Indikationer för trombolysbehandling, och behov av att mäta effekten. Anders Gottsäter Kärlkliniken, Malmö, Skånes universitetssjukhus

Indikationer för trombolysbehandling, och behov av att mäta effekten Anders Gottsäter Kärlkliniken, Malmö, Skånes universitetssjukhus

Indikationer för trombolys vid kärlkliniken Djup ventrombos (lokal) Lungemboli (systemisk) Akut extremitetsischemi (lokal)

SoS riktlinjer 2004 Trombolys syfte motverka posttrombotiskt syndrom (beroende av graden av rekanalisering=kvarstående obstruktion, mindre rekanalisering vid proximal DVT) Underlaget för bristfälligt för att värdera perifer eller lokal trombolys Fler blödningskomplikationer Endast vid enheter med erfarenhet av trombolysbehandling

Indikationer för trombolys vid DVT I: flegmasi

Flegmasi Venös stas komprimerar arteriell cirkulation Sekundär trombbildning i kapillärcirkulationen Kateterstyrd trombolys från både artäroch vensida förstahandsbehandling Alternativ - operation Ofta bakomliggande malignitet

ACCP. Chest 2012;141(2 suppl) Thrombus removal strategies are indicated in patients with the very rare complication of impending venous gangrene despite optimal anticoagulant therapy

Indikationer för trombolys vid DVT II: Centrala tromboser

Indikationer för trombolys vid DVT III: Ileofemorala tromboser

Tromboser i v iliaca Vanligast på vänster sida Associerade med p-piller och graviditet

ACCP. Chest 2012;141(2 suppl) In patients with acute proximal DVT, we suggest anticoagulant therapy over catheter-directed thrombolysis (CDT) (Grade 2C) Patients likely to benefit from CDT, who attach high value to prevention of PTS, and lower value to initial complexity, cost, and risk of bleeding with CDT, are likely to choose CDT over anticoagulation

Summary ACCP. Chest 2012;141(2 suppl) Pat (stud) Quality RR(CI) Follow up Mortality 153(2) Low 0.14(0.01-2.71) New VTE 153(1) Low 0.35(0-8.09) Major bleed 153(2) Low 2.00(0.19-19.46) PTS 138(2) Moderate 0.46(0-0.79) 3 mo 3 mo 7 d 2 yrs

Literature review: Broholm R et al. Int Angiology 2010;29:292-302 2-12 månaders patency: 60-95% 6-års patency: 82% Mortalitet 1% i 2 studier, annars 0%

Sharifi M, et al. Endovenous therapy for deep venous thrombosis: the TORPEDO trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2010 ; 76: 316-325. 183 patients with proximal DVT: percutaneous endovascular intervention or anticoagulants Active therapy reduced acute symptoms, hospital stay, recurrent VTE, and PTS at 6 months ACCP : high potential for bias (randomization not described, no blinding) Not possible to separate patients treated with mechanical thrombectomy alone from those treated with thrombolytic therapy

Patientmaterial SUS Kölbel et al, Ann Vasc Dis 2008;1:91-101 Akut DVT 37 pat Stentning 82% Mekanisk trombektomi 41% Kronisk iliocaval ocklusion Stentning 100% 37 pat

Trombolys och stentning Akuta symtom 37 patienter 26 Kv, 11 M 15-60 år median 31 år 71% av kvinnorna i ålder 17-21 år Akut symtomduration 1-30 dagar Median 9 dagar

Akuta Stentade segment Akut DVT

May-Thurners syndrom

Trombolys och stentning - komplikationer 3 transfusionskrävande blödningar 3/37=8% 2 mindre blödningar 1 felplacerad stent, det stentade området fick utvidgas

Patency n=37 Uppföljning 2 d - 126 mån Median 27 mån Öppetstående 91% Ockluderade 9%

Kliniska resultat Asymptomatiska 68% Förbättrade 20% 88% Oförändrat 5% Sämre 2%

Kroniska ilio-cavala ocklusioner.

Patency

ACCP. Chest 2012;141(2 suppl) - operation? In patients with acute proximal DVT, we suggest anticoagulant therapy over operative venous thrombectomy (Grade 2C)

Major contraindications Structural intracranial disease Previous intracranial hemorrhage Ischemic stroke within 3 mo Active bleeding Recent brain or spinal surgery Recent head trauma with fracture or brain injury Bleeding diathesis

Behov av at mäta effekten? I guidelines: nämns ej I Torpedostudien: nämns ej I CaVenT: APTT 1,2-1,7 x övre normalvärdet (samtidig heparininfusion) I Malmö: APTT 55-60 (samtidig heparininfusion)

Trombolys, teoretiska fördelar Snabbare upplösning av embolus, med återställning av perfusion och gasutbyte Ventromboser lyseras - lägre recidivrisk Minskad kronisk vaskulär obstruktion Reducerad morbiditet - mortalitet?

Tänkbara läkemedel Streptokinas Urokinas rt-pa, rekombinant, ej antigent, mer fibrinspecifikt 2h rt-pa ger snabbare lys än 12-24 h SK/UK, likvärdigt avseende blödning Arcasoy CHEST 1999;115:1695-1707

Riskstratifiering ESC 2008

Vem kan trombolyseras? Vårdprogram 2009 Massiv LE med instabil hemodynamik (hypotension [SBT <100 mmhg]/takycardi/hypoxemi trots syrgas) Sviktande hö-kammarfunktion (akut pulmonell hypertension med hökammarbelastning) Beakta kontraindikationer!

Vad åstadkoms? Trombolys (n=27) vs. heparin (n=13), 7 dagars uppföljning RV dilatation och EDD lägre i lysgruppen efter 12 tim Lägre förekomst av paradoxal septumrörlighet i lysgruppen efter 12 tim

Vad åstadkoms? Trombolys (n=27) vs. heparin (n=13), 7 dagars uppföljning RV dilatation och EDD lägre i lysgruppen efter 12 tim Lägre förekomst av paradoxal septumrörlighet i lysgruppen efter 12 tim Ingen skillnad efter 7 dagar Konstantinides Am J Cardiol 1998;82:966-70

Konstantinides et al, NEJM 347:1143-50, 2002 Randomiserad studie 256 patienter Hö kammarpåverkan men ej chock Heparin + alteplase (Actilyse) vs. heparin + placebo Mortalitet lika Escalation of treatment mindre med alteplase (p=0.004) Färre fall med chock Ingen ökad blödning

Meta-analys Randomiserade studier (n=11, 748 pat) Inga skillnader avseende mortalitet eller recidivrisk Wan, Circulation 2004;110:744-9

Recurrent pulmonary embolism or death in trials comparing thrombolysis with heparin for initial treatment of acute pulmonary embolism Wan, S. et al. Circulation 2004;110:744-749 Pat i chock

Metaanalys, Wan et al RR: Recurrent PE or death 0,67 (0,40-1,12), p=0,48 Major bleeding 1,42 (0,81-2,46), p=0,92

Vem skall lyseras? Riskstratifiering vid LE Blodtryck UKG DTLA Myokardskademarkörer

Konstantinides et al, Circulation 2002;106:1263-8. Troponin I >0,07 indikerar högerkammarpåverkan, major clinical events, komplikationer och död I frånvaro av UKG kan troponin I användas i riskstratifiering

Utnyttja DTLA bilden! Höger-vänsterkammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar högerkammarpåverkan Bild från Nyman U, HK/VK tvärdiameterratio >3

Vårdprogram 2012 rt-pa (Actilyse ) enligt FASS (bolus 10 mg, 90 mg som infusion under 2 tim; om vikt <65 kg totaldos max 1.5 mg/kg). Heparinbehandlingen avbrytes under trombolys. Ej APTT > 3 ggr startvärde då trombolys påbörjas. Mät APTT efter avslutad trombolys och därefter var 4:e timme tills värdet är nere på 2 ggr basalvärde. Då återinsättes Heparin (ej bolusdos).

Lokal trombolys, AHA scientific statement, Circulation 2011;123:1788-1830 Either catheter embolectomy and fragmentation or surgical embolectomy reasonable for patients with massive PE and contraindications to fibrinolysis (Class IIa; level of evidence C) Catheter embolectomy and fragmentation or surgical embolectomy reasonable for patients with massive PE who remain unstable after receiving fibrinolysis (Class IIa; level of evidence C)

Intrakraniell blödningsrisk 0,5 procent av patienterna i Wans metaanalys 2004 1,9 procent i SBUs sammanställning av studier 2002 0,5-2 procent i registerstudie 2006

Absoluta kontraindikationer (ESC guidelines 2008) Tidigare hemorrhagiskt stroke, eller stroke av oklar typ Ischemiskt stroke inom de senaste 6 månaderna CNS-skada eller neoplasm Större trauma, kirurgi eller skallskada inom de senaste 3 veckorna Gastrointestinal blödning inom senaste månaden Pågående blödning

Kontraindikationer Vid massiv LE med chock är ingen kontraindikation absolut! Dessa patienter är diskussionsfall Övervakning efter beh akut CT vid huvudvärk el neurologiskt bortfall

Malmö Thrombophilia Study Treatment of 330 PE patients 319(97%) LMH 314(95%) OAC 97(29%) UFH 61(18%) thrombolysis

Behov av at mäta effekten? Nämns ej i guidelines Görs mig veterligen ej under 2h LEtrombolys

Trombolys eller kirurgi? Cochrane review: Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD002784. Surgery versus thrombolysis for acute limb ischaemia: initial management. Randomiserade studier: Nilsson 1992; Ouriel 1994; Ouriel 1996; Ouriel 1998a; STILE 1994 Ytterligare publikationer: Comerota 1996; Ouriel 1998b; Weaver 1996 There is no overall difference in limb salvage or death at one year between initial surgery and initial thrombolysis.

Arteriellt eller venöst? Kessel DO, Berridge DC, Robertson I. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000985. Infusion techniques for peripheral arterial thrombolysis Intra-arterial thrombolysis more effective and associated with less bleeding complications than intravenous thrombolytic therapy

Vilket trombolysmedel? Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD001099. Fibrinolytic agents for peripheral arterial occlusion. Robertson I, Kessel DO, Berridge DC. Intra-arterial rt-pa more effective than intra-arterial streptokinase, but not intra-arterial urokinase More bleeding complications with intra-arterial streptokinase than with intra-arterial rt-pa

Karnabatidis D, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol (2011) 34:1123 1136 Före trombolys: Hematocrit, hemoglobin, platelets, prothrombin time, partial thromboplastin time, INR, renal function, acid-base equilibrium markers Cardiological assessment for unknown and therefore untreated arrhythmias and recent occult MI In patients suspected for hypercoagulate disorders anticardiolipin antibodies, protein S, C, and antithrombin III deficiency tests

Karnabatidis D, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol (2011) 34:1123 1136 Under trombolys: Catheter thrombosis likely if heparin not administrated Through-the-sheath, low-dose heparin(400 600 IU/h) to avoid pericatheter thrombus formation Heparin adjusted to aptt at desirable levels ACT kept at 300 s

Karnabatidis D, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol (2011) 34:1123 1136 Under trombolys: Lysis monitored with periodic angiograms Every 10 12 h if possible Adjustment of infusion rate according to lytic process and to correct catheter misplacement Continuous surveillance to detect hemorrhage Frequent hematocrit/hemoglobin counts compared to baseline values

Trombolys vid akut extremitetsischemi vid universitetskliniker (Acosta S, 2012 pers medd) Sjukhus Plats Terapi Umeå UVA Actilyse 10 mg bolus, 0,8 mg/h, max 48h Heparininfusion, APTT styrt Karolinska AVD Actilyse 0,5 1mg/h Heparin 5000 vid start, Klexane 20 mg sc/6 h Södersjukhuset Postop Actilyse 0,5 1 mg/h Heparin 5000 vid start, Innohep 2500 E sc/6h Sahlgrenska UVA Actilyse bolus 5 mg, 0,5 1 mg/h Heparininfusion 600 E/h, ej APTT styrt Örebro Postop Actilyse 0,5 1 mg/h Heparininfusion 600 E/h, ej APTT styrt

Trombolys vid akut extremitetsischemi vid universitetskliniker (Acosta S, 2012 pers medd) Sjukhus Plats Terapi Uppsala UVA Actilyse 4 mg bolus, 0,5 1 mg/h Inget heparin eller LMWH Linköping AVD Actilyse 0,5 mg/h Heparininfusion, APTT styrt Malmö IVA Actilyse 0,5 1 mg/h Heparininfusion, APTT styrt Rigshospitalet, AVD Actilyse 0,6 mg/h, maxdos 100 mg Köpenhamn Klexane 40 mg sc x 1, Trombyl 75 mg x 1