Revisionskontoret PM NR 11/2014 Internfakturering - förstudie Åsa Nilsson, Revisionskontoret Per Stomberg, Deloitte AB Oktober 2014 Postadress: Revisionskontoret, J A Hedlunds väg 5, 291 85 Kristianstad Besöksadress: Ambulansvägen, Hus 19, Centralsjukhuset Kristianstad Telefon (växel): 044-309 30 00 Fax: 044-309 31 63 Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Internet: www.skane.se/revisionen
2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 3 2. Inledning... 4 2.1 Bakgrund och syfte... 4 2.2 Revisionskriterier... 4 2.3 Metod och genomförande... 4 3. Granskningsområden... 5 3.1 Hur stora är transaktionskostnaderna i relation till nyttan med internfakturering?... 5 3.2 Hur fungerar internfakturering för mottagaren?... 6 3.3 Vilken styrande effekt har internfaktureringen på anskaffningen av till exempel IT?... 7 4. Slutsatser och bedömningar... 8
3 1. Sammanfattning Förstudiens frågeställningar har varit att ta reda på hur stora transaktionskostnaderna är i relation till nyttan med internfakturering, hur internfakturering fungerar för mottagaren och vilken styrande effekt internfakturering har på anskaffningen av till exempel IT. Förstudiens sammanfattande bedömning är att dessa frågeställningar med lite annan formulering håller på att analyseras från andra håll i Region Skåne. Vidare kan det konstateras att det råder samsyn mellan fakturerande och mottagande enheter inom Region Skåne att internfaktureringen inom flera områden inte fungerar tillfredsställande vilket exempelvis tar sig uttryck i avstämningsdifferenser mellan förvaltningar, förseningar av ekonomisk rapportering samt merarbete och därmed förenade kostnader samt oönskade styrningseffekter. Från flera håll i organisationen resonerar man också om möjligheten att reducera antalet områden som är föremål för internfakturering och ersätta dessa med andra kostnadsfördelningsmodeller och styrningsmodeller som också anses kunna vara förenliga med krav på transparens, konkurrensneutralitet, effektiviseringskrav och totalkostnadsfördelning. För de delar av verksamheten där alternativ till internfakturering inte ses som realistisk eller önskvärd kan konstaterats att förändringar anses behövas inom bland annat följande områden: Utökat systemstöd för förenkling Förbättrad kvalitet i försystem Minskat inslag av manuell hantering Transparens i prissättningsmekanismer Schablonisering även av volymbaserade tjänster Mer ändamålsenliga incitamentsstrukturer Reducering av interna förhandlingsprocesser utan reell effekt En viktig aspekt är att säkerställa att enheter inom Region Skåne behandlas på samma sätt som fristående enheter (privata vårdgivare). En iakttagelse från förstudien är att fakturerande enheter generellt sett utrycker sig i mera positiva termer kring internfakturering än mottagande enheter. De fakturerande enheterna tenderar också att ha en mera positiv uppfattning om hur förhandlingar mellan enheterna fungerar och att dessa har en faktisk styrande effekt. Flera interna initiativ och utredningar har vidtagits under 2014. Dessa har också resulterat i framtagna åtgärds- och handlingsplaner för att hantera identifierade brister. Pågående arbete förväntas minska flödet av internfakturor samt minska behovet av fakturagranskning hos kunderna avsevärt. Baserat på förstudiens iakttagelser avseende internfaktureringens beräknade kostnader satt i relation till dess identifierade för- och nackdelar är det vår bedömning att nyttan med internfaktureringen överstiger dess beräknade kostnader.
4 Med anledning av ovanstående slutsatser och bedömningar föranleder förstudien i nuläget inte någon rekommendation till fördjupad granskning trots att flera brister relaterat till internfaktureringen har uppmärksammats. Organisationen har internt identifierat dessa och initierat förändringsprocesser för att komma till rätta med problemen. 2. Inledning 2.1 Bakgrund och syfte Gemensam Servicefunktion (GSF) ansvarar för internfakturering i Region Skåne. Revisorerna har senast berört internfakturering genom sin granskning av Styrning av stöd- och serviceenheter (Rapport nr 13/2009). 2014 skall området belysas utifrån hur internfaktureringen går till, vad man lägger in i denna, hur parterna förhandlar och vilken styrande effekt systemet har vad avser t ex anskaffning av IT och liknande. Hur stora transaktionskostnaderna är skall relateras till nyttan med systemet. Följande frågeställningar skall besvaras: 1. Hur stora är transaktionskostnaderna i relation till nyttan med internfakturering? 2. Hur fungerar internfakturering för mottagaren? 3. Vilken styrande effekt har internfaktureringen på anskaffning av till exempel IT 2.2 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Följande revisionskriterier har använts i denna förstudie: Affärs och prissättningsmodell för Region Skånes IT-verksamhet. Affärs och prissättningsmodeller inom Region Skånes verksamheter. Regiongemensamma principer och modeller för serviceverksamheter inom Region Skåne. Internprissättning för serviceverksamheter inom Region Skåne. 2.3 Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom dokumentstudier, genomgång av information från extern konsultrapport, telefonsamtal och mailkontakter med berörda tjänstemän inom Region Skåne. Rapporten är sakgranskad av berörda inom respektive område. Revisorskollegiets kontaktperson har varit Gunnar Svensson och revisionskontorets
5 projektledare för granskningen har varit Åsa Nilsson. Per Stomberg från Deloitte AB har biträtt i granskningsarbetet. 3. Granskningsområden Senast revisorerna berörde internfakturering genom sin granskning av Styrning av stöd- och serviceenheter (Rapport nr 13/2009) framkom bland annat följande iakttagelser med relevans för denna förstudie: det saknades centrala styrande dokument såsom regler, direktiv, rutin- och processbeskrivningar för hur frågor runt internprissättning och internhandel skall hanteras. Exempelvis hur mycket priser får räknas upp, hur förhandlingar skall ske, vem som beslutar om priser, hur frågor vid behov kan eskaleras när parter inte kan komma överens inklusive vilken roll koncernledning och politiken skall spela. arbete vid detta tillfälle pågick inom framförallt Lab-verksamheten och RSIT med att arbeta fram prislistor som är självkostnadsbaserade. 3.1 Hur stora är transaktionskostnaderna i relation till nyttan med internfakturering? I Region Skåne har det inte tagits fram någon information om hur stor kostnaden är för den hantering av internfakturering som förekommer hos fakturerande respektive mottagande enheter. Man pekar på komplexiteten i frågeställningen och anser att ett generellt svar inte går att ge då hanteringen inte är uniform utan består av en mängd olika processer och rutiner. Fakturahanteringen är integrerad med beställningshantering och andra moment i leveransen. Vidare utför förutom administrativa medarbetare även vårdpersonal administrativt arbete knutet till internfaktureringen. För att trots bristen på heltäckande information göra en uppskattning av ett sannolikt intervall i vilket kostnaden kan tänkas ligga har vi använt den uppskattning av kostnaden som en större förvaltning gjort. Vi har därefter extrapolerat denna kostnad på regionen som helhet med nämnda förvaltnings andel av totala internfakturerade volymer i regionen som bas. En sådan schabloniserad uppskattning indikerar att kostnaderna för internfakturering, relaterade avstämningar mellan förvaltningar och liknande arbetsuppgifter ligger i intervallet 15-25 miljoner kronor per år inkluderande personalkostnader, systemkostnader, lokalkostnader m.m. Sannolikt bortser man då från vissa relaterade kostnader. Det kan noteras att internfaktureringen inte bara påverkar de funktioner som ställer ut respektive tar emot, kontrollerar och registrerar fakturor. Beroende på vald modell och periodisering av faktureringen påverkas också exempelvis redovisningsfunktioner på olika sätt. Vid schablonfakturering i förskott krävs uppföljning och korrigering av redovisningen i efterhand. Vid fakturering i efterskott krävs periodiserande bokningar vid
6 bokslutstillfällen som senare behöver reverseras och eventuellt samtidigt beloppsjusteras. Detta driver i sin tur kostnader. Å andra sidan är det troligt att delar av de resurser som nu åtgår till internfakturering i annat fall hade använts till uppföljning och hantering av andra debiterings- och kostnadsfördelningsmodeller. Nyttan med internfakturering låter sig inte mätas i kronor på objektiv basis. Däremot kan man konstatera att ett antal negativa konsekvenser vid utebliven internfakturering är sannolika: Överkonsumtion hos verksamheterna om tjänster och varor blir en fri resurs. Sämre styrning då produktiviteten inte går att mäta och benchmarka mot andra huvudmäns verksamhet där självkostnaden kan mätas. Utebliven konkurrensneutralitet mot externa utförare. Modellen för internfakturering kan också ha nackdelar och inte med automatik fungera objektivt i ovanstående hänseenden. Bland annat kan exempelvis ineffektivitet hos levererande enheter genom debitering av faktiska kostnader vältras över på konsumerande enheter och härigenom försämra deras redovisade produktivitet. Detta i sin tur kan leda till felaktiga beslut och prioriteringar. Som resultat av den tidigare granskningen (nr 13, 2009) inhämtade revisorerna yttranden kring på vilket sätt effektivitet tillförsäkras hos säljande enheter så att kostnadsökningar inte övervältras på köparna. Avseende de av Region Skåne ägda aktiebolagen kan konstateras att något alternativ till att fakturera för utförda tjänster och levererade varor inte torde föreligga. Eftersom bolagen är separata juridiska personer och dessutom skattesubjekt måste dessutom prissättningen vid faktureringen ske på marknadsmässiga grunder. Avseende frågan kring förhandlingar mellan fakturerande och mottagande enheter inom Region Skåne anses att något egentligt utrymme att använda alternativ leverantör eller välja att inte leverera till den interna kunden inte existerar. Vidare anses att påtryckningsmedel avseende pris och övriga villkor saknas i de flesta fall. Det kan dock noteras att några uppgiftslämnare anser att det är rättvisande att betrakta dialogen som regelrätta förhandlingar mellan köpare och säljare trots att möjligheten att välja alternativ är kraftigt begränsad. Baserat på ovanstående beskrivning av beräknade kostnader och internfaktureringens identifierade för- och nackdelar är det vår bedömning att nyttan med internfaktureringen överstiger dess beräknade kostnader. I alla fall intill dess att en annan debiterings- och kostnadsfördelningsmodell med samma styrningseffekter på förbrukningen av resurser inom regionen eventuellt kan införas för att helt eller delvis ersätta internfaktureringen. 3.2 Hur fungerar internfakturering för mottagaren? Mottagarna av internfakturering lyfter exempelvis fram att serviceförvaltningarnas fakturering tar alldeles för mycket tid i anspråk hos köparen. Detta uppges bero på felaktigheter, bristande eller helt uteblivna underlag och prismodeller som inte är riktigt
7 klara m.m. Vidare att faktureringen är sen vilket försvårar kontroll och analys samt att rättningar är svåra att åstadkomma. GSFs bedömning är att de interna fakturorna tar ca 1,5 ggr längre tid att hantera när de ankommer som leverantörsfaktura hos mottagaren än de externa fakturorna på grund av saknade eller felaktiga uppgifter. Om de inte innehåller felaktigheter går de direkt till mottagarens inkorg i Raindance för attest. Om den interna faktureringen kan utvecklas mot högre grad av förkontering skulle flödet till attest och betalning säkert upplevas smidigare av verksamheterna. GSF upplever vidare, som redovisningsansvariga för flertalet förvaltningar i regionen, att det uppstår interna motpartsdifferenser varje månad då interna fakturor som ställs ut inte attesteras i tid av mottagare i annan förvaltning. På uppdrag av ekonomidirektören i Region Skåne har en översyn gjorts av tidplanen för internfakturering. Målsättningen är att minska belastningen i ekonomisystemet så att tidplan för månadsbokslut och prognos kan hållas samt att ge förvaltningarna mer tid för kontroll och analys. Tidigareläggning med fakturering kring den 15:e i månaden genomförs för vissa tjänster från september 2014 medan andra delar följer under oktober 2014 respektive i början av 2015. Genomgång av internfaktureringen har i detta sammanhang gjorts i samarbete med Regionservice, Medicinsk Service och GSF. Avstämning har också skett i redovisningschefsgruppen. Samtliga remissvar från mottagarna av fakturor är positiva till denna tidigareläggning. Motiv för detta är bland annat att det förväntas leda till bättre kvalitet på både bokslut och prognos då man får mer tid till analys innan böckerna stänger och prognosen skall lämnas. Dessutom får attesterarna mer tid på sig att attestera så att kostnaden genom det ligger rätt bokförd när böckerna stänger. I synnerhet avseende de fasta delarna som hyra, städ och telefoni ser man inga problem. För de rörliga delarna exempelvis laboratoriekostnader finner man det viktigt att fasta datum kan gälla så att de uppbokningar som måste ske kan vara så lika som möjligt mellan månaderna. Svaren ovan indikerar då att motsatsen till de positiva effekter man nu förutser av mottagarna upplevts som ett problem före förändringen. Det skall dock noteras att det i samband med inhämtande av synpunkter på föreslagen tidigareläggning av tidpunkter för internfakturering uttryckts att detta inte anses lämpligt i de fall informationen från internfaktureringen skall användas som underlag för fakturering av rörliga kostnader till extern part. Övergripande kan noteras att även på detta delområde anser respondenterna att ett generellt svar inte går att ge då oavsett om man talar om teknisk funktionalitet eller om det fungerar som avsett blir svaren olika beroende på vilken delprocess eller delrutin man talar om. 3.3 Vilken styrande effekt har internfaktureringen på anskaffningen av till exempel IT? Erhållna svar inom detta område ger ingen entydig bild. Vissa förvaltningar svarar att internfaktureringen av IT-kostnader påverkar och styr omfattningen av anskaffning av IT-utrustning. Den uppmanar till volymbegränsningar
8 med ifrågasättande av antal datorer m.m. och har en klart bromsande effekt på anskaffningar. Dock beskrivs inte i monetära termer hur stor påverkan är. Andra förvaltningar anser att internfaktureringen inte har någon styrande effekt på anskaffning av till exempel IT. Priset styr inte och inte heller internfaktureringen. Exempel ges på att prislistor har distribuerats sent, möjligheten att påverka upplevs som liten och avseende IT anser man sig inte ha några andra alternativ än att köpa internt. Mellanliggande uppfattningar finns också och uttrycks som att internfakturering har en relativt liten styrande effekt i anskaffning av IT men att den finns. En väl fungerande IT-utrustning är ett absolut krav för att kunna bedriva verksamheten på ett effektivt sätt och då spelar kostnaden i det fallet mindre roll. Däremot finns effekten av att internprissättningen leder till en behovsstyrd bedömning. Vissa respondenter pekar på att frågeställningen är komplex och exempelvis måste brytas ner i IT-tjänster som utvecklar och effektiviserar vården respektive de IT-tjänster som utgör arbetsverktyg för enskilda medarbetare. Ett generellt svar relaterat till IT går således inte att ge inom ramen för förstudien då styreffekterna skiljer sig beroende på hur prismodellerna ser ut för olika varor och tjänster. 4. Slutsatser och bedömningar Den huvudsakliga internfaktureringen sker via Regionservice genom GSF. Regionservice har under 2014 med hjälp av externa konsulter gjort en större genomlysning av faktureringsprocessen. Den övergripande slutsatsen är att Regionservice och deras regioninterna kunder till stora delar har en gemensam bild över vad som är problemen och vilka åtgärder som krävs. Nämligen att: Genom en rättvisande faktureringsprocess med stabilt systemstöd få fram ett korrekt fakturaunderlag och på så sätt skapa tillit vilket minskar arbetsbelastningen för både Regionservice och kunderna. Med ett korrekt underlag och rätt verktyg ge kunderna möjlighet att själva analysera sina kostnader vilket ökar förståelse för prissättning och fakturainnehåll. Med tydliga kontaktytor och ansvar internt inom Regionservice och ut mot kunderna öka effektiviteten i processen. En föreslagen handlingsplan har tagits fram för att adressera de områden som beskrivs ovan. De områden som skulle åtgärdas i det kortsiktiga perspektivet är nu enligt uppgift i huvudsak implementerade. 2015 ändras förutsättningarna för faktureringsprocessen i och med den nya tjänstepaketering som Regionservice inför från 1 januari. Detta kommer att underlätta faktureringen och uppföljningen av den för både Regionservice och kunderna. Koncernstab ekonomi har också under våren 2014 som del av en uppföljning av budgetprocessen 2014 inhämtat deltagande förvaltningars synpunkter med avseende på:
9 Vilka områden som skulle behöva förändras 2015 avseende debiteringsform. (Tjänstpris per styck, schablon per verksamhet eller en kombination). Vilka åtgärder förvaltningarna bedömer att Region Skåne behöver vidta för att ge dem möjlighet att i större omfattning än idag påverka sina kostnader inom de olika tjänsteområdena? Det vill säga hur regionen tillsammans med leverantörerna kan minska kostnaderna eller åtminstone minska ökningstakten? Viktigare iakttagelser från svaren på koncernstabens utredning med bäring på denna förstudies frågeställningar är att: Det under budgetprocessen framkommit att delar av tjänsteprissättningen bygger på baklängesräkning. Det vill säga priset är inte satt utifrån de faktiska kostnaderna relativt förväntad volym, utan snarare satta utifrån tillgängliga intäkter (kompendier) och historisk volym. Man konstaterar att detta inte är acceptabelt. Man måste först och främst ha kontroll på de faktiska kostnaderna för respektive tjänst. Detta främst för att kunna lita på prislappen och att kunna arbeta med specifika, realistiska och nödvändiga effektiviseringskrav (2-3% per år) för respektive tjänst och tjänsteområde. Avseende frågan kring debiteringsformer bedöms de nuvarande prismodellerna för de tjänstelevererande verksamheterna i huvudsak vara ändamålsenliga och stödja verksamhets- och ekonomistyrningen på centralnivå och på förvaltningsnivå. Behovet av styckepriser kopplat till skalbarhet i tjänsteleverantörernas kostnader för verksamheten bedöms dock som stort. Minskade tjänsteavrop (volymer) leder ibland till högre priser i nästa steg vilket inte är tillfredställande. För att ge förvaltningarna möjlighet att i större omfattning än idag påverka sina kostnader inom de olika tjänsteområdena är det av vikt att faktureringen är rättvisande och transparent. Förbättringsområden finns i form av mera detaljerade specifikationer för att kunna följa upp faktiska avrop, ökad tillgänglighet i realtid, bättre överensstämmelse med budgetindelning och tydlighet i förändringar. Avrop bör kunna knytas till en individ. En ny process för internprissättning har tagits fram och utgör en central del av budgetprocessen för 2015. Samtliga steg i processen skall vara genomförda innan utgången av 2014. Baserat på det faktum att ovanstående utredningar genomförts, att de i stora delar adresserat de aspekter som denna förstudie omfattar och att förslag till åtgärder framtagits bedöms det mest ändamålsenligt att avvakta det arbete som nu inletts med implementering av åtgärder inom budgetprocessen och handlingsprogram inom Regionservice. Ett ytterligare skäl att avvakta med en fördjupad granskning är att tidplanen för internfakturering förändras med början under hösten 2014. I den mån de beskrivna interna utredningarna inte täckt in samtliga granskningsområden i denna förstudie har vi följt upp dem (t ex med avseende på kostnadsaspekten) och kombinationen av information från de interna utredningarna och vår förstudies kompletteringar har utgjort grunden för vårt ställningstagande.
10 Varje del av internfaktureringen som fungerar bra eller mindre bra har en direkt inverkan på såväl patienter som medborgare. Det kan exempelvis avse effektivitetseffekter som innebär att man får mer/mindre per skattekrona, val av bosättningsplats inom regionen, benägenhet att söka vård eller att vårdens kvalitet och omfattning påverkas till följd av att internfaktureringsmodellen ger incitament för vissa beteenden/inköpsmönster. Resurser som förbrukas i samband med hantering av internfakturering tar resurser från Region Skånes kärnverksamheter och påverkar härigenom såväl patienter som medborgare. Internfakturering genererar i sig inga operativa fördelar ur ett patient- eller medborgarperspektiv utan syftar främst till att upprätthålla lagstadgad självkostnadsprincip, transparens och konkurrensneutralitet i leveransen av tjänster till interna och externa vårdgivare samt till en kontinuerlig uppföljning av kostnader och volymer inom respektive tjänsteleverande verksamhet. Processen som sådan ger leverantörer, kunder och koncernledning möjligheter att kontinuerligt följa upp, analysera och påverka det faktiska utfallet innevarande verksamhetsår i relation till budget samt möjligheter att analysera och påverka förändringar inför ett nytt verksamhetsår. En framförd uppfattning är att nuvarande internfaktureringsprocess knappast påverkar tillgänglighet eller kvalitet. Däremot kan vårdkonsumtionen påverkas. Om exempelvis beställningar från labmedicin och bild- och funktionsmedicin hade varit fria nyttigheter hade konsumtionen sannolikt varit högre. Ett annat antagande är att output per skattekrona sannolikt hade varit lägre om internfakturering inte hade tillämpats.