Arbetstempot har gått ner, m Kommentera artikeln på www.sjukhusläkaren.se Svensk sjukvård har varit bra på att ta till sig medicinska nyheter, men urusla på att förändra arbetssätten. När Capio S:t Göran övergav ett gammalt produktionstänkande och införde Lean Service blev vården effektivare och arbetsvillkoren bättre. Göran Örnung kommer gåendes med en kaffekopp i korridoren. Han är försenad efter ett möte, men lyckas behålla både lugnet och kaffet i koppen när han möter Sjukhusläkarens reporter och fotograf i entrén på S:t Göran. Göran Örnung är överläkare och ansvarig för processen akutmedicin som omfattar 97 procent av patienterna, är entusiastisk. Han är passionerad i det han gör och har inte svårt att hitta orden när han ska berätta om de senaste årens arbete med att implementera Lean på sjukhuset. Det finns så många förutfattade meningar om Lean, till exempel att man ökar arbetstempot och skippar lunchen och rasterna. Det vill säga att man kramar luften ur systemet. Men det är en missuppfattning, det handlar snarare om att arbetstempot går från en hares Göran Örnung: Kärnan i Lean är att det är medarbetarna själva som bäst kan identifiera problem och svårigheter. till en sköldpaddas. Det blir lugnare för medarbetarna tack vare att man försöker göra rätt redan från början. Lean är inte, och får aldrig bli ett besparingsprojekt, då sågar man av benen på sig själv, säger Göran Örnung. Sedan sjukhusledningen beslöt att införa ett processorienterat arbetssätt på hela sjukhuset 2005, har S:t Görans sjukhus blivit något av ett modellsjukhus i landet. Många har inspirerats av det nya sättet att tänka och arbeta, och det har lockat många vårdgi- Fortsättning nästa uppslag >> På akuten arbetar läkare och sköterskor i team. Här läser läkarna in sina journaler 32
en effektiviteten har ökat och uppdateras på läget för stunden på akuten. Foto: Johanna Henriksson 33
Taktpinnen visar personalen på akuten hur hård patientbelastningen är för stunden. Rött betyder att många patienter kommer in och att man måste arbeta hårt för att hjälpa fler varje timme. Foto: Johanna Henriksson. vare till studiebesök, men sjukhuset tvingas tacka nej till många varje vecka. Men jag och mina kollegor är ute och föreläser rätt flitigt för att skapa en förståelse för Leanfilosofin. Många tror felaktigt att det är en metod. Men Lean är en fyrstegsraket som omfattar värderingar, principer, metoder och verktyg, säger Göran Örnung. Syftet med Lean, som är sprungen ur den japanska biltillverkaren Toyotas produktionssystem, är att reducera alla former av slöseri och att optimera flöden genom att arbeta med ständiga förbättringar. Det är ingen slump, menar Göran Örnung, att Toyota Corolla som är känd för sin felfrihet, toppade svensk bilprovnings lista förra året över de bästa bilarna. På Fakta Sex viktiga metoder Länkade aktiviteter. För att tidigt upptäcka problem. Parallella aktiviteter. För att vinna tid. Pull. Nästa steg i kedjan ska vara beredd att ta emot patienten Visualisera. Gör det tydligt så att alla ser vad som skall göras Jämna ut flöden. Förbättrar arbetsmiljön Standardisera. Så att man ser vad som kan förbättras Fem tunga orsaker till tidigare problem Det gjordes för få saker parallellt, vilket ökade väntetiderna och dödtiderna. Den bästa kompetensen bedömde för få patienter och för sent. Det saknades samordning och rutiner. Läkarnas arbetstider och kompetens var inte synkat till patientflödet. Det fanns för många störningsmoment i läkarnas arbete. 34
42:a plats kom Volvo V70. Många undrar förstås vad sjukvården har att lära av världens största biltillverkare. Det finns massor att lära. De har skapat ett sätt att tänka och arbeta med överlägsen kvalitet på kortare tid med mindre resurser och nöjdare medarbetare. Det här arbetssättet är universellt och kan tillämpas i såväl sjukvården, som i industrin och på små företag, säger Göran Örnung. Kärnan i Lean är att det är medarbetarna själva som bäst kan identifiera problem och svårigheter. Det är också medarbetarna som har de bästa förutsättningarna att övervinna hindren. Medarbetare och chefer bestämmer tillsammans vad som behöver göras. Sedan tar medarbetarna ansvaret för hur det görs, medan chefen ser till att det görs. Arbetet är en del av lärandet och tvärtom. Man lär genom att göra. Dagliga problem, stora som små, är en viktig källa till lärande eftersom man där hittar möjligheter till förbättringar. Så det är viktigt att det medarbetarna själva som lär sig att hantera och lösa problem och hinder på ett systematiskt sätt. Stora förbättringar Under de fyra år som gått sedan arbetet med processledning startade har det skett successiva effektiviseringar på S:t Göran. Några exempel: Tiden för att få träffa läkare har minskat med mellan 50 till 90 procent. Handläggningstiden för en patient har minskat med 70 till 90 procent. Produktiviteten per anställd har mer än fördubblats. I och med att flödena går två till tre gånger snabbare så är nog produktivitetsökningen snarare 200 eller 300 procent. Resultatet måste ses mot bakgrund av att S:t Göran fick ett ökat upptagningsområde med 100 000 patienter då Karolinska sjukhuset i Solna och Huddinge sjukhus slogs samman 2005. Vi tappade 30 procent av våra specialister och under en sexmånaders period hade vi en personalomsättning på akuten på över 40 procent. Det var flera timmar per dygn som var medicinskt osäkra. Vårt uppdrag var att lösa problematiken med befintliga lokaler och befintlig bemanning. Budskapet var, gör vad ni vill, men det får inte kosta en spänn extra. Fyra år senare har tiden från ankomst till läkarbedömning på akuten minskat från cirka en timme och tjugo minuter till cirka 43 minuter 2008 (dagtid eftermiddag). På förmiddagen är väntetiden nu mindre än en halvtimme. Vi promenerar ned till medicinakuten där processarbetet startade 2005. Förr var arbetet professionsbaserat och produktionsstyrt. I dag är det teambaserat och behovsstyrt. Verksamheten bygger på ett nära samarbete mellan specialistläkare, sjuksköterska och undersköterska. Så snart en ambulans rullar in en bår Vi kan inte ha separata vård- och kvalitetsutvecklare som finns vid sidan av verksamheten och som säger till andra att rätta till felen. Det kontinuerliga förbättringsarbetet måste ske dagligen parallellt med övriga arbetsuppgifter, säger Göran Örnung. Gemensamma processmål för medicinkliniken Klockan 16.00 ska det finnas högst 12 patienter kvar på medicinakuten. Ingen opåtittad. Tiden från ankomst på akuten till läkarbedömning ska vara högst 30 minuter. Den totala handläggningstiden på akuten ska vara högst fyra timmar. Vistelsetiden på akuten för patienter som ska läggas in på en avdelning ska vara högst 90 minuter. Minst 50 procent av patienterna på vårdavdelningarna ska skrivas ut före klockan 12.00. På varje avdelning ska det finnas beredskap att ta emot två stycken direktinläggningar från akuten mellan 13 till 15.00. Att minska onödig vårdtid med 20 procent. Fortsättning nästa uppslag >> 35
Tyvärr stirrar politikerna sig fortfarande blinda på lägsta styckepris på akuten tar ett team emot. Patienten kan i lugn och ro berätta sin historia och alla som ska vara på plats lyssnar på en och samma gång. Teamet beslutar direkt hur patienten ska behandlas och vart han eller hon ska ta vägen. Det går snabbare och blir bättre kvalitet, säger Göran Örnung. Minst en fjärdedel av patienterna som kommer till akuten på S:t Göran hör egentligen hemma inom primvärden. En rådgivningssjuksköterska finns därför på plats för att hjälpa och lotsa vidare de minst sjuka. För att lyckas måste man bryta ned gamla hierarkiska strukturer som dominerat sjukvården sedan 30-talet. Det är ingen enkel uppgift. Det krävs tålmodigt arbete och ett odelat stöd ifrån sjukhusledningen. Jag brukar be de som tvivlar att ändå testa det nya arbetssättet. Och min erfarenhet är att de som prövat vägrar gå tillbaka till det gamla. Personalomsättningen har gått ner Sedan sjukhuset började arbeta enligt Lean har personalomsättningen minskat med 37 procent, eller från 12 till åtta procent. De långa respektive korta sjukskrivningarna har minskat med 10 procent mellan 2007 och 2008. Så samtidigt som vi har ökat produktionen har arbetstempot och arbetsmiljön förbättrats, säger Göran Örnung. Så vilka är då utmaningarna? Det är att skapa förståelse för ett flödestänkande hos medarbetare, chefer, politiker och tjänstemän. Tyvärr, menar han, är en stor del av sjukvården fortfarande organiserad enligt ett industriellt massproduktionstänkande. I stället för att se till patientflöden, stirrar politikerna sig blinda på lägsta styckepris i en upphandling. Därmed missar de vinsterna som ett flödestänkande ger. Bröstcentrum på S:t Göran är ett utmärkt exempel på hur politiska beslut kan bryta sönder ett flödestänkande. I maj öppnades det nya Bröstcentret och bakom invigningen låg ett långt förberedelsearbete utifrån ett Lean-tänk. Tanken var att erbjuda kvinnor en onestop-clinic. Vid ett och samma tillfälle skulle kvinnorna få träffa en specialistläkare för en första bedömning. Därefter skulle de kunna gå direkt vidare och få en komplett utredning med vävnadsprov, ultraljud och mammografi. Vi var inspirerade av bröstmottagningen i Malmö där man testade detta arbetssätt. Genom att förbättra det medicinska samarbetet med mammografienheten kunde handläggningstiden förbättras från 30 dagar till under två timmar. På vårt Bröstcentrum ville vi ha samma upplägg. Politikerna sålde ut mammografin Men i januari i år beslutade politikerna att flytta mammografin från S:t Göran. Beskedet kom som en blixt från en klar himmel. Vi hade redan byggt upp ett centrum med ett tydligt flödestänkande där patienten är i centrum. Nu får inte lägre öppenvårdsröntgen ske här på sjukhuset utan kvinnorna tvingas söka sig till olika ställen i Stockholm för att göra en mammografiundersökning. Därefter ska de komma tillbaka hit och få provsvar. Det här är ett exempel på hur omedvetna politiker är och hur dyrt det blir på lång sikt att slå sönder fungerande flöden. Ökat patienttryck Under de senaste åren har patienttrycket ökat. Framförallt är det en stadig ökning av geriatriska patienter. Många äldre som ramlat hittas i sina boenden av hemtjänsten och kommer med ambulans till akuten. Drömmen vore att vi på sikt får med hela vårdkedjan så vi gemensamt med primärvården och kommunen kan styra våra patientflöden på ett smidigare sätt utifrån ett Lean-tänk. Sjukvården behöver tänka om och förändra sina arbetssätt. Tänk om man inom höjdhoppning hade fortsatt att saxa och inte testat att floppa, då hade sannolikt ingen kommit över två meter, säger Göran Örnung. Eva Nordin Lagen om offentlig upphandling fördärvar vårdprocesserna Det är djupt olyckligt. Det blev inte bra. Vi är medvetna om att flytten av mammografin från S:t Göran slår sönder flödesprocesserna. Så kommenterar biträdande sjukvårdslandstingsrådet i Stockholm, Lars Johan Lundquist (m), att S:t Göran förlorat öppenvårdsradiologin. Men vi har följt lagen om offentlig upphandling, en lag som vi är starkt kritiska till. I framtiden vill vi göra annorlunda och sluta tillsvidareavtal med vårdgivare via vårdvalet, säger Lars Johan Lundquist till Sjukhusläkaren. Lars Johan Lundquist. 36