C-UPPSATS 2010:091 Sjukgymnasters upplevelser av bemötande av patienter med invandrarbakgrund - en kvalitativ intervjustudie Ylva Jönsson Jessica Samuelsson Luleå tekniska universitet C-uppsats Sjukgymnastik Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik 2010:091 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--10/091--SE
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180hp Sjukgymnasters upplevelser av bemötande av patienter med invandrarbakgrund - En kvalitativ intervjustudie Ylva Jönsson Jessica Samuelsson Examensarbete i sjukgymnastik Kurs: S0001H Termin: VT10 Handledare: Professor Gunvor Gard Examinator: Universitetslektor Jenny Röding
Sjukgymnasters upplevelser av bemötande av patienter med invandrarbakgrund - En kvalitativ intervjustudie Physiotherapists' experiences of interaction with immigrant patients - A qualitative interview study ABSTRAKT Bakgrund: I bemötandet finns många olika aspekter och har stor påverkan när sjukgymnast och patient möts. Grunden till bemötandet är sjukgymnastens förståelse för patienten. Många nya invandrare kommer till Sverige varje år och eftersom dessa personer kan ha behov av sjukgymnastik och därmed komma i kontakt med sjukgymnast kan det vara värdefullt att förstå vad som påverkar bemötande av patienter med invandrarbakgrund. Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva primärvårdsjukgymnasters upplevelser av vad som påverkade bemötandet av patienter med invandrarbakgrund, hur bemötandet påverkade behandlingsresultatet, samt hur bemötandet kunde förbättras. Metod: Intervjuer med sex primärvårdssjukgymnaster i Norrbotten som träffat minst tio patienter med invandrarbakgrund under sin sjukgymnastkarriär. Definition: patienter som är födda utanför Norden och bott i Sverige i mindre än två år och talar ett annat modersmål än svenska. Resultat: Sammanlagt bildades tolv huvudkategorier, uppdelat efter tre frågeställningar. Flest kategorier bildades under rubriken Faktorer som påverkar bemötande av patienter med invandrarbakgrund där åtta huvudkategorier framkom bl.a. kulturella skillnader och patientmöte med tolk och sjukgymnastens kunskap och attityd. Under rubriken Bemötandets påverkan på behandlingsresultatet framkom två kategorier; motivation och emotionella aspekter. Under sista rubriken Hur bemötandet kan förbättras för patienter med invandrarbakgrund framkom tre kategorier; utbildning i kulturella skillnader, utveckla verksamheten och söka på egen hand. Konklusion: Många faktorer kan påverka sjukgymnasters bemötande av patienter med invandrarbakgrund. Sjukgymnastens bemötande kan avgöra patientens trygghet, förståelse och motivation, vilket till stor del påverkar behandlingsresultatet. Ytterligare utbildning om att bemöta patienter med invandrarbakgrund och att ämnet berörs i någon form i sjukgymnastutbildningen önskas. Nyckelord: bemötande, patienter med invandrarbakgrund, sjukgymnaster 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 4 SYFTE... 6 Frågeställningar... 6 METOD... 6 Definition... 6 Informanter och inklusionskriterier... 7 Kvalitativ metodik... 7 Analys... 7 Etiska aspekter... 8 RESULTAT... 9 Faktorer som påverkar bemötande med patienter med invandrarbakgrund... 9 Bemötandets påverkan på behandlingsresultatet... 22 Hur bemötandet kan förbättras för patienter med invandrarbakgrund... 23 DISKUSSION... 27 Metoddiskussion... 27 Resultatdiskussion... 28 KONKLUSION... 31 REFERENSER... 32 BILAGA 1 Informationsbrev BILAGA 2 Intervjuguide 3
BAKGRUND Forskning har visat att flera faktorer kan påverka en patients hälsa. Dessa faktorer är bl.a. patientens position i samhället, klasstillhörighet, utbildningsnivå, ekonomi, upplevd delaktighet i samhället och vilket inflytande patienten har över sin egen situation. En högutbildad utlandsfödd patient kan t ex klara ett möte med vården bättre än en patient med lägre utbildningsnivå. Detta kan bero på att vårdpersonal och patient då befinner sig närmare varandra i utbildningsnivå och därför förstår varandra bättre (Fioretos, 2009). I bemötandet ligger många olika aspekter, t.ex. god kommunikation mellan sjukgymnast och patient, där det är viktigt att sjukgymnasten lyssnar och förstår patientens situation och dennas målsättning (Lundvik Gyllensten et al., 1999; Potter et al., 2003). Ett bra sjukgymnastiskt bemötande kan också innebära att kunna läsa av kroppsspråk och ansiktsuttryck (Lundvik Gyllensten et al., 1999; Potter et al., 2003). Det är betydelsefullt att sjukgymnasten är pedagogisk i samtalet med en patient för att kunna motivera patienten att genomföra föreslagen behandling (Thomson, 2008). Det är även viktigt att komma överens om patientens roll och vad patienten förväntas utföra för att nå behandlingsmålet (Potter et al., 2003). För att samarbetet skall fungera mellan patient och sjukgymnast förutsätts att sjukgymnasten är öppen, lyssnar och kan ta fram patientens resurser (Gard, 2004). Sjukgymnasten behöver sätta patienten i första hand och ha kunskap om patientens tidigare och aktuella sjukproblematik (Potter et al., 2003). Enligt Stenmar och Nordholm (1994) är det viktigt att sjukgymnasten ser patienten i sin helhet, och beaktar psykiska och fysiska aspekter. Patienten skall bemötas med respekt och empati och sjukgymnasten skall vara förstående, motiverande och uppmärksam på vad patienten säger (Gard, 2004; Potter et al., 2003). Mötet mellan sjukgymnast och patient är viktigt för en bra kommunikation, för en god förståelse av patientens smärtbild samt för möjligheterna att skapa gemensamma mål (Askew et al., 1998). Många sjukgymnaster har lagt stor vikt vid samarbete och motivation av sina patienter, vilket kan vara viktigare än val av behandlingsmetod och avgörande för hur den sjukgymnastiska behandlingen fungerar (Stenmar och Nordholm, 1994). Flera studier bland terapeuter har kunnat visa att variationen i behandlingsresultat kan vara större inom samma terapimetod än mellan olika terapimetoder. Detta kan tyda på att terapeuten, och relationen mellan terapeut och patient ofta spelar större roll än val av behandlingsmetod (Lindgren et al., 2009). Språk och kultur kan också påverka i patientbemötandet (Askew et al., 1998; Gard, 2007). Språket kan spela stor roll för samspelet mellan sjukgymnast och patient. Att det finns en fungerande tolkverksamhet och att det är samma tolk vid varje möte kan underlätta 4
bemötandet. Det är betydelsefullt att båda parter litar på den tolk som är närvarande (Gard, 2007). En patients trosuppfattningar och prioriteringar i livet samt önskemål av behandling kan påverka bemötandet, vissa patienter vill t ex bli behandlade i grupp medan andra vill behandlas enskilt (Gard, 2007). En studie av Hayward et al. (2005) har visat att det har gått att öva upp personal inom hälso- och sjukvård att bemöta personer från andra kulturer via peer-learning. Deltagarna fick möjlighet att öva upp sin förmåga att lyssna, arbeta i team, att vara observanta på kulturella skillnader och skillnader i behandlingsmetoder (Hayward et al., 2005). Enligt forskning av Sargeant (2009) kunde patientens andlighet och religiösa tro användas som en resurs i sjukgymnastbehandlingen. Genom att ta hänsyn till dessa aspekter och ge studenter ökade möjligheter att delta i aktivt lärande med invandrare samt få möjlighet till reflektion över detta, gick det att åstadkomma ett förbättrat behandlingsresultat för patienten. Framförallt kunde det bero på ökad trygghet hos studenten (Sargeant, 2009). En pilotstudie gjord i USA visade att 12 timmars utbildning om latinamerikansk kultur, grammatik och kliniska termer gav sjukgymnasterna bättre kunskaper efteråt och ökad upplevd förmåga att bemöta denna patientgrupp (Bybee, 2004). Enligt Migrationsverket kom det under första halvåret 2009 över 10 000 asylsökande till Sverige, merparten från Asiatiska och Afrikanska länder, flest från Irak och Somalia (Migrationsverket, 2009a). Denna verklighet har lett till att vårdanställda träffar patienter med andra modersmål och värderingar. Statistik visar att det är Luleå och Boden som har mottagit flest invandrare av orterna i Norrbotten under 2008-2009 (Migrationsverket, 2010). Norrbottens Läns Landsting har i sitt folkhälsopolitiska dokument angett som mål att alla människor ska ha samma rättigheter till och kvalitet i vården och bli bemötta på samma sätt oberoende av de olikheter som kan förekomma (Norrbottens Läns Landsting, 2007). Trots detta visar forskning att sjukvårdspersonalens åsikter och attityder gentemot asylsökande påverkar patientmötet (Askew et al., 1998). Enligt Groglopo och Ahlberg (2006) har det visat sig finnas skillnad i fysisk och psykisk hälsa mellan män och kvinnor födda i Sverige respektive utomlands. Detta skulle enligt dem kunna bero på strukturell diskriminering inom hälso- och sjukvården (Groglopo och Ahlberg, 2006). I dagsläget finns det inte någon klar definition av begreppet invandrare. I statistiska sammanhang avses att personen ska vara folkbokförd i Sverige. Oftast görs det två indelningar, antingen beroende på var personen är född eller beroende på medborgarskap; född i Sverige respektive född i utlandet och innehav av svenskt medborgarskap respektive utländskt (Migrationsverket, 2009c). 5
Då författarna inte har hittat någon forskning om sjukgymnasters egen upplevelse av sitt bemötande av patienter med invandrarbakgrund, anser de att kunskap idag saknas om vilka faktorer som kan påverka bemötandet, hur det påverkar behandlingsresultatet och ifall sjukgymnaster själva anser att de har tillräcklig kunskap och erfarenhet att möta patienter med invandrarbakgrund. Därför ville författarna undersöka bemötandet av patienter med invandrarbakgrund. SYFTE Syftet med denna studie var att beskriva primärvårdsjukgymnasters upplevelser av vad som påverkade bemötandet av patienter med invandrarbakgrund, hur bemötandet påverkade behandlingsresultatet, samt hur bemötandet kunde förbättras. Frågeställningar Vilka faktorer upplevde sjukgymnaster påverkade deras bemötande av patienter med invandrarbakgrund? Hur upplevde sjukgymnaster att deras bemötande påverkade behandlingsresultatet för patienter med invandrarbakgrund? Hur upplevde sjukgymnaster att deras bemötande av patienter med invandrarbakgrund kunde förbättras? METOD Definition Patienter med invandrarbakgrund definieras i studien som patienter som är födda utanför Norden och bott i Sverige i mindre än två år och talar ett annat modersmål än svenska. Detta eftersom de befintliga definitionerna av patienter med invandrarbakgrund eller invandrare är många och tvetydiga. De kan t ex innebära andra generationens invandrare, personer som bott många år i Sverige eller personer som är födda i Sverige. I denna studie avser författarna studera bemötandet med personer som nyligen (inom de senaste två åren) anlänt till Sverige. 6
Informanter och inklusionskriterier Vi intervjuade sex primärvårdssjukgymnaster som var anställda inom Norrbottens Läns Landsting och som arbetade inom vårdcentraler i Luleå, Boden, Piteå och Älvsbyn. Städerna valdes pga lättillgänglighet, samt att Luleå och Boden har mottagit flest invandrare av orterna i Norrbotten under 2008-2009 (Migrationsverket, 2010). Ett annat inklusionskriterium var att dessa sjukgymnaster skulle ha träffat minst tio patienter med invandrarbakgrund under sin tid som sjukgymnast. Sjukgymnasterna kontaktades via e-mail innehållande informationsbrev med svarstalong bifogad (se Bilaga 1). Sjukgymnasternas e-mailadresser fick författarna av ansvarig för VFU inom Norrbottens Läns Landsting. Genom att svara på e-mailet lämnades godkännande om medverkan i studien. Sex sjukgymnaster besvarade mailet och samtliga deltog sedan i studien. Kvalitativ metodik En kvalitativ metodik valdes, med kvalitativa intervjuer, för att få fram primärvård sjukgymnasternas upplevelser (Merriam, 1994). De kvalitativa intervjuerna grundade sig på en intervjuguide med intervjufrågor (se Bilaga 2). Dessa togs fram av författarna utifrån frågeställningarna under rubriken Syfte s. 6 och bestod av tre huvudfrågor som är omformuleringar av frågeställningarna, samt underfrågor att ställa till informanten. Vidare frågor ställdes då informanten inte berättade på egen hand. Författarna turades om att intervjua de sex informanterna och gjorde därför tre intervjuer var. Till intervjuerna har en bandspelare använts. Intervjuerna var 30-45 min långa och utfördes på respektive sjukgymnasts arbetsplats. Samtliga intervjuer transkriberades sedan (Olsson och Sörensson, 2008). Studien baseras på frivilligt deltagande. Informanterna kunde när som helst avbryta sitt deltagande utan att det gav några konsekvenser. Resultatet bearbetades på gruppnivå och konfidentialitet har garanterats och informanternas identitet kommer inte kunna identifieras. Materialet arkiverades enligt gällande regler vid Luleå Tekniska Universitet. Eftersom denna studie är gjord på sex informanter går det inte att generalisera och påstå att resultatet gäller för samtliga svenska sjukgymnaster. De kategorier och de svar som framkommer i resultat, sid 9 är enbart grundat på dessa sex informanters upplevelser och resultatdelen bör därför tolkas utifrån det. Analys En manifest innehållsanalys har genomförts för respektive frågeställning. Detta innebar att en kategorisering gjordes för att skapa kategorier och subkategorier. Resultatet redovisade vad som sades i intervjuerna, utan att tolka vad informanterna menade (Olsson och Sörensson, 2008). Arbetet utförs i tre steg enligt Merriam (1994): 7
1. Identifiering av meningsbärande enheter, så kallade citat. 2. Gruppering av citaten i kategorier, beroende på vad de handlar om. 3. Beskrivning av kategorierna och subkategorier (Merriam, 1994). Etiska aspekter Frågorna vi ställde kan ha upplevts personliga och upplevts som ett intrång i den personens integritet. Då författarna är sjukgymnaststudenter och ställde frågor angående sjukgymnastens bemötande med patienter med invandrarbakgrund, fanns risken att informanterna skulle känna att deras förmåga att bemöta denna patientgrupp ifrågasattes. Risken finns att de då kanske skulle kunnat framhålla sin egen förmåga och kompetens, snarare än att besvara frågorna. Därför var det viktigt att vara tydlig med syftet i studien redan i informationsbrevet. En etikprövning har inlämnats till etikgruppen vid Institutionen för Hälsovetenskap vid Luleå Tekniska Universitet. Detta för att människor som medverkar i forskning som försökspersoner eller liknande behöver skyddas mot risken att skadas fysiskt, psykiskt eller integritetsmässigt (EPN, 2002). Etikgruppens utfall var att en sådan ansökan inte var nödvändig då endast sjukgymnaster blev intervjuade i studien. 8
RESULTAT Resultatet sammanfattades i tre figurer, en för respektive frågeställning, se Figur 1, Figur 2 och Figur 3. Vilka faktorer upplevde sjukgymnaster påverkade deras bemötande av patienter med invandrarbakgrund? Kulturella skillnader Patientmöte med tolk Tidsåtgång Språkliga aspekter Patientens trauma Sjukgymnastens pedagogiska roll Psykiskt krävande Smärtupplevelse Könsroller Kläder Förväntningar Träning Kroppskontakt Tolkservice generellt Telefontolk Fysiskt närvarande tolk Figur 1. Kategorier och subkategorier baserade på frågeställningen Vilka faktorer upplevde sjukgymnaster påverkade deras bemötande av patienter med invandrarbakgrund?. Hur upplevde sjukgymnaster att deras bemötande påverkade behandlingsresultatet för patienter med invandrarbakgrund? Emotionella aspekter Motivation Figur 2. Kategorier och subkategorier baserade på frågeställningen Hur upplevde sjukgymnaster att deras bemötande påverkade behandlingsresultatet för patienter med invandrarbakgrund?. Hur upplevde sjukgymnaster att deras bemötandet av patienter med invandrarbakgrund kunde förbättras? Utbildning i kulturella skillnader Utveckla verksamheten Söka på egen hand Vidareutbildning Bör integreras i sjukgymnastutbildningen Före sjukgymnastutbildningen Figur 3. Kategorier och subkategorier baserade på frågeställningen Hur upplevde sjukgymnaster att deras bemötande av patienter med invandrarbakgrund kunde förbättras? 9
Faktorer som påverkar bemötande av patienter med invandrarbakgrund Resultatet visade att frågeställningen "Vilka faktorer upplevde sjukgymnaster påverkade deras bemötande av patienter med invandrarbakgrund?" kunde besvaras med 8 kategorier; Kulturella skillnader, patientmöte med tolk, Kunskap och attityd, Tidsåtgång, Språkliga aspekter, Patientens trauma, Sjukgymnastens pedagogiska roll, Psykiskt krävande, se Tabell 1. Tabell 1. Samtliga kategorier som utgör svar på frågan Vilka faktorer upplevde sjukgymnaster påverkade deras bemötande av patienter med invandrarbakgrund? Kategorier Antal informanter Antal citat Kulturella skillnader 6 50 Patientmöte med tolk 6 31 Kunskap och attityd 6 23 Tidsåtgång 6 12 Språkliga aspekter 5 12 Patientens trauma 4 10 Sjukgymnastens pedagogiska roll 4 9 Psykiskt krävande 2 4 Kulturella skillnader Det finns många olika typer av kulturella skillnader som kan spela in vid möte med patienter med invandrarbakgrund. I denna kategori har sex olika subkategorier funnits: Smärtupplevelse (5 informanter, 16 citat), könsroller (5 informanter, 9 citat), kläder (4 informanter, 8 citat), förväntningar (5 informanter, 7 citat), träning (4 informanter, 5 citat), kroppskontakt (4 informanter, 5 citat). Smärtupplevelse Informanterna upplevde att patienter med invandrarbakgrund kunde tolka smärta på andra sätt än vad de var vana vid. Det beskrevs av informanterna som en lite hysterisk, överdriven syn på smärta som ibland kan leda till att det var svårt att komma fram till något konkret i en undersökning, då alla undersökningar gav smärtsvar. Detta kunde leda till att informanterna inte tog patienten på allvar, då deras smärttolkning upplevdes som en överdrift. En förklaring på detta fick en av informanterna av en tolk som berättade att känslor skulle levas ut på det viset, att det skulle vara känslostarkt. En del av Informanterna menade att det främst var personer 10
från Mellanöstern som hade denna smärttolkning och någon annan påpekade att det är viktigt att inte dra alla över en kam, men t ex upplevdes Afrikaner vara lite mer robusta enligt en del informanter. De flesta invandrare jag träffat har en väldigt, lite smått hysterisk syn på smärta. Då det gör ont och dem gestikulerar mycket och väsnas ibland en hel del och så där. Och då kan nog man bli avtrubbad på det där, även om man försöker vara förberedd. Sådär ont kan du nog inte ha i och med att du ändå gick hit, men om jag petar dig på knäet så skriker du och viftar med händer, så att det kan nog färga en del. (5) Tolkningen av smärta, vad man vågar göra med om man t ex har ont i en axel. Om man tolka smärtan mer allvarligt än vad det kanske är, undersökningen blir inte riktigt helt tillförlitlig kanske. Hade kanske gå att pressa på ytterligare i den här undersökningen av rörlighet t ex. Palpationen kanske får jättehöga svar där. Fast någon annan kanske hade tyckt annars. Men det är ju så att man måste utgå från den personen också, men ibland kan man va lite tveksam när man ska försöka tolka alla resultat och det, ofta blir det ju så att det finns inga riktiga spår att följa. (4) Efter att jag hade haft en av dem här, ganska ung, ung man. Då frågade jag, en tolk var det nog, som var vid nåt tillfälle om det här med hur man uppfattar smärta. Då fick jag som en förklaring att man ska liksom uttrycka det väldigt känslostarkt, alltså. Samma om det är ett dödsfall eller att det det ska vara mycket det här att liksom gråtandet, skrikandet, hög ljudnivå på nåt vis, och liksom verkligen förstärka för att det tillhör som deras sätt att hantera situationen på nåt vis. Så jag fick som en slags förklaring där då. (2) Könsroller Könsroller kunde spela en viktig roll när patienter med invandrarbakgrund undersöktes och behandlades av informanterna. Vad gäller patienter med muslimsk bakgrund så upplevde informanterna, att kvinnorna i stor utsträckning inte ville träffa manliga sjukgymnaster. Detta lede till att informanterna försökte ordna så att dessa patienter fick träffa en sjukgymnast av samma kön. De upplevde att det ofta är mannen och andra anhöriga som följde med en kvinna in i undersökningsrummet, framför allt om sjukgymnasten är en man. Vissa Informanter upplevde att kvinnan ibland att kan hållas tillbaka då hennes man är med i undersökningsrummet. Något annat som med upplevdes av informanterna, kunde vålla problem var bassängträning, då kvinnor och män från vissa kulturer inte badade tillsammans, då blir bassängträning ej aktuell som behandlingsmetod. 11
Sen är det ju då kulturellt. Är det en kvinna med muslimsk bakgrund, som tillhör den mer ortodox eller fundalistiska typen. Vi har en del som har då slöja, från Somalia och eller Sudan. Då ser jag oftast till att några av mina kvinnliga kollegor som tar henne, för att slippa problemen där. Och jag tar oftast männen så det är ju som en liten skillnad. Vi delar upp det så, inte alltid men när vi kan. Och är det nån som uttrycker att dom helst vill träffa en kvinnlig eller manlig sjukgymnast då får de ju göra det. (3) Jag har varit med om att de har hela familjen, speciellt det har varit kvinnor uteslutande, som har haft med sig sin man och ja, kanske nån syster eller nånting och då måste de prompt vara med i undersökningsrummet när de kollar på dem, ungefär som om de var rädda för att lämnas med en man ensam. (5) En sak har som har varit problem fler gånger det är ju när det gäller bassängen, bassängträning. För vi kan inte erbjuda separata tider för män och kvinnor, utan vi blandar ju och sådär då och då går det inte. Och då är det så och då får man som utgå ifrån det. (4) Kläder Att vara patient med invandrarbakgrund och klä av sig inför en sjukgymnast är inte alltid lika givet som för svenskar, upplevde informanterna. Vissa vill behålla lite kläder på och sjukgymnasten får då undersöka genom kläderna efter bästa förmåga. Ofta kände informanterna av detta motstånd mot avklädning och accepterar detta och bad dem därför bara ta av sig vissa plagg. Det finns ju kvinnor, som jag sa som, dem tar inte av sig utan dem behåller liksom då en underklänning eller nånting sånt där då, närmaste liksom. Möjligen kan man ju få dra upp litegrann då när dem ligger kanske på mage. Men sen finns det ju dem som inte alls har några problem, dem kan behålla det här över sitt hår, men dem tar av sig i BH och trosor och det är liksom inte nåt problem, så att det finns väldiga skillnader. Men jag tror att om jag liksom tänker såhära, dem som inte varit här så länge, alltså dem personer jag har mött som inte varit här så länge det är nog hellre så att dem inte klär av sig. Så är det nog faktiskt när jag tänker efter. (2) Det har hänt att jag har träffat kvinnor som inte vill ta av sig, eller där jag kan känna redan när vi ska påbörja en undersökning att här den här kvinnan får ta av sig så minimalt som möjligt, alltså att hon behåller så mycket kläder på som möjligt, för jag ska kunna göra en någorlunda bra undersökning, till exempel. (6) 12
Förväntningar Informanterna upplevde att det hos vissa patienter med invandrarbakgrund fanns en okunskap om vad en sjukgymnast är och vad en sjukgymnast gör. De manliga informanterna upplevde att de ofta blev kallade doktor då män ofta är doktorer i deras ursprungsländer. Ibland fanns det en föreställning att sjukgymnasten är likvärdig med en massör och patientens förväntningar blev därför att få en passiv behandling. Detta menar de, också är beroende på varifrån patienten kommer. Informanterna upplevde ibland att kunskaperna i anatomi och fysiologi var knapphändiga och patienterna ibland trodde att det är något ondskefullt eller något som kan plockas bort har kommit in i kroppen och orsakade smärtan, när det i egentligen är kroppens egna vävnader som alltid funnits där. Först och främst har de kanske ingen aning om vad en sjukgymnast gör för nåntning. Generellt brukar det vara så att kommer man från Afrika, då har man ingen koll på vad en sjukgymnast är, då är alla doktor. Kommer man från Vitryssland, Ukraina eller nåt sådant land, då tycker man kanske att sjukgymnast är likställt med nån massör eller nåt sådant. Och då kan man förvänta sig att man ska få en passiv behandling under en viss tid, och man kanske har fått behandling i Vitryssland eller var man nu är från. Medans just en afrikan inte alls har nån koll på det, utan de brukar benämna en som doktor. (5) Många vill ju träffa läkare, det är det som gäller i deras hemländer. Men de flesta vet ju vad physiotherapist, sjukgymnastik är och en del ringer ju som sagt remissfritt också, de flesta går till läkare först kanske i högre grad än svenskar, eftersom det är så man är van hemma. (3) Dem ju olika eh förställningar också om det här med anatomi och fysiologi. Det är inte samma som vårat utan det kan ju va så att man tror att det finns helt andra mekanismer i kroppen som fungerar på ett helt annat sätt än vad vi liksom beskriver det och så. Man kan tänka ibland som patient som liksom nåt ont, vad ska jag säga att det är nåt konkret som finns där nånstans i ryggen som man liksom behöver på nåt vis få bort, eller sådär, att man alltså ibland har svårt att förstå vår beskrivning av att är vävnader som liksom redan som alltid är där, men att dem då påverkar. Man tänker det mer som att inte vet jag, men att man kanske har som nån bakterie eller nåt virus eller nåt sånt där som kanske ska bort eller och det här med inflammation t ex beskriva sånt, tycker jag ibland att man inte får samma känsla att dem tänker på samma sätt som det jag tänker. Och det är svårt att beskriva det också. (2) 13
Träning Informanterna upplevde att det kunde vara svårt att förklara att träning kan vara nyttigt. Patienterna kunde ha rört på sig mycket i sitt hemland men snarare upplevt det mer som en nödvändig del av vardagen än som motion. När de kom till Sverige blev de därför ofta stillasittande. Vissa kvinnor med invandrarbakgrund har t ex aldrig någonsin tränat. Det som kan vara svårt att förklara är för dem som promenerade 3 mil till jobbet varje dag. Att de ska fortsätta med det här, för att det är medicin. Det ser de inte som nåt annorlunda mot det som det gjort tidigare, bara att de slutat med dem för att det är så kallt exempelvis. Det förstår man själv om man kommer från 30 grader varmt så är det 33 minus och sitter och huttrar nånstans. Så det är inga större problem. (5) Vi ha kan ha olika sätt att uttrycka våra känslor på, vi kanske känner på samma sätt men uttrycken är annorlunda. Vi kanske ofta är mer tillbakahållna i våra uttryck. Sen så då det gäller många kvinnor som kommer från andra kulturer, så kan det ju vara så att de har aldrig provat träna i hela sitt liv, dem kanske aldrig har provat springa nån gång och dem kan inte cykla vilket kan påverka den behandling som kan bli aktuell. (6) Kroppskontakt Eftersom sjukgymnastyrket är lite speciellt med en hel del kroppskontakt, upplevde informanterna att det ibland kunde bli besvärande för patienter med invandrarbakgrund som inte riktigt är vana vid detta. Framförallt om sjukgymnast och patient är av olika kön. Vissa informanter valde därför att noga tänka igenom första kroppskontakten med patienten så att denna ej skulle missuppfattas. De vidrörde inte enbart av vänlighet, då detta kunde feltolkas, utan valde istället att vidröra patienten mer distinkt. En del informanter upplevde att behovet av kroppskontakt ofta var stort bland dessa patienter. Vi har ju ett speciellt yrke, vi tar ju på människor, vi är ju innanför den personliga integriteten hela tiden och det är ju inte helt okej. Jag, jag, jag vet en gång när jag var alldeles ny sjukgymnast, så hade jag en utländsk man som hade ont i sitt knä och jag liksom bara (dragljud) drar upp och börja titta på såhär, det var inte helt okej. Han blev nästan rädd för en och drog undan och jag börjar liksom och undersöka och böja i hans Att han skulle ta av sig byxorna det var inte helt okej, att han skulle ta av sig byxorna för mig. (1) Men särskilt om jag undersöker också en man och jag är kvinna, så är det så att har jag en med invandrarbakgrund så tänker jag ännu mer på hur jag liksom lägger händerna och sådär, det gör 14
jag nog faktiskt. Att jag gör inte sånahära det här man annars kanske gör att man liksom av vänlighet så man kanske liksom tar i en person eller för att dem, det känns som en svensk förstår att det här är bara den här, det här vänliga bemötandet. Utan då blir det nog mer att jag gör precis det jag ska göra, att jag liksom är mera distinkt. Jag tror nog att jag har en tanke med det. (2) Ibland får jag väl snarare känslan av att det finns ett behov av ett... av mer kroppskontakt, alltså en mjuk form av kroppskontakt. (6) Patientmöte med tolk I denna kategori finns det därför tre olika subkategorier: Tolkservice generellt (4 informanter, 17 citat), telefontolk (4 informanter, 10 citat), fysiskt närvarande tolk (3 informanter, 4 citat). Tolkservice generellt Informanterna upplevde att tolk ofta är en nödvändig del vid möte med patienter med invandrarbakgrund. Det finns två olika sätt att använda tolk, telefontolk och fysisk närvarande tolk. Informanterna menade att ett problem som kunde dyka upp var att tolken blir en mellanhand, då det är lätt att vända sig till tolken. Andra problem de såg var att tolken inte översatte korrekt eller att tolken på andra sätt påverkade bemötandet mellan sjukgymnast och patient. De flesta var nöjda med större delen av tolkarna. De menar att en medicinsk grund hos tolken var att föredra då detta underlättar översättningen. Det fungerade oftast bäst om en kvinnlig patient tilldelas en kvinnlig tolk, detta då informanterna upplevde att det förekommer att manliga tolkar ej tolkar kvinnor lika fullständigt. Vidare menade informanterna att en vänlig röst och ett engagemang från tolken sida t ex genom presentation och hälsning också hade betydelse. En vänlig röst har ju också betydelse och jag måste säga det att har man en kvinnlig patient så är det jättebra om det är en kvinna, för det får man väl välja också, tror jag. Jag tror när man går in och bokar tolk så kan man välja om det ska vara en kvinnlig eller manlig. Det har jag också sett att det är inte så lyckat när det är en manlig tolk som ska tolka då för en kvinna. (2) De är duktiga de flesta tolkarna och har oftast medicinskt grund på nåt sätt, så att de kan förklara vad det rör sig om. Nu vet vi ju inte alltid exakt vad de säger, men på grund av deras svar så förstår man att de har ställt rätt frågor. Så det kan vara då att flera av tolkarna har jobbat inom vården i sina hemländer. (3) 15
Är det en tolk närvarade så minskar ju chanserna att jag och patienten ska få en god kontakt. Därför att tolken vänder sig till patienten och patienten vänder sig till tolken många gånger, och dessutom kan det ju vara så att man ibland får känslan av att tolken inte översätter ordagrant varken det jag säger eller det patienten säger och inte heller gör fullständiga översättningar, tyvärr. (6) Fördelen är ju naturligtvis det att man kan nå djupare i samtalet, om patienten inte behärskar svenska så bra och nackdelarna är ju att det är en person ytterligare och att det är svårare att få kontakten med patienten, därför en del av kontakten sker via tolken. Och sen kan man ju tänka sig att det hämmar patienten också att det finns en annan person närvarande och alla tolkar är inte duktiga. Det finns dem som kan visa med miner till exempel, vad de tycker. (6) Telefontolk De informanter som använt telefontolk, vilket var de flesta informanterna, tyckte att det fungerade bra. De ansåg att tekniken fungerade mestadels utan problem och det gick oftast lättare att få ett givande möte med en patient utan en extra person i rummet. Dock berättade de att det förekom att telefontolkarna var oengagerade och sysslade med annat under tiden, såsom att äta eller att diska, men vid tillsägelse slutade de med detta. Informanterna är överens om att det måste vara professionella personer som är tolkar. De menar att det ska vara ett yrke och inte bara något som görs vid sidan om. Med hjälp av telefon kunde tolken befinna sig var som helst och det gick även att hitta en tolk som behärskade en specifik dialekt i ett språk t ex inom arabiskan, vilket informanterna ansåg vara en fördel. Dialekten i språket kunde ha betydelse både genom att patient och tolk skulle kunna förstå varandra bättre, men det kunde även utgöra ett hinder, genom att det gick att höra från vilket land tolken kom ifrån. De menade att det även gick att höra på namnet om tolken var från en annan grupp än den som patienten tillhörde, till exempel sunni- och shiamuslimer. Dessa saker kunde orsaka problem under mötet. Det kunde vara ett problem i själva undersökningsmomentet då tolken inte såg vad som hände och sjukgymnasten hela tiden var tvungen att informera tolken vad som gjordes. Informanterna menade att informationen från patienten blir något fördröjd, då det skulle ske via tolken. Detta kunde vid t.ex. ett springingtest* leda till att sjukgymnasten får reda på patientens smärtsvar, när de redan lämnat området. Generellt sett så tycker informanterna att tolkarna var tydliga och raka och att det fungerade bra. Jag tycker att dem är bra, dem som man kontaktar via den här telefontolken. Det har förändrats för nu är dem ju, för dem kan ju sitta i Göteborg, eller dem kan sitta var som helst och är kanske jättekunnig på just deras modersmål och just den lilla dialekten inom det språket och * Springingtest innebär att sjukgymnasten testar ledrörlighet i specifika segment i bröst- och ländrygg. Detta görs genom att lätt trycka med fingrarna på kotornas transversalsutskott (Kaltenborn, 2003). 16
sådär. Jämfört med förut då man ibland förstod att tolken och den man hade som patient pratade egentligen inte samma språk. Alltså dem kanske pratade arabiska, men det var inte alls samma, utan dem hade också svårigheter att förstå. Så, det är nog att det är en professionell person så det är ett yrke, jag tycker det är ett liksom yrke att vara tolk såhär. Det ska inte vara nåt man bara gör vid sidan om. (2) Jag har haft fina möten. De hälsar och pratar litegrann med patienten, för att etablera kontakt. Det kan ju ibland vara lite känsligt på dialekter, på arabiska eller annat språk. Att de hör att den här kommer inte från samma land och samma grupp som jag. Det kan ju vara känsligt mellan sunni-muslimer och shia-muslimer, det kan man höra på namnet. Då kan de läsa ut att den mannen är sunni och jag är shia och det händer ju ibland att det blir konflikter. Jag har inte upplevt det själv men andra har gjort det. (3) Det kan vara så att man kan föra en rakare dialog med tolken. Nu måste man förklara varenda sak man gör, nu sätter sig patienten på britsen, jag ska undersöka den. Så att inte tolken undrar varför det blir tyst. Hade man haft honom här i egen hög person så hade de sett vad man gör. Men det är ju ren petitess i sammanhanget. Det blir ändå samma problem att man pratar över patienten. * + Första gångerna var det lite trevande, men nu är det, inget i själva tekniken som jag ser som ett hinder. Utan mer att det försvårar, förkrånglar undersökningen. Men annars så, det faller på sin egen rimlighet att man skulle ha en levande tolk med sig varje gång. Det hade varit bättre men det går inte. Telefontolk fungerar bra. (5) Jag tycker de är riktigt bra, det verkar seriös och uppmärksamma. Nångång har jag haft nån som har suttit och smackat och ätit. Då har jag sagt till han att lägga ner mackan. Annars är det ofta väldigt punktliga och så väldigt tydlig. Så att jag kan tänka mig från deras håll, iallafall de tolkar jag har haft, att de är ganska väl orienterade i vad som gäller. Och att de har säkert gått nån utbildning de med så att de är tydlig och rak. Så jag tycker att det fungerar jättebra. (5) Fysiskt närvarande tolk Ibland förekommer det att någon tagit med en anhörig som tolk men detta, menar informanterna inte var optimalt ur sekretessynpunkt. Informanterna upplevde det konstigt att ha en extra person i rummet och risken var större att det talades mer till tolken, än mellan patient och sjukgymnast. Vid situationer med en manlig tolk och en kvinnlig patient, berättade en informant, att det hade hänt att tolken placerats bakom en skärm eller dylikt då kvinnan skulle klä av sig. Det hade även hänt att fysiskt närvarande tolk visat t ex förlöjligande miner när patienten talat, något som ej upplevdes som proffsigt av informanterna. 17
Fysisk tolk har jag haft ibland att de har kommit och använt sina barn eller nån anhöriga som tolk. Jag tycker inte att det är nån större skillnad, jag tycker att bägge delar fungerar rätt så bra. Vi undviker ju att anhöriga ska vara tolkar, samtidigt är det är ofta svårt i sekretessynpunkt att ha med anhöriga och vänner som tolkar, utan kan vi så använder vi telefontolkar. (3) Nu tycker jag att det skulle kännas konstigt att ha en extra person i rummet, för då hade jag nog suttit och pratat med den i stället kanske. (4) Alltså jag tror nog att man märker av läser av tveksamheter snabbt. Jag hade en kvinna för ett tag sen som hade ett knäproblem och jag skulle där var tolk också närvarande, och jag skulle göra en knäundersökning på brits och där började jag märka hennes tveksamhet och det var en manlig tolk så att jag satte honom bakom en skärm, så då gick det bra, men det var en av de här tolkarna som gjorde miner å andra sidan. * + De flesta tolkar är tack och lov proffsiga, men det finns dem som inte är det. Ja, i det fallet var det väl en min att han uppfattade det som att han tyckte att det var löjligt. (6) Kunskap och attityd Flera av informanterna menade att de blev tydligare och förbättrade sitt bemötande då de mötte patienter med invandrarbakgrund. Någon av dem anpassade sitt bemötande likt en kameleont och läste av patienten och menar att sjukgymnaster måste göra detta. Informanterna ansåg att kunskap, livserfarenhet och ett öppet sinne var grundläggande för ett bättre bemötande. En informant trodde inte att det var vanligt med invandrarfientliga sjukgymnaster, eftersom personer med den typen av åsikter inte sökte sig till yrket. Att vara sjukgymnast är att vara lite kameleont. Anpassa sig till den situation som man hamnar in och till patient man möter och inte köra samma stuk inför alla (skratt). Sen kan man ju köra rått och jäkligt med vissa och andra blir väldigt värdigt och tillbakadraget. Försöka läsa av situationerna och deras pretentioner. * + De kulturella skillnaderna är viktiga att ta hänsyn till, men vanligt sunt förnuft och lite livserfarenhet och ödmjukhet över att vi svenskar inte har monopol på sanningen och kunskap i alla frågor, så gör det att man kan komma ganska långt. (3) Jag kan nog nästan tycka att jag är mera kanske tillmötesgående när det kommer en som är och inte kan den svenska kulturen fullt ut eller inte liksom då kanske kan det svenska språket att jag är nästan lite ännu bättre (skratt) bemötande än vanligtvis för jag vill inte att det ska bli nåt fel, så kan jag tänka. * + Så förstås att lyssna, man får ju försöka att tänka att deras värld kanske, ser inte likadan ut som min värld och jag måste då försöka lyssna och höra och om jag 18
kan förstå liksom den världen och om jag kan förstå varför den personen tänker att jag har fått ont i ryggen eller vad det liksom är för nånting som ligger bakom det. (2) Nu vet jag inte om detta är en fördom, men generellt så, jag kan inte komma på nån som gick på skolan eller som jag träffat som sjukgymnast, som egentligen skulle ha varit fientligt inställd till invandrare. Tror man har nån sorts, man söker sig inte till ett sådant här yrke om man är främlingsfientlig. Jag tror inte att det är så många. (5 Tidsåtgång Att ta emot patienter med invandrarbakgrund, menar informanterna kunde ta tid. De upplevde att de kanske inte dök upp den tid som var planerad eftersom de inte hittade eller att personer från deras kultur kanske inte var lika exakt med tiden som svenskar. Ibland krävdes det mer tid för att kunna förklara allting, få dem att förstå och känna sig trygga. Många informanter upplevde en frustration över tidsbristen och menade att det var det största problemet. Invandrare på flyktingförläggningar (asylsökande) hade enbart tillgång till akutsjukvård, vilket innebär att de endast får behandlas akut, detta menar informanterna inte samstämmer bra med hur sjukgymnaster arbetar. Utan informanterna fick försöka lösa besväret vid ett besök och lämnade patienten med enbart råd. Man ska ju alltid se till att man har mycket tid. Det är en sak som jag har lärt mig, och som jag verkligen försöker För det första så är det ju ganska så vanligt att man inte kommer på det klockslag man har sagt, utan man har liksom en liten sånhära Ja, dels kanske man inte hittar riktigt vart man ska, men sen är det, känns det som att tiden är inte lika exakt för alla kulturer. (2) Att man ibland har lite mer tålamod med dem. Att man inte alltid lämnar med några råd, utan de kan behöva lite mer trygghet och kanske någon fler behandling i vissa fall. För det tar mer tid innan de kan förstå. (3) Det som påverkar mig allra mest, i min roll, är att vi har så jäkla lite tid till dem. Det är väl det som är det största problemet. För en asylsökande är berättigad till akutsjukvård, och i vårt yrke är det ju inte så mycket, som är jätte jätteakut. Så om någon kommer med en generell axelsmärta, så måste man försöka lösa det på ett tillfälle och kanske ge råd och så vidare. Det skulle man själv med uppleva när man kommer till en sjukgymnast, om man nu upptäcker vad en sjukgymnast gör, att man skulle vilja ha mer tid. Så det e, kan vara frustrerande. Det blir ju från mitt håll. Det blir inte frustrerande för dem förrän de vet. (5) 19