Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Stöd Utveckling Hälsa, SUH År 2013 Ansvarig: Karl-Axel Nordin Mas Helena Albinsson Verksamhetsutvecklare SUH
Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Organisatoriskt ansvar för kvalitetssäkerhetsarbetet... 1 Övergripande mål och strategier... 2 Struktur för uppföljning/utvärdering... 2 Systematisk verksamhetsuppföljning ÄO... 2 Hur kvalitetssäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 3 Kvalitetsregister... 3 Genombrotts projekt, Mest sjuka äldre... 6 e-hälsa... 7 Ekonomiprocess obetalda fakturor... 7 Nationellt kvalitetsnätverk... 7 Uppföljning av ärendehandläggning... 8 Utveckling av självgranskningsdokument... 8 Revidering av riktlinjer biståndshandläggning SoL... 8 Jämt Bus... 8 Process Öppna jämförelser, Regionförbundet och FoU jämt.... 8 Arbetsgrupp Smith/Procapita... 9 Arbetsgrupp Procapita... 9 Arbetsgrupp Palliativ vård... 9 Arbetsgrupp Demensvård... 9 Loggning Procapita och NPÖ... 9 Verksamhetstillsyn år 2013 utförd av Mas och verksamhetsutvecklare SUH... 10 Samverkan för att förebygga vårdskador... 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 10 Rapporteringsskyldighet omvårdnadspersonal SoL/LSS... 11 Hantering av klagomål och synpunkter... 11 Klagomål och synpunkt... 11 Sammanställning och analys... 11 Samverkan med patienter och närstående... 11 Övergripande mål och strategier för kommande år... 12 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3
(14) 2014-02-28 1 Sammanfattning En stor del av kvalitetsarbetet 2013 har inriktat sig på att upprätta kvalitetsledningssystemet. Förankringen av detta kvalitetsledningssystem har skett i flera omgångar, på temadagar Helt Rätt i Berg samt på arbetsplatsträffar. Bergs kommun, SUH har kommit förhållandevis långt i detta arbete i jämförelse med länet i övrigt och har på uppdrag av Regionförbundet Jämtlands län visat Bergs kommuns kvalitetsledningssystem och uppbygganden av detta på en temadag under våren för länets övriga kommuner. Åtgärder för att öka patientsäkerheten har varit själva avvikelserapporteringen i vilket avvikelser, klagomål, missnöje mm registreras. Dessa uppgifter ligger till grund för avvikelseanalyser vid personalmöten. Omvårdnadspersonal, legitimerad personal samt chefer bidrar till en ökad patientsäkerhet genom noggrann registrering av avvikelser mm. År 2013 inkom 955 rapporter angående fall, varav 7 hade orsakat någon form av fraktur. Antalet läkemedelshändelser var 565 varav glömda doser stod för huvuddelen. Ett område med mycket avvikelser är utebliven träning ordinerad av rehabpersonal. Registeringen i kvalitetsregistren fortgår. I Senior Alert görs riskbedömningar avseende fall, undernäring samt trycksår. Kopplat till dessa bedömningar finns olika evidensbaserade åtgärder. I Palliativa registret har personalen uppnått en täckningsgrad över 80%. Vårdrelaterade infektioner registreras separat. Antal SoL/LSS avvikelser inkomna till Verksamhetsavdelningen under år 2013 är 14 st. Antal Lex Sarah under år 2013 är 2. Organisatoriskt ansvar för kvalitetssäkerhetsarbetet Mas samt verksamhetsutvecklare SUH har ansvar för att utveckla och säkra kvalitén under område Stöd Utveckling Hälsa. Övergripande ansvar har chef SUH.
2014-02-28 2 Övergripande mål och strategier Struktur för uppföljning/utvärdering Avvikelser har registrerats manuellt under större delen av 2013 via ett system med pappersblanketter. Allvarliga vårdskador identifieras och anmäls omgående till MAS. I dessa fall görs en händelseanalys. Allvarligare avvikelser SoL/LSS rapporteras enligt rutin till chef SUH och följs upp av enhetschef alternativt verksamhetsutvecklare. En ny modell för avvikelsehantering har tagits fram av Verksamhetsutvecklare och Mas. Avvikelser/åtgärdsplan SoL och HSL förs samman i ett webbaserat dokument. Detta för att förenkla processen med anmälan, åtgärder, återkoppling och sammanställning av resultat. Mas informerar verksamheten 1 gång/år om inkomna avvikelser. Systematisk verksamhetsuppföljning ÄO 2014-02-19 Genomgång och analys av äldreomsorgen i Bergs kommun. Analys har skett enligt följande process: 1) Granska resultat Följande resultat har granskats: Öppna jämförelser Vad tycker de äldre om äldreomsorgen KKiK, kommunens kvalitet i korthet Palliativa registret Inkomna klagomål Avvikelser 2) Värdera och bryt ner resultat Resultat Vad tycker de äldre om äldreomsorgen samt klagomål och avvikelser, bryts ner på enhetsnivå, resterande resultat granskas på kommunövergripande nivå. Analys av olika resultat jämförs med varandra och för att utläsa tendenser.
2014-02-28 3 3) Prioritera områden för förbättring Resultaten granskas utifrån fastställda mål, värdegrund, värde- och tjänstegarantier. Relevanta indikatorer väljs ut. Indikatorer för enheterna att arbeta med under 2014 väljs ut för respektive enhet utifrån resultat i Vad tycker de äldre om äldreomsorgen. Prioriterade målområden att arbeta med under 2014 väljs ut utifrån övergripande analys. Dessa är självbestämmande, inflytande, utevistelse. Balanserade styrkortet SUH kommer att revideras utifrån de prioriterade målområdena. Ansvarig är chef SUH. 4) Kommunicera resultat Politiskförankring genom kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse SUH samt genom beslut av Balanserade styrkort. Redovisning och uppdrag ges i ledningsgrupp ÄO. Sammanfattning av analysen i det systematiska kvalitetsarbetet SUH: Förhållandevis nöjda och trygga brukare, men arbetet med att öka brukares självbestämmande, inflytande och möjlighet till daglig utevistelse måste förbättras. Kännedomen om vart brukare och anhöriga vänder sig med klagomål och synpunkter måste höjas. Hur kvalitetssäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Kvalitetsregister Under 2013 har ansvaret för Senior Alert flyttats till enhetscheferna inom Vård och omsorg. Detta innebär att vissa undersköterskor blir de som registrerar till skillnad från tidigare då sjuksköterskor var de som både registrerade och bedömde vilka åtgärder som skulle sättas in. Sakta men säkert börjar ett preventivt arbetssätt ta form och som grundar sig på evidensbaserade åtgärder. Denna nya arbetsordning innebär samtidigt 25 nya användare av SITHS-kort. Kommunen registrerar i olika register som Senior Alert, Palliativa registret, BPSD samt ROAG ett register för Munhälsa. BPSD är ett register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens. Användningen av registren har ökat markant så till vida att prestationsersättningen nästan ökade med 1,3 miljoner. SITHS-korten används nu för att logga in i Senior Alert och Palliativa registret på ett säkert sätt.
2014-02-28 4
2014-02-28 5
2014-02-28 6 Genombrotts projekt, Mest sjuka äldre Januari tom hösten 2013 Regeringen och SKL har träffat en överenskommelse om utveckling av vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Bergs kommun har deltagit i ett genombrotts projekt. Projektbeskrivning Genombrottsprogram "Bättre liv för sjuka äldre". Syfte: Med Karin och Karls fokus ska vi: ta fram nya sätt att arbeta tillsammans över huvudmannagränser och utveckla det systematiska förbättringsarbetet Övergripande målområden strategi och handlingsplan: Bättre liv för de mest sjuka äldre i Jämtlands län, för Karin och Karl. Karin och Karl ska uppleva trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Skapa förutsättningar för vård- och omsorgspersonal så att de känner sig motiverade, ser helheten och förstår nyttan av ett sammanhållet arbetssätt. Genom kompetenta och nöjda medarbetare, nöjda brukare/patienter och ett mer systematiskt arbetssätt skapas större arbetsglädje och yrkesstolthet Bergs kommun har tillsammans med primärvården i Berg deltagit med ett projekt som syftat till att ge tidigt stöd och insatser till personer med demenssjukdom, vilket skapar trygghet och även bidrar till längre kvarboende i hemmet.
2014-02-28 7 e-hälsa Mas deltar i länets styrgrupp vad gäller e-hälsa. I samverkan med länets samtliga kommuner bedrivs olika projekt: digitala trygghetslarm införande av digitala trygghetslarm i st f de analoga. Handlingsplaner finns i kommunerna. e-tjänster inom socialtjänst gemensam upphandling pågår mobil dokumentation smartphones, surfplattor e-hemtjänst - ett system för trygghet, service och delaktighet mobil informationsåtkomst NPÖ producent undersöka förutsättningarna för att kommuner ska bli producenter i NPÖ HSA-adm SITHS-kort ev samordning och förenkling av HSA-administrationen NPÖ, Nationell Patientöversikt, används inte så mycket som det skulle kunna göra. Det har främst att göra med problem att koppla upp sig. Under december 2013 var det endast 9 tillfällen då utnyttjades. Denna fråga har uppmärksammats av styrgruppen som i sin tur engagerat Mas-gruppen för att försöka åtgärda det hela. Ekonomiprocess obetalda fakturor December 2012- våren 2013 Resultatet av arbetet är en fungerande process vid obetalda fakturor. Nationellt kvalitetsnätverk 2013-2014 SUH deltar from våren 2013 i SKL:s projekt Kvalitetssäkrad välfärd. Representant i projektgruppen är verksamhetsutvecklare SUH. Projektet erbjuder deltagande i nätverk där varje kommun representeras av en projektledare. De lokala nätvekens arbete stöds av en processledare som organiserar nätverksarbetet och bistår med kompetens och råd i det praktiska arbetet i de enskilda kommunerna. Nätverken formas och arbetet anpassas efter vilka behov som finns lokalt. Exempel på fokusområden inom nätverksarbetet är ledningssystem och uppföljningsmetoder. Som ett resultat av deltagandet har Bergs kommun föreläst på en utbildningsdag som SKL anordnat. Föreläsningen finns i förkortad form på SKL:s webbsida utbildningsportalen.se
2014-02-28 8 Uppföljning av ärendehandläggning Mars Handläggare SoL/LSS/IFO har fått i uppdrag att gå igenom och beskriva skriftligen hur de vid handläggning av ärenden arbetar med följande saker enskilde får stöd i att formulera sina önskemål får information om faktiska alternativ överväga olika konsekvenser Om ni följer upp med ett telefonsamtal några veckor senare. kartlägga vad hon/han kan samt vad som är meningsfullt för brukaren. Inget svar har inkommit från verksamhetens sida. Förklaringen från verksamheten är att de säger sig ej förstå vad som avses med uppgiften. Diskussioner har förts med områdeschef. Utveckling av självgranskningsdokument December Enkäter har skickats ut till personal inom äldreomsorgen. Sammanställning/analys och åtgärder kommer att göras under 2014. Revidering av riktlinjer biståndshandläggning SoL Revidering av riktlinjerna har gjorts bl.a. för att Socialtjänstlagen och berörda författningar de senaste åren har förstärkts. Exempel på förstärkta regler är parboendegaranti, tydligare krav på uppföljning av insatser samt beslut på insatser inom särskilt boende. Det har även funnits anledning att förtydliga riktlinjerna kring hanterandet av ansökan om hemtjänst för de som tillfälligt vistas i kommunen. Jämt Bus September Barn och unga i behov av särskilt stöd- överrenskommelse om regional samverkan i Jämtlands län. Regionala dokumentet Jämtbus utgör underlag för en lokalplan där varje huvudman säkerställer samverkan kring barn och unga. Process Öppna jämförelser, Regionförbundet och FoU jämt. Syfte - att kvalitetssäkra processen kring ÖJ. Bergs kommun ingår i en arbetsgrupp som har utvecklat en regional arbetsmodell för arbetet med Öppna Jämförelser i Jämtlands län. Arbetsmodellen är unik genom att den innefattar såväl kommuner som landstinget. En regional handbok har tagits fram som stöd i arbetet.
2014-02-28 9 Arbetsgrupp Smith/Procapita Start oktober 2013 Slut februari 2014 Mål Få ett bättre flöde mellan Procapita-smith-beslut-verkställighet. Syfte/Uppdrag Hur används Smith idag i förhållande till den ursprungliga avsikten? Registrering av utförda insatser/ registrering av arbetsdagens fördelning Se över insatser SoL/HSL i Procapita och Smith så att de överensstämmer Ta fram rutiner/riktlinjer för användandet av Smith Arbetsgrupp Procapita Start hösten 2013 Slut våren 2014 Mål Tydligare beslut och verkställighet i Procapita HSL. Syfte/Uppdrag Ta fram förslag på hur beslut i Procapita HSL kan utformas för att få mer likvärdighet och samordning med Procapita SoL. Arbetsgrupp Palliativ vård En arbetsgrupp med inriktning mot palliativ vård har tagit fram olika dokument att användas i vården. Gruppen arbetar med stöd av Palliativa registret.. Arbetsgrupp Demensvård Demensteamet har under året haft en fyra dagars utbildning i demensvård. Utbildningen omfattade ca 15 personer. Loggning Procapita och NPÖ Under 2013 har Mas och en sjuksköterska med jämna mellanrum loggat användningen både av Procapita, som är dokumentationsprogrammet, samt NPÖ som är kommunens tillgång till delar av landstingens journal. Inga oegentligheter har hittats under dessa loggningar. Vid samtliga tillfällen har samma rutin följts.
2014-02-28 10 Verksamhetstillsyn år 2013 utförd av Mas och verksamhetsutvecklare SUH Treklövern oktober 2013. Vid tillsynsbesök avdelning Anemonen, Treklövern framkom att följande åtgärder skulle vidtas: Förbättra kunskapen hos personal både vad gäller dokumentation, avvikelsehantering samt anmälningsskyldighet enl. Lex Sarah/Lex Maria Förbättra den sociala dokumentationen så att den uppfyller syftet enl. rutin social dokumentation Utveckla och förankra genomförandeplanen tillsammans med den enskilda som de berör genom samtal, utvärdering, mål. Regelbundna kontroller för att avgöra rätt bemanning för att i sin tur tillförsäkra den enskilde skälig levnadsnivå Bättre rutin för informationsöverföring mellan natt och dagpersonal, både vad gäller nattfasta och övrig omvårdnad Se till att öka kunskapen hos personalen så att signeringslistor blir korrekt ifyllda. Handlingsplan har upprättas av enheten. Ärendet följs upp av Mas och verksamhetsutvecklare SUH. Samverkan för att förebygga vårdskador Det görs läkemedelsgenomgångar minst en gång/år tillsammans med läkare, sjuksköterska och ev. patient eller närstående. Regelbundna möten med primärvården där rutiner och riktlinjer följs upp. Numera medverkar även representant från Förenade Care. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Risker som kan medföra eller har medfört vårdskada rapporteras via pappersblanketter. Risker utreds och analyseras via händelseanalys. Återkoppling sker till berörda i verksamheten. Vid allvarliga händelser ges information till ansvarig vårdgivare, såväl före som efter anmälan. Personalen behåller också sina avvikelser och analyserar dessa på sina vårdlagsträffar då enhetschefer, sjuksköterskor, rehabpersonal och om vårdnadspersonal deltar. Åtgärder och eventuella förändringar av rutiner sker utifrån vad man kommit fram till på vårdlagsträffarna. Sammantaget kan sägas att rapporteringsbenägenheten under året varit tämligen god.
2014-02-28 11 Rapporteringsskyldighet omvårdnadspersonal SoL/LSS Rapporteringsskyldigheten innefattar var och en som fullgör uppgifter inom SoL/LSS. Den som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande i omsorgerna om någon enskild ska genast anmäla detta till ansvarig nämnd. Om inte missförhållandet avhjälps utan dröjsmål, skall nämnden anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten (IVO). Avvikelse ska göras till enhetschef alt. chef SUH. Avvikelse lämnad till enhetschef ska omgående lämnas över till chef SUH. Avvikelse har under 2013 skett på blankett för avvikelse eller klagomål. Enhetschefen är huvudansvarig för avvikelser SoL/LSS. Enhetschefen ska upprätta en åtgärdsplan för hanterandet av avvikelsen. Åtgärdsplan skall ha upprättas inom en vecka från det att avvikelsen kommit till enhetschefens kännedom. Ärendet ska dokumenteras. Avvikelser ska regelbundet tas upp på arbetsplatsträffar. Allvarliga händelser ska ledas till Lex Sarah anmälan alt. anmälan enl. 24 a LSS. Då ska brukare, omsorgstagare, närstående informeras, hållas underättade och ges möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen. Om det finns anledning att anta att inträffad händelse är brottslig bör frågan om polisanmälan tas upp av enhetschef eller chef SUH med den enskilde eller dennes ställföreträdare. Enhetschefen har dock ett eget ansvar att anmäla misstanke om brott till polisen. Sammantaget kan sägas att rapporteringsbenägenheten under året gällande avvikelser SoL/LSS varit tämligen dålig. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkt Inkomna klagomål och synpunkter kan tas emot via telefon, mail eller skrift till Mas eller ansvarig chef. Det förekommer även att anhöriga ber personalen framföra klagomål, vilka då läggs in direkt i avvikelsemodulen där särskilt del för klagomål och missnöje finns. Utifrån vad klagomålet gäller kopplas berörd personal in. I de fall som Masen är inkopplad i ett klagomål skrivs en redogörelse och denna delges rapportören och övrig inblandad personal. Sammanställning och analys Det kan vara svårt att se trender eller mönster då antalet klagomål är få till antalet men det å sin sida gör det lättare att få en överblick över de klagomål som inkommit. Under året har de varit varierande sorters klagomål utan något särskilt mönster. Samverkan med patienter och närstående Samverkan med närstående kring patientens säkerhet sker främst vid vårdplanering, exempelvis vid risker för fall samt vid medicinering. Vid avvikelse SoL/LSS ska brukare, omsorgstagare, närstående informeras, hållas underättade och ges möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen. Närstående ges information av enhetschef eller motsvarande att man som patient eller närstående kan lämna synpunkter eller klagomål angående det som man inte tycker fungerar. Dessa synpunkter resp. klagomål besvaras av ansvarig chef. Vidare sker en samverkan med närstående i form av anhörigträffar.
2014-02-28 12 Övergripande mål och strategier för kommande år Prioriterade måloråden 2014 är självbestämmande, inflytande, utevistelse. Strategier 2014 Repetition och genomgång i samtliga arbetsgrupper av ledningssystemet. Verksamhetsutvecklare och MAS tar fram kvalitetskriterier samt utvärderingsinstrument för äldreomsorgen i Bergs kommun. Utbildningar i palliativ vård för samtlig personal. Införande av ÄBIC, äldres behov i centrum. Fortsatt arbete med kvalitetsregistren, både avseende Senior Alert och Palliativa registret samt BPSD-registret. Samarbete med Primärvården angående SWEDEM. Munhälsobedömning enligt ROAG Handlingsplan utifrån den systematiska verksamhetsuppföljningen kommer att begäras in från respektive enhet. Ansvarig är enhetschef. Fortsatt arbete med införande av e-hälsa Arbetsgrupp palliativ vård planerar en utbildning för omvårdnadspersonal