Patofysiologi vid kronisk njursvikt Mathias Haarhaus Njurmedicinska kliniken Universitetssjukhuset Linköping
Nefronet, njurarnas funktionella enhet Ca 1 Mio per njure Överkapacitet ca 50% Kan adaptera vid sjunkande njurfunktion
Definition njursjukdom, njursvikt Kronisk njursjukdom = njurskada eller njursvikt som varar > 2 månader Kronisk njurskada = tecken till njursjukdom i blodet, urinen eller biopsin Kronisk njursvikt = nedsatt GFR, reduktion av filtrationsyta eller antal fungerande nefroner Uremi = urinförgiftning
GFR mätning vid kronisk njursvikt S-kreatinin: länge opåverkad, ingen linjär relation, relativ minskning viktig även inom normalområdet 1/kreatinin ev bättre för att följa förlopp Cystatin C: Opålitlig vid GFR < 60ml/min Kreatininclearance: överskattar GFR då tubulär kreatinin-exkretion ökar vid njursvikt Iohexolclearance: långsam utsöndring kräver förlängt provtagningsintervall
Kreatinin vs 1/kreatinin 400 0,01 350 0,009 kreatinin 300 250 200 150 100 50 1/kreatinin 0,008 0,007 0,006 0,005 0,004 0,003 0,002 0,001 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 mätningar mätningar
Stadier av kronisk njursvikt
Sjukdomar som kan orsaka kronisk njursvikt Primära njursjukdomar Glomerulonefrit Interstitiell nefrit Policystisk njursjukdom Sekundära njursjukdomar Diabetes mellitus Hypertoni / renal arterioskleros Systemsjukdomar Amyloidos Myelom
Skademekanismer Glomeruloskleros Nefrektomi Infarkt/ischemi Inflammation/fibros Obstruktion
Glomeruloskleros Glomerulär hypertoni Inflammation Diabetes
Ischemi/hypoperfusion Ocklusion av större kärl Interstitiell hypoperfusion vid glomerulusdestruktion Glomerulär hypertoni vid interstitiell fibros / ödem
Tubulär inflammation
Kompensationsmekanismer Hypertrofi Hyperfiltration Hyperexkretion Balansering av filtration och tubulära processer
Natriumbalans Ökad natriumsekretion per nefron Minskad förmåga att snabbt adaptera natriumutsöndringen i urinen Minskad tolerans för variation i Na- eller vätskeintag
Kaliumbalans Friska njurar står för 90% av kroppens kaliumutsöndring Vid njursvikt utsöndras upp till 50% av K i tarmen Risk för hyperkalemi vid nedsatt GFR, framförallt i kombination med ACEI/ARB behandling
Syra-bas balans Vätejoner utsöndras som ammonium och titrerbara syror (t ex fosfat) Utsöndring per fungerande nefron kan öka 3-4 x vid njursvikt Vid GFR < 40ml/min minskar totala utsöndringen Resorption av bikarbonat i proximala tubulus minskar Alternativa buffert (skelett) får större betydelse (urkalkning av skelettet)
Inflammation Minskad clearance av proinflammatoriska cytokiner Endotoxinämi genom volymbelastning med intestinala ödem Oxidativ stress, AGES Brist på antioxidanter Komorbiditet
Calcium regelmekanismer Kalcitriol ökar intestinal absorption ökar inlagring i ben minskar renal utsöndring PTH minskar renal utsöndring ökar frisättning från ben
Fosfat regelmekanismer Kalcitriol: ökar intestinal absorption Minskar frisättning från ben PTH: ökar frisättning från ben ökar renal utsöndring
Sekundär hyperparatyreoidism Fosfatretention Hypokalcemi D-vitamin brist shpt redan vid GFR 60 ml/min Ca och D-vitamin påverkas senare Tidiga skelettförändringar
Renal osteodystrofi Hyperparatyreoidism: osseitis fibrosa Hög benomsättning Benvävnad av mindre kvalitet (fibros) D-vitaminbrist: Osteomalaci Mineralisationsdefekt Osteoid kalcifierar inte Låg benomsättning Aluminium/Ca och D-vit behandling: adynamisk skelettsjukdom
Renal anemi Erytropoetin produceras i tubulusnära interstitiella celler Stimulus: lågt po2 i renala interstitiet Stimulerar nybildning av erytrocyter Kräver ofta järnsubstitution
Trombocytdysfunktion Förlängd blödningstid, PK, APTT normala Uremiska toxiner Uremisk plasma hämmar trombocytaggregation Ej identifierade. Ingen direkt relation till klassiska toxiner (urea, guadinoacetat) eller kreatinin NO Hämmar trombocytaggregation Ökad syntes i trombocyter och endotel vid uremi, stimuleras av guadinosuccinat (uremisk toxin) Anemi Vid hematokrit > 30% flest trombocyter endotelnära, vid lägre Htc diffus fördelning
Övriga komplikationer Infektionsbenägenhet Malnutrition Insulinresistens katabolism
Dialys artificiell njure Avlägsnar molekyler < 2000-3000 dalton Clearance 10% av normal njurfunktion Gambro