Sjukskrivna. Arbetsterapi program

Sjukskrivna Arbetsterapi program

2

Arbetsterapiprogram Utredning och intervention för sjukskrivna patienter Primärvården Skåne 090430, version 2 Författare: Ann-Christin Jerrebo, Deltagruppen, Helsingborg Suzanne Johanson, Vårdcentralen S:t Lars, Lund Kristina Lind, Vårdcentralen Tyringe Annika Lundgren, Rehab Sydväst, Malmö Birgitta Wästberg, FoUU Primärvården Skåne Beställning av arbetsterapiprogrammet: birgitta.wastberg@med.lu.se 3

4

Arbetsterapiprogram Utredning och intervention för sjukskrivna patienter INLEDNING Formulering av arbetsterapiprogram är ett led i att utveckla, strukturera och teoretiskt förankra arbetsterapi. Arbetsterapiprogram kan användas för att förtydliga när arbetsterapeutisk utredning och intervention bör äga rum, hur de går till och vad de syftar till. Programmen bör också förtydliga patientens nytta med bedömningen och interventionen samt hur utvärdering ska ske. Syfte Syftet med arbetsterapiprogrammet är att beskriva arbetsterapeutisk utredning, intervention och utvärdering för sjukskrivna och patienter i riskzonen för sjukskrivning, oavsett diagnos. Arbetsterapiprogrammet tar upp generella åtgärder. Bedömningsmetoder och interventioner väljs utifrån patientens problematik samt aktuell vetenskap. Inriktning Programmet vänder sig till arbetsterapeuter i primärvården. FÖRUTSÄTTNINGAR - Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (Socialstyrelsen, 2003). - Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1992:567). - Patientjournallagen (SFS 1985:562). - Utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. (SOSFS 2005:29 (M)). - Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531). - Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:24). - Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter (Socialstyrelsen, 2001a). - Etiska koden för arbetsterapeuter (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2005). - Arbetsmiljölagen (SFS 2005:396). - Teamarbete (Lundgren & Molander, 2008). De största sjukskrivningsgrupperna 2006 och 2007 var personer med diagnoser från rörelseorganens sjukdomar och personer med psykiska sjukdomar. Fler kvinnor än män var sjukskrivna (Försäkringskassan, 2007). Sjukskrivningar är ett omdiskuterat ämne i samhället. En sjukskrivning ska alltid grundas på en objektiv bedömning av läkare och det avgörande är sjukdomens konsekvens för arbetsförmågan, inte 5

sjukdomen i sig (Socialstyrelsen, 2008). De skriver vidare att bedömningar av funktionstillstånd och arbetsförmåga kan vinna på att inbegripa team med t ex arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator och psykolog. De framhåller också vikten av att patienten är delaktig i sjukskrivningsprocessen, att hans/hennes uppfattning om sina besvär och sin aktivitetsförmåga beaktas och att aktörerna har en bra dialog med patienten (Socialstyrelsen, 2008). Arbetsförmågan ska alltid bedömas i förhållande till kraven i det arbete patienten har ( specifik arbetsförmåga ), eller i de fall han/hon saknar arbete, till kraven i normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden ( generell arbetsförmåga ) (SBU, 2003; Tengland, 2006). När en patient sjukskrivs bedöms han/hon sakna arbetsförmåga helt eller delvis. För att kunna bedöma en patients arbetsförmåga måste man alltså ha en uppfattning om vilka krav arbetsuppgifterna ställer på patientens förmågor (Jackson, Harkess & Ellis, 2004; Joss, 2007), men också vilka egenskaper arbetsmiljön erbjuder (Dunn, Brown & McGuigan, 1994; Kielhofner, 2008; Law, Cooper, Strong, Stewart, Rigby & Letts, 1996; Sandqvist & Henriksson, 2004; Townsend & Polatajko, 2007). I diskussioner om sjukskrivning talas det om sjukdom och ohälsa. Det börjar bli allt vanligare att fokusera på hälsofaktorer i stället för ohälsofaktorer. ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) har utformats bland annat för att skapa ett internationellt och gemensamt språk för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd. ICF tar upp funktionstillstånd (oproblematiska aspekter av hälsa) respektive funktionshinder (påvisar problem på kroppsnivå, aktivitets- och delaktighetsnivå). ICF poängterar att det sker en interaktion mellan individens förutsättningar och den omgivande miljöns betingelser, vilket påverkar såväl funktionstillstånd som funktionshinder. Omgivningsfaktorerna (fysiska, sociala, attitydmässiga) kan vara både hindrande och underlättande (Socialstyrelsen, 2003). Hälso- och sjukvårdens uppgift är att dokumentera diagnos och att bedöma funktionstillstånd, arbetskrav och arbetsförmåga i ett medicinskt underlag (Socialstyrelsen, 2008). Läkarna har ett övergripande ansvar för sjukskrivningarna, det är de som sjukskriver patienterna och har det yttersta ansvaret. Läkarna ska ta ställning till hur patientens medicinska ohälsa minskar arbetsförmågan. Många av läkarna känner sig dock osäkra på hur patientens sjukdom och symtom påverkar hans/hennes arbetsförmåga. De har också krav på sig att minska sjukskrivningarna (Edlund & Dahlgren, 2002; Löfgren, Hagberg, Arrelöv, Ponzer & Alexanderson, 2007). Socialstyrelsen har konstaterat att det finns brister i arbetet med sjukskrivningar att bedömningar görs och beslut tas på otydliga grunder. Regeringen gav därför Socialstyrelsen och försäkringskassan i uppdrag att formulera riktlinjer för sjukskrivning (Socialstyrelsen, 2006). Detta har resulterat i övergripande principer för alla sjukskrivningsbedömningar och i specifika rekommendationer angående sjukskrivningstid per diagnos. Vad gäller de övergripande principerna så poängteras att hälso- och sjukvårdens medicinska underlag ska baseras på en sjukdoms konsekvenser för funktions- och aktivitetsförmåga, att patienten ska vara delaktig i sjukskrivningsprocessen och att sjukskrivningen i de flesta fall ska kombineras med andra aktiva åtgärder som kan leda till snabbare återgång i arbete. Vidare anges det att ett tidigt engagemang är viktigt för den fortsatta utvecklingen (Socialstyrelsen, 2008). För arbetsterapeutens del kan detta innebära att hon/han kopplas in tidigare och oftare i utredning och intervention. 6

RESURSER Olika aktörer, såsom försäkringskassa, sjukvård, arbetsgivare, arbetsförmedling, socialförvaltning, företagshälsovård med flera, kan vara ansvariga i rehabiliteringsarbetet. De styrs av olika lagar och har olika målsättningar och målgrupper. Försäkringskassan har ansvar för att initiera och samordna de rehabiliteringsinsatser som behövs (AFL, Lagen om allmän försäkring, SFS 1962:382). Försäkringskassan arbetar enligt arbetsprincipen det vill säga att de försäkrade ska arbeta i största möjliga utsträckning. I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1992:567) anges att målet för hälso- och sjukvården ska vara en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Rehabilitering är en del av sjukvårdens arbete och ansvar. Arbetsgivaren har ansvar för sina anställda (Arbetsmiljölagen, SFS 2005:396), men arbetstagaren ska medverka i arbetsmiljöarbetet. För dem som är arbetslösa har arbetsförmedlingen ett ansvar och deras mål är att de arbetslösa ska få arbete. Socialförvaltningens mål är att främja kommuninvånarnas aktiva deltagande i samhället (Socialtjänstlagen, SFS 2001:453). Många arbetsplatser har avtal med företagshälsovård, vilka då arbetar med förebyggande arbete och/eller rehabilitering på uppdrag av företaget. Företagshälsovården saknar ofta arbetsterapeutisk kompetens. Man kan skilja på olika typer av rehabilitering (Vahlne Westerhäll, Bergroth & Ekholm, 2006): - Medicinsk rehabilitering bedrivs av sjukvården och syftet är att i möjligaste mån återställa, förbättra eller bibehålla funktionsförmågan hos individer som drabbats av skada eller sjukdom. - Yrkesinriktad rehabilitering bedrivs av arbetsmarknadsmyndigheterna och syftet är att stärka individens ställning på arbetsmarknaden så att han/hon kan få eller behålla ett arbete. - Social rehabilitering syftar framför allt till att skapa ekonomisk och social trygghet för individen samt hans/hennes aktiva deltagande i samhället. Detta är huvudsakligen kommunernas ansvar. - Arbetslivsinriktad rehabilitering är i första hand arbetsgivarens ansvar och innebär rehabiliteringsåtgärder som syftar till att underlätta återgången till arbetslivet för individer som varit sjukskrivna. Åtgärderna kan innefatta medicinska, yrkesinriktade och sociala insatser. Arbetsterapeuter kan arbeta inom de olika typerna av rehabilitering. Primärvården ansvarar för sjukvårdsinsatser och rehabilitering som inte kräver sjukhusens speciella kompetens eller utrustning. Detta innebär att primärvården ofta är ansvarig för sjukskrivning och rehabilitering. Till primärvården kommer patienter med uppenbara medicinska diagnoser och problem, men också många med en mera diffus medicinsk problematik. Annat än rent medicinska faktorer kan ligga bakom ohälsan, till exempel ekonomiska och/eller sociala problem. Genom att arbeta i multiprofessionella team kan patientens behov av insatser inom olika områden tillgodoses och samordnas (Lundgren & Molander, 2008). 7

Arbetsterapeutens fokus är patientens aktivitetsutförande i de dagliga aktiviteterna och faktorer som påverkar detta. Arbetsterapeuter arbetar bland annat med utredningar, bedömningar och interventioner för sjukskrivna. Arbetsterapeuten kan hjälpa patienten med strategier för att bli effektivare i utförande av arbete och andra aktiviteter, vilket kan leda till ökad tid och ork för arbete. För att kunna arbeta med målgruppen behöver arbetsterapeuten uppdaterad kompetens inom området och tid för fortbildning och utveckling. BESKRIVNING AV MÅLGRUPP Målgruppen för detta arbetsterapiprogram är patienter som är eller riskerar att bli sjukskrivna på grund av ohälsa. Sjukskrivningen kan omfatta 100, 75, 50 eller 25 % av ordinarie arbetstid (till exempel om den ordinarie arbetstiden är 20 timmar/vecka innebär 50 % sjukskrivning 10 timmars arbete/vecka). Arbetsförmågan påverkas dock inte bara av medicinsk ohälsa utan också av psykologisk och social ohälsa (Socialstyrelsen, 2001b). Olika studier visar att motivationen att återgå i arbete och tron på den egna förmågan påverkar möjligheterna till arbetsåtergång (t ex Hansen, Edlund & Henningsson, 2006a; Shaw, Segal, Polatajko & Harburn, 2002a). Det är också viktigt att patienten får vara delaktig i rehabiliteringen (Ekberg, 1995; Fearing, Law & Clark, 1997; Hansen Falkdal, Edlund & Dahlgren, 2006b) och målen i rehabiliteringen måste vara väl förankrade hos individen (Ekberg, 2000; Trombly, 1995). Detta stämmer också väl med Socialstyrelsens Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vägledning för sjukskrivning (2008). Arbetsförmåga är inget statiskt tillstånd, den kan förändras över tid och variera under dygnet och veckan. Det är därför viktigt att beakta när i tid en bedömning sker (Sandqvist & Henriksson, 2004) och att interventioner görs i rätt tid (Hansen et al, 2006a; Isaksson-Mettävainio & Ahlgren, 2004). Det är viktigt att rehabiliteringsaktörerna kan identifiera och bedöma olika faktorer som kan påverka rehabiliteringen (Marnetoft, Selander, Bergroth & Ekholm, 2001) och att varje individs situation är unik och måste bedömas (Ekbladh, Haglund & Thorell, 2004; Sandqvist & Henriksson, 2004). Målgruppens problem beskrivs nedan utifrån ICF-komponenterna. Aktivitet och delaktighet Sjukskrivningen föranleds av en nedsättning av aktivitetsförmågan i arbete på grund av ohälsa. Individen har ofta också en nedsatt aktivitetsförmåga i personlig och/eller instrumentell ADL och/eller fritidsaktivitet. Nedsatt aktivitetsförmåga i ADL kan också påverka arbetsförmågan då allt för mycket kraft och tid går åt till ADL (Ekberg & Wildhagen, 1996; Jang, Li, Hwang & Chang, 1998; Liedberg & Henriksson, 2002). Att hinna/orka med rekreation och fritidsaktiviteter bidrar till en ökad livskvalitet och ett ökat välbefinnande (Law, 2002). Det stämmer väl överens med Holmgren & Dahlin Ivanoffs (2004) studie, där de kom fram till att dagliga rutiner och möjlighet att utföra fritidsaktiviteter utgjorde grunden för återgång i arbete. För de flesta individer i arbetsför ålder är det viktigt att arbeta: Arbetet ger ekonomisk försörjning (Baker, 8

Jacobs & Tickle-Degnen, 2003; Shaw et al, 2002a) och arbetsrollen ger mening och tillfredsställelse med livet (Brown et al, 2001; Yerxa, 1998), sociala kontakter (Shaw et al, 2002a) samt rutiner och struktur i det dagliga livet (Kielhofner, 2008; Yerxa, 1998). Genom att arbeta och utföra andra aktiviteter blir individen delaktig i olika sammanhang (Sandqvist & Henriksson, 2004; Socialstyrelsen, 2003). Minskad förmåga eller oförmåga att arbeta och/eller utföra andra aktiviteter kan leda till minskad delaktighet hemma, på arbetsplatsen och i samhället, vilket i sin tur kan leda till sämre hälsa. Kroppsfunktion Patienten har nedsättning/-ar i fysiska och/eller kognitiva och/eller affektiva funktioner. Olika arbetsuppgifter ställer olika krav på kroppsfunktioner. Även arbetsmiljöns beskaffenhet kan påverka vilka krav som ställs på kroppsfunktioner. Patientens funktionsförmåga måste därför ställas i relation till krav och förutsättningar i arbetsuppgifterna och arbetsmiljön. Detta illustreras i nedanstående exempel: - En person som drabbats av fraktur i ena benet kan kanske inte arbeta om arbetsuppgifterna kräver att han/hon ska kunna förflytta sig. Om det finns trappor som individen måste gå i kan detta innebär ett hinder för arbete. - En person som drabbats av kognitiva funktionshinder vilka påverkar simultankapaciteten kan kanske inte arbeta om arbetsuppgifterna ställer krav på att hantera flera uppgifter samtidigt. Om det finns många störande stimuli i arbetsmiljön kan detta påverka arbetsförmågan för individer med nedsatt kognitiv förmåga. - En person som ska ha kontakt med kunder eller patienter i arbetet kan inte arbeta om hon/han inte kan hantera sina affektiva funktioner på ett tillfredsställande sätt. Även för individer med denna problematik kan miljön innebära hinder för arbetet. En stressande miljö kan utlösa affektiva utbrott. Omgivning Miljön är betydelsefull eftersom alla aktiviteter utförs i en miljö som påverkar utförandet. Miljöfaktorer kan vara hindrande respektive stödjande (Kielhofner, 2008; Townsend & Polatajko, 2007). Shaw och Polatajko (2002b), samt Sandqvist och Henriksson (2004) delar upp miljön i den privata miljön respektive arbetsmiljön. En stödjande miljö hemma kan öka förmågan att arbeta, medan en hemmiljö som inte stödjer eller som innebär stora krav eller bekymmer kan minska arbetsförmågan. Det sociala stödet från arbetskamrater, arbetsledare, såväl som omgivningen i övrigt, har visat sig vara viktigt för patientens arbetsförmåga (Holmgren & Dahlin Ivanoff, 2004; MacDermid, Geldart, Williams, Westmorland, Lin & Shannon, 2008; Lysaght, Larmour-Trode, 2008; Oxenstierna, Ferrie, Hyde, Westerlund & Theorell, 2005). Även den fysiska arbetsmiljön är viktig och påverkar arbetsförmågan (Ekberg & Wildhagen, 1996; MacDermid, et al, 2008). Flera studier har visat att positivt stöd från rehabiliteringsaktörer i samband med rehabilitering upplevdes som betydelsefullt av de sjukskrivna (Hansen Falkdal et al, 2006b; Klanghed, Svensson & Alexanderson, 2004). De som är arbetslösa kan inte få stöd från arbetsledare och arbetskamrater och flera studier visar att de upplevde stödet från professionella och andra med liknande problem mycket viktigt (Isaksson-Mettävainio & Ahlgren, 2004; Jansson & Björklund, 2007). 9

TEORIER OCH PRAXISMODELLER Arbetsterapeutiska modeller - MOHO (Model Of Human Occupation) tar upp individens vilja, vanor och roller, intressen, värderingar. Värderingar, vilja och intressen påverkar motivationen till olika aktiviteter, bland annat arbete. Vanorna påverkar aktivitetsrepertoaren i det dagliga livet. Individen har olika roller, såsom arbetare, förälder, vän etc. Vid en sjukskrivning kan individen mista roller, men också etablera nya roller, till exempel en sjukroll. Även individens utförandekomponenter (förmågor) tas upp i MOHO (Kielhofner, 2008). - CMOP respektive CMOP-E (Canadian Model of Occupational Performance/and Engagement) fokuserar på aktivitetsutförandet och faktorer på personnivå och aktivitetsnivå samt miljöfaktor som påverkar detta. Patientens delaktighet i behandlingen betonas i modellerna (Townsend, 2002; Townsend & Polatajko, 2007). - CMCE (Canadian Model of Client-Centered Enablement) betonar förutsättningar för att möjliggöra aktivitetsutförande. Patientens aktiva medverkan är grunden i den arbetsterapeutiska interventionen (Townsend & Polatajko, 2007). - OCM (Occupation Competence Model) bygger på CMOP (ovan): aktivitetsutförande sker i samspel mellan individ, aktivitet och miljö. Krav och förutsättningar i aktiviteterna tas upp och miljön delas upp i miljö på arbetet respektive utanför arbetet. Modellen ger en möjlighet att förstå hur områdena sammantaget påverkar återgång i arbete efter sjukskrivning och hur multidimensionell denna interaktion kan vara (Shaw & Polatajko, 2002b). - VALMO (VALue, Meaning, and Occupation) visar aktivitetsrepertoaren i ett livsperspektiv och lyfter fram olika värdedimensioner för att utföra aktiviteter. Individen kan uppleva konkreta, symboliska och självbelönande värden i aktivitetsutförandet (Persson, Erlandsson, Eklund & Iwarsson, 2001). Relaterad kunskap - Krav-kontroll modellen (Karasek & Theorell, 1990), respektive krav-kontroll-stöd modellen beskriver hur upplevelse av krav, kontroll och stöd i den psykosociala miljön påverkar hälsa (Theorell, 2003). - KASAM (Känsla av sammanhang) tar upp vikten av att förstå, känna att man kan hantera samt se det meningsfulla i situationer man hamnar i (Antonovsky, 1991). BEHANDLINGSMÅL Patienten formulerar mål tillsammans med arbetsterapeuten. De arbetsterapeutiska målen ska vara på aktivitetsnivå, realistiska och möjliga att utvärdera. När målen formulerats görs en behandlingsplan med strategier och åtgärder som syftar till att nå målen (Townsend, 2002). Målen följs upp och revideras under behandlingens gång. De arbetsterapeutiska åtgärderna syftar till att patienten ska uppnå en tillfredställande aktivitetsbalans. För patienter med arbetsförmåga eller potentiell arbetsförmåga kan målet vara återgång i arbete. För dem som inte bedöms ha en arbetsförmåga kan målen vara att finna andra aktiviteter som upplevs meningsfulla och som ger struktur åt dagen och delaktighet i samhället. Om patienten bedöms och behandlas av ett team, ska de arbetsterapeutiska målen vara i linje med teamets mål. 10

ARBETSTERAPEUTISKA ÅTGÄRDER Olika studier visar på betydelsen av att patienten blir bemött med respekt och får hjälp att se sina möjligheter (t ex Söderberg, Jumisko & Gard, 2004; Klanghed, Svensson & Alexanderson, 2004). Detta poängterar vikten av att arbeta klientcentrerat och utifrån patientens behov och förutsättningar, vilket är i överensstämmelse med arbetsterapeutiska teorier, tex MOHO (Kielhofner, 2008), CMOP (Townsend, 2002) och CMCE (Townsend & Polatajko, 2007). Utredning Arbetsterapeuten har fokus på aktivitetsutförande. Detta påverkas av faktorer på personnivå: motivation och funktioner, aktivitetens krav och förutsättningar, samt miljöfaktorer. CMOP delar in funktionerna i fysiska, kognitiva och affektiva funktioner, aktiviteterna som tas upp är personlig vård, produktivitet och fritidsaktiviteter, medan miljön delas upp i fysisk, social, kulturell och institutionell miljö (Townsend, 2002). MOHO tar upp individens utförandekomponenter, vilja, vanor, roller, värderingar och intressen, vilka alla påverkar individens aktivitetsutförande och val av aktiviteter (Kielhofner, 2008). Patientens egen tro på sin förmåga och uppfattning om hinder för arbetsåtergång är viktiga att beakta (Hansen et al., 2006a; Shaw et al, 2002b; Socialstyrelsen, 2001b). Dessa kan fångas genom självskattningsinstrument och intervjuinstrument. En utredning bör innehålla både subjektiva och objektiva bedömningar (Sandqvist & Henriksson, 2004). Tidsaspekter, det vill säga när (tid på dygnet och hur länge) bedömningen är gjord bör beaktas och anges i dokumentationen (Sandqvist & Henriksson, 2004). Motivationen bedöms vid den inledande intervjun med patienten. Frågor som är viktiga att ställa är: Vad vill patienten? Vad tror patienten? Eftersom arbetsterapiprogrammet är skrivet för sjukskrivna oavsett diagnos så får arbetsterapeuten utgå från patientens problematik vid val av instrument/metoder. Utredningen ska ge en grund för att ta ställning till grad av arbetsförmåga, samt för planering av interventioner och utvärdering av framgång i rehabilitering. Det är därför viktigt att använda bedömningsmetoder och bedömningsinstrument som är valida och reliabla för målgruppen och för det syfte de används (Jerosch-Herold, 2005). Aktivitet och delaktighet Aktivitetsbalans Då arbetsförmågan är nedsatt har patienten ofta en obalans mellan olika aktiviteter och/eller aktivitet och vila. Patienten kan också uppleva att han/hon har tappat kontrollen över sina dagliga aktiviteter (Holmgren & Dahlin-Ivanoff, 2004). För att hjälpa patienten att återta kontrollen, kan det vara av vikt att kartlägga aktivitetsbalansen. En kartläggning visar fördelningen mellan olika aktiviteter, såsom arbete, ADL och fritidsaktiviteter, men också mellan aktiviteter och vila. Kartläggningen kan tydliggöra över- och underaktivering, brist på återhämtning samt aktivitetsprioritering. Instrument som kan användas är: 11

- Kartläggning av aktivitet (FSA*): dagbok i form av en självrapport över ett dygn. Patienten skriver fritt ned vad hon/han gör samt inom vilket aktivitetsområde detta är. Patienten skattar också nöje, betydelse och kompetens i sina aktiviteter. - Tidsgeografisk dagbok: Patienten skriver vad han/hon gör, var och när aktiviteten utförs, samt hur den upplevs i en dagbok. Resultatet sammanställs grafiskt (Ellegård & Nordell, 1997). - SDO-PV (Satisfaction with Daily Occupations-PrimärVård): är ett instrument som testas i primärvården Skåne. Patienten får avgöra om han/hon utför vissa aktiviteter och hur nöjd han/hon är med detta. - Aktivitetslogg (Martinsson & Hallquist, 2001): Dagbok med notering om vad patienten gör och hur han/hon mår, förs under en vecka för att medvetandegöra personen om hans/hennes aktivitetsmönster. Bedömning av ADL: Denna bedömning görs alltid. Arbetsterapeuten kan använda olika metoder/ instrument beroende på patientens problematik: - AMPS (Assessment of Motor and Process Skills): Arbetsterapeuten bedömer motoriska färdigheter och processfärdigheter i aktivitet. Genom deltagande observation där patientens utförande i aktivitet bedöms. Utbildning krävs. - ADL-taxonomin (FSA*): Översikt över olika aktivitetsområden. Instrumentet kan användas vid observation eller som intervju till alla patienter oavsett diagnos. - DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder & Hand) (Atroshi, Gummesson, Andersson, Dahlgren & Johansson, 2000). Självskattningsinstrument, som mäter konsekvenser av patientens nedsatta hand/arm/axel-funktion, vad gäller de dagliga aktiviteterna. Målgrupp; personer med nedsatt funktion i axel/arm/hand. - COPM (Canadian Occupational Performance Measurement) (FSA * ): är ett individanpassat frågeformulär utformat i syfte att användas av arbetsterapeuter för att kartlägga en patients uppfattning om sin aktivitetsförmåga vid utförande av olika aktiviteter, samt hur nöjd patienten är med sitt utförande och hur viktig aktiviteten är. - Min Mening (FSA * ): är ett självskattningsinstrument med fokus på aktivitetsförmåga, värderingar och prioriteringar: Hur tycker patienten att utförandet av ett antal angivna uppgifter och aktiviteter fungerar, samt vilka uppgifter/aktiviteter som är viktigast och vad han/hon vill prioritera. Bedömning av arbetsförmåga: Utförs med hjälp av olika instrument i kombination med intervju. Det är viktigt att ange när i tid bedömningen är gjord (datum, tid på dygnet, under hur lång tid). - AWP (Assessment of Work Performance) (Sandqvist, Törnquist & Henriksson, 2006). Observationsinstrument som bedömer individens arbetsfärdigheter inom tre områden: motoriska färdigheter, processfärdigheter samt kommunikationsoch interaktionsfärdigheter. Kan användas till patienter med olika typer av arbetsrelaterad problematik (Sandqvist, 2008a). - WRI (Worker Role Interview) (FSA * ): Semistrukturerad intervju med fyrgradig skattningsskala i syfte att identifiera hur psykosociala och miljömässiga faktorer påverkar möjligheten att stanna kvar eller återgå i arbete. Det ger en uppfattning om patientens inställning och förväntning på sin arbetsroll och andra roller som påverkar arbetsrollen (Ekbladh & Haglund, 2000a). - WRS (Worker Role Self-assessment): En självskattningsversion av WRI som är under utarbetande och testas psykometriskt (validitet och reliabilitet). 12

- DOA (Dialog om arbetsförmåga): (FSA*) DOA fokuserar på delaktighet genom patientens egen skattning av sin arbetsförmåga samt dialog med arbetsterapeut om resultatet av skattningen (Norrby & Linddahl, 2006). Bedömning av arbetsuppgifternas krav Att bedöma kraven i de arbetsuppgifter patienten ska utföra och jämföra dem med patientens förmågor är en viktig del av utredningen (Jackson et al, 2004; Joss, 2007). Arbetsterapeuten bedömer vilka förmågor som behövs för att klara att utföra arbetsuppgifterna: fysiska funktioner, kognitiva funktioner, sociala funktioner. Instrument som kan användas är: - AWC (Assessment of Work Characteristics): Bedömningsinstrument som används för att beskriva vilka krav på färdigheter en arbetsuppgift ställer (Sandqvist, 2008b; Sandqvist, 2007). AWC bygger på begreppen i bedömningsinstrumentet AWP och instrumenten är tänkta att komplettera varandra, genom att en arbetsuppgifts kravprofil, matchas mot en klients färdighetsprofil vilken man fått fram genom en bedömning med AWP (Sandqvist, 2008b). - JCQ (Job Content Questionnaire): Självskattningsformulär som baseras på kravkontroll-stöd modellen, utvecklat av Töres Theorell och medarbetare, Karolinska Institutet. Kroppsfunktion Bedömning av fysisk och kognitiv funktion Vid bedömning av funktion i arm hand och bedömning av kognitiva funktioner hänvisas till befintliga bedömningsmetoder och bedömningsinstrument. Miljö/omgivning Bedömning av arbetsmiljö: - WEIS (Worker Environment Impact Scale) (FSA*): WEIS är ett intervjuinstrument som kan användas till de patienter som har en arbetsplats att relatera till. Instrumentet ger information om hur patienten uppfattar sina arbetsuppgifter och sin arbetsmiljö (Ekbladh & Haglund, 2000b). - WEIS-SR (Work Environment Impact Scale Self Rating): En självskattningsversion av WEIS vilken håller på att testas i primärvården i Skåne. Även detta instrument vänder sig till dem som har ett arbete att relatera till. - Min Mening (FSA*): Innehåller ett avsnitt om arbete. - Checklista för arbetsplatsbesök utarbetad av arbetsterapeuter primärvården i Skåne. (Bilaga 1) * Instrument markerade med FSA* kan hämtas av medlemmar på FSA:s hemsida. Boendemiljö: I de fall en bedömning av boendemiljön behöver göras, kontaktas arbetsterapeuten i kommunen. I den arbetsterapeutiska utredningen identifieras resurser och hinder för patientens aktivitetsutförande. Stor vikt läggs vid patientens upplevelse och synpunkter. Insamlad data analyseras och en problemidentifikation görs. Patienten formulerar därefter individuella mål i samråd med arbetsterapeuten. Målen ska vara 13

aktivitetsinriktade och konkreta och tidsbestämda. Mindre delmål som ska leda mot de övergripande målen kan sättas upp för att ge möjlighet att stämma av efterhand. Utredningen och de uppsatta målen ger en grund för att välja lämpliga interventioner samt möjlighet att utvärdera genomförda interventioner. Intervention Arbetsterapeuten har ett klientcentrerat arbetssätt och samtliga interventioner sker i nära samarbete med patienten. Arbetsterapeuten har kunskap om vilka interventioner som är lämpliga och diskuterar och motiverar dessa för patienten. I rehabiliteringsarbetet är det viktigt att arbeta klientcentrerat och lägga över det mesta ansvaret på patienten och arbetsterapeuten fungerar som stöd. Information om t ex stress, smärta, aktivitetsbalans och prioritering av aktiviteter kan ges i grupper. Grupperna ger också möjlighet att låta patienterna utbyta och diskutera erfarenheter och lösningar. Att få uppleva att man inte är ensam i sin situation och att dela erfarenheter med andra i samma situation i en grupp upplevs ofta positivt (Jansson & Björklund, 2007; Mårtensson & Dahlin-Ivanoff, 2006). Instrumenten som använts i utredningen kan hjälpa patienten att bli medveten om sin situation. Denna medvetenhet är ofta starkt motiverande och blir första steget i en förändringsprocess. I de fall patienten bedöms ha en arbetsförmåga, men inte tror på sin arbetsförmåga eller är omotiverad att gå tillbaka/stanna kvar i arbete, får arbetsterapeuten och/eller annan behandlare arbeta med motivationen och patientens tro på sin egen förmåga. Det kan också vara så att arbetsterapeuten och teamet inte bedömer det som rimligt eller lämpligt att patienten ska återgå i arbete/fortsätta arbeta. Då kan det vara viktigt att patienten får stöd i att hitta andra aktiviteter och roller som upplevs viktiga. Nedan ges förslag till fortsatta arbetsterapeutiska interventioner. Aktivitetsbalans - Information om aktivitetsbalans och aktivitetsstruktur, vikten av att ha balans mellan olika aktiviteter och vila, samt diskussion om vad aktivitetsbalans och aktivitetsstruktur är för patienten. - Om patienten har fyllt i kartläggning av aktiviteter, rollchecklista eller på annat sätt kartlagt sina aktiviteter och roller vid den inledande utredningen, så har troligen han/hon börjat reflektera kring om det är så han/hon vill att det ska vara. - Arbetsterapeuten stödjer patienten i att prioritera aktiviteter och roller som upplevs viktiga i syfte att uppnå en för patienten tillfredsställande aktivitetsbalans. Aktivitet och delaktighet - Informera om strategier för att förbättra aktivitetsutförande, t ex att arbeta i kortare pass samt vikten av att ta pauser. - Anpassa krav och förutsättningar i aktiviteter. - Stödja patienten i det han/hon kan. - Träna aktivitetsutförande (personlig ADL, instrumentell ADL, arbete/studier) på mottagningen eller i reell miljö. - Mindre krävande aktiviteter i början för att sedan successivt öka kraven. - Att tillsammans med patienten och andra rehabiliteringsaktörer göra ett realistiskt schema och en plan för arbetsträning och arbetsåtergång. 14

- Hemuppgifter i form av t ex arbetsteknikträning kan användas. - Stödja patienten vid arbetsåtergång i form av kontinuerliga uppföljningar. - Om det inte är realistiskt att patienten ska kunna återgå i arbete kan arbetsterapeuten tillsammans med patienten diskutera alternativa meningsfulla sysselsättningar i syfte att patienten ska bibehålla aktivitetsförmåga och delaktighet och därigenom hälsa. Som stöd kan följande instrument användas: o Intressechecklista (FSA*): består av ett 70-tal aktiviteter som delats in i olika kategorier. Patienten får skatta hur utvecklade intressena varit, om han/hon utöver aktiviteten för närvarande samt om han/hon skulle vilja utöva den i framtiden. Kroppsfunktion - Fysiska funktionshinder: träning av rörlighet, styrka, sensibilitet. - Utprovning av och/eller tillverkning av ortos. - Information om ledskydd och ergonomi. - Kognitiva funktionshinder: träning av kognitiva funktionshinder. - Strategier för att kompensera kognitiva svårigheter. Omgivning Arbetsmiljö: - Stödja patienten genom att följa upp delmålen. - Anpassa arbetsmiljön så att den passar patientens fysiska och kognitiva förutsättningar. - Informera arbetsledare och arbetskamrater om restriktioner, rekommendationer, ergonomi, anpassning av krav och arbetstider. Detta görs efter överenskommelse med patienten. Respektera patienten och tänk på tystnadsplikten! - Arbetsplatsbesök kan bli aktuellt. - För de patienter vars arbetsgivare har avtal med företagshälsovården, hänvisas till dem i första hand. Hemmiljö: I de fall då boendemiljön behöver anpassa kontaktas/hänvisas till kommunens arbetsterapeut. Övriga insatser - Teamarbete på den egna vårdcentralen/enheten. - Samverkan och kontakter med andra aktörer till exempel försäkringskassa, arbetsgivare, arbetsförmedling, företagshälsovård. - Dokumentation av utredning och vidtagna och/eller föreslagna åtgärder. Intyg ska vara objektivt skrivna på begripligt språk så att den aktuella patienten samt mottagaren av intyget förstår förhållandena (SOSFS 2005:29, Utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m.). Intyget delges berörda rehabiliteringsaktörer med kopia till patienten. - Vid behov remittera till annan aktör. 15

RESULTAT OCH UTVÄRDERING Patientens mål utvärderas. Arbetsterapeutens mål är att patienten ska må bra och vara så aktiv och delaktig i samhället som möjligt. I detta kan ingå att patienten ska återgå i arbete. Patienten ska ha en tillfredsställande balans mellan aktiviteter. Den arbetsterapeutiska behandlingen/åtgärderna utvärderas: Har patienten uppnått sina mål/delmål? De instrument som använts för kartläggning och målformulering kan utnyttjas för utvärdering av behandlingsmål. Resultatet före/efter kan jämföras. Har patienten återgått i arbete? Intervju. Är patienten aktiv och delaktig i samhället i den mån han/hon önskar? Intervju. Har patientens besvär/symtom förbättrats? Intervju. Genom utvärderingen får arbetsterapeuten feedback på sina interventioner och patienten får reflektera kring sin egen process. Om patienten nått sina mål, kan behandlingen avslutas. Om inte, får arbetsterapeuten och patienten analysera varför och planera hur målen ska kunna nås. REFERENSER Antonovsky, A. (1991). Hälsans Mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Atroshi, I., Gummesson, C., Andersson, B., Dahlgren, E., & Johansson, A. (2000). The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: reliability and validity of the Swedish version evaluated in 176 patients. Acta orthopaedica Scandinavica, 71, (6), 613-618. Baker, N.A., Jacobs, K., & Tickle-Degnen, L. (2003). A methodology for developing evidence about meaning in occupation: Exploring the meaning of working. OTJR: Occupation Participation Health, 23, 57 66. Brown, A., Kitchell, M., O Neill, T., Lockliear, J., Vosler, A., Kubek, D., & Dale, L. (2001). Identifying meaning and perceived level of satisfaction within the context of work. Work, 16, 219-226. Dunn, W., Brown, C., & McGuigan, A. (1994). The ecology of human performance: A framework for considering the effect of context. American Journal of Occupational Therapy, 48, (7), 595-607. Edlund, C., & Dahlgren, L. (2002). The physician s role in the vocational rehabilitation process. Disability and rehabilitation, 24, (14), 727-733. Ekberg, K. (1995). Workplace changes in successful rehabilitation. Journal of Occupational Rehabilitation, 5, (4), 253 269. Ekberg, K. (2000). Arbetslivsinriktad rehabilitering synsätt och utvecklingsbehov. Socialmedicinsk tidskrift, 5, 388-397. 16

Ekberg, K., & Wildhagen, I. (1996). Long-term sickness absence due to musculoskeletal disorders: the necessary intervention of work conditions. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 28, 39 47. Ekbladh, E. & Haglund, L. (2000a). WRI-S version 2. The Worker Role Interview. Institutionen för nervsystem och sinnesorgan. Avdelningen för arbetsterapi. Linköping: Hälsouniversitetet. Ekbladh, E., & Haglund, L. (2000b). WEIS-S version 2. The Work Environment Impact Scale. Institutionen för nervsystem och sinnesorgan. Avdelningen för arbetsterapi. Linköping: Hälsouniversitetet. Ekbladh, E., Haglund, L., & Thorell, L.-H. (2004). The Worker Role Interview Preliminary data on the predictive validity of return to work of clients after an insurance medicine investigation. Journal of Occupational Rehabilitation, 14, (2), 131-141. Ellegård, K., & Nordell, K. (1997). Att byta vanmakt mot egenmakt. Självreflektion och förändringsarbete i rehabiliteringsprocesser. Stockholm: Johansson & Skyttmo. Fearing, V.G., Law, M., & Clark, J. (1997). An Occupational Performance Process Model: Fostering client and therapist alliances. Canadian Journal of Occupational Therapy. Feb, 7-15. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA). (2005). FSAs etiska kod. Stockholm: Författaren. Försäkringskassan. (2007). Sjukskrivningstid per diagnos. PM 2007-12-14. Stockholm: Författaren. Hansen, A., Edlund, C., & Henningsson, M. (2006a). Factors relevant to a return to work: A multivariate approach. Work, 26, 179-190. Hansen Falkdal, A., Edlund, C., & Dahlgren, L. (2006b). Experiences within the process of sick-leave. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 13, 170-182. Holmgren, K., & Dahlin Ivanoff, S. (2004). Women on sickness absence views of possibilities and obstacles for returning to work. A focus group study. Disability and Rehabilitation, 26, (4), 213-222. Isaksson-Mettävainio, B., & Ahlgren, C. (2004). Facilitating factors for work return in employment with disabilities: A qualitative study. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 11, 17-25. Jackson, M., Harkess, J., & Ellis, J. (2004). Reporting patients work abilities: How the use of standardised work assessments improved clinical practice in Fife. British Journal of Occupational Therapy, 67, (3), 129-132. 17

Jang, Y., Li, W., Hwang, M.T., & Chang, W.Y. (1998). Factors related to returning to work following a work-oriented occupational therapy program for individuals with physical disabilities. Journal of Occupational Rehabilitation, 8, (2), 143-151. Jansson, I., & Björklund, A. (2007). The experience of returning to work. Work, 28, 121-134. Jerosch-Herold, C. (2005). An evidence-based approach to choosing outcome measures: a checklist for the critical appraisal of validity, reliability and responsiveness studies. British Journal of Occupational Therapy 68, (8), 347 53. Joss, M. (2007). The importance of job analysis in occupational therapy. British Journal of Occupational Therapy, 70, (7), 301-303. Karasek, R., & Theorell, T. (1990). Healthy Work. New York: Basic Books. Kielhofner, G. (2008). Model of Human Occupation. (4th ed). Baltimore: Williams & Wilkins. Klanghed, U., Svensson, T., & Alexanderson, K. (2004). Positive encounters with rehabilitation professionals reported by persons with experiences of sickness absence. Work, 22, 247-254. Law, M. (2002). Participation in the occupations in everyday life. American Journal of Occupational Therapy, 56, (6), 640-649. Law, M., Cooper, B., Strong, S., Stewart, D., Rigby, P., & Letts, L. (1996). The Person-Environment-Occupation Model: A transactive approach to occupational performance. Canadian Journal of Occupational Therapy, 63, (1), 9-23. Liedberg, G. M., & Henriksson, C. M. (2002). Factors of importance for work disability in women with fibromyalgia: An interview study. Arthritis & Rheumatism, 47, (3), 266-274. Lundgren, C., & Molander, C. (2008). Teamarbete i medicinsk rehabilitering. Stockholm: Liber. Lysaght, R.M., & Larmour-Trode, S. (2008). An exploration of social support as a factor in the return to work process. Work, 30, 255-266. Löfgren, A., Hagberg, J., Arrelöv, B., Ponzer, S., & Alexanderson, K. (2007). Frequency and nature of problems associated with sickness certification tasks: A cross-sectional questionnaire study of 5455 physicians. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25, 178-185. MacDermid, J.C., Geldart, S., Williams, R.M., Westmorland, M., Lin, C.-Y.A., & Shannon, H. (2008). Work organisation and health: A qualitative study of the perceptions of workers. Work, 30, 241-254. 18

Marnetoft, S.U., Selander, J., Bergroth, A., & Ekholm, J. (2001). Factors associated with successful vocational rehabilitation in a Swedish rural area. Journal of Rehabilitation Medicine, 33, 71-78. Martinsson, M., & Hallquist, E. (2001). Aktivitetslogg. Södra Älvsborgs sjukhus. Borås lasarett. Arbetsterapiavdelningen. Rehabiliteringskliniken. Mårtensson, L., & Dahlin-Ivanoff, S. (2006). Experiences of a primary health care rehabilitation programme. A focus group study of persons with chronic pain. Disability and rehabilitation, 28, (16), 985-995. Norrby, E., & Linddahl, I. (2006). Reliability of the instrument DOA: Dialogue about ability related to work. Work, 26, 131-139. Oxenstierna, G., Ferrie, J., Hyde, M., Westerlund, H., & Theorell, T. (2005). Dual source support and control at work in relation to poor health. Scandinavian Journal of Public Health, 33, 455-463. Persson, D., Erlandsson, L.-K., Eklund, M., & Iwarsson, S. (2001). Value Dimensions, Meaning, and Complexity in Human Occupation - A Tentative Structure for Analysis. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 8, 7-18. Sandqvist, J. (2007). Development and evaluation of validity and utility of the instrument Assessment of Work Performance (AWP). Avhandling för doktorsexamen. Linköpings universitet. Sandqvist, J. (2008a). Manual för AWP version 2.0, Institutionen för Samhälls- och Välfärdsstudier, Hälsouniversitetet, Linköpings universitet. Sandqvist, J. (2008b). Manual för AWC version 1.1, Institutionen för Samhälls- och Välfärdsstudier, Hälsouniversitetet, Linköpings universitet. Sandqvist, J.L., & Henriksson, C.M. (2004). Work functioning: A conceptual framework. Work, 23, 147-157. Sandqvist, J.L., Törnquist, K.B., & Henriksson, C.M. (2006). Assessment of Work Performance (AWP) development of an instrument. Work, 26, 379-387. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). (2003). Sjukskrivning orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU. Shaw, L., Segal, R., Polatajko, H., & Harburn, K. (2002a). Understanding return to work behaviours: Promoting the importance of individual perceptions in the study of return to work. Disability and Rehabilitation, 24, (4), 185-195. Shaw, L., & Polatajko, H. (2002b). An application of the Competence Model to organizing factors associated with return to work. Canadian Journal of Occupational Therapy, June, 158-167. 19

Socialstyrelsen. (2001a). Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter. Stockholm: Författaren. Socialstyrelsen. (2001b). Samverkan för särskilt utsatta. Utvärdering av frivillig samverkan. Frisam. Stockholm: Författaren Socialstyrelsen. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Stockholm: Författaren. Socialstyrelsen. (2006). Beslutsstöd I form av försäkringsmedicinska riktlinjer. En del av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Stockholm: Författaren. Socialstyrelsen. (2008). Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vägledning för sjukskrivning. Stockholm: Författaren. Söderberg, S., Jumisko, E., & Gard, G. (2004). Clients experiences of a work rehabilitation process. Disability and rehabilitation, 26, (7), 419-424. Tengland, P.-A. (2006). Begreppet arbetsförmåga. IHS Rapport 2006:1. Institutionen för hälsa och samhälle. Linköpings universitet. Theorell, T. (2003). Psykosocial miljö och stress. Lund: Studentlitteratur. Townsend, E. (Ed). (2002). Enabling occupation. An occupational therapy perspective. (2nd ed.) Ottawa: CAOT Publications. Townsend, E. A., & Polatajko, H.J. (2007). Enabling occupation II: Advancing an occupational therapy vision for health, well-being, & justice through occupation. Ottawa: CAOT. Trombly, C.A. (1995). Occupation: Purposefulness and meaningfulness as therapeutic mechanisms. American Journal of Occupational Therapy, 49, (10), 960-972. Vahlne Westerhäll, L., Bergroth, A., & Ekholm, J. (2006) Rehabiliteringsvetenskap. Rehabilitering till arbete i ett flerdisciplinärt perspektiv. Lund: Studentlitteratur. Yerxa, E. J. (1998). Health and the human spirit for occupation. American Journal of Occupational Therapy, 52, (6), 412 418. Lagar och förordningar SFS (Svensk författningssamling) www.riksdagen.se SOSFS (Socialstyrelsens författningssamling) www.socialstyrelsen.se 20