Hälso- och sjukvårds- rapport 2005

Hälso- och sjukvårds- rapport 2005

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Tematisk översikt och analys. Det innebär att det är en regelbundet återkommande bred översikt och analys av förhållanden och utveckling inom olika delar av välfärdssektorn eller för olika befolkningsgrupper. Den innehåller uppgifter som baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Ett primärt syfte med tematiska översikter och analyser är att de ska ge kunskapsunderlag för beslut på nationell, regional och lokal nivå. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN: 91-7201-984-0 Artikelnr: 2005-111-4 Sättning: Per-Erik Engström Formgivning omslag: Fhebe Hjälm Foto: Paul Marshall/Tiofoto, Erik G Svensson/prb, A Pix/prb Tryck: Edita Norstedts Tryckeri, november 2005

Förord Hälso- och sjukvårdsrapport 2005 är den fjärde rapporten i ordningen sedan Socialstyrelsen i regleringsbrevet 1993/94 fick i uppdrag att tillsammans med bland andra Landstingsförbundet regelbundet rapportera om förhållandena inom hälso- och sjukvården. Den närmast föregående rapporten publicerades år 2001, medan det åren 2002 och 2003 lämnades lägesrapporter. Under de tio år som förflutit sedan den första hälso- och sjukvårdsrapporten har grundförutsättningarna för att följa upp tillståndet i hälso- och sjukvården i vissa avseenden förändrats i positiv riktning. Arbetet med verksamhetsuppföljning på nationell nivå har haft hög prioritet under de senaste åren och successivt kommit att präglas av samsyn hos de nationella aktörerna när det gäller behovet av åtgärder. Men möjligheter till verksamhetsuppföljning på nationell nivå saknas fortfarande inom flera vårdområden, såsom primärvård, psykiatrisk vård och tandvård. Det är därför angeläget att den pågående positiva utvecklingen fortsätter och intensifieras. I Hälso- och sjukvårdsrapport 2005 redovisas bl.a. den pågående utvecklingen av modeller för verksamhetsuppföljning och indikatorer såväl internationellt som nationellt. Rapporten vänder sig i första hand till regering och riksdag. Huvudsyftet är att ge en övergripande bild av tillståndet i hälso- och sjukvården. Denna bild bygger på ett urval av de stora mängder data som vården producerar. Det är Socialstyrelsens förhoppning att rapporten också ska kunna vara till nytta för politiker, tjänstemän och yrkesverksamma i hälso- och sjukvården på regional och lokal nivå. Hälso- och sjukvårdsrapport 2005 har utarbetats inom Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Socialstyrelsen av en arbetsgrupp som bestått av Ann Bonair, projektledare, Inger Erlandsson och Klas Öberg. Projektets styrgrupp har bestått av Bo Lindblom, ordförande, Monica Albertsson, Fredrik Berggren, Gunilla Hulth-Backlund och Christina Kärvinge. I en referensgrupp har följande representanter ingått: Lars Johansson, Sveriges Kommuner och Landsting, Gösta Jedberger och Peter Seger, Föreningen Vårdföretagarna, samt Jan Peter Strömgren och Elisabet Wallenius, Handikappförbunden. Stefan Håkansson och Fredrik Westander har bidragit med underlag till kapitel 2, Svensk hälso- och sjukvård i internationellt belysning. Johan Frisack har lämnat underlag till kapitel 3. Agneta Ekman har producerat underlaget till de avsnitt som behandlar tandvård. Rapportens innehåll har faktagranskats av registerhållare vid de nationella kvalitetsregistren, Socialstyrelsens vetenskapliga råd samt andra ämnesexperter. Kjell Asplund Generaldirektör

Innehåll Sammanfattning... 11 1. Inledning... 19 Uppdraget... 20 Syfte... 20 Om utvecklingen av strategier för verksamhetsuppföljning internationellt... 21 Utvecklingen av verksamhetsuppföljning i Sverige... 22 Läsanvisningar... 27 2. Svensk hälso- och sjukvård i internationell belysning... 31 Inledning... 32 Internationella jämförelser... 32 Aktuella utvecklingslinjer i dansk och norsk hälso- och sjukvård... 41 3. Allmänna förutsättningar för den svenska hälso- och sjukvården... 53 Inledning... 54 Lagstiftning och överenskommelser mellan staten och huvudmännen förändringar sedan år 2001... 54 EU:s hälso- och sjukvårdspolitik och Sverige... 62 Ekonomiska ramar och förutsättningar... 66 4. Säker vård... 79 Inledning... 80 Vårdskadornas omfattning i Sverige... 81 Vårdskadornas kostnader... 82 Nuvarande regelverk... 82 Förklaringsmodeller till olika typer av felhandlingar... 83 Utvecklingen av patientsäkerhetsindikatorer... 84 Utvecklingen av patientsäkerhetsterminologi... 86 Förbättringsarbete... 87 5. Utvecklingen av valda delar av hälso- och sjukvården... 91 Inledning... 92 Vård vid hjärt-kärlsjukdom, inklusive stroke... 92 Diabetesvård... 101 Vård vid cancersjukdomar... 104 Vård vid rörelseorganens sjukdomar... 110 Ögonsjukvård... 116 Hälso- och sjukvård för barn och ungdomar... 118 Kvinnosjukvård... 126

Innehåll Vård vid psykisk ohälsa och psykisk sjukdom... 129 Vård av äldre... 138 Primärvård... 142 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande hälso- och sjukvård... 148 Tandvård... 152 6. Förbättringsarbete i hälsooch sjukvården... 161 Inledning... 162 Landstingsförbundets Genombrottsprojekt... 162 Strategiskt förbättringsarbete i hälso- och sjukvård Landstinget i Jönköpings län... 164 Vårdråd per telefon 1177-projektet... 165 Nationell patientöversikt... 166 Råd vid läkemedelsbehandling... 166 7. Produktivitet och effektivitet... 169 Inledning... 170 Definitioner... 170 Helhets- eller delperspektiv... 171 Produktivitet, mått och metoder... 173 Effektivitet... 176 8. Tillgänglighet om väntetider i vården... 177 Inledning... 178 Orsaker till väntetider... 178 Åtgärder som kan reducera väntetider... 179 Nationella hälso- och sjukvårdspolitiska åtgärder för att öka tillgängligheten... 180 Hur ser väntetiderna ut några exempel från elektiva ortopediska ingrepp... 181 Tillgänglighet i primärvården... 184 9. Verksamhetsuppföljning möjligheter och hinder... 189 Inledning... 190 Verksamhetsuppföljning på nationell nivå idag... 190 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård... 191 Säker vård... 193 Patientfokuserad vård... 194 Effektiv vård... 195 Jämlik och jämställd vård... 197 Vård i rimlig tid... 198 Bilaga Definition av strokeenhet... 200

Innehåll Tabeller Tabell 2:1. Rangordning av 19 OECD-länder baserad på jämförelser av a) funktionsjusterad förväntad livslängd (1999), b) åtgärdbar dödlighet (1998) och c) åtgärdbar dödlighet kompletterad med 50 procent av dödligheten vid ischemisk hjärtsjukdom (1998).... 35 Tabell 2:2. Läkemedelskostnader per capita och försålda dygnsdoser per 1000 invånare och dag i de nordiska länderna 2003.... 37 Tabell 2:3. Andelen (%) av befolkningen som rapporterade tillfredsställelse med hälso- och sjukvården i EU-15-länderna 1996, 1999 och 2002. (Rangordningen gjord efter 2002 års resultat.).... 39 Tabell 2:4. Attityder till sjukvården i åtta europeiska länder 2004. Procentuell fördelning av attityderna bland de tillfrågade 1 000 personerna i varje land.... 40 Tabell 3:1. Antal och andel av sysselsatta barnmorskor, sjuksköterskor och läkare fördelade på näringsgrensområden, november 2003.... 73 Tabell 3:2. Antal och andel av sysselsatta tandhygienister och tandläkare fördelade på näringsgrensområden, november 2003.... 74 Tabell 3:3. Antal legitimerade personer fördelade på legitimerade yrkesgrupper, 2003.... 75 Tabell 4:1. Antal anmälningar till Patientskadeförsäkringen, Hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd, Socialstyrelsen och Patientnämnder 1995, 2000, 2004.... 81 Tabell 4:2. OECD-panelens förslag till internationella patientsäkerhetsindikatorer.... 86 Tabell 5:1. Mäns och kvinnors användning av läkemedel mot hjärt-kärlsjukdom. Antal DDD/TIND (=definierade dygnsdoser per 1000 invånare och dag), 2003.... 94 Tabell 5:2. Organisationen av neonatalvården på landets sjukhus med förlossningsverksamhet, 2002.... 119 Tabell 5:3. Antalet självmord i åldersgrupperna 15 19 respektive 20 24 år, 1997 2002.... 123 Tabell 5:4. Antal mottagningar per region som rapporterade data till uppföljningsregistret i SWEDIAB- KIDS, 2003.... 125 Tabell 5:5. Patienternas och läkarnas bedömning av komplikationer åtta veckor efter avlägsnande av livmodern. Genomsnitt för samtliga kliniker och samtliga operationstyper, september 2003 september 2004.... 128 Tabell 5:6. Genomsnittligt antal disponibla vårdplatser i sluten psykiatrisk vård inkl. barn- och ungdomspsykiatrisk vård, 1990 2003.... 130 Tabell 5:7. Genomsnittligt antal disponibla vårdplatser i psykiatrisk vård per 1000 invånare och huvudman 2003, samt genomsnittligt antal disponibla vårdplatser 2002 och 2003 inklusive procentuell förändring mellan 2002 och 2003.... 131 Tabell 5:8. Antal patienter i sluten psykiatrisk vård årligen samt vårdtillfällen per patient, 1998 2003.... 131 Tabell 5:9. Producerade och konsumerade vårdtillfällen i psykiatrisk vård per huvudman samt andel såld respektive köpt vård, 2003.... 132 Tabell 5:10. Antal vårdtillfällen och medelvårdtid per diagnosgrupp i psykiatrisk vård, 2003.... 134 Tabell 5:11. Antal besök i psykiatrisk öppenvård 2003, egenproducerad verksamhet och verksamhet producerad av annan vårdgivare.... 134 Tabell 5:12. Antal och andel boenden och personer med psykiskt funktionshinder fördelade på boendetyp och huvudmannaskap.... 136 Tabell 5:13. Olika åldersgruppers antal och andel av folkmängden respektive konsumtion av vårdtillfällen i sluten vård, 2003.... 138 Tabell 5:14. Vårdtillfällen per 1000 invånare i åldersgrupperna 75 84 år samt 85 år och äldre, 1998 2003.... 139 Tabell 5:15. Antal läkarbesök i primärvård per 1000 invånare åren 2000 2003, egenproducerad verksamhet och verksamhet producerad av annan vårdgivare.... 143

Innehåll Tabell 5:16. Antal besök hos andra personalkategorier än läkare efter delområde i primärvården, 2003.... 144 Tabell 5:17. Antal allmänläkare i primärvården åren 2001 2004 baserat på tre olika källor.... 146 Tabell 5:18. Förekomsten av rutiner/program för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser vid vårdcentraler.... 149 Tabell 5:19. Procentuell andel 19-åringar som är kariesfria approximalt enligt rapporter från landstingen, 1985 2004.... 154 Tabell 5:20. Procentuell andel män och kvinnor som uppgav sig ha tuggsvårigheter i olika åldersgrupper, 18 84 år, 2004.... 155 Tabell 5:21. Procentuell andel män och kvinnor som uppgav sig ha mycket dålig eller ganska dålig tandhälsa i olika åldersgrupper, 18 84 år, 2004.... 156 Tabell 5:22. Procentuell andel män och kvinnor som uppgav besvär med karies i olika åldersgrupper, 18 84 år, 2004.... 156 Tabell 5:23. Procentuell andel män och kvinnor som hade besvär med blödande tandkött respektive tandlossning i olika åldersgrupper, 18 84 år, 2004.... 157 Tabell 5:24. Procentuell andel män och kvinnor som inte hade besökt tandläkare/tandhygienist de senaste två åren i olika åldersgrupper, 18 84 år, 2004.... 158 Tabell 5:25. Landstingens totala kostnader (miljoner kr) åren 2003 och 2004 för 1999 års tandvårdsreform.... 159 Tabell 6:1. Antal Genombrottsprojekt under åren 1998 2005.... 163 Tabell 8:1. Hälso- och sjukvårdspolitiska åtgärder för att förbättra tillgängligheten, 1991 2005.... 180 Tabell 8:2. Täckningsgrad av landstingens inrapportering till databasen Väntetider i vården.... 181 Tabell 8:3. Väntetider i månader till tre ortopedkirurgiska ingrepp, medelvärde och median, 2001.... 182 Tabell 8:4. Antal väntande patienter och andel (%) patienter på väntelistan som har väntat längre än 1 år, för mottagning och behandling, samt antal rapporterande enheter, 2002 2004.... 183 Figurer Figur 2:1. Spädbarnsdödlighet 2003.... 33 Figur 2:2. Förväntad medellivslängd vid födelsen 1960 och 2003... 34 Figur 2:3. Hälso- och sjukvårdskostnaderna i OECDländerna per invånare 2002, totalt och fördelade på privat och offentlig finansiering.... 36 Figur 2:4. Köpkraftsjusterad avvikelse i procent från de svenska läkemedelspriserna för 17 europeiska länder. X-axeln i diagrammet utgör den svenska prisnivån.... 37 Figur 2:5. Antal sysselsatta läkare och sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården per 100 000 invånare i fyra nordiska länder, 2002.... 38 Figur 3:1. Sjukvårdskostnader och BNP per invånare inom OECD (USD), 2002.... 67 Figur 3:2. Hälso- och sjukvårdens kostnader 1993 2003. Fasta kostnader i 2000 års prisnivå. Index 1993=100... 69 Figur 3:3. Nettokostnader för hälso- och sjukvård exklusive tandvård per invånare och län, 2004.... 70 Figur 3:4. Läkemedelskostnaderna per invånare efter län (AUP exkl. moms), 2004.... 70 Figur 3:5. Förändringen av antalet barnmorskor, sjuksköterskor och läkare sysselsatta inom hälso- och sjukvården, 1995 2003. Index 1995=100.... 72 Figur 4:1. Utveckling av en organisatorisk olycka med aktiva fel och latenta fel (förhållanden) med utgångspunkt i Reason (1990 och 1997).... 84 Figur 4:2. Förklaringsmodell till olika typer av felbehandlingar efter Reason och Rasmussens teorier.... 85

Innehåll Figur 5:1. Försäljningen av de viktigaste grupperna av läkemedel mot hjärt-kärlsjukdom. Antal DDD/ TIND (= definierade dygnsdoser per 1000 invånare och dag), 2000 2004.... 93 Figur 5:2. Akut reperfusionsbehandling vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock i relation till ålder och kön, 1995 2003.... 95 Figur 5:3. Landstingsfördelning av användning av kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt hos patienter utan ST-höjning och yngre än 80 år, 2003... 96 Figur 5:4. 30-dagarsdödlighet vid akut hjärtinfarkt bland patienter i olika åldersgrupper, per kön, 1995 2003.... 97 Figur 5:5. Andelen patienter som fått vård på strokeenhet, per landsting, 2003.... 99 Figur 5:6. Andelen patienter som avled inom 28 dagar efter insjuknandet, i olika åldersgrupper, 2001 2003. 100 Figur 5:7. Måluppfyllelse gällande HbA1c bland diabetiker i primärvården, per landsting, 2003.... 102 Figur 5:8. Kurativ behandling av prostatacancer, 1998 2003.... 106 Figur 5.9. Sjukdomsaktivitet vid insjuknandet resp. efter sex och tolv månaders läkemedelsbehandling, samt grad av förbättring efter tolv månader, för patienter som inkluderats under första sjukdomsåret, per region, 2003.... 112 Figur 5:10. Antal kataraktoperationer per 1000 invånare samt per 100 invånare 70 år och äldre, per landsting, 2003.... 116 Figur 5:11. Utvecklingen av synskärpan på operationsögat resp. bästa ögat före kataraktoperation, 1992 2003.... 117 Figur 5:12. Försäljningen (DDD) av låg- och medelpotenta östrogener, 1977 2003.... 127 Figur 5:13. Andel (%) läkarbesök hos privata vårdgivare i primärvården, per landsting, 2003.... 147 Figur 5:14. Modell för hälsa i bokslut Styrprocessen.... 150 Figur 5:15. Modell för hälsa i bokslut Verksamhetsprocessen.... 151 Figur 5:16. Procentuell andel kariesfria 3-, 6- och 12- åringar enligt rapporter från landstingen åren 1985 2004.... 154 Figur 6:1. Nolans förbättringsmodell.... 162 Figur 6:2. Strategiska förbättringsområden i Landstinget i Jönköpings län ( Diamantbilden ).... 164 Figur 7:1. Begreppen produktivitet och effektivitet.... 171 Figur 8:1. Andel (%) av patienterna som väntade tre månader eller kortare tid till läkarbesök på mottagning resp. till behandling inom ortopedi, 2002 2004.... 183 Figur 8:2. Framkomlighet på telefon för tidsbeställning för läkarbesök på vårdcentral, 2002 och 2005.... 185 Figur 8:3. Väntetid till besök hos allmänläkare, våren 2002 våren 2005.... 186 Figur 8:4. Andel patienter per landsting som fått tid för läkarbesök inom sju dagar på vårdcentral, mars 2005.... 187

Sammanfattning Förutsättningarna för verksamhetsuppföljning på nationell nivå Tio år har förflutit sedan rapporten Sjukvården i Sverige 1995 publicerades och den första samlade återrapporteringen till regeringen om tillståndet i hälso- och sjukvården ägde rum. Grundförutsättningarna för uppföljning av tillståndet i hälso- och sjukvården har i vissa avseenden successivt utvecklats i positiv riktning medan de i andra avseenden har förblivit tämligen oförändrade. De positiva förändringarna handlar om dels det intensiva utvecklingsarbetet för att förverkliga kontinuerlig och systematisk verksamhetsuppföljning på nationell nivå, dels det fortsatta utvecklingsarbetet inom de befintliga nationella kvalitetsregistren och arbetet med att utveckla nya register. Arbetet med verksamhetsuppföljning på nationell nivå har de senaste åren haft hög prioritet och har successivt kommit att präglas av en samsyn hos de ledande aktörerna vad gäller behovet av åtgärder. Ett exempel på denna positiva utveckling är Socialstyrelsens och Sveriges Kommuner och Landstings samarbete kring utveckling av indikatorer som mäter olika dimensioner av vårdens kvalitet och effektivitet och som öppet kan redovisas. Ett annat exempel är Socialstyrelsens riktlinjearbete vilket sker i samverkan med representanter för hälso- och sjukvårdens professioner som utvecklats till en hörnsten för enhetlig praxis för några av de stora folksjukdomarna. De nationella kvalitetsregistren har haft stor betydelse för att rikta uppmärksamheten mot kontinuerlig verksamhetsuppföljning i hälso- och sjukvården vad gäller medicinsk praxis och medicinsk kvalitet. De senare årens utvecklingsarbete har fokuserat på att kontinuerligt förbättra registrens täckningsgrad, kvalitetssäkring av data och inrapporteringsrutiner. Tre nationella kompetenscentra har etablerats sedan år 2003. Deras roll är att stödja tillkomsten av nya register, ge stöd vid bearbetning och analys av data för årsrapporter, ge utbildning m.m. Stöd till de nationella kvalitetsregistren erbjuds också av Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen dels i form av metodstöd, dels i form av sambearbetningar av data från kvalitetsregistren och hälsodataregistren. De nationella kvalitetsregistren har begränsningar av två slag, vilket hänger samman med hur registren vuxit fram. För det första täcker registren somatisk vård men endast delar därav, för det andra har valet av indikatorer i huvudsak begränsats till sådana som mäter diagnostik och behandling. De befintliga nationella kvalitetsregistren har inte något ansvar för att nya register ska etableras på områden där sådana saknas. Det är heller inte möjligt att ålägga någon att initiera ett nytt register eftersom registerverksamheten vilar på att det finns ett starkt professionellt intresse att driva ett register. Det finns i dag vårdområden som i princip helt saknar nationella kvalitetsregister eller andra register som kan användas för verksamhetsuppföljning på nationell nivå. De områden som åsyftas är primärvården inklusive vård av äldre och funktionshindrade, den psykiatriska vården och tandvården. För en fortsatt positiv utveckling av verksamhetsuppföljningen på nationell nivå måste vissa hinder 11

Sammanfattning undanröjas. Enligt Socialstyrelsens bedömning behövs ett ställningstagande från regering och riksdag om rollfördelningen på nationell nivå. Det är svårt att föreställa sig att en systematisk verksamhetsuppföljning med öppna redovisningar på nationell nivå ska kunna förverkligas om inte rollfördelningen är fastställd och har författningsstöd. Socialstyrelsen föreslår en lösning där obligatorisk inrapportering av en mindre uppsättning kvalitetsindikatorer införs stegvis. För att detta ska kunna ske krävs ett förtydligande av vilka indikatorer som ska rapporteras på nationell nivå, fastställandet av en tidpunkt när en sådan rapportering ska påbörjas och fastställandet av vem som ska vara mottagare av rapportering. Medicinsk kvalitet och säker vård De nationella kvalitetsregistrens uppföljningar av behandlingsmetoder och uppnådda resultat inom respektive diagnosområde ger goda förutsättningar för att följa utvecklingen av den medicinska kvaliteten. Rapporter från ett antal kvalitetsregister har varit underlag för redovisningarna i den här hälsooch sjukvårdsrapporten. Utvecklingen under de senaste åren har, i de flesta fall som presenteras här, varit positiv när det gäller tillgång till behandlingsmetoder och resultat. Det gäller t.ex. den genomsnittliga 30-dagarsdödligheten bland hjärtinfarktpatienter som vårdats på hjärtintensiven på sjukhus, som har sjunkit från 16 procent år 1995 till 11 procent år 2003. Att behandla strokepatienter på speciella strokeenheter leder till mindre risk för att de ska avlida eller få funktionshinder till följd av slaganfallet. Andelen patienter som fick vård på strokeenhet i Sverige år 2003 var 76 procent vilket innebär en förbättring jämfört med tidigare år. Ett annat positivt resultat, som står sig bra även internationellt, är den s.k. revisionsbördan efter höftplastikoperationer, dvs. hur många proteser som helt eller delvis måste bytas ut i förhållande till det totala antalet operationer. Revisionsbördan var åtta procent år 2003. Patienter som ska opereras för grå starr bör få en operation utförd innan synskärpan på det bäst seende ögat är alltför nedsatt. Enligt Socialstyrelsens förslag till övergripande kvalitetsindikatorer bör andelen patienter med en synskärpa under 0,5 på det bästa ögat understiga 20 procent av dem som opereras. Andelen patienter som låg under den nivån vid operation har sjunkit från 44 till 26 procent från år 1992 till 2003. Det förekommer dock regionala skillnader enligt kvalitetsregistren som bara till viss del speglar olikheter i befolkningens hälsa och vårdbehov. Det handlar om skillnader i praxis som kan bero på lokala terapitraditioner och på variationer i resurstillgång. Exempelvis har inte alla län i landet möjlighet att ge PCI-behandling (ballongvidgning) efter hjärtinfarkt. Det är även stora skillnader mellan regionerna i användningen av kranskärlsröntgen vid bedömning av hjärtinfarktpatienter. En kvarstående skillnad mellan landstingen gäller frekvensen operationer (antalet operationer per 1000 invånare) vid grå starr. Vissa landsting opererade två till tre gånger fler patienter än andra under perioden 1996 2003. När det gäller reumatoid artrit varierar förbättringsgraden efter inledande behandling mellan regionerna, trots att sjukdomsaktiviteten inledningsvis är relativt lika över landet. En annan typ av skillnader i val av behandling gäller s.k. prehospital behandling, dvs. att redan i hemmet eller i ambulansen starta behandling med propplösande läkemedel vid hjärtinfarkt. Vissa regioner har satsat på prehospital behandling och låtit färre patienter genomgå direkt PCI på sjukhuset. I andra regioner råder det motsatta förhållandet de flesta patienter behandlas med direkt PCI och en mindre andel med prehospital behandling med propplösande läkemedel. 12

Sammanfattning Behandlingarna kan även skilja sig åt mellan könen och mellan olika åldersgrupper. När det gäller sådana skillnader är det generellt så att utfallen är till männens och de yngres fördel. Bland hjärtinfarktpatienter ges direkt PCI-behandling i högre utsträckning till yngre än äldre, kranskärlsröntgen används för män i högre utsträckning än för kvinnor och serumlipidsänkande läkemedel används oftare av yngre än äldre. Yngre strokepatienter behandlas oftare med rekommenderade blodförtunnande läkemedel än äldre och fler män än kvinnor behandlas med blodförtunnande medel. Genomsnittsåldern vid första höftplastikoperationen bland kvinnor har varit oförändrad under en tioårsperiod, medan män opererats i allt yngre åldrar under de senaste åren, vilket har tolkats som en indikationsglidning. Regionala skillnader kan vara medicinskt motiverade, men kan även bero på skillnader i kunskaper och attityder hos vårdgivare. Sådana eventuellt ovederhäftiga skillnader i praxis kan utjämnas med en konsekvent användning av riktlinjer och rekommendationer som utgår från evidensbaserad kunskap i kombination med öppna redovisningar för jämförelser av resultat. I tandvården finns ingen sammanhållen nationell verksamhetsuppföljning i kvalitetsregister eller liknande. Information om verksamheter och patienter samlas och bearbetas av aktörer som Socialstyrelsen, Försäkringskassan, Sveriges Kommuner och Landsting, Statistiska centralbyrån och Folkhälsoinstitutet. Socialstyrelsens uppföljning av barns och ungdomars tandhälsa visar att andelen kariesfria bland dessa grupper kontinuerligt har ökat under perioden 1985 2000. Under åren 2001 2002 noterades dock ett avbrott i den trenden. När den vuxna befolkningen år 2004 i Folkhälsoenkäten fick skatta sin egen tandhälsa uppgav i genomsnitt elva procent att de hade mycket dålig eller ganska dålig tandhälsa. De socioekonomiska skillnaderna var stora. Yrkesarbetande hade den bästa tandhälsan, medan den var sämre hos förtidspensionärer, arbetslösa och långtidssjukskrivna. Arbetare hade sämre tandhälsa än tjänstemän och egna företagare. Även skillnader mellan personer med olika utbildningsnivå kunde ses. Dålig tandhälsa var betydligt vanligare hos personer med kort utbildning än hos personer med lång utbildning. Den andel av befolkningen som besökt tandläkare inom en tvåårsperiod har ökat sedan 1980- talet. Det speglar sannolikt att det är allt fler som har kvar sina egna tänder även i hög ålder. Från år 1999 till år 2004 har det skett en viss förskjutning från bastandvård till protetik. Orsaken är det högkostnadsskydd avseende protetik för personer över 65 år som har införts, samt att karensbeloppet för avtagbara proteser har avskaffats. Sedan år 1999 skall landstingen svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland funktionshindrade och personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer som får hemsjukvård. Drygt 180 000 personer uppskattas kunna komma ifråga för erbjudande om uppsökande verksamhet. Den uppsökande verksamheten är kostnadsfri och kostnaden för tandvården skall följa den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem (maximalt 900 kronor per tolvmånadersperiod). Personer som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid ska också erbjudas tandvård enligt samma avgiftssystem. Under år 2004 fick cirka 90 000 personer ta del av den uppsökande verksamheten och 98 000 fick nödvändig tandvård. Både antalet personer som får tandvård och kostnaden per patient har minskat sedan år 2001, vilket tros bero på att ett tidigare vårdbehov har tillgodosetts samt att en översyn av bestämmelserna genomfördes år 2004 vilket innebar att den aktuella målgruppen begränsades. 13

Sammanfattning Personer som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid ska också erbjudas tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. År 2004 erhöll 35 000 personer behandling i den gruppen. Den sammanlagda statliga ersättningen för den uppsökande verksamheten har överstigit landstingens kostnader, som år 2004 uppgick till 639 miljoner kronor. För att hälso- och sjukvården ska uppfylla kravet på god vård måste också patientsäkerheten i vården vara hög. Några definitiva slutsatser om hur säker den svenska hälso- och sjukvården är kan inte dras då den statistik som finns på nationell nivå är ofullständig och brister i systematik. Såväl internationellt som nationellt används förekomsten av vårdskador som ett mått på säker vård. Internationella studier har visat att 1) cirka var tionde patient i sluten vård drabbas av någon ogynnsam konsekvens i form av infektioner, förlängd vårdtid, läkemedelsbiverkningar m.m., 2) att hälften av dessa går att undvika genom tillämpning av gängse vårdrutiner och evidensbaserade metoder. Det finns inte något stöd för att förekomsten av vårdskador i Sverige är större eller mindre än i de länder där omfattningen av vårdskadorna kartlagts. Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete har under de senaste fem åren fått en helt annan uppmärksamhet än tidigare såväl internationellt som nationellt och också givits en betydligt högre prioritet på den hälso- och sjukvårdspolitiska dagordningen och bland policyskapande aktörer inom hälso- och sjukvården. Det tidigare förhärskande synsättet att lägga ansvaret på enskilda individer för uppkomsten av vårdskador har successivt förändrats. Denna förändring i synsätt har dels lett till att det förebyggande arbetet med riskanalys och riskhantering som verktyg har satts i förgrunden, dels lett till att utformning av system, organisation och rutiner för att förhindra vårdskador betonats. På myndighetsnivå (Socialstyrelsen) har arbetet med patientsäkerhetsindikatorer och utveckling av en enhetlig patientsäkerhetsterminologi fått hög prioritet. Den nuvarande svenska lagstiftningen vad gäller anmälningskyldigheten vid tillbud eller avvikelser har under senare år utpekats som ett hinder för en positiv utveckling då den, enligt kritiken, minskar hälso- och sjukvårdspersonalens benägenhet att rapportera. Socialstyrelsen gör bedömningen att en modernisering av lagstiftningen kan utgöra ett viktigt incitament för en ökad rapportering. En ökad rapportering skulle ge bättre förutsättningar för återföring av kunskap om risker till hälso- och sjukvårdens verksamheter och öka möjligheten att lära av begångna misstag. Vård i rimlig tid Väntetider till planerad vård i form av kirurgiska ingrepp betraktas som ett av hälso- och sjukvårdens centrala problem i många OECD-länder, framför allt i länder med skattefinansierad hälso- och sjukvård. I Sverige har åtgärder för att öka tillgängligheten i hälso- och sjukvården haft hög prioritet i den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken under de senaste tio åren. De åtgärder som genomförts har så gott som alltid varit förenade med resurstillskott. För att förbättra förutsättningarna för vårdsökande patienter att få information om väntetider i den specialiserade vården etablerades den nationella databasen Väntetider i vården år 2000. Databasen ska enligt planerna innehålla förväntade och faktiska väntetider till ett urval av specialistmottagningar, undersökningar och behandlingar. Riksrevisionen har nyligen riktat uppmärksamheten på att inrapporteringen från landstingen inte fungerat tillfredsställande. År 2004 kunde exempelvis endast fyra lands- 14

Sammanfattning ting rapportera faktiska väntetider, vilket betyder att de uppsatta målen inte uppfyllts. Den otillfredsställande inrapporteringen innebär att det inte är möjligt att på nationell nivå redovisa utvecklingen av väntetider över tid till den specialiserade planerade vården. Informationen i databasen indikerar att det finns stora variationer i väntetider både inom och mellan landstingen, men det går inte att fastställa om variationerna är faktiska, om de kan förklaras av underrapportering till databasen eller om de orsakas av skillnader i hanteringen av väntelistor. Inför införandet av Vårdgaranti 2005 har Sveriges Kommuner och Landsting gjort bedömningen att problemen med långa väntetider kvarstår framför allt till mottagning och behandling inom ortopedi, gynekologi, kirurgi, urologi, ögonsjukvård och hörselvård (utprovning av hörapparat). Det förefaller dock finnas en växande insikt om att endast resurstillskott inte löser tillgänglighetsproblemen. Inom ramen för landstingens förberedelser för införandet av den nya behandlingsgarantin fr.o.m. den 1 november 2005 pågår arbeten med att utveckla gemensamma medicinska indikationer för besök och behandling (inom sju vårdområden), översyn av rutiner för väntande patienter, framtagning av standardiserade remisser och uppföljning av väntetider. Tillgängligheten i primärvården har stått i fokus under åren 2000 2005 vilket hänger samman med genomförandet av den nationella handlingsplanen i hälso- och sjukvården och den resursförstärkning till primärvården som detta innebar. Tillgängligheten telefontillgänglighet och möjligheten att få tid på vårdcentralen har följts upp vid flera tillfällen under denna period. Telefonframkomligheten har enligt de studier som gjorts förbättrats något. Förbättringen kan troligtvis tillskrivas att många vårdcentraler har infört telefonpassningssystem som innebär att den vårdsökande kan lämna telefonnummer och bli uppringd senare. Vad gäller möjligheten att få tid hos allmänläkare på vårdcentral så visar den sjunde nationella mätningen av väntetider till allmänläkare våren 2005 att en ökad andel patienter 85 procent av samtliga patienter som omfattas av besöksgarantin fick träffa en läkare inom sju dagar vilket innebär en förbättring jämfört med våren 2004. Andelen varierar mellan landstingen från drygt 70 procent till drygt 90 procent. Av patienter som bedömts ha ett akut vårdbehov erhöll 92 procent tid för läkarbesök samma dag. Många landsting/regioner har under de senaste åren arbetat aktivt för att förbättra tillgängligheten både till sjukhusanknutna specialistmottagningar och till vårdcentraler genom metodiskt förbättringsarbete. Som exempel kan nämnas genombrottsprojekten Bättre flyt i vården och Bra mottagning. Internationella jämförelser OECD har nyligen genomfört en granskning av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Sverige får positiva omdömen på en rad områden. Dit hör befolkningens hälsotillstånd, hälso- och sjukvårdens kvalitet och valfriheten i vården. De nationella kvalitetsregistren lovordas och deras bidrag till att sprida kunskapsbaserad vård i landet och till att förbättra medicinsk praxis och medicinska behandlingsresultat poängteras. Hälso- och sjukvårdssystemet beskrivs också som innovativt och flexibelt. Områden som får kritik och där förbättringar bör ske är enligt OECD-rapporten tillgängligheten till primärvård och till specialistvård på sjukhus, fragmentering pga. för många eller för små landsting och för små sjukhus, samordningen mellan sjukhusvården, 15

Sammanfattning primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården samt rehabiliteringen inom psykiatri och missbruksvård. Vidare måste hälso- och sjukvårdens finansiering på sikt bli mer stabil. I jämförande internationell statistik som avser finansiella resurser (hälso- och sjukvårdens kostnader inklusive läkemedelskostnader) och reala resurser (exempelvis personaltäthet, vårdplatser, vårdproduktion som kräver avancerad medicinsk teknologi) intar Sverige ofta en position kring genomsnittet i OECD-länderna. Hälso- och sjukvårdskostnaderna uttryckt som andel av BNP har sedan år 2000 ökat från 9,2 till 9,6. Sverige ligger därmed något över genomsnittet, som för OECD-länderna är 8,8. Belgien, Canada, Tyskland, Nederländerna, Grekland och Portugal ligger på samma nivå som Sverige. Vad gäller läkemedelskostnaderna uttryckt i USD per capita ligger Sverige under OECD-genomsnittet år 2003. Läkemedelskostnadernas ökningstakt, som varit exceptionellt hög på 1990-talet, har för Sveriges del avstannat sedan några år tillbaka. Den genomsnittliga ökningstakten i OECD-länderna mellan åren 1997 och 2003 var 5,6 och för Sveriges del var den 4,9. Sverige ligger bland de tio länder som haft lägst ökningstakt under den perioden. Den minskade ökningstakten kan för Sveriges del tillskrivas dels generikareformen, dels att några storsäljande läkemedelspatent gått ut. En studie som genomförts av Läkemedelsförmånsnämnden år 2004 visade att de svenska läkemedelspriserna ligger cirka sju procent under EU/ EES-ländernas. När priserna justerats för skillnader i köpkraft mellan olika länder framstår svenska läkemedel som bland de billigaste i Europa. Det finns en klar tendens till minskat antal vårdplatser i de flesta OECD-länder. Medianen inom OECD var 3,8 vårdplatser per 1000 invånare. De nordiska länderna ligger samtliga under medianen. Sverige har 2,4 vårdplatser per 1000 invånare. Finland ligger lägst i Norden med 2,3 per 1000 invånare. Sverige utmärker sig med hög patientomsättning och hög beläggning vilket innebär korta vårdtider. Möjligheten att göra jämförelser av personaltätheten i OECD-länderna är begränsad pga. avsaknaden av enhetliga definitioner. Nordisk statistik, där enhetliga definitioner används, visar att Sverige intar en andraplats vad gäller läkartäthet, och en tredjeplats vad gäller sjukskötersketäthet. Tandläkartätheten i de nordiska länderna uppvisar endast marginella skillnader. I återkommande sameuropeiska undersökningar av befolkningens tillfredsställelse med hälsooch sjukvården har Sverige kontinuerligt rankats i ett mittenskikt bland EU-15-länderna. I ett flertal länder, däribland Sverige och Danmark, har befolkningens tillfredställelse sjunkit markant under det senaste decenniet. I en nyligen genomförd engelsk undersökning i åtta EU-länder inklusive Sverige ombads intervjupersonerna att ange vad som var viktigast; jämlik tillgänglighet till samma standard av vård eller tillgänglighet till bästa möjliga vård för egen del. Det var hög samstämmighet bland ländernas respondenter om att jämlik tillgänglighet var att föredra. Endast Storbritannien avvek från den bedömningen. Årets hälso- och sjukvårdsrapport ger möjligheter till jämförelser med Danmark och Norge på ett mer ingående sätt. Båda dessa länder har genomfört eller beslutat om reformer vad gäller styrning och finansiering av hälso- och sjukvården. Såväl Danmark som Norge har investerat i utveckling och implementering av kvalitetsstrategier, verksamhetsuppföljning och öppna redovisningar på nationell nivå vad gäller medicinska resultat, väntetider och fritt val av sjukhus samt produktivitet 16

Sammanfattning och effektivitet. I vissa avseenden, framför allt vad gäller implementering av nationella kvalitetsindikatorer och obligatorisk rapportering samt öppna redovisningar, har de båda länderna hunnit längre i utvecklingen än Sverige. Ekonomiska förutsättningar De ekonomiska förutsättningarna och kostnadsramarna för att bedriva hälso- och sjukvård påverkas i betydande utsträckning av den samhällsekonomiska utvecklingen i stort. Hur stor andel av det ekonomiska utrymmet som ska avsättas till hälsooch sjukvård är i grunden en bedömning där hänsyn måste tas till den alternativa användningen av dessa resurser. Det finns ett starkt, generellt och positivt samband mellan BNP per capita och den andel av BNP som används till hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdskostnaderna i Sverige ligger i paritet med vad som kan förväntas enligt detta samband; 9,3 procent av Sveriges BNP används för hälso- och sjukvård (enligt SCB). De samlade resurser som ett land avsätter för hälso- och sjukvård kan uttryckas i form av kostnader. Detta ger i sig ingen information om vårdens innehåll, kvalitet, effektivitet eller fördelning. Kostnaderna för hälso- och sjukvården i Sverige var relativt konstanta under åren 1993 till 1998, men har ökat under de senaste åren. År 2003 beräknades de samlade kostnaderna för hälso- och sjukvården uppgå till cirka 225 miljarder kronor. Kostnaderna varierar mellan landstingen. Nettokostnaderna för hälso- och sjukvård varierar mellan 13 500 och 16 200 kronor per invånare, med ett riksgenomsnitt på 15 000 kronor per invånare. Det finns många faktorer som kan förklara dessa skillnader, t.ex. befolkningens ålderssammansättning, sjukdomsbild och geografi. Andra möjliga förklaringar kan vara skillnader i omfattningen av hälso- och sjukvårdstjänster, produktivitet och effektivitet. Det finns också skillnader mellan landstingen när det gäller hur hälso- och sjukvårdskostnaderna fördelas mellan olika områden. Till en del förklaras detta av att landstingens ansvar för hemsjukvården ser olika ut i skilda delar av landet. Den kostnadsmässigt dominerande delen år 2003 var specialiserad somatisk vård som i genomsnitt stod för 59 procent av de totala kostnaderna för hälsooch sjukvården. Primärvården och den specialiserade psykiatriska vården stod för 18 respektive 10 procent av de totala kostnaderna. Hälso- och sjukvård är en personalintensiv verksamhet. Under det senaste decenniet har tillgången på läkare och sjuksköterskor ökat med närmare 20 respektive 10 procent. Tillgången på tandläkare har minskat med 5 procent under samma period, medan tillgången på tandhygienister har ökat med cirka 50 procent. Socialstyrelsen bedömde år 2004 att efterfrågan på läkare var något högre än tillgången, medan arbetsmarknaden för sjuksköterskor bedömdes vara i balans. Efterfrågan på både tandläkare och tandhygienister bedömdes vara större än tillgången. Den samlade bilden Bilden av den svenska hälso- och sjukvården är positiv på många områden. Det systematiska förbättringsarbetet med fokus på säkerhet, kvalitet och effektivitet är centralt för att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens intentioner om god vård på lika villkor. Ett stabilt och uthålligt förbättringsarbete kräver en klar rollfördelning på nationell nivå. 17

1. Inledning Inledning

1. Inledning Inledning Uppdraget Socialstyrelsen har sedan år 1994 haft regeringens uppdrag att återkommande rapportera om förhållandena i hälso- och sjukvården. Uppdraget bestod ursprungligen av två delar, dels en årlig publicering av en hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok, dels publicering av en analytiskt inriktad huvudrapport vart tredje år. Arbetet skulle ske i samarbete med Landstingsförbundet, SCB och Spri. Uppdraget från år 1994 har behållit sin ursprungliga karaktär, men omvärldsförändringar har bidragit till successiva förändringar i flera avseenden. Den största förändringen är att redovisningen av hälso- och sjukvårdens prestationer och kvalitet i form av behandlingsresultat etc. har systematiserats på ett sätt som inte var möjligt för tio år sedan. Detta beror i sin tur på förbättrad tillgång på systematiskt insamlad information, exempelvis data från de nationella kvalitetsregistren eller underlag avseende verksamheternas innehåll och ekonomi. En annan förändring gäller de organisationer som finns representerade i referensgruppen. Arbetet sker numera i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting 1, Föreningen Vårdföretagarna och Handikappförbunden. Spri finns inte längre som organisation och SCB:s samverkan är begränsad till statistikpublikationerna. Den första analytiska rapporten i denna serie överlämnades till regeringen år 1995 och därefter har två ytterligare rapporter utkommit, år 1998 respektive år 2001. Åren 2003 och 2004 har Socialstyrelsen på regeringens uppdrag lämnat lägesrapporter om tillståndet i hälso- och sjukvården och tandvården. Syfte Huvudsyftet med Hälso- och sjukvårdsrapport 2005 är att ge en övergripande bild av tillståndet i hälsooch sjukvården. Som delsyften ingår dels att göra ett urval från de stora mängder data och information som vården producerar, dels att göra komplexa data och resultat mer tillgängliga och förståeliga för en bredare målgrupp. Redovisningen i rapporten baseras på existerande data såsom registerinformation och statistik samt resultat från studier som belyser aktuella förhållanden i hälso- och sjukvården i Sverige eller aktuella förhållanden i andra länder. Med förhållanden avses i detta sammanhang 1) hälso- och sjukvårdens ekonomiska, organisatoriska och legala förutsättningar, 2) hälso- och sjukvårdens prestanda i form av medicinska behandlingsresultat och medicinsk praxis, patientsäkerhet, tillgänglighet samt produktivitet och effektivitet. Jämlikhets- och jämställdhetsaspekter integreras i redovisningen, liksom patienters och allmänhetens syn på och erfarenheter av vården. 1 I det följande förekommer hänvisning till både Sveriges Kommuner och Landsting och Landstingsförbundet. Vald benämning utgår från vilket namn som angivits i aktuell referens. 20