ALLMÄNT OM VACCINATIONER Målet för skolans vaccinationsverksamhet är att alla barn som lämnar grundskolan skall ha ett fullständigt vaccinationsskydd. Detta uppnås genom det grundprogram som gäller med eventuella kompletteringar. Grundprogram för elevhälsan Barn födda före 2002, d v s gamla vaccinationsprogrammet Årskurs 4: Difteri/tetanus/pertussis (gavs för sista gången läsåret 2011/12) Årskurs 6: Mässling/påssjuka/röda hund (gavs för sista gången läsåret 2013/14) Barn födda 2002 och senare, d v s nya vaccinationsprogrammet Årskurs 1-2: Mässling/påssjuka/röda hund. Ges i årskurs 2 i Örebro. Årskurs 8-9: Difteri/tetanus/pertussis (boosterdos). Ges i årskurs 8 från och med läsåret 2016/17 i Örebro. Flickor födda 1999 och senare Årskurs 5-6: Till flickor födda 1999 och senare skall dessutom ges vaccination mot HPV (humant papillomvirus). Ges i årskurs 6 i Örebro. Kompletteringar Därtill komplettering av ofullständigt vaccinerade (polio, DTP och MPR samt HPV till flickor födda 1999 och senare) samt hepatit B- och BCG-vaccination av barn tillhörande riskgrupp. Vaccinationer enligt grundprogrammet och kompletteringar till detta erbjuds. Om föräldrar önskar att barnet skall få separata vacciner i stället för exempelvis kombinationsvacciner med DTP, kan man hänvisa till vaccinationsmottagning om inte medicinsk indikation föreligger för att dela upp vaccinationerna. Separata vacciner för mässling, påssjuka och röda hund finns inte. Läkarordination behövs vid en sådan avvikelse från programmet. Information Inför vaccinationstillfällen tillfrågas föräldrar om medgivande till vaccinationen med hjälp av respektive informationsbrev i metodboken. Om föräldrar avböjer vaccination antecknas det i journalen. Efter vaccination lämnas meddelande till föräldrar med hjälp av respektive blankett. När det gäller ofullständigt vaccinerade barn löses ofta medgivandet genom personlig kontakt med föräldrar. I metodboken finns också blankett som kan 1
användas för medgivande till vaccination av ofullständigt vaccinerade barn och dessutom finns blankett som kan användas efter vaccination, där man själv skriver dit vilka sjukdomar som varit aktuella att vaccinera mot. Förebygga överkänslighetsreaktioner Innan vaccinationen skall vaccinatören förvissa sig om att inga kontraindikationer föreligger. SOSFS 2009:16 (M): Socialstyrelsens föreskrift om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 1999:26) om att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner gäller. I förebyggande syfte skall vaccinatören alltid innan vaccinationen kontrollera om barnet tidigare haft överkänslighetsreaktioner i form av anafylaktisk chock, urtikaria eller Quinckes ödem barnet har en känd överkänslighet mot de ämnen som finns i vaccinet vaccinet innehåller ämnen som kan korsreagera mot de ämnen barnet är överkänsligt mot. Frågor till föräldrarna för att belysa detta finns i de informationsbrev som skickas till föräldrar före varje vaccination. Se även PM 5.3 om vaccination av barn med allergi. Vid misstanke om att ökad risk för överkänslighetsreaktion kan finnas ska barnet remitteras för vaccinationsbedömning till barn- och ungdomskliniken. Skolläkaren avgör om barnet ska remitteras för bedömning och skriver i så fall remissen till barnoch ungdomskliniken. Akutläkemedel ska finnas tillgängliga vid all vaccination, se PM 1.1. Dokumentation Vaccinationen dokumenteras i datajournalen. Även satsnummer skall anges. Följ anvisningarna i PM för CGM J4 som handlar om hur man dokumenterar vaccination i vårt datajournalsystem. Om flera vaccin ges samtidigt dokumenteras också i vilken kroppsdel respektive vaccin givits. Om biverkning uppträder efter vaccinationen skall det noteras i datajournalen. Notera i journalen om familjen tackar nej till erbjuden vaccination. CGM J4 är uppkopplat mot Svevac som är ett nationellt informationssystem för vaccinationer. Uppgifter förs över till Svevac så fort vaccinationen signeras. Därifrån förs sedan vaccinationsuppgifterna automatiskt vidare till ett vaccinationsregister vid Folkhälsomyndigheten. Det är ett hälsodataregister som Folkhälsomyndigheten ansvarar för. Från och med 1 januari 2013 ska alla givna vaccinationer i det nationella vaccinationsprogrammet för barn rapporteras till detta vaccinationsregister. Vaccinationer mot följande sjukdomar ska rapporteras: difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Haemophilus Influenzae typ b, pneumokocker, mässling, påssjuka, röda hund och humant papillomvirus. Registrering ska göras fram till 18-årsdagen för de vacciner som ingår i programmet. Om en grundvaccination påbörjas innan 18- årsdagen ska samtliga doser i denna grundserie registreras även om dos 2 eller dos 2
2 och 3 ges efter 18-årsdagen. Rapporteringsskyldigheten ska fullgöras i anslutning till utförd vaccination. I och med den koppling som finns mellan CGM J4 och Svevac förs uppgifter över automatiskt till vaccinationsregistret för alla elever med fullständigt personnummer. Se PM för CGM J4. Av dokumentationen skall det framgå vem som ordinerat vaccinationen och vem som iordningställt och gett vaccinationen. Varje sköterska som tar emot eller lämnar av en elev har ansvar för att bedöma om eleven fått de vaccinationer den bör ha fått enligt vaccinationsprogrammet. Mot slutet av årskurs 9 kan eleverna på begäran få en sammanställning av tidigare givna vaccinationer. I de fall elever börjar gymnasieskolan och inte är fullständigt vaccinerade skall skolsköterskorna inom gymnasieskolan komplettera vaccinationerna. Om elever lämnar gymnasieskolan utan att ha hunnit få alla vaccinationer bör eleven få information om detta. Vaccinationsprogrammet bör planeras så att man i möjligaste mån kan fullfölja programmet innan eleven slutar grundskolan. Flykting- och invandrarbarn Enligt gällande vårdprogram görs hälsoundersökning av flykting- och invandrarbarn av primärvården. I Örebro län sköter Asyl- och invandrarhälsan detta. Där tas en vaccinationsanamnes och PPD och BCG-vaccination utförs vid behov. Blanketten Tidigare givna vaccinationer och vaccination vid första besöket används för vaccinationsanamnesen och dokumentation av PPD och BCG-vaccination. Blanketten finns under länk Formulär i PM 5.8. Information finns också i den journalkopia som medföljer från Asyl och invandrarhälsan. Skolläkaren/skolsköterskan gör en vaccinationsplanering och ordinerar vaccin med vaccinationsanamnesen och eventuell skriftlig vaccinationsdokumentation som underlag. Se under behörighet längre fram i detta PM. Om behov finns kompletteras vaccinationsanamnesen. Skolsköterskan ger de ordinerade vaccinerna. Utförande och rutiner Vid vaccination bör två sjuksköterskor arbeta tillsammans. Detta av såväl praktiska som medicinska skäl. Telefon skall finnas tillgänglig. Båda skolsköterskorna arbetar under eget ansvar vid vaccinationstillfället. Den skolsköterska som arbetar på sin egen skola har huvudansvar för rutiner och utrustning under arbetet. Arbetsfördelningen mellan skolsköterskorna kan se ut på olika sätt: Skolsköterska A kan utföra hela vaccinationsprocessen, det vill säga ordination, iordningställande av vaccin och utförandet av vaccinationen samt dokumentation av såväl ordination som utförandet av vaccinationen inklusive signering. Skolsköterska A ordinerar, iordningställer och ger vaccinet. Skolsköterska A dokumenterar och signerar ordinationen. Skolsköterska B dokumenterar att vaccinationen givits och sparar dokumentationen på skolsköterska A. 3
Skolsköterska A signerar dokumentationen. Skolsköterska A ordinerar vaccinationen och dokumenterar och signerar denna. Skolsköterska B iordningställer och ger vaccinationen. Skolsköterska A eller B kan dokumentera att vaccinationen givits, dokumentationen sparas på skolsköterska B som signerar dokumentationen. Det är viktigt att båda skolsköterskorna känner sig trygga i hur arbetet fördelas vid vaccinationstillfället. Av dokumentationen ska det alltså framgå vem som ordinerat vaccinationen och vem som iordningställt och gett vaccinationen. Observera hållbarheten för bruten förpackning respektive uppdraget/färdigberett vaccin. Se respektive bipacksedel. Akutasken skall finnas lättillgänglig för behandling av eventuell överkänslighetsreaktion. Det finns ett EU-direktiv (direktiv 2010/32/EU Förebyggande av stick- och skärskador i vården) som är implementerat i Arbetsmiljöverkets författningssamling (AFS 2012:7) som trädde i kraft 1 maj 2013. Det innebär att vid injektion i en patient ska en sticksäker nål med säkerhetsfunktion användas om sådana finns på marknaden. Sticksäkra nålar med säkerhetsfunktion finns att beställa separat. Sådana nålar behövs dock inte vid beredning av vaccin. Subkutan vaccination ges i överarmen. Injektionen ges i övre halvan av överarmens utsida vid deltoideusmuskelns fäste. Injektionen ges med proximal stickriktning (mot skuldran) och ges med 45 graders stickvinkel. För in kanylen max 2/3 av dess längd. Blå nål 0,6 x 25 är lämplig. De flesta vacciner ges dock intramuskulärt. Intramuskulär vaccination ges i överarmen. Injektionen ges i musculus deltoideus med 90 graders stickvinkel. Använd blå nål 0,6 x 25 mm. Aspirera vid injektionen för att kontrollera att nålen inte ligger intravenöst. För aldrig in kanylen till fästet, om kanylen bryts av är den då omöjlig att avlägsna utan operativt ingrepp. Efter vaccination av varje barn skall använd kanyl och spruta genast kasseras i därför avsedda kärl. Detta för att undvika att begagnad kanyl och spruta av misstag används på nytt. Eleven bör kvarstanna 5-10 minuter efter vaccinationen för att eventuella komplikationer skall kunna iakttagas. Enligt Socialstyrelsen krävs inte desinficering av huden i samband med vaccination inom hälsovården. Detta enligt Att förebygga vårdrelaterade infektioner, ett kunskapsunderlag. 4
När det gäller över- eller underåriga barn är det lämpligast att de följer klass och inte ålder vid vaccinationen. Se PM 5.2 för ramar som är angivna i vaccinationsprogrammet i HSLF-FS 2016:51. Förvaring av vaccin Vacciner förvaras i låsbart kylskåp utrustat med termometer. Temperaturen ska vara + 2º - + 8º. Kylskåpstemperaturen kontrolleras regelbundet, minst en gång per vecka och oftare om kylskåpet innehåller mycket varor. Använd termometer som noterar min- och maxtemperatur och nollställ vid avläsningarna. Skriv upp temperaturen. Temperaturgivaren ska vara ungefär mitt i kylskåpet, inte i dörren. Vacciner ska inte förvaras i dörren. Kombinationer av vacciner Som regel gäller: Man kan ge flera avdödade vacciner samtidigt eller med valfritt intervall. Man kan ge avdödade vacciner och ett levande vaccin samtidigt eller med valfritt intervall. Man kan ge de levande vaccinerna MPR och BCG samtidigt eller med valfritt intervall oberoende av varandra. Om flera vaccinationer ges samtidigt ges en vaccination per extremitet. PPD kan sättas innan eller samtidigt med MPR om inte samtidigt bör man vänta 4 veckor innan PPD sätts. Efter BCG vaccination ska man vänta 3 månader innan man ger vaccin i samma arm. Efter blodtransfusion/gammaglobulin/immunoglobulin bör man vänta 3 månader innan MPR ges. MPR ska inte ges samtidigt med vaccin mot gula febern. MPR kan ges samtidigt med vaccin mot vattkoppor, annars minst 4 veckor emellan. Efter given MPR vänta minst 3 veckor innan immunoglobulin ges. Biverkningar Mindre vanliga eller oväntade biverkningar skall anmälas till Läkemedelsverket enligt fastställt formulär. Vårdnadshavare informeras. Blankett för anmälan finns på Läkemedelsverkets hemsida under länken blankett för biverkningsrapportering. Kopia på biverkningsrapport gällande HPV-vaccination skickas till skolöverläkaren efter samtycke från vårdnadshavare. Beträffande alla vaccinationer gäller att om kraftiga biverkningar uppträder avbryts vaccinationen. Skolläkaren bedömer hur man skall förfara med kvarvarande vaccinationer. Eventuella biverkningar dokumenteras i journalen, se rubrik Dokumentation. 5
Rekvisition Barnvacciner till det nationella vaccinationsprogrammet har upphandlats i en nationell upphandling i vilken Region Örebro län, samt länets kommuner har deltagit. Även friskolorna kan handla på avtalet genom att de betraktas som en leveranspunkt och då kan köpa direkt från leverantörerna till upphandlade priserna. SKL Kommentus Inköpscentral (SKI) har tecknat ramavtal för barnvacciner med GlaxoSmithKline (GSK) Sanofi Pasteur MSD (SPMSD) Scandinavian Biopharma För Priorix, Infanrix hexa och Engerix-B finns avtal från 2014-06-03 till 2016-06-02 med möjlighet till förläggning i 1 plus 1 år. (Beställs från GlaxoSmithKline Vacciner). För Tetravac och Infanrix Polio+ Hib finns avtal från 2015-01-01 till 2016-12-31 med möjlighet till förlängning i 1 + 1 år. (Tetravac beställs från VaccinService SPMSD, Infanrix Polio+ Hib beställs från GlaxoSmithKline Vacciner). För ditekibooster finns avtal från 2016-04-22 till 2018-04-21 med möjlighet till förlängning 1 + 1 år. (Beställs från SBL Vaccin Distribution). Övriga vacciner vi eventuellt kan behöva som difterivaccin SSI, tetanusvaccin SSI, Imovax polio, ditebooster, Boostrix polio är inte upphandlade. Difterivaccin SSI, tetanusvaccin SSI och ditebooster kan ändå köpas genom SBL Vaccin Distribution (ordermottagning för Scandinavian Biopharma och SSI). Imovax polio kan köpas genom VaccinService SPMSD. Boostrix polio kan köpas från GlaxoSmithKline Vacciner. Vaccinerna beställs genom: VaccinService SPMSD, Oriola (ordermottagning för Sanofi Pasteur MSD). Öppettider helgfria vardagar kl 8-16.30. Tfn 031-88 70 80. Fax 031-88 70 81. E-post: vaccinservice@spmsd.com. GlaxoSmithKline Vacciner (ordermottagning för GlaxoSmithKline AB) Öppettider helgfria vardagar kl 8-16. Tfn 020-714 714. Fax 020-714 715. E-post: vacciner@gsk.com SBL Vaccin Distribution (ordermottagning för Scandinavian Biopharma och SSI). Öppettider helgfria vardagar kl 8-16.30. Tfn 08-735 12 50. Fax 08-735 41 49. E-post: order@sblvaccin.se 6
Uppge kundnummer vid beställningen samt att avtal finns med respektive företag i de fall avtal är tecknat. Leverans sker till respektive skolsköterskas mottagning. Vaccinet kvitteras vid leverans. Tänk på att snabbt kunna ta om hand vaccinet när det levereras. Eventuellt överblivet vaccin läggs i samma behållare som för smittförande avfall med skärande och stickande egenskaper, se PM 7.4. Gardasil är upphandlat i en separat nationell upphandling. Nytt avtal för Gardasil finns fr o m 2015 10 01 2017 09 30 med möjlighet till förlängning i 1 plus 1 år. För rekvisition se PM 5.6 om HPV-vaccin. Behörighet, SOSFS 2000:1 med ändringsföreskrifter, HSLF- FS 2015:11 Denna föreskrift från Socialstyrelsen handlar om läkemedelshantering inom hälsooch sjukvården. Numera ingår vaccinationsverksamhet som en del i läkemedelshanteringen. Enligt föreskriften har en sjuksköterska som antingen har genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom behörighet att ordinera läkemedel för vaccination i enlighet med de vaccinationsprogram som finns upptagna i följande föreskrifter, allmänna råd och rekommendationer: Socialstyrelsens rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp, HSLF-FS 2015:1 (om vaccination mot pneumokocker), HSLF-FS 2015:2 (om vaccination mot influensa) och HSLF-FS 2015:6 (om vaccination av barn). Dessutom Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B och rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos samt Socialstyrelsens rekommendationer för vaccination mot humant papillomvirus (HPV). Enligt föreskriften har också en sjuksköterska som genomgått en utbildning som är likvärdig med någon av de ovan nämnda specialistutbildningarna behörighet att ordinera läkemedel för vaccination till barn och vuxna enligt ovan nämnda föreskrifter, allmänna råd och rekommendationer. Enligt föreskriften är det verksamhetschefen som skall ansvara för att det görs en bedömning av om den sistnämnda utbildningen motsvarar de övriga specialistutbildningarna. Sjuksköterska som genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso och sjukvård för barn och ungdomar är behöriga att ordinera vaccinationer till barn 0 18 år enligt det schema och de ramar som anges i föreskriften HSLF-FS 2016:51. Det gäller även kompletteringsvaccination förutsett att förutsättningarna med schema och ramar i HSLF- FS 2016:51 följs. I Örebro kommun ordinerar i första hand skolläkare vid avvikelser från det nationella vaccinationsprogrammet. Se PM 5.8. Ordination - vaccination Då skolläkaren ordinerar ett vaccinationsprogram sträcker det sig oftast över en viss tidsperiod. En skolsköterska får då i sin tur under eget ansvar bedöma om 7
förutsättningarna kvarstår avseende till exempel överkänslighet och att det inte finns några andra tillkommande komplikationer eller risker. En skolsköterska som självständigt har ordinerat vaccinationer vid ett separat tillfälle före det tillfälle då vaccin iordningställs och ges måste vid själva vaccinationstillfället bedöma om förutsättningarna för ordinationen kvarstår. Det betyder att det inte bör gå alltför lång tid mellan ordinationstillfället och vaccinationstillfället, då ökar risken för en nytillkommen kontraindikation. Checklista att använda då viss tid förflutit mellan ordination och vaccination Använd de frågor som är tillämpliga Är du frisk? Har ditt hälsotillstånd förändrats? Hur gick förra vaccinationen? Kan du vara gravid? (för de äldre flickorna) Information från Folkhälsomyndigheten Under nedanstående länk finns olika informationsskrifter om det svenska vaccinationsprogrammet. Där finns också faktablad på svenska och andra språk om det allmänna och det riktade vaccinationsprogrammet. Informationsmaterial om vaccinationer Folkhälsomyndigheten För informationsmaterial specifikt om HPV finns länkar i PM 5.6. 8