Revisionsrapport Landstingets följsamhet till nationella riktlinjer och rutiner för höftfrakturer Norrbottens läns landsting Hans Rinander och Fredrik Markstedt Augusti 2011
Innehållsförteckning 1 Sammanfattande bedömning 1 2 Inledning 3 2.1 Bakgrund 3 2.2 Revisionsfråga och granskningsmål 4 2.3 Metod och avgränsning 4 3 Beskrivning av höftfraktur, processer, komplikationer, riktlinjer m m 5 4 Resultat 7 4.1 Organisation för vård och behandling av patienter med höftfraktur inom landstinget 7 4.2 Rutiner för vård och behandling av patienter med höftfraktur inom landstinget 7 4.3 Osteoporos 9 4.4 Utvecklingsarbete inom landstinget 11 4.5 Våra kommentarer 12 5 Rikshöft 13 5.1 Rutiner 13 5.2 Analys och jämförelse av uppgifter från Rikshöft 14 5.3 Våra kommentarer 16 Augusti 2011 Norrbottens läns landsting
1 Sammanfattande bedömning På uppdrag av revisorerna i Norrbottens läns landsting har Komrev inom PwC granskat om landstinget bedriver en ändamålsenlig vård för patienter med höftfraktur. Revisorernas bedömning av väsentlighet och risk har legat till grund för valet av granskningsinriktning. Med utgångspunkt från granskningens kontrollmål är vår sammanfattande bedömning att vården och behandlingen av patienter med höftfraktur inte är ändamålsenlig till alla delar, men utvecklingsarbeten pågår. Den sammanfattande bedömningen baseras på följande iakttagelser: Det saknas geriatrisk läkarkompetens att konsulteras, både före och efter operationen av frakturen. Själva operationen av höftfrakturen är endast en (mindre) del i detta patientflöde. Mycket vilar på att omhänderta dessa äldre, ofta multisjuka patienter på bästa sätt med utgångspunkt från att försöka undvika förvirringstillstånd och andra komplikationer. Den initiala bedömningen bör således inte enbart omfatta den ortopediska skadan, utan också det allmänmedicinska tillståndet, behov av omvårdnad samt sociala faktorer, där geriatrisk läkarkompetens är en viktig del. Positivt är dock det projekt inom landstinget med syfte att formulera ett enhetligt uppdrag för rehabilitering efter operation av ortopedgeriatriska patienter. En stor del av dessa patienter är personer med höftfraktur. Det saknas riktlinjer och rutiner för att förebygga, upptäcka och behandla osteoporos (benskörhet) inom landstinget. Detta ska ses mot bakgrunden av att osteoporos anses vara den viktigaste orsaken till höftfraktur hos äldre personer. Vi ser i sammanhanget att det förekommer en underförskrivning av läkemedel för att förebygga osteoporos. Landstinget tillämpar heller inte den idag evidensbaserade metoden för att prognosticera osteoporos och landstinget saknar utrustning för bentäthetsmätning. Landstinget saknar idag ett länsövergripande vårdprogram för patienter med höftfraktur för att underlätta och säkerställa hela patientflödet för denna patientkategori. Men utvecklingsarbeten pågår. Själva handläggningen kring och under operation (syresättning, förebyggande av blodpropp, labtester, anestesi, operationstyp, frakturkontroll, sårvård etc) har vi inte kompetens att bedöma. Men, utifrån våra intervjuer är det inget som framkommer om att denna del av processen inte skulle vara annat än ändamålsenlig. Landstingets ortopedverksamhet startade sitt deltagande i det nationella kvalitetsregistret Rikshöft fr o m 2009. Vi konstaterar att tillämpningen av rutiner för registrering av uppgifter till registret inte fungerar tillfredsställande. 1 av 17
Således finns det mycket sparsamt av analysarbete inom området. Därför uppfylls idag inte syftet med registrets existens att kunna jämföra vården av patienter med höftfraktur mellan olika vårdenheter och att kunna vara en bas för lokal verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete. Vi kan därför inte se att landstingets ortopedverksamhet i detta sammanhang uppfyller det krav som ställs i landstingets gemensamma regler och riktlinjer. Där nämns att samtliga vårdenheter ska medverka i och praktiskt nyttja de register som finns tillgängliga inom respektive verksamhet. 2 av 17
2 Inledning 2.1 Bakgrund Höftfrakturer utgör den grupp av alla typer av kirurgiska sjukdomar som konsumerar mest vård genom hela vårdkedjan. Patienterna är i regel äldre, vanligen multisjuka och har ofta osteoporos (benskörhet). Minst 18 000 personer drabbas årligen av höftfraktur. Uppskattningsvis 25 procent av vårdplatserna vid landets ortopedavdelningar är belagda med en höftfrakturpatient. Medelkostnaden per patient med höftfraktur uppskattas till drygt 130 000 kr det första året efter frakturen. Totalt beräknas kostnaden för vård och rehabilitering av alla höftfrakturer i landet till ungefär 2,5 miljarder kronor per år. Med tanke på den åldrande befolkningen och därmed ökande mängd höftfrakturer är det angeläget att på alla nivåer förbättra vården av patienter med höftfraktur. Socialstyrelsen utarbetade 2003 Nationella riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer, indelat i avsnitten prevention (benskörhet, fallbenägenhet), operation, rehabilitering och hälsoekonomi. Riktlinjerna är f n under ombearbetning och ska ingå som en del i de Nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar som är under utarbetning. Det finns också ett nationellt kvalitetsregister, Rikshöft. Registrering av patienter med höftfrakturer syftar till att redovisa resultatmått för att kunna jämföra och skapa en hög vårdkvalitet för dessa patienter i landet. Registret utgör även en bas för lokal verksamhetsutveckling vid olika sjukhus. I Rikshöft registreras uppgifter om patienten, behandlingen, funktionsutfallet, rehabiliteringsresultatet och livskvalitén. Vårdkedjan för patienter med höftfraktur består av flera vårdgivare och flera vårdnivåer. Den innehåller inte bara akut omhändertagande, diagnos och operation, utan även av riskbedömningar, rehabilitering och omvårdnad med samverkan från flera yrkeskategorier. Det finns vetenskapliga studier som visar att genom att vårdas på en ortopedisk vårdavdelning med geriatrisk kompetens och med samverkande team från flera yrkesgrupper där en helhetssyn på de äldre patienternas problem råder, blir behandlingsresultatet bättre och vårdtiden kortare, jämfört med att vårdas inom en strikt ortopedisk eller kirurgisk vårdavdelning. Inom Norrbottens läns landsting finns inget länsövergripande vårdprogram för ett gemensamt omhändertagande av patienter med höftfraktur. Det finns idag inte heller någon renodlad geriatrisk kompetens för denna patientkategori. Uppgifter från Rikshöft, publicerade bl a i Öppna jämförelser, visar på stora skillnader mellan landstingen i vårdkvalitet vad gäller vården av patienter med höftfraktur. 3 av 17
2.2 Revisionsfråga och granskningsmål Granskningens revisionsfråga är om landstinget bedriver en ändamålsenlig vård för patienter med höftfraktur. För att besvara granskningens övergripande revisionsfråga har följande granskningsmål varit styrande; Landstinget arbetar i enlighet med de nationella riktlinjerna som är under omarbetning samt övriga nationella riktlinjer och program för höftfraktur Det finns strategier för att implementera kommande nationella riktlinjer för vård av rörelseorganens sjukdomar vad gäller osteoporos Det finns länsövergripande vårdprogram för patienter med höftfraktur Det sker systematisk uppföljning och utveckling för vården av höftfrakturer (registrering i och uppföljning av det nationella kvalitetsregistret Rikshöft) Åtgärder vidtas utifrån resultaten i Rikshöft och Öppna jämförelser 2.3 Metod och avgränsning I granskningen har nationella och landstingslokala styrande dokument vad gäller vård och behandling av höftfrakturer studerats. Intervjuer har genomförts med två läkare vid ortopedin, Sunderby sjukhus, sektionschefen för ortopedin, Gällivare sjukhus, en sjuksköterska vid geriatrik/rehabiliteringskliniken Sunderby sjukhus, en sjuksköterska vid akutmottagningen, Sunderby sjukhus. Härutöver har kortare intervjuer genomförts via telefonkontakter med länscheferna för ortopediska verksamheten geriatrik/rehabilitering i länet samt ett antal sjuksköterskor som svarar för registrering av Rikshöft. Granskningen har avgränsats till att endast gälla sjukhusvårdens vård, behandling och rehabilitering inklusive aktiviteter för överlämnande till primärvård och kommun. Rehabilitering efter patientens utskrivning har inte ingått i granskningen. Tillgänglig statistik från det nationella kvalitetsregistret Rikshöft för landstinget har sammanställts i ett separat avsnitt i rapporten. Granskningen har genomförts under viss samverkan/jämförelse med Landstinget Gävleborg och det landstingets handläggning av patienter med höftfraktur. 4 av 17
3 Beskrivning av höftfraktur, processer, komplikationer, riktlinjer m m Höftfraktur uppstår främst hos äldre människor som har utvecklat benskörhet (osteoporos) och som har hög benägenhet för fall. Nästan alla dessa patienter kommer till akutsjukhus med ambulans och alla höftfrakturer opereras. En stor andel av dessa patienter har även sjukdomar, t ex demens, stroke och hjärtsvikt. Det är dessutom vanligt att de som kommer in på sjukhusen med en höftfraktur är undernärda, och undernäringen i sig ökar risken för olika komplikationer som trycksår och akuta förvirringstillstånd. Enligt expertis är det viktigt att höftfrakturpatienter prioriteras till en snabb operation p g a de allvarliga komplikationer som frakturen kan medföra. Det är i sammanhanget också viktigt med ett rätt förhållningssätt till dessa framför allt äldre patienter för att minska risken för komplikationer och nå ett bra behandlingsresultat. Viktiga faktorer för att behandlingsresultatet ska bli positivt är snabb och adekvat smärtlindring, syresättning, vätskeintag samt tryckavlastande liggunderlag i det akuta skedet. Det är också viktigt att patienten får ett tryggt och gott bemötande under hela vårdprocessen med så få förflyttningar som möjligt. För att bemöta patienten på bästa sätt och få ett gott behandlingsresultat anses det därför också som väsentligt med geriatrisk kompetens. Ett exempel på vikten av ett snabbt omhändertagande för undersökning och operation är de studier som visar att en fördröjning av operation med över 24 timmar efter ankomst till sjukhus leder till ökad dödlighet inom fyra månader. Vanliga komplikationer som kan uppstå för höftfrakturpatienter, och där risken kan öka p g a ofullständiga eller ineffektiva rutiner och avsaknad av geriatrisk kompetens, är förvirringstillstånd, infektioner samt trycksår. Vårdflödet inom många landsting kan illustreras genom denna schematiska skiss: Vårdflödet för höftfrakturer SOS Alarm/112 Ambulans Akuten Röntgen Akuten Vårdavd Operation Postop Vårdavd Utskrv 5 av 17
Skissen visar att patienterna måste passera många stationer innan de kan skrivas ut från sjukhus för fortsatt rehabilitering. Socialstyrelsen utarbetade under 2003 Nationella riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer. Bland många av principerna i riktlinjerna finns en som rekommenderar att vårdflödet borde minskas genom att vissa av stationerna ovan inte behöver passeras. Riktlinjerna är nu under omarbetning och en ny version ska ingå i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Dessa riktlinjer förväntas vara klara till årsskiftet 2011/2012. Ett flertal landsting har också utvecklat vårdprogram för vård och behandling av patienter med höftfrakturer, många utifrån riktlinjerna från 2003, vilka fortfarande lever kvar som referenser i programmen. Norrbottens läns landsting har idag inget vårdprogram för höftfrakturer, utan det finns i stället olika riktlinjer och rutinbeskrivningar inom de ortopedkliniker som handlägger patientkategorin. Landstinget Gävleborg: Landstinget har inget vårdprogram för höftfrakturer, utan som i Norrbotten, olika riktlinjer och rutinbeskrivningar. Vårdprogram är under utveckling. 6 av 17
4 Resultat 4.1 Organisation för vård och behandling av patienter med höftfraktur inom landstinget Inom landstinget vårdas och behandlas patienter med höftfrakturer inom länsfunktionen (gemensam klinik) Ortopedi som ingår i divisionen Opererande specialiteter, och där vid Sunderby och Gällivare sjukhus. Vid Piteå älvdals sjukhus bedrivs elektiv (planerad) operationsverksamhet för ortopediska patienter. Det finns en länschef för länsfunktionen Ortopedi och de tre sjukhusen har en sektionschef (läkare) vardera för den ortopediska verksamheten. Tidigare vårdades patienter med höftfraktur vid Sunderby sjukhus efter operation vid en ortopedgeriatrisk avdelning. Avdelningen hade därför tillgång till läkarkompetens, både från specialistområdena ortopedi och från geriatrik, vilket är i linje med rådande uppfattning om en god vård av denna patientkategori. P g a olika orsaker, bl a personalförändringar, togs denna lösning bort under 2010 och idag eftervårdas patienter med höftfraktur på en renodlad ortopedisk vårdavdelning, utan stöd av geriatrisk läkarkompetens. Avdelningen rondas därför enbart av ortopedläkare. Enligt våra intervjuer konsulteras idag ytterst sällan läkare med geriatrisk kompetens vid problem som kan häröras till patientens allmänna hälsotillstånd på grund av ålder. Vid Gällivare sjukhus vårdas höftledspatienter efter operation vid en gemensam vårdavdelning för ortopediska eller kirurgiska sjukdomar/skador. Avdelningen har också ett antal vårdplatser för palliativa patienter. Avdelningen rondas av ortopedeller kirurgläkare. Gällivare sjukhus saknar idag läkare med geriatrisk kompetens. Under 2010 opererades i länet 617 patienter akut för höftfraktur, varav 480 vid Sunderby sjukhus och 137 vid Gällivare sjukhus. Landstinget Gävleborg: Även vid ortopedklinikerna inom Länssjukhuset Gävle och Hudiksvalls sjukhus saknas geriatrisk läkarkompetens på plats. Vid Länssjukhuset Gävle finns dock en geriatriker som i vissa fall kan vara behjälplig i geriatriska frågor. 4.2 Rutiner för vård och behandling av patienter med höftfraktur inom landstinget Nationellt sett har rutiner för vård och behandling av höftledspatienter utvecklats en hel del de senaste åren, även efter Socialstyrelsens Nationella riktlinjers tillkomst 2003. En ny vårdkedja håller på att sprida sig över landet, där man bl a fokuserar på ett tidigt korrekt omhändertagande i ambulansen. Meningen är att akutmottagningen i realiteten flyttar ut i ambulansen där ambulanspersonalen ställer diagnos, ger vätska och smärtlidning samt förbereder för röntgen och operation: 7 av 17
Önskat vårdflöde för höftfrakturer SOS Alarm/112 Ambulans (Vårdavd) Röntgen (Vårdavd) Operation Post op Vårdavd Utskrv Jämfört med skissen på sidan 5 försöker man undvika passager via akutmottagning, både före och efter operation. Det ultimata är även att undvika vårdavdelning innan patienten anländer till röntgen. Så få förflyttningar mellan olika vårdenheter som möjligt ska ske. Det läggs också ett större geriatriskt perspektiv på hela vårdtillfället, där man beaktar patientens ålder, sjukdomar (ofta multisjuk), medicinering, mental och social status etc. D v s, det är patientens helhetsbild som ska dominera vårdtillfället, inte enbart den aktuella höftfrakturen. Enligt våra intervjuer inom Norrbottens läns landsting är inte denna vårdkedja och nya tankesätt säkerställd. Patienterna har ofta fått vänta en längre tid vid akutmottagningarna inför röntgenundersökning och patienterna har ånyo förflyttats till akutmottagningarna efter röntgen inför väntan på en vårdplats inom en vårdavdelning. Detta, i kombination med att en helhetssyn och en geriatrisk syn över patientens tillstånd saknats. För att råda bot mot problemen beskrivna ovan utarbetade två läkare vid Sunderby sjukhus Rehabilitering/geriatriska kliniken under 2005 Höftmanual med riktlinjer i enighet med nya forskningsrön som visar att rätta insatser i både akutskede och rehabiliteringsfas kan halvera andelen förvirringstillstånd och minska fallolyckor, trycksår och infektioner. Dessa resultat har enligt manualen uppnåtts genom att patienten får vård och rehabilitering av ett specialiserat team som arbetar efter ett multifaktoriellt vårdprogram. Denna Höftmanual tillämpades under en period efter dess tillkomst men ej officiellt idag. Däremot har vid både Sunderby sjukhus och Gällivare sjukhus utarbetats Höftfraktur, gällande rutin. Som bakgrund till de gällande rutinerna anges: Patienter med höftfraktur är gamla och blir allt äldre. Medelåldern har på tio år ökat från 81 till 83 år, det är en dramatisk förändring på så kort tid. Patienterna är inte bara gamla, de är också ofta multisjuka och drabbas därför ofta av komplikationer som konfusion (förvirring), trycksår och infektioner. Konfusion hos denna patientgrupp leder till förlängd vårdtid. Det är därför viktigt att denna patientgrupp blir prioriterade och omhändertagna snabbt och optimerat. Rutinerna sammanfaller i stort mellan sjukhusen. Här anges aktiviteter/åtgärder och ansvarsförhållandena för de olika delarna i patientflödet; Operationsmetod, 8 av 17
rutiner vid akutmottagningen, preoperativt vid vårdavdelningen, postoperativt vårdavdelningen, postoperativ rehabilitering, åtgärder under vårdtiden samt mål för hemgång. Rutinerna vid Sunderby sjukhus gäller formellt fr o m april 2011. Rutinerna vid Gällivare sjukhus har gällt formellt ungefär ett år (2010-05-17). Andemeningen med rutinerna är övergripande att förkorta handläggningstiden och vårddygn och därigenom minska risken för förvirring och smärta genom färre överflyttningar. Den viktigaste skillnaden jämfört med tidigare är att ambulanspersonalen följer patienten direkt till röntgen och patienten alltså inte passerar via akutmottagningen. Kvarstående problem som anges från Sunderby sjukhus är att ambulanspersonalen inte i ambulansen har tillgång till landstingets vårdadministrativa system VAS, och därför inte kan skriva röntgenremiss direkt från ambulansen (man ringer i stället från ambulansen till röntgen). Detta sker därför först vid ankomst till sjukhuset. Ett annat problem som anges är att patienter efter operation måste förflyttas till akutmottagningen för läkarbedömning innan patienten kan läggas in vid en vårdavdelning. Detta, främst beroende på att ansvariga läkare oftast saknas inom vårdavdelningarna (för beslut om inskrivning) och att ortopedläkare vid dessa tillfällen endast finns vid akutmottagningen. Det är viktigt med s k tidig mobilisering av höftledspatienter efter operation. Detta innebär att redan dagen efter operation bör patienten komma upp och stå på benen. En tidig mobilisering kan förhindra eventuella komplikationer som lunginflammation, blodpropp, urinvägsinfektioner och trycksår. Enligt våra intervjuer fungerar tidig mobilisering bra i Norrbotten. Patienterna får hjälp med detta av erfarna sjuksköterskor, undersköterskor eller sjukgymnaster, vilket även sker under helger. Vårdplaneringen av höftledspatienter uppges fungera väl, förutom att sjukgymnaster i princip aldrig deltar i denna planering. Landstinget Gävleborg: Landstinget har i princip haft samma patientflöden som Norrbotten, d v s med motsvarande problem och flödet har inte varit optimalt. Inom det landstinget bedrivs också projekt med att förkorta handläggningen och minska på antalet stationer som patienten måste passera. 4.3 Osteoporos Osteoporos eller benskörhet är en sjukdom som gör att benstommen förlorar en del av sin styrka. Detta leder i sin tur till att frakturer kan uppstå spontant och anses vara den viktigaste faktorn för att drabbas av höftfraktur. Det är främst kvinnor som drabbas av osteoporos. Bland 70-åriga kvinnor beräknas att osteoporos förkommer hos 30 procent. Det finns studier som visar att sjukdomen är underdiagnosticerad. Detta medför att många personer som är i behov av behandling mot osteoporos inte får denna. Att förebygga höftfraktur, bl a genom att motverka osteoporos, är därför viktigt. Det gäller också för s k sekundärprevention, d v s motverka att patienter som haft höft- 9 av 17
fraktur ådrar sig nya frakturer. För patienter med höftfraktur är behandling med läkemedel som dämpar utveckling av osteoporos aktuell för de flesta inom patientkategorin. I Socialstyrelsens preliminära Riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar anges vilka rutiner som bör gälla för osteoporos vad gäller diagnostik (bedömning av frakturrisk, bentäthetsmätning) och behandling (medicinering). Vad gäller bedömning av frakturrisk anger riktlinjerna en viss metod (FRAX-verktyget) som ger information om risken för att inom 10 år drabbas av fraktur p g a osteoporos. Om en sådan risk föreligger bör en bentäthetsmätning ske. Bentäthetsmätning utförs med en viss typ av metod (DXA), där det med hjälp av en speciell röntgenutrustning går att klassificera graden av osteoporos. Personer med osteoporos och därmed med hög risk för fraktur, eller personer som har haft fraktur i höft eller ryggkota, bör få läkemedelsbehandling med en typ av läkemedel som benämns bisfosfonat eller med hormonbehandling (äldre kvinnor som inte tål behandling med bisfosfonat). Enligt SKL:s och Socialstyrelsens Öppna jämförelser 2010 finns en underförskrivning av dessa läkemedel för att förebygga osteoporos och det är stora skillnader mellan landstingen. Rikssnittet för andelen kvinnor med benskörhetsfraktur som hade läkemedelsbehandling, 50 år och äldre var 13,7 procent under åren 2008 och 2009, enligt Öppna jämförelser. Det var stora skillnader mellan landstingen med en variation mellan 9,5 och 19,2 procent. Enligt Öppna jämförelser antyder detta att landsting och vårdgivare i olika grad och olika snabbt tagit till sig budskapen i riktlinjer och tillämpar dem. Norrbotten låg på 9,9. procent. Bara Gotland och Blekinge hade lägre värden med 9,7 respektive 9,5 procent. Enligt Öppna jämförelser finns det i nuläget inga målnivåer eller rekommendationer, men de flesta vetenskapliga studier i sammanhanget anger att 65 till 70 procent av dessa patienter bör ha någon form av osteoporosförebyggande behandling. Inom Norrbottens läns landsting finns idag inga uppdaterade rekommendationer eller riktlinjer för hur man upptäcker och omhändertar personer med osteoporos, varken inom sjukhusvården eller inom primärvården. Landstinget har heller ingen utrustning för bentäthetsmätning, utan sådan mätning kan beställas från en privat vårdgivare i Luleå som har en sådan utrustning. I samband med Norrlandstingens gemensamma remissarbete för de preliminära Riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar, våren 2011, framkom även där att diagnosgruppen är underdiagnosticerad då sjukdomen länge har betraktats som en del i det naturliga åldrandet. Sammanfattningsvis angavs i remissvaret: Att utbilda distriktsläkare och berörda slutenvårdsspecialister i diagnosverktyget Frax är en nödvändig insats Tillgång till DXA-mätare i regionen, vilket inkluderar certifierade operatörer och remissbedömare, måste förbättras Vårdprogram och terapirekommendationer måste uppdateras Specialistmottagningar i varje län måste utvecklas Läkemedelsbehandlingen behöver förbättras 10 av 17
I de preliminära riktlinjerna saknas tydliga rekommendationer beträffande åtgärder vid fraktur under pågående behandling med läkemedel (bifosfonater). Landstinget Gävleborg: Enligt Öppna jämförelser 2010 var det 11,5 procent av kvinnor med benskörhetsfrakturer som fick läkemedelsbehandling. Landstinget saknar vårdprogram för att upptäcka och behandla personer med benskörhet. Det finns heller ingen någon metod för bentäthetsmätning (DXA). Den närmaste utrustningen för sådan mätning finns i Falun, Landstinget Dalarna. 4.4 Utvecklingsarbete inom landstinget Inom Norrbottens läns landsting pågår sedan hösten 2010 ett projekt med syfte att formulera ett enhetligt uppdrag för rehabilitering (d v s efter operation) av ortopedgeriatriska patienter i länet. En stor del av dessa patienter är personer med höftfraktur. Uppdragsgivare är länscheferna för landstingets ortopedi och rehabilitering/reumatologi. Bakgrunden är de problem som beskrivits i denna rapport att vårdkedjan inte är fullständig för äldre patienter med frakturer och att det inte finns något länsövergripande vårdprogram för patientkategorin. Syftet med projektet är att formulera ett enhetligt uppdrag för rehabilitering av ortopedgeriatriska patienter i länet. Ett enhetligt uppdrag kommer att beskriva målsättningen för denna patientkategori vad beträffar den geriatriska rehabiliteringen och dess arbetssätt. Sammanfattningsvis rekommenderar projektets arbetsgrupp att fortsatt genomförande av en god vård och behandling av dessa patienter sker i delmomenten: Implementera konceptet Fast Track ett tidigt korrekt omhändertagande i ambulansen för höftfrakturer inom landstinget Upprätta handlingsplan och konsekvensanalys för en förändrad verksamhetsstruktur vid Sunderby sjukhus Fortsatt genomgång av identifierade problem som läkarbemanning inom internmedicin vid Gällivare och Piteå sjukhus innan förändrad verksamhetsstruktur vid alla länssjukhus Upprätta överenskommelser för att tydliggöra ansvarsfördelning och medicinskt ansvar mellan länssjukhuset (Sunderbyn) och länsdelssjukhusen Upprätta ett vårdprogram för höftfraktur inom landstinget som inbegriper hela vårdkedjan och alla vårdnivåer En revidering av rekommendationer/riktlinjer för hur patienter med osteoporos ska omhändertas inom landstinget 11 av 17
4.5 Våra kommentarer Vi anser det som bristfälligt att det idag inte finns tillgång till geriatrisk läkarkompetens vid sjukhusen att konsulteras för höftfrakturpatienter, både pre- och postoperativt. Själva operationen av höftfrakturen är endast en (mindre) del i detta patientflöde. Mycket vilar på att omhänderta dessa äldre, ofta multisjuka patienter på bästa sätt med utgångspunkt från att försöka undvika förvirringstillstånd och andra komplikationer. Den initiala bedömningen bör därför inte enbart omfatta den ortopediska skadan, utan också det allmänmedicinska tillståndet, behov av omvårdnad samt sociala faktorer. Det finns studier som visar på att nedsatt mentalt tillstånd hos äldre akuta patienter i stor utsträckning inte uppmärksammas vid ordinarie klinisk bedömning. I detta sammanhang ser vi dock en ljusning i det arbete som pågår med att utveckla rehabiliteringen av ortopedgeriatriska patienter i länet som beskrivits ovan. Det som även kan medföra förvirringstillstånd och andra komplikationer för denna patientgrupp är en utdragen omloppstid i vårdkedjan med alltför många stationer som patienten måste passera innan rehabiliteringen kan påbörjas vid en vårdavdelning. Som nämnts finns inom Norrbottens läns landsting även detta problem. Men även här ser vi det som positivt att utvecklingsarbeten pågår för att förkorta vårdprocessen och minimera antalet stationer som patienten måste passera. Vi finner det inte tillfredsställande att det saknas uppdaterade riktlinjer och rutiner för att förebygga, upptäcka och behandla osteoporos inom landstinget. Detta ska ses mot bakgrunden av att osteoporos anses vara den viktigaste orsaken till höftfraktur hos äldre personer. Vi ser i sammanhanget att det förekommer en underförskrivning av läkemedel för att förebygga osteoporos. Man tillämpar inte heller den idag evidensbaserade metoden för att prognosticera osteoporos och det saknas egen utrustning för bentäthetsmätning. Det är dock positivt att i ovan beskrivet utvecklingsarbete för ortopedgeriatriska patienter enligt avsnittet 4.4 anges bl a att landstinget bör utveckla/revidera rekommendationerna inom detta område. I norrlandstingens remissvar till de preliminära Riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar betonas också att detta område måste utvecklas. 12 av 17
5 Rikshöft 5.1 Rutiner Rikshöft är det nationella kvalitetsregistret för höftfrakturpatienter och deras behandling. Syftet med Rikshöft är att kunna jämföra vården utifrån ett antal givna parametrar och skapa en jämn och hög vårdkvalitet i riket. Rikshöft utgör också en bas för lokal verksamhetsutveckling och kvalitetsarbetet för olika sjukhus. I Rikshöft registreras bakgrundsdata om respektive patient såsom kön, ålder, boendeform, sjuklighet samt ett antal s k process- och resultatvariabler. Exempel på de sistnämnda är tid från fraktur till ankomst till sjukhus, tid till operation, frakturtyp i relation till operationsmetod, andel patienter utskrivna till sitt ursprungliga boende, gångförmåga före och efter operation samt patientens funktion och livskvalitet före och efter operation. Vissa av variablerna kring patienternas funktion och livskvalitet ska fångas genom en uppföljande intervju med patienten eller närstående c:a 4 månader efter utskrivning från sjukhus. Dessutom finns möjlighet att registrera eventuella omoperationer av frakturen, vilka då klassificeras som komplikationer. För registrering används tre blanketter; En för bakgrundsdata och vårdprocessen fram till utskrivning, en för uppföljande intervju med patienten efter fyra månader samt en för registrering av vårdtillfället vid eventuell reoperation. Rikshöft har funnits sedan slutet av 1990-talet. Antalet deltagande sjukhus har ökat successivt, med en större ökning fr o m 2005, då möjlighet gavs att registrera uppgifterna via web-teknik. Norrbottens läns landsting gick med i Rikshöft under 2009. Inom Norrbottens läns landsting registreras bakgrundsdata och uppgifter kring patientflödet fram till utskrivning av patienten vid patientens vårdavdelning av utsedda sjuksköterskor. Uppgifter från de uppföljande intervjuerna ska ske av utsedda mottagningssköterskor vid ortopedmottagningen, Sunderby sjukhus, och vid gemensam mottagning, Gällivare. Enligt våra intervjuer fungerar rutinerna för insamling och registrering av uppgifterna inte tillfredsställande. Ansvariga för rutinerna för rapportering av bakgrundsdata och uppgifter från patientflödet har svårt att få fram denna information och måste i stort göra egna journalgenomgångar för ändamålet, vilket tar tid och medför att man ligger efter med sina rapporteringar. Detta medför även att de uppföljande uppgifterna om patientens hälsotillstånd, vilket ska ske genom intervjuer, också försenas och försvåras avsevärt. Vid Sunderby sjukhus ligger man två till tre månader efter tidsgränsen då intervjuerna ska genomföras (som ska ske efter fyra månader). D v s, intervjuerna kan idag tidigast ske först sex till sju månader efter patientens utskrivning från sjukhuset. Därigenom är det svårt för dessa oftast äldre patienter, att koppla ihop sitt hälsotill- 13 av 17
stånd med det vårdtillfälle som varit. Det är ibland också svårigheter att få kontakt med patienten som kanske har en helt annan adress för sitt boende än vid utskrivningstillfället. Det händer även att patienter avlidit under denna tid. Vid Gällivare sjukhus har även den första fasen i uppgiftsinsamlingen legat nere i över ett år, då ansvarig sjuksköterska slutat sin anställning och ansvarig läkare frånsagt sig sitt ansvar. Registreringen beräknas där komma igång under hösten 2011. Enligt ansvarig läkare vid Sunderby sjukhus ligger fortfarande fokus på att få till stånd effektiva rutiner för registrering där det idag finns problem enligt ovan. Analyser, sammanställningar och återkopplingar tillbaks till verksamheten får successivt utvecklas i takt med att registreringsrutinerna utvecklas. Enligt landstingets gemensamma regler och riktlinjer för 2011, antaget av landstingsstyrelsen, anges: Det är obligatoriskt för samtliga kliniker och vårdcentraler att medverka i, och praktiskt utnyttja, de register som finns tillgängliga inom respektive verksamhet/område. Nationella och regionala kvalitetsregister ska användas aktivt i verksamhetsuppföljningen i alla delar av hälso- och sjukvården för att främja mätbaserad och lärandestyrd verksamhetsutveckling. 5.2 Analys och jämförelse av uppgifter från Rikshöft Enligt våra intervjuer, beskrivningen ovan samt granskning av hittillsvarande statistik från Rikshöft har starten av Rikshöft inom Norrbottens läns landsting varit tungrodd och något egentligt analysarbete av materialet för landstingets vidkommande har inte genomförts. Från Rikshöfts årsrapport 2009, publicerad 2010-09- 20, har vi dock fått fram följande jämförelser vad gäller vårdprocessen för höftfraktur. Bakgrund- och basdata för höftledsopererade patienter Ett antal bakgrunds- och basdata för höftfrakturpatienter redovisas i Rikshöfts årsrapport för 2009: Bakgrunds- och basdata för patienter med höftfraktur, 2009 Medelålder Kv % Ensam boende % Vårdtid medel Vårdtid median Till ursprungligt boende % Norrbotten 82,1 71 37 8,5 8 60 - Sunderbyn 82,2 70 36 8,3 7 60 - Gällivare 81,0 76 44 9,5 10 55 Gävleborg (Hudiksvall) 81,9 72 48 6,1 5 66 Medelålder för patientkategorin är i stort lika, drygt 80 år, där kvinnor är dominerande. Flest patienter som är ensamboende finns i Gällivare och Hudiksvall. Vård- 14 av 17
tiden är längst i Gällivare och kortast i Hudiksvall. Det är intressant att notera att Hudiksvall, med de kortaste vårdtiderna, har flest patienter som skrivs ut till sitt ursprungliga boende. Det brukar vara så patienter med längre vårdtider har högsta frekvensen utskrivna till ursprungligt boende. I tabellen ovan syns också det omvända förhållandet - Gällivare, med längsta vårdtider har minst antal utskrivna till det ursprungliga boendet. Akut omhändertagande, väntetid från ankomst till operation Det är internationellt påvisat det väsentliga med snabbt omhändertagande av patienter med höftfraktur och att operation bör ske innan 24 timmar efter ankomst till sjukhus. Andelen patienter som opereras inom den tidsintervallen är således ett internationellt vanligt förekommande kvalitetsmått för denna patientkategori. Ur Rikshöft får vi följande statistik: Medelväntetid i timmar för patienter med höftfraktur från ankomst till sjukhus och operation, 2009. Målvärde 24 timmar Tot Kvinnor Män Riket 25 25 25 Norrbotten 20 21 17 - Sunderbyn 17 - Gällivare 20 Gävleborg (Hudiksvall) 19 14 31 Tabellen visar att både Norrbotten och Gävleborg (Hudiksvall) ligger under riksgenomsnittet och under kvalitetsmålet på en medelväntetid under 24 timmar. Intressant i Norrbotten är att män har 3 timmar kortare medelväntetid än kvinnor. Med tanke på vikten av korta omhändertaganden inför operation är detta ett intressant förhållande. Registeransvarig vid Sunderby sjukhus har idag ingen rimlig förklaring till förhållandet, men inom ortopedkliniken vid sjukhuset söker man f n orsaker till detta. Hudiksvalls sjukhus har det omvända förhållandet, där kvinnorna har de klart lägsta medelväntetiderna. Enligt våra kollegor inom PwC som genomfört motsvarande granskning inom Landstinget Gävleborg kan ansvariga vid det sjukhuset inte lämna någon förklaring till detta. Våra kollegor anser därför att kliniken inte aktivt arbetar med Rikshöft för att utveckla vården för denna patientkategori. Protesoperationer vid höftfraktur Tidigare har s k cervikala höftfrakturer, brott på lårbenshalsen och där benet vridits ur läge, vanligen behandlats genom spikning, s k osteosyntes. Det är en snabb operation som är lätt att utföra, men som anses ha en hög frekvens av komplikationer då frakturen kan glida, inte läka eller att ledhuvudet kan försvinna p g a en kärlskada. Olika studier har visat att en insättning av höftprotes vid dessa höftfrakturer ger ett betydligt bättre resultat. Detta gäller även för dementa patienter. 15 av 17
Dessa rön har lett till att behandlingsmodellen har ändrats det senaste decenniet. 65 till 70 procent av patienter med cervikal höftfraktur bör opereras med höftprotes. Vanligen används då s k halvprotes, där patientens höftledskål byts ut. Andel (%) protesopererade patienter med cervikal höftfraktur, 2008-2009, 65 år och äldre, åldersstandardiserade vården. Uppgifter från SOS patientregister. Målvärde, minst 65 procent Tot Kvinnor Män Riket 59,0 61,1 53,0 Norrbotten 54,7 61,8 47,6 - Sunderbyn 66,2 - Gällivare 25,9 Gävleborg 55,1 61,7 48,4 - Gävle 62,0 - Hudiksvall 50,7 Källan i siffrorna i tabellen ovan kommer från Socialstyrelsens patientregister och redovisas i SKL:s och Socialstyrelsens Öppna jämförelser 2010. Därför går det även att redovisa länssjukhuset i Gävle. Men motsvarande uppgifter registreras idag också i Rikshöft vid de sjukhus som medverkar i registret. Andelen protesopererade patienter med cervikal höftfraktur skiljer sig i vissa avseenden i tabellen ovan. De totala operationerna i landet kommer inte upp till målvärdet på minst 65 procent. Fler kvinnor än män opereras med denna metod. I tabellen ovan klarar Sunderby sjukhus detta med drygt 66 procent. Gällivare sjukhus ligger markant under målvärdet för perioden. Men, enligt statistik från ortopedkliniken vid Gällivare sjukhus, har antalet cervikala protesoperationer stigit radikalt för 2010 till c a 80 procent. 5.3 Våra kommentarer Landstingets ortopedkliniker gick med i Rikshöft fr o m 2009. Vi konstaterar att tillämpningen av rutiner för registrering av uppgifter till registret inte fungerar tillfredsställande. Således finns det mycket sparsamt av analysarbete inom området. Därför uppfylls idag inte syftet med registrets existens att kunna jämföra vården av patienter med höftfraktur mellan olika vårdenheter och att kunna vara en bas för lokal verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete. Vi kan därför inte se att landstingets ortopedverksamhet i detta sammanhang idag uppfyller det krav som ställs i landstingets gemensamma regler och riktlinjer. Där nämns att samtliga vårdenheter ska medverka i och praktiskt nyttja de register som finns tillgängliga inom respektive verksamhet. En intressant iakttagelse är den radikala förändring i positiv riktning som skett inom ortopedin vid Gällivare sjukhus, där antalet protesoperationer för en viss typ av höftfrakturer ökat kraftigt och för 2010 ligger högt över det nationella målvärdet. Enligt våra intervjuer har denna förändring skett, främst efter diskussion om det låga värdet vårdenheten hade åren innan, vilket visade sig i statistiken, inte från 16 av 17
Rikshöft, utan från en annan källa Socialstyrelsens patientregister. Här kan man se vikten av att via relevant statistik kunna jämföra sig med andra vårdenheter och mot olika definierade samt accepterade målvärden och därmed höja kvaliteten i samt kostnadseffektiviteten av vården. 2011-08-23 Hans Rinander Projektledare Carina Olausson Uppdragsledare 17 av 17