Regional riktlinje för zikavirus inom mödrahälsovården

Regional riktlinje för zikavirus inom mödrahälsovården Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda av hälso- och sjukvårdsdirektören. Hemsida: vardgivare.skane.se/vardriktlinjer Fastställt 2016-03-31 Giltigt till 2017-12-31

Innehåll Dokumentinformation... 3 Medverkande författare... 4 Giltighetstid... 4 Ansvarsfördelning... 4 Definition... 4 Symtom... 4 Intrauterin infektion... 5 Behandling... 5 Rådgivning... 5 Diagnostik... 6 Remissrutiner... 7 Manlig partner... 8 Fördjupad information... 8 Länkar och bilagor... 10 Giltigt till 2017-12-31 2

Dokumentinformation Namn Position E-postadress Huvudförfattare Karin Hallstedt Mödrahälsovårdsöverläkare Kunskapscentrum Kvinnohälsa Karin.Hallstedt@skane.se Fastställt av Ingrid Bengtsson- Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör Ingrid.Bengtsson-Rijavec@skane.se Sakkunniggrupp Kunskapscentrum kvinnohälsa Kontaktperson Koncernkontoret Ann-Christin Andersson Medicinsk rådgivare Ann-Christin.I.Andersson@skane.se Administrativ kontaktperson Christel Johansson Publicerare Christel.B.Johansson@skane.se Giltighet Giltigt från och med Giltigt till och med Ansvarig/huvudförfattare Ursprunglig version 2016-03-31 2016-07-07 Karin Hallstedt Revidering 2016-07-08 2017-12-31 Karin Hallstedt Revidering Revidering Revidering Sökord Giltigt till 2017-12-31 3

Medverkande författare Riktlinjen är framtagen i samarbete med: Camilla Ekstrand, samordningsbarnmorska, Kunskapscentrum kvinnohälsa. Anna Ogionwo Jerkeman, överläkare och ordförande i Expertgruppen för smittsamma sjukdomar. Peter Lanbeck, överläkare, infektionskliniken, Skånes universitetssjukhus. Andreas Vilhelmsson, folkhälsovetare, Kunskapscentrum kvinnohälsa. Mattias Waldeck, biträdande smittskyddsläkare, Smittskydd Skåne. Giltighetstid Tillsvidare, dock längst t o m 2017-12-31. Detta dokument kommer att bli föremål för återkommande uppdateringar då kunskapsläget ständigt förändras. Ansvarsfördelning Gravid kvinna med reseanamnes i drabbade områden (se info i länkar) och som därmed riskerar att vara smittade, samt gravid kvinna som önskar rådgivning inför eventuell resa, handläggs på barnmorskemottagning avseende provtagning och rådgivning samt utfärdande av intyg som styrker graviditeten. Gravid kvinna med reseanamnes i drabbade områden och med aktuella symtom på zikavirusinfektion handläggs på Infektionskliniken vid respektive sjukhus. Gravid kvinna med säkerställd smitta med zikavirus remitteras till Spec-MVC/FMMultraljudsavdelning vid respektive sjukhus. Definition Zikavirus är ett myggöverfört flavivirus som tidigare varit känt i Afrika och Sydostasien men som sedan våren 2015 orsakat en stor epidemi med spridning till de flesta länder i Syd-, Centralamerika och Karibien samt Kap Verde. Symtom Typiska symtom vid zikavirusinfektion är: låggradig feber huvudvärk utslag ledvärk ögoninflammation allmän sjukdomskänsla Giltigt till 2017-12-31 4

De flesta tillfrisknar vanligen efter några dagar till en vecka. Fyra av fem infekterade individer uppvisar inga symtom och märker inte av sin sjukdom. Under epidemin av zikavirus i Brasilien och Franska Polynesien noterades ett ökat antal fall av Guillain-Barrés syndrom och det råder nu vetenskaplig konsensus om att zikavirus kan orsaka Guillain-Barrés syndrom. Om denna risk är större än efter andra infektioner som associerats med att kunna orsaka Guillain-Barrés syndrom är inte känt. Troligen utvecklar man immunitet efter genomgången infektion. Intrauterin infektion Under epidemin av zikavirus i Brasilien 2015 rapporterades om kraftig ökning av antalet barn med microcefali. Efter omfattande utredningar har det nu fastslagits att zikavirus kan orsaka mikrocefali och även andra missbildningar i hjärnan hos foster. Viruset har identifierats från amnionvätska och placenta från gravida som fött barn med mikrocefali. Viruset har även påträffats i CNS hos foster med mikrocefali. Det är inte klarlagt hur stor risken är för fosterskador eller under vilken tid av graviditeten som risken är störst men sannolikt är det framför allt i trimester I-II. Tills vidare utesluts inte att även smitta under trimester III kan innebära risk. Det finns inget som talar för en kvarstående risk för framtida graviditeter hos kvinnor som haft infektionen. Behandling Det finns ingen specifik behandling mot zikavirusinfektion, inte heller förebyggande vaccin. Skydd mot myggstick blir därför viktigt (se nedan). Rådgivning WHO avråder gravida kvinnor från att resa till områden med pågående utbrott av zikavirusinfektion. Gravida kvinnor eller kvinnor/par som försöker bli gravida ges följande information och vägledning: Att allvarligt överväga att ställa in eller skjuta upp planerad resa till områden där zikavirus sprids då det föreligger risk för en potentiellt mycket allvarlig konsekvens för ett väntat barn vid en zikavirusinfektion. Om resa är planerad till drabbade områden, och patienten önskar avboka denna resa, bör intyg utfärdas av ansvarig barnmorska för att styrka graviditeten. Om man ändå vill resa rekommenderas: Strikt iaktta skyddsåtgärder mot myggstick: att aktivt skydda sig från myggbett under hela dygnet. Myggmedel, heltäckande klädsel (långa ärmar och långa byxor) och att sova under myggnät eller i rum med luftkonditionering minskar risken att bli stucken. Gravida kvinnor uppmanas att undvika oskyddat sex med manlig partner när de är i områden där zikavirus sprids. Giltigt till 2017-12-31 5

o o Par där kvinnan är gravid bör undvika oskyddat sex under resa till områden där zikavirus sprids och därefter under resten av graviditeten. Par som planerar/önskar bli gravida bör undvika oskyddat sex under resa till områden där zikavirus sprids och avvakta med att försöka bli gravida till 8 veckor efter hemkomst. Om manlig partner har eller har haft zikaliknande symtom eller om infektion konfirmerats bör dock paret undvika oskyddat sex under 6 månader efter symtomdebut. Kvinna som försöker bli gravid och som har rest i område där zikavirus sprids minskar risken för att bli gravid och samtidigt vara infekterad genom att avvakta 8 veckor efter hemkomst med att försöka bli gravid. Diagnostik Gravid kvinna, som vistats i områden där zikavirus sprids och uppvisar symtom förenliga med zikavirusinfektion (se ovan), hänvisas direkt till Infektionsklinik på respektive sjukhus för utredning. Omhändertagandet sker dagtid. Detta gäller gravida resenärer som insjuknar med feber inom 12 dagar efter hemkomst från drabbade områden (inom 3 månader om man vistats i områden med malaria). För mer information se Folkhälsomyndighetens vägledning angående handläggning av misstänkta fall av zikavirusinfektion. PROVTAGNING FÖR ZIKAVIRUS PÅ DEN BARNMORSKEMOTTAGNING DÄR KVINNAN ÄR LISTAD ERBJUDS TILL: Gravid kvinna med reseanamnes i drabbade områden, och som har haft symtom förenliga med zikavirusinfektion. Gravid kvinna med reseanamnes i drabbade områden, som inte uppvisar några symtom på zikavirusinfektion, men ändå önskar utredning. Beslut om provtagning tas av MHV-läkare efter telefonkonsultation med infektionsläkare. Ny kontakt med infektionsläkare vid tolkning av provsvar. Om ingen läkare finns att tillgå på barnmorskemottagningen hänvisas till infektionskliniken på respektive sjukhus. Diagnostik sker med PCR och/eller serologi. Vid provtagning för både PCR och serologi tas 2 serumrör. Provtagningen kan kompletteras med urinprov upptill 14 dagar efter symtomdebut för viruspåvisning med PCR. Använd Folkhälsomyndighetens remiss https://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/laboratorieanalys/remiss-specielldiagnostik-2014-02.pdf?epslanguage=sv Vid avsaknad av symtom skall provtagning ske tidigast 12 dagar efter avresa från området, så att inkubationstiden passerat. Giltigt till 2017-12-31 6

Efter långvarig vistelse i områden med zikavirusspridning bör provtagning ske tidigt efter hemkomsten och därefter ett uppföljande prov efter ytterligare 12-14 dagar. Vid negativt svar på serologiprov som tagits <32 dagar sedan utresa från zikadrabbat område tas nytt prov 2 veckor efter det första. Provtagning på eventuell partner hänvisas till infektionskliniken på respektive sjukhus. PÅ REMISSEN ANGES (PCR OCH SEROLOGI): Provtagningsdatum Graviditetens längd Vilka länder kvinnan vistats i det senaste året Om, hur, när och hur länge risk för zikavirusexposition förelegat, samt avresedatum från området Begär telefonsvar, ange telefonnummer Ange medicinsk rådgivare eller läkare på barnmorskemottagning som ansvarig på remissen Provtagningsanvisningar för laboratoriediagnostik med PCR: https://www.folkhalsomyndigheten.se/mikrobiologilaboratorieanalyser/laboratorieanalyser-och-tjanster/analyskatalog/pcr/zikavirus/ VID SEROLOGI ANGES ÄVEN: Tidigare känd genomgången infektion med TBE, dengue, west-nile eller japansk encefalitvirus Eventuell vaccination mot japansk encefalit, TBE och gula febern Om serum för infektionsscreening (hepatit, HIV, lues) tagits tidigare i aktuell graviditet och i så fall när, av vilken barnmorskemottagning och vilket mikrobiologiskt laboratorium det skickades till Provtagningsanvisningar för laboratoriediagnostik med antikroppspåvisning: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/laboratorieanalyser/antikroppsbesta mning/zikavirus/ PROVMATERIAL OCH REMISS SKICKAS TILL: Folkhälsomyndigheten i Stockholm, 171 82 Solna (Tfn 010-205 20 00) Besked kan förväntas inom 10-14 dagar. Barnmorskemottagningen där kvinnan är listad och där provet tas står för kostnaden för Zikaprovet men erhåller motsvarande ersättning om frikoderna ZIKASERO (för serologi) och ZIKAPCR (för PCR) anges i Pasis. Remissrutiner Remiss till Spec-MVC/FMM-ultraljudsavdelningen, vid säkerställd zikavirusinfektion hos gravid kvinna. Barnmorskemottagningen kontaktar respektive instans omgående per telefon, samt skickar remiss för ställningstagande till regelbundna ultraljudsundersökningar. Ange gestationsvecka samt diagnosticerad zikainfektion på remissen. Giltigt till 2017-12-31 7

Vid tveksamheter i tolkning av provsvar kontakta medicinsk rådgivare eller läkare på barnmorskemottagning för vidare diskussion med Infektionsklinik. För rådgivning i speciella fall hänvisas till Smittskydd Skåne, telefon: 040-33 71 80. Manlig partner Rådgivning, utredning och uppföljning sker på Infektionsklinik. Män som har rest i område där zikavirus sprids minskar risken att överföra smitta genom kondomanvändning vid sexuell kontakt under 8 veckor efter hemkomst. Män som har rest i område där zikavirus sprids och som har gravid partner rekommenderas använda kondom vid sexuell kontakt, under resten av graviditeten. Män som diagnosticeras med zikavirusinfektion måste följas upp individuellt innan de kan ha oskyddat sex med partner som försöker bli gravid eller är gravid. Tills annat besked ges rekommenderas kondomanvändning. Fördjupad information UTBREDNING AV ZIKAVIRUS Zika, ett myggöverfört flavivirus närbesläktat med denguevirus, sprids sedan 2014/2015 snabbt i Västindien och Central- och Sydamerika och har även orsakat utbrott i Mikronesien och Polynesien. Orsaken till utbrottet i västra hemisfären beror sannolikt på att befolkningen hittills helt saknat immunitet mot viruset. Från utbrottet (speciellt Brasilien) har rapporterats om ett ökat antal nyfödda med mikrocefali samt en ökning av vuxna som insjuknat i Guillain- Barrés syndrom. Efter omfattande utredningar råder det nu vetenskaplig konsensus om att Zikavirus kan orsaka mikrocefali och andra missbildningar i hjärnan hos foster och Guillain- Barrés syndrom hos vuxna. Med anledning av situationen deklarerade Världshälsoorganisationen WHO den 1 februari 2016 att ansamlingen av mikrocefali-fall, och andra neurologiska komplikationer rapporterade från Brasilien och Franska Polynesien, utgör ett internationellt folkhälsohot (http://who.int/mediacentre/news/statements/2016/emergencycommittee-zika-microcephaly/en/, Public Health Emergency of International Concern, PHEIC). Genom att utlysa nödläge erkänner organisationen behovet av att koordinera internationella resurser (http://who.int/emergencies/zika-virus/response/en/). Utbredningen av epidemin kan följas på webbaserad, kontinuerligt uppdaterad information på hemsidorna nedan. SMITTVÄGAR Via myggstick av Aedesmyggan (A. aegypti och sannolikt även A. albopictus). Dessa myggarter förekommer inte i Sverige. Enstaka fall av smitta har rapporterats efter blodgivning från zikavirusinfekterade under viremifasen. Virus har påvisats i sädesvätska och det finns flera rapporter av smitta genom sexuell kontakt där infekterad man smittat kvinnlig partner. Det saknas idag säkra data för hur Giltigt till 2017-12-31 8

länge en smittad person kan överföra smittan sexuellt men i ett fall har zikavirus påvisats i sädesvätska 62 dagar efter insjuknandet. Smittan har påträffats i saliv och urin men dessa kroppsvätskor har inte rapporterats orsaka smitta. Zikavirus har upptäckts i bröstmjölk men det finns för nuvarande inga bevis på att viruset överförs till barnet genom amning. WHO:s riktlinjer för amning är oförändrade. INKUBATIONSTID Den som insjuknar får vanligen symtom 2-7 dagar efter att ha blivit stucken av en infekterad mygga. Inkubationsperioden kan dock vara upp till omkring 12 dagar. BLODGIVNING Blodgivning efter vistelse i länder där olika blodburna sjukdomar sprids är inte tillåtet under den närmaste tiden efter hemkomst enligt Socialstyrelsens bestämmelser om blodgivning (http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-28). Giltigt till 2017-12-31 9

Länkar och bilagor INFPREG: http://medscinet.se/infpreg/readmorenews.aspx?newsid=132 Smittskydd Skåne: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/smittskydd/zikavirus/ Folkhälsomyndigheten FoHM zika: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/smittsamma-sjukdomar/zikavirus/ eller sök zika på www.folkhalsomyndigheten.se För aktuell epidemiologisk situation avseende aktuella länder, se den senaste uppdateringen på den europeiska smittskyddsmyndigheten, ECDC:s webbplats: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zikaoutbreak/pages/epidemiological-situation.aspx Amerikanska smittskyddsmyndigheten, CDC:s webbplats om zika: www.cdc.gov/ Världshälsoorganisationen WHO: http://who.int/emergencies/zika-virus/situation-report/19-february-2016/en/ Giltigt till 2017-12-31 10