Obesitaskirurgi att tänka på före och efter operation Skånsk Allmänläkardag 2014 Med Dr/Överläkare Kirurgi SUS/Landskrona Definition - fetma BMI (kg/m 2 ) = vikt(kg)/[längd(m)] 2 Sjuklig fetma: BMI > 35 Äppelfetma farligare än päronfetma Midjemått (Midje/stusskvot) Vår genomsnittspatient: 118kg/(1,63m) 2 = BMI 44 Age-adjusted Percentage of U.S. Adults Who Were Obese or Who Had Diagnosed Diabetes Obesity (BMI 30 kg/m 2 ) 1994 2000 2009 No Data <14.0% 14.0-17.9% 18.0-21.9% 22.0-25.9% >26.0% Diabetes 2009 1994 2000 No Data <4.5% 4.5-5.9% 6.0-7.4% 7.5-8.9% >9.0% CDC s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at http://www.cdc.gov/diabetes/statistics Bakgrund I Biologiskt och socialt arv Innebär för mycket fett på kroppen Medför komplicerande sjukdomar Ökat kaloriintag 1950-80 Ökat stillasittande 1980- Bakgrund II Obalans mellan intag och utgifter - självklart För stort intag stor magsäck - nej dåligt uttalad mättnadskänsla - ja snabbare ånyo hungrig - ja äter fortare än smala ja För lite utgifter rör sig för lite jmf matintag ämnesomsättningen - nej, inte som vi känner den Med andra ord De genetiska förutsättningarna har spänt hanen på revolvern Den sociala miljön har tryckt på avtryckaren Omslaget på "The Economist", Dec. 13-19, 2003. 1
Medicinskt problem Diabetes typ 2: 35-50% Högt blodtryck: 60 % Sömnapné: 25% Livskvalitet = återfall av malignt melanom eller quadriplegi I Sverige dör varje år lika många kvinnor av fetma som av bröstcancer Sjuklig fetma är i princip könsneutralt 75% av patienterna är kvinnor Det är farligt att vara tjock! Data från Sjöström: Norwegian study Hur komma till rätta med problemet??? Förebygga - samhället livsstil - gymnastik etc matvanor skolkök, kaloriskatt? Behandla - sjukvården komplikationerna: DM typ II, sömnapné, PCO etc. grundsjukdomen beteende matvanor: diet, piller kirurgi Kirurgi skall användas för att kapa isbergets topp VILKA KAN OPERERAS? (16-) 18-60 (-65) år 35 > 5 > 5 VILKA SKALL INTE OPERERAS? Missbruk (alkoholanamnes, PEth) Annan grav psykiatri Psykos Självskadebeteende Oförmåga att ta in information Orealistisk förväntan Extrema op-risker REMISS Remitterande läkare har ansvar för att indikationer är uppfyllda och att patienten är väl informerad Remiss till Kirurgmottagningen, Landskrona Betydande tidigare sjukdomar, kirurgi Aktuella sjukdomar och aktuell medicinering Fetmahistorik och komplikationer till fetman Vikt, längd, BMI, midjemått Viktigt preoperativt Motiverad Välinformerad (muntligt + skriftligt) Risker Postoperativt förlopp Välreglerade övriga sjukdomar LCD-kost 3-4 v pre op Operationsmetoder Gastrisk restriktion 12-15 ml pouch vs. 1500 ml Ökning av väggdistension - mättnad Malabsorption Tunntarmssegment förbikopplas Kombination - gold standard 2
Gastric bypass Gastric sleeve 2000 Gagner et al. (1966 Mason, Ito) 1977 Griffen 1994 Whitgrow 1994 Hans Lönroth Urkopplad lillmage med volym på 20-30 ml och en avförande slynga ( alimentary limb ) på 75-150 cm. Används som brygga till GBP eller BPD/DS vid BMI > 50kg/m 2 e eller som ensamt ingrepp. Ger ca 50% EBW-förlust på 1 år. Alternativ vid ex vis kolit? Långtidsresultat? Vertikalt bandförstärkt gastroplastik (VBG) Adjustable Gastric Banding Gold standard Kost efter GBP Substitution efter GBP www.ucr.uu.se/soreg/ En veckas strikt flytande minst 1500ml/dygn Två veckors mat av mjuk konsistens Efter 3 v och livslångt(!) Vanlig mat i små portioner Minst 20 min/måltid, tugga maten väl Var 3:e timme (5-6 ggr/d) Ej dricka till maten eller just därefter Kalorifattig dryck B12, T Behepan 1mgx1 alt inj 1 amp 4ggr/år Kalk + D-vitamin, T Kalcipos-D Forte 1x1 Vitamineral Kvinna el motsv. Järn till menstruerande kvinnor, Niferex/Duroferon 1x1 Aleris, Axess 6v, 6 mån, 1 år A. Uppföljning efter GBP Landskrona 6v, 6 mån, 1år, 2 år (5 år) B. Uppföljning efter GBP Årlig kontroll av vikt, BMI, midjemått, ev komordiditet samt stödjande samtal Provtagning: Hb, kobalamin, folat, ferritin, järn, Ca, albumin, PTH, 25 OH D vitamin, albumin För registrering i kvalitetsregistret SOReg LDL, HDL, triglycerider och HbA1c år 2 och 5 Tidiga komplikationer (0-30 d.) Anastomosläckage ca 1-2% Blödning ca 1-2% Atelektas/pneumoni Sårinfektion Tromboembolism Död - Risk 0.04%, Sverige 2012 3
Dumping post GBP Hjärtklappning, kallsvettning, intensivt allmänt obehag, kraftig trötthet För mkt kolhydrater/fett intaget för snabbt Enterohormonellt överskjut > hyperinsulinemi Proteinrik kost, långsamma kolhydrater Tugga maten väl Varje måltid minst 20 min Ingen dryck till maten el 20 min därefter Sena komplikationer - GBP Gallsten: handläggs som vanlig gallstenspatient Dyspepsi: PPI, gastroskopi vid kvarstående symtom Illamående: Kosthållning??? Primperan Kräkningar: Kosthållning??? Ev gastroskopi Diarré: Fettrik kost? Loperamid? (Gallsaltbindare?) Förstoppning: Vätskeintag? Movicol (Laktulos, Laktipex) För stor viktnedgång: Remiss till dietist för genomgång och ev justering av kosthållning. OGD-skopi för att utesluta striktur. Slitsileus (inklämt inre bråck) 10-04-07 Är viktreduktionen bestående? SOS: Sjöström et al., NEJM 2007 Pories et al (GBP) n=891; FU 91% Graviditetsförbud år 1 Co-morbidity resolution Buchwald Meta-analysis n=22 000, JAMA 2004 LAGB LRYGB BPD + DS DM 47% 83% 98% HT 38% 75% 81% Lipids 71% 94% 99% Sleep apnea 94% 86% 95% Överlevnadsvinst hos diabetiker, 5 år efter GBP; (n=232, utgångs-bmi > 40) Operation p<0,0001 Kontroller Diabetes 8.6 % 87.5 % Total dödlighet 9 % 31.8 % Total årlig dödlighet 1.0 % 4.5 % Hickey, Pories et al Studier av ev. överlevnadsvinst New Hampshire 2002 (Pope) decision-tree -analys: 7 års överlevnadsvinst hos opererade, om <35 år RA Weiner: 3-4 mån. överlevnadsvinst per kg viktnedgång (Chir. gastroent. Editorial, Mars 2003) SOS-studien: 31% reducerad 10-årsmortalitet i opgruppen (Int J Obes 2008) 4
Vad medicin inte hjälper det botas av kniven Hippokrates; Aforism 4:6? Sammanfattning Skånsk Allmänläkardag 2014 Fetmakirurgi är sista utposten i kampen mot fetma Komplikationer finns Operation kräver livslång anpassning, vitaminsubstitution och uppföljning Effekten av kirurgi på fetma och fetmarelaterade sjukdomar är god Med Dr/Överläkare Kirurgi SUS/Landskrona 5