade D- vitaminer. Till de formationsstimulerande räknas fluorider, parathormon och tillväxthormon. Inga av de sistnämnda är godkända för behandling av osteoporos. Effekten av anabola steroider är osäker, troligen är de formationsstimulerande. Studier av effekten av anabola 29

steroider uppfyller inte moderna krav på dokumentation (Information från Läkemedelsverket, 2001). Basbehandling Kalcium (totalt kalciumintag bör ligga på 1000-1500 mg per dag) D3- vitamin tillskott (rekommenderat intag 400-800E per dag) Specifik behandling Bifosfonater i kombination med kalcium och D3- vitamin. Bifosfonater har en tydlig effekt på bentätheten och en frakturreducerande effekt. SERM selektiva östrogenreceptormodulerare, har effekt både på bentätheten och frakturincidensen. Hormoner diskuteras. Östrogen hjälper men har tyvärr bieffekter som minskar användbarheten. Risken för hjärt-, kärlsjukdomar verkar öka. Östrogen har en effekt på bentätheten men saknar dokumentation på frakturincidensen. Ny behandlingsform med läkemedlet Forsteo (Eli Lilly) vars verksamma substans är teriparatid. Det är en syntetisk version av kroppsegna signalämnet parathormon, som reglerar kroppens kalciumupptag. Det förmår kroppen att aktivt bygga ny benmassa. (Begränsad dokumentation). Anabola Till de anabola räknas fluorid, GH/IGF-I (tillväxthormon) samt PTH (Parathyreoideahormon). Det används för att bygga ben. Fluoridbehandling ökar bentätheten i ryggen visar kliniska studier. Den exakta verkningsmekanismen är inte känd och man vet inte om hållfastheten ökar. Det har inte gått att påvisa en frakturförebyggande effekt. GH/IGF-I borde teoretiskt kunna leda till en ökad benmassa. Studier pågår. Studie har visat att intermittent PHT-injektioner dagligen mot postmenopausal osteoporos gett uppgång i bentäthet och sänkt risken för kotkompression. (Effekt of parathyroid hormone on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis.) 30

Bilaga 3 (5) Frågeformulär om benskörhet för personer över 55 års ålder Benskörhet, eller osteoporos, är ett snabbt växande hälsoproblem i hela västvärlden. Konsekvenserna är allvarliga både för den som drabbas och för samhället. Som ett led i utredningen av benskörhet är vi tacksamma om nedanstående frågor kan besvaras. Namn. Pers.nr Datum ********************************************************************** 1. Är Du man kvinna Allmänt 2. Hur lång är Du?.. cm 3. Har Du tidigare i livet varit längre än Du är nu? I så fall, hur lång var Du då?.. cm 4. Hur mycket väger Du (naken)?.. kg 5. Hur mycket vägde Du vid 25 års ålder?.. kg 6. Hur många glas mjölk inkl filmjölk och yoghurt dricker Du dagligen?.. 7. Hur många skivor ost äter Du dagligen?.. 8. Röker Du, eller har Du tidigare rökt under minst ett år? Ja Nej Benbrott 9. Har Du de senaste åren råkat ut för fraktur/benbrott? Ja Nej Om Ja, ange årtal.månad Vad bröts? 10. Har Du tidigare, men efter 25 års ålder, råkat ut för en fraktur/benbrott? Ja Nej Om Ja, ange årtal. Vad bröts? 11. Har/hade Din mamma ådragit sig lårbensfraktur kotfraktur annan fraktur 31