Tentamen i Psykiatri VT 2014

Tentamen i Psykiatri VT 2014 Malmö-Lund-Helsingborg Onsdag 4 juni 2014 Namn*: ID-nr: _ Instruktioner: OBS! Ange ditt ID-nummer överst till höger på varje sida (dock inte på det sista bladet med utvärdering av skrivningen)! Skrivningstid: kl 08.30 13.00 (ingen får lämna salen före kl 09.00). Endast ett svarsalternativ är korrekt per fråga på MCQ-delen (fråga nr 1-27). Skriv korta och koncisa svar på kortsvarsfrågorna (fråga nr 28-37). Skriv tydligt! Maximalt antal poäng = 69. Gräns för godkänt = ca 46 poäng. Inga hjälpmedel tillåtna! Mobiltelefon (avstängd) ska lämnas på anvisad plats i salen! Giltig legitimation ska uppvisas, när skrivningen lämnas in. *Första bladet avlägsnas av kursansvarig innan rättning, vilken sker anonymt. Lycka till! Sida 1 av 21

Sida 2 av 21

MCQ-frågor 1. Vilka två symptom är exempel på vanliga biverkningar vid behandling med olanzapin (Zyprexa R )? a) Somnolens och neutropeni b) Illamående och neutropeni c) Viktuppgång och hypertoni d) Somnolens och viktuppgång e) Neutropeni och somnolens Svar: d 2. Vilken huvudsaklig verkningsmekanism har duloxetin (Cymbalta R )? a) Förstärkning av GABA-effekt b) Selektiv serotoninåterupptagshämning c) Dopaminreceptorblockad d) Partiell dopaminreceptoragonist e) Blockering av presynaptiska alfa-2-receptorer f) Selektiv noradrenalinåterupptagshämning g) Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämning h) Selektiv katekolaminåterupptagshämning Svar: g 3. Vilken behandling är mest effektiv vid svår depressiv episod med psykotiska symtom? a) SSRI selektiva serotoninåterupptagshämmare b) Litium c) Första generationens antipsykotika d) SNRI serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare e) ECT f) NRI -noradrenalinåterupptagshämmare Svar: e Sida 3 av 21

4. Du är underläkare på en psykosavdelning, där en 36-årig kvinna med akut psykos vårdas enligt LPT. Kvinnan var i natt så våldsam att hon lades i bältessäng och gavs injektion zuklopentixol (Cisordinol Acutard ) intramuskulärt. Idag på morgonen är hon stel och har fastnat med huvudet i ett vridet läge och kan inte stänga munnen. Hon ser plågad ut. Hon svarar inte på frågor. Vilket behandlingsalternativ är mest lämpligt i denna situation? a) Tabl hydroxizin (Atarax R ) p o b) Inj haloperidol (Haldol R ) i m c) ECT d) Tabl diklofenak (Diklofenak R ) per os e) Inj biperiden (Akineton R ) i m f) Inj diazepam (Stesolid novum R ) i m Svar: e 5. Den viktigaste anledningen till att kontrollera litium-koncentrationen i serum under pågående behandling är: a) att det vid utsöndring i tubuli av litium uppstår nefrotoxiska kelatkomplex b) att litium snabbt elimineras ur kroppen på grund av kort halveringstid c) att den toxiska nivån av litium ligger nära den terapeutiska nivån d) att litium ansamlas i kroppen på grund av lång halveringstid e) att man måste kontrollera att patienten inte missbrukar preparatet Svar: c 6. Anna, 43 år, söker dig på vårdcentralen för att hon är trött och inte kan sova. Hon är gift, har inga egna barn och arbetar som tandsköterska. Ur anamnesen framkommer att hon har få vänner och sällan ägnar sig åt sociala aktiviteter. Nu ska privatpraktiserande tankläkare Arne, som hon har arbetat hos i 15 år, snart gå i pension. I höst kommer en ny ung tandläkare, som har planer på att Anna ska sköta all kundkontakt. Han vill skicka Anna på en vidareutbildning, men hon har en stark önskan om att få slippa. Senaste månaden har hon legat vaken om nätterna och grubblat över hur det ska gå. Mitt i grubbleriet kan det plötsligt kännas som att hon inte får luft och får bröstsmärtor. Hon trivs egentligen fint med livet. Hon och maken är hängivna trädgårdsentusiaster, och nu när sommaren är här gläds hon åt de fina och spännande blommorna, som prunkar i deras välskötta trädgård. Snart ska de två ta en liten resa med motorcykeln till Italien, men hur ska det gå när hon börjar arbeta igen? Hon blir spänd i kroppen, ser orolig ut och verkar torr i munnen, när hon pratar om den kommande utbildningen. Hur ska jag klara av den? Tänk om det innebär grupparbeten? Tänk om jag inte klarar av att själv ta emot Sida 4 av 21

patienterna. Åh, det har känts så tryggt att arbeta med Arne, utbrister hon. Arne har varit den som skött det mesta av patientkontakterna. Vilken är den mest sannolika diagnosen? a) Depression b) Social fobi c) Anpassningsstörning d) Generaliserat ångestsyndrom e) Tvångssyndrom Svar: b 7. Emotionellt instabil personlighetstörning kan med framgång behandlas med två olika typer av strukturerad psykoterapi, vilka båda innebär att patienten samtidigt går i en särskild typ av individuell behandling och i en särskild typ av gruppterapi. Vilka är de två psykoterapiformerna? a) KBT och IPT b) EMDR och KBT c) IPT och DBT d) DBT och MBT e) MBT och EMDR f) MBT och IPT g) EMDR och IPT h) IPT och KBT Svar: d 8. Varför är det inte lämpligt att behandla en patient med alkoholmissbruk med oxazepam mot tillfällig ångest i samband med insättning av venlafaxin? a) GABA-receptorn är känslig för både venlafaxin och oxazepam + Ökad risk för utveckling av missbruk av oxazepam b) Samtidigt intag av alkohol, oxazepam och venlafaxin medför ökad risk för anafylaxi + GABA-receptorn är känslig för både venlafaxin och oxazepam + Ökad risk för utveckling av missbruk av oxazepam c) GABA-receptorn är känslig för både venlafaxin och oxazepam + Samtidigt intag av alkohol, oxazepam och venlafaxin medför ökad risk för epileptiskt anfall + Ökad risk för utveckling av missbruk av oxazepam Sida 5 av 21

d) GABA-receptorn är känslig för både venlafaxin och oxazepam + Samtidigt intag av alkohol, oxazepam och venlafaxin medför ökad risk för epileptiskt anfall + Ökad risk för utveckling av missbruk av oxazepam + Samtidigt intag av alkohol och oxazepam kan medföra andningsdepression och död e) Samtidigt intag av alkohol och oxazepam kan medföra andningsdepression och död + GABA-receptorn är känslig för både venlafaxin och oxazepam + Ökad risk för utveckling av missbruk av oxazepam f) Ökad risk för utveckling av missbruk av oxazepam + Samtidigt intag av alkohol och oxazepam kan medföra andningsdepression och död g) Samtidigt intag av alkohol, oxazepam och venlafaxin medför ökad risk för epileptiskt anfall + Samtidigt intag av alkohol, oxazepam och venlafaxin medför ökad risk för anafylaxi h) Ökad risk för utveckling av missbruk av oxazepam + Samtidigt intag av alkohol, oxazepam och venlafaxin medför ökad risk för epileptiskt anfall Svar: f 9. Anhedoni innebär: a) En upplevelse av likgiltighet eller lustlöshet; en oförmåga att känna njutning, nöje eller glädje. b) En upplevelse av förändrad identitet; att inte känna igen sina mentala reaktionsmönster, eller sin fysionomi/kropp (depersonalisation); och att känna sig styrd, påverkad, övervakad, eller splittrad. c) En upplevelse av salighet och allsmäktighet; en känsla av att befinna sig i harmonisk förening med världsalltet, och att ha kontroll. d) En observerbar påtaglig avvikelse av det formella känslouttrycket hos en person i form av omodulerade, inkongruenta, och avtrubbade affekter. e) Att uppleva ångestkänslor kopplade till njutning och välbefinnande, och att undvika sådant som skulle kunna ge njutning eller nöje och glädje (kallas även hedonofobi). Svar: a 10. Du arbetar som legitimerad läkare och är jour på kirurgakuten. En kväll kommer Sven tillsammans med sin äldre bror. Sven är 53 år gammal och har en känd paranoid schizofreni. Han avbröt sin medicinering med perfenazin (injektion Trilafon dekanoat R, 108 mg/ml, 1 ml intramuskulärt var tredje vecka) för 9 månader sedan. De senaste två månaderna har han blivit allt mer tillbakadragen. Enligt brodern vågar han inte gå ut. Det innebär att soppåsarna samlas i hallen, och att han inte kan köpa mat. Den första tiden tog han emot mat, som brodern lämnade till honom, men sista månaden vägrar han ta emot något ätbart med hänvisning till att det kan vara förgiftat. Brodern uppfattar att han har gått ner åtskilligt i vikt. Han ser påtagligt trött ut och i status finns tydliga tecken på Sida 6 av 21

dehydrering. Vid samtal medger han att rösterna blivit mer påtagliga och elakare sista tiden, men tror inte att detta har samband med den avbrutna medicineringen. Han kan inte tänka sig att återuppta medicineringen och vill inte bli inlagd på sjukhus. Han följde med brodern till sjukhuset efter mycket övertalning och på grund av att han har ont i magen och är förstoppad. Vilket påstående är riktigt? a) Du kan inte skriva vårdintyg eftersom du arbetar på kirurgkliniken. b) Du kan skriva vårdintyg. c) Du kan inte skriva vårdintyg eftersom patienten inte utgör någon risk för annans liv eller hälsa. d) Du kan inte skriva vårdintyg eftersom han inte motsatt sig att följa med brodern till sjukhuset. e) Du kan inte skriva vårdintyg eftersom patienten inte har några suicidtankar. Svar: b 11. Om vårdintyg enligt LPT 4 har skrivits, vad gäller för att intagningsbeslut enligt LPT ska kunna fattas? 1) Intagningsbeslut måste fattas senast 4 timmar efter det att kvarhållningsbeslut har tagits. 2) Intagningsbeslut måste fattas senast 24 timmar efter det att patienten ankommit till psykiatrisk akutmottagning. 3) Intagningsbeslut måste fattas senast 4 dygn efter det att vårdintyget skrevs på vårdcentral. 4) Intagningsbeslut måste fattas senast 4 dygn efter det att patienten ankommit till somatisk akutvårdmottagning. 5) Intagningsbeslut måste fattas senast 24 timmar efter att patienten ankommit till vårdcentral. Vilka av ovanstående påståenden är korrekta? a) 1 + 3 b) 2 + 3 c) 1 + 5 d) 2 + 5 e) 1 + 3 + 4 f) 2 + 3 + 4 Svar: b Sida 7 av 21

12. Vilket av följande påståenden är korrekt om suicidfrekvensen i Sverige? a) Suicidfrekvensen har de senaste 30 åren minskat för personer i ålders-kategorierna 25-44 år, 45-64 år och över 65 år och äldre, men denna minskning har inte skett för personer i ålderskategorin15-24 år. b) Suicidfrekvensen har de senaste 30 åren minskat för personer i ålders-kategorierna 25-44 år, 45-64 år, men denna minskning har inte skett för personer i ålderskategorin 15-24 år och för personer 65 år och äldre. c) Suicidfrekvensen har de senaste 30 åren minskat för personer i ålders-kategorierna 25-44 år, 45-64 år, men ökat för personer i ålderskategorin 15-24 år och för personer 65 år och äldre. d) Suicidfrekvensen har de senaste 30 åren minskat för personer i ålders-kategorierna 15-24 år, 45-64 år, men ökat för personer i ålderskategorin 25-44 år och för personer 65 år och äldre. e) Suicidfrekvensen har de senaste 30 åren minskat för båda könen och för samtliga ålderskategorier. f) Suicidfrekvensen har de senaste 30 åren minskat för män, men ökat för kvinnor. Svar: a 13. Patient-anhörigföreningar är viktiga tillgångar för personer som råkat ut för psykisk ohälsa. Hur förkortas den föreningen som finns för personer som drabbats av en anhörigs suicid? a) SIS b) SUES c) SUAS d) SPISS e) SPES f) SPISA Svar: e 14. En 37-årig kvinna söker då hon sedan mer än en månad ständigt känt sig nedstämd och lätt fallit i gråt. Hon arbetar som HR-chef och har alltid haft ett hårt arbetsschema. På senaste tiden har hon förlorat energi, och hon tycker att det är besvärligt att gå till jobbet om morgnarna. Hon har börjat fundera på att byta jobb, då hon undrar om hon egentligen duger som chef. Normalt är hon en mycket aktiv människa, som har energi nog att göra flera saker samtidigt. De senaste 10 åren har hon haft liknande perioder, då hon känt sig Sida 8 av 21

nedstämd, sovit väldigt mycket, haft mindre energi och känt sig trög. Hon brukar då mest hålla sig hemma, eftersom fritidsaktiviteter utanför hemmet inte skänker någon glädje, när hon mår på detta sätt. Dessa perioder brukar komma vintertid och hålla i sig ett två till tre månader. Hon har märkt att hon då oftast går upp vikt. Hon har aldrig sökt hjälp eftersom hon är van vid att klara sig själv, och hon inte vill ge upp när det är som mest motigt. Nu är det värre än någonsin. Under större delen av året mår hon bra, och det senaste året har hon ibland upplevt att hon varit på toppen av sin mentala styrka. Den känslan har dock bara varat någon enstaka dag och det var länge sedan nu. Hon äter inga mediciner, hon dricker ingen alkohol, använder inga illegala droger, Hon ser ledsen och bedrövad ut under större delen av samtalet, men ler lite vagt när hon pratar om sin dotter som klarar sig så bra på simtävlingarna. Pulsen är 70 slag/minut, blodtrycket 125/80 mm Hg. Somatiskt status för övrigt är utan anmärkning. Vilken av följande är den mest sannolika diagnosen? a) Bipolär sjukdom typ 1 b) Anpassningsstörning c) Recidiverande depressioner d) Cyklotymi e) Bipolär sjukdom typ 2 f) Maladaptiv stressreaktion g) Dystymi Svar: c 15. Vilket av följande påståenden om farmakologisk monoterapi vid profylaktisk långtidsbehandling av bipolär sjukdom, typ 1, är korrekt? a) Litium, venlafaxin eller akamprosat kan användas. b) Olanzapin, litium eller venlafaxin kan användas. c) Litium, mirtazapin eller lamotrigin kan användas. d) Valproat, lamotrigin eller litium kan användas. e) Akamprosat, lamotrigin eller litium kan användas. f) Litium, mirtazapin eller venlafaxin kan användas. g) Akamprosat eller litium kan användas. h) Akamprosat, litium eller valproat kan användas. Svar: d Sida 9 av 21

16. 43-årig man med schizofreni söker mottagningen pga vilotremor och ökad stelhet i båda armar. Vilket av följande antipsykotika medför störst risk att framkalla denna typ av biverkningar? a) Klozapin b) Olanzapin c) Quetiapin d) Haloperidol e) Aripirazol Svar: d 17. Vilket av nedanstående påståenden om SSRI-preparat är felaktigt? a. Vanliga initiala biverkningar av SSRI är obstipation, muntorrhet och miktionssvårigheter. b. En möjlig biverkan av SSRI är hyponatremi. c. Vid behandling av OCD kan högre dygnsdoser av SSRI behövas jämfört med behandling av egentlig depression. d. SSRI och MAO-hämmare ska inte kombineras på grund av risken för ett potentiellt livshotande serotonergt syndrom. e. Vid behandling av depression och ångestsyndrom kan SSRI initialt orsaka ökad ångest. Svar: a 18. Vilket av följande är evidensbaserad och rekommenderad behandling vid OCD? a) MBT b) Psykodynamisk terapi c) DBT d) EMDR e) KBT f) NIP Svar: e Sida 10 av 21

19. Vilket är den vanligaste biverkningen efter behandling med ECT? a) Retrograd amnesi b) Odislocerad collumfraktur c) Tardiv dystoni d) Akut dystoni e) Tardiv dyskinesi f) Dissociativ amnesi Svar: a 20. Vilken är den vanligast förekommande indikationen för ECT? a) Kataton schizofreni b) Generaliserat ångestsyndrom c) Manisk episod d) Depressiv episod e) Dystymi f) Akut polymorf psykos g) Postpartum-psykos c) Cyklotymi Svar: d 21. Vilka blodprover ska regelbundet tas i samband med litiumbehandling? a) Leverstatus + Tyreoideastatus b) Njurstatus + Tyreoideastatus c) Blodstatus (Hb, vita, trombocyter) + Tyreoideastatus d) Elektrofores + Njurstatus e) CRP + Elektrofores + Njurstatus f) Elektrolyter + Njurstatus Sida 11 av 21

g) Glukos + Tyreoideastatus h) Njurstatus + Elektrolyter + Blodstatus (Hb, vita, trombocyter) Svar: b 22. En 42-årig man kommer till akuten med klagomål om att "män är efter mig. Han säger att han hör röster nattetid, när han är ensam i sin bostad. Rösterna uppmanar honom att fly via bostadsområdets skyddsrum för att undkomma förföljarna. Han berättar vidare att nyhetsuppläsaren i TV ger honom personliga budskap. Rösterna i kombination med budskapen från TV har övertygat honom om att det svenska hemvärnet har som huvuduppgift att förinta honom. Hans önskemål är att få sömntabletter för att kunna sova bättre, så att han orkar organisera ett motförsvar. Vilket av följande stämmer överens med den beskrivna psykopatologin? a) Grandiosa vanföreställningar b) Illusioner c) Associationsstörningar d) Persekutoriska vanföreställningar e) Hänsyftningsidéer f) Både a och c g) Både d och e h) Både c och e i) Både b, c och e Svar: g 23. En 17-årig pojke har diagnosen schizofreni. Hur stor är risken att ett syskon till honom kommer att utveckla sjukdomen? a) 2 % b) 4 % c) 10 % d) 16 % e) 18 % Sida 12 av 21

f) 20 % g) 25 % h) 33 % Svar: c 24. En 24-årig kvinna kommer till akuten och klagar över att "min mage ruttnar från insidan." Hon säger att de senaste sex månaderna har hon gråtit varje dag, och att hon har svårt att koncentrera sig, är orkeslös, helt förlorat intresset för umgänge med sina vänner. Hon har tappat 10 kilo under den tiden. Hon vaknar tidigare än vanligt på morgonen. Under de senaste tre veckorna har hon blivit övertygad om att hon är döende i cancer och att det pågår förruttnelseprocesser på insidan av hennes kropp. Dessutom har hon under de senaste två veckorna hört en röst, som kritiserar hennes skamliga, värdelösa och parasitära levnadsätt. Vilket av följande är den mest sannolika diagnosen? a) Vanföreställningssyndrom b) Schizoaffektivt syndrom c) Schizofreni d) Depressiv psykos e) Akut polymorf psykos f) Schizofreniformt syndrom Svar: d 25. Vilka av följande blodprover ska tas regelbundet under behandling med klozapin? a) Kalcium + Leverstatus b) Leverstatus + B-Diff c) CRP + Leukocyter d) Leukocyter + B-Diff e) Urea + Njurstatus f) Glukos + Leverstatus g) Tyreoideastatus + B-Diff Svar: d Sida 13 av 21

26. Anorexia nervosa är en svår psykiatrisk sjukdom, som kan ge allvarliga somatiska konsekvenser, framförallt i form av svält och undervikt. Vilken är den viktigaste undersökningen för att få veta hur allvarlig och livshotande svälten är och därmed också för att förstå hur mentalt påverkad patienten är? a) Helkroppsinspektion för att avgöra grad av muskelatrofier. b) Hjärtstatus med puls och blodtryck, eventuellt kompletterad med EKG. c) Bentäthetsmätning, för att mäta grad av osteoporos. d) Laboratorieprover: Hb, leukocyter samt ASAT och ALAT. e) Mätning av tarmmotorik och grad av förstoppning.. Svar: b (Föreläsning + sid 361 i Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, Gelder et al, 5 th 2005) 27. Vilket av följande påståenden saknar särskild relevans för retrospektiv ADHD-diagnos? a) Jag hade svårt att koncentrera mig och blev lätt distraherad. b) Jag var ängslig och orolig. c) Jag var den som bestämde. d) Jag hade svårt att avsluta påbörjade aktiviteter. e) Jag var omogen för min ålder. Svar: c Sida 14 av 21

Kortsvarsfrågor 28. Vilka tre huvudkriterier krävs för vård enligt LPT? Första kriteriet: Allvarlig psykisk störning Andra kriteriet: Oundgängligt behov av dygnetrunt psykiatrisk vård Tredje kriteriet: Negativ inställning till erbjuden vård eller oförmåga att göra ett välgrundat ställningstagande till erbjuden vård (3p) 29. Utöver de tre ovanstående kriterierna (i fråga 28) krävs ytterligare ett kriterium för konvertering från heldygnsvård enligt HSL till LPT. Vilket kriterium? Tilläggskriterium: Farlighetskriterium, patienten bedöms vara akut farlig för sig själv eller för annan person 30. Nattjouren på medicinens akutmottagning i Linköping har varit stressig. Du ska precis gå till läkarnas morgonrapport, när du hör högljudd gråt i korridoren. In kommer Lisa, 32 år, i sällskap med sin pojkvän. Lisa har håret på ända och skakar. Hon ser svettig ut, ropar att hon inte kan andas och håller på att dö. Hon verkar inte höra, när pojkvännen försöker lugna henne. När hon har hämtat sig något, berättar hon att hon aldrig drabbats av något liknade tidigare. Lisa var övertygad om att hon höll på att dö. Besvären kom plötsligt och pågick under cirka en halvtimmes tid. Ingen hereditet för psykisk sjukdom, men fadern behandlades framgångsrikt för en hjärtinfarkt för två månader sedan. I din somatiska undersökning av Lisa hittar du inget patologiskt. a) Vad är det mest troligt att Lisa drabbats av? Svar: Panikattack b) Hur bemöter och hjälper du patienten initialt i det akuta skedet av tillståndet? Svar: Skapa lugn omkring, hjälp Lisa att fokusera på nuet, beskriv omgivningen, andas tillsammans, ge henne lite tid, undvik att behandla med farmaka omedelbart. (2p) c) Nämn ytterligare tre symtom, som kan förekomma vid detta tillstånd! Svar: Palpitationer, obehag i bröstet, illamående, svindel, derealisation, depersonalisation, rädsla att mista kontrollen/bli tokig, parestesier. (3p) Sida 15 av 21

31. Margareta är en 44-årig kvinna som bor i en medelstor svensk stad tillsammans med sin 76-åriga mor i moderns 4-rumslägenhet. Fadern avled i en hjärtinfarkt för tre år sedan. Hon avbröt gymnasiestudierna i början av andra året pga den starka oro hon alltid kände inför läxförhör och skrivningar. Därefter fick hon praktikplats på lagret i ett postorderföretag som sålde barnkläder. Det ledde inte till något arbete, utan hon fick sluta pga att hon arbetade för långsamt. Hon var ständigt rädd att råka lägga ner fel föremål i de boxar, som skulle skickas ut till kunder som beställt varor. Oron inför risken att packa varorna fel medförde upprepad kortvarig sjukfrånvaro. Margareta provade flera andra praktikarbeten (bl a på bibliotek där hon skulle ställa tillbaka återlämnade böcker), men fick varje gång avbryta efter några månader av samma skäl. När hon var 22 år gammal träffade hon en jämnårig man, som hon hade sällskap med i drygt två års tid. Hon trivdes med sin pojkvän och upplevde att hennes förälskelse var besvarad. Pojkvännen var intresserad av att resa, men varje gång avstod Margareta från att följa med, då hon kände rädsla för alla risker och faror man kunde möta under en utlandsresa. Pojkvännen blev besviken varje gång, och till sist gjorde han slut. Margareta dricker högst ett glas vin, när hon någon gång följer med modern på en bjudning hos nära släktingar. Hon har aldrig provat narkotika. Bortsett från allergi mot björkpollen är hon kroppsligen frisk. Hon har sedan flera år hel sjukersättning pga psykisk sjukdom. a) Vilken diagnos är det mest troligt att Margareta har? Svar: GAD b) Ge två exempel på tänkbara behandlingsformer vid detta tillstånd. Svar: KBT, SSRI, Klomipramin, psykoedukation, psykoterapi (2p) 32. Du är distriktsläkare på en vårdcentral där en av dina patienter är Salomon, en 47 årig man, som du behandlar för diabetes mellitus med Glucophage R (metformin) samt med Seloken ZOC R (metoprolol) på grund av måttlig hypertoni. Salomon är överviktig (BMI 31) samt röker ca 20 cigaretter om dagen och snusar. Pat är ensamstående, bor i en hyreslägenhet i ett höghus intill vårdcentralen. Han har sedan många år hel sjukersättning p.g.a. en kronisk psykisk sjukdom, som debuterade när han var i 25-årsåldern. Salomon kommer strax efter lunch in på vårdcentralen utan att ha någon bokad tid. Han är angelägen om att få prata med dig eftersom du är hans läkare. Han är orolig för att hans rökhosta skall försämras, eftersom han märker att grannen i lägenheten under åter har börjat leda in skadliga innandömesgaser i Salomons lägenhet via badrumsventilen. Han känner den stickande, illaluktande doften från jordklotets centrala kärna. Han hör dessutom hela tiden grannen säga att nu har du inte lång tid kvar, din satan, även när han promenerar en dryg kilometer bort till 7-Elevenbutiken för att köpa cigaretter och snus. På fråga om hur detta går till berättar pat med viskande röst, att grannen i åratal samarbetat med multinationella oljebolag, vilka har teknisk kapacitet att genomföra berggrundsbarriärborrning ända till kapacitanskatakomberna längst ner i djävulsdjupet. Grannen och bolagen vill undanröja pat för att slippa dela med sig av vinster från oljefyndigheten under bostadshusets källare. Salomon befarar att hela byggnaden kommer att störta ner i ett arrangerat slukhål. Sida 16 av 21

Du noterar att Salomon som vanligt talar med något hes röst och hostar ibland, men hans andning är opåverkad och han är afebril. Med stetoskop noterar du inget patologiskt avseende hjärtljud och lungor. Blodtryck sittande är 150/85. Med glukometer uppmäts kapillärt B-glukos till 5,1 mmol/l. När du frågor Salomon om hans mediciner framkommer, att han på eget bevåg för några veckor sedan slutade ta ett av sina läkemedel. Han slutade eftersom han mådde bra och därför tyckte det var onödigt fortsätta. Egentligen tycker Salomon att han aldrig haft någon nytta av just det läkemedlet, till skillnad från Glucophage R och Seloken ZOC R. Han har förtroende för dig som läkare, men sin psykiater, som tjatar om läkemedlet han slutat med, beskriver han som en charlatan som antagligen bara är intresserad av sina oceaner av oljeaktier. a. Vilken psykiatrisk diagnos är det mest troligt att Salomon har? Svar: Schizofreni b. Ange tre exempel på fakta i fallbeskrivningen ovan, som talar för denna diagnos. Svar: Rösthallucinationer, neologismer, bisarra vanföreställningar (3p) c. Ge tre exempel på enskilda preparat, som skulle kunna vara det läkemedel Salomon själv satt ut. Svar: Haldol, etc (3p) d) Ge två exempel på olika åtgärder, som kan optimera underhållsbehandlingen för Salomon och därigenom minska risken för framtida försämringsepisoder i sjukdomen? Svar: Depotinjektioner, case management, LPT i öppenvård, psykoedukation, mm (2p) 33. Du tjänstgör som vikarierande underläkare på psykiatriska kliniken i Växjö. Överläkaren på slutenvårdsavd har bett dig att presentera anamnesen för en nyinlagd patient på veckans behandlingskonferens. Patienten är en 46-årig gift kvinna med två barn. Hon arbetar som handläggare på kommunens gatukontor. Hon har hyperlipidemi och sedan flera år en välreglerad hypertoni, men i övrigt är hon somatiskt frisk. Patienten har tidigare vid fyra tillfällen med några års intervall behandlats på grund av recidiv i egentlig depression. Vid Sida 17 av 21

vart och ett av dessa tillfällen har depressionen bedömts vara av medelsvår grad. Hon har i stort sett kunnat hjälpas med behandling enbart via läkarkontakt på vårdcentralen. Vid det tredje tillfället remitterades hon till psykiatrisk öppenvård för bedömning men återremitterades till primärvården. Hon har inga suicidförsök i anamnesen. Efter varje tidigare depressionsepisod har patienten blivit helt återställd, kunnat förvärvsarbeta och fungera som förälder utan problem. Hon har vid varje episod svarat på behandling med olika typer av SSRI-preparat. Efter den fjärde depressionsepisoden har patienten kontinuerligt haft farmakologisk behandling med Cipralex R (escitalopram). Nu har hon trots god compliance återinsjuknat i depression en femte gång. En möjlig belastande extern faktor är bekymmer för att en av sönerna upplever sig mobbad av sina klasskamrater. Förutom Cipralex har patienten på avdelningen blivit insatt på Oxascand R (oxazepam) 10 mg x 3 mot ångest samt Nitrazepam R (nitrazepam) 5 mg till natten mot sömnstörning. Hon har sedan tidigare Cipralex R 20 mg samt Enalapril R (enalapril) 10 mg 1x1 och Lipitor R (atorvastatin) 40 mg 1x1. a) På behandlingskonferensen diskuteras alternativa antidepressiva farmaka. Vilka läkemedel av annat slag än SSRI-preparat kan det vara aktuellt att prova? Ge tre exempel på specifika preparat (varunamn eller generika), som inte tillhör gruppen SSRI. Svar: venlafaxin, mirtazapin, klomipramin, bupropion a) Ett alternativ till att byta till annat antidepressivt läkemedel är att föreslå ECT. Vilka av ovanstående läkemedel bör man i så fall överväga att sätta ut innan ECTbehandling påbörjas? Svar: oxazepam, nitrazepam b) Vilka alternativa läkemedel kan du ordinera i stället för de utsatta (se delfråga b) under den tid behandling med ECT pågår? Ange ett preparat för vart och ett av de du ansett bör sättas ut före ECT (2 p) Svar: Oxascand R byts till Theralen R (alt Atarax R, Lergigan R ) Nitrazepam R byts till Propavan R (alt Nozinan R ) (3p) (2p) (2p) 34. Du arbetar som AT-läkare på vårdcentral i Jönköping. Där träffar du Yngve, 44 år, på ett planerat besök. Yngve är gymnasielärare, gift och har två döttrar. Av journalen framgår att Yngve sedan drygt sex år tillbaka har kontakt med dr Strömberg, ordinarie distriktsläkare på vårdcentralen. Yngve insjuknade i depression för drygt ett år sedan. Han svarade bra på behandling med sertralin. Vid insättningen noterades övergående ångeststegring och Sida 18 av 21

illamående. Yngve blev bättre men inte helt återställd på dosen 50 mg, varför dosen ökades till 100 mg/dygn. Han blev även behandlad med psykoterapi enligt KBT. Ett halvår efter insjuknandet mådde han bra. Det har nu gått drygt ett år och patienten har fått tid hos dig eftersom dr Strömberg är föräldraledig. Yngve berättar, att han mår bra, vilket han har gjort det senaste året. Du finner ingenting i aktuell anamnes eller i psykiskt status som talar för recidiv i depression, ej heller tecken på annan psykisk eller somatisk sjukdom. Han tar för närvarande sertralin (Sertralin R ) 100 mg på morgonen. Vid dagens besök berättar han, att han bestämt sig för att han vill sluta med sertralin, då han hoppas kunna fortsätta att må bra utan medicin. Ange tre faktorer som är särskilt viktiga att tänka på i samband med planerad utsättning? Svar: Stegvis sänkning av dos (samt info om att utsättningssymtom kan uppkomma) Fortsatt aktiv kontakt med vårdcentralen för uppföljning Pat skall höra av sig tidigare om försämring, recidiv i depression 35. Tvångssyndrom kan manifesteras i form av tvångshandlingar och/eller tvångstankar. Det är inte ovanligt, att det dröjer flera år efter att symtomen debuterat till dess att personer som drabbats av OCD kommer i kontakt med sjukvården och får prova behandling. a) Ge exempel på två olika slag av tvångshandlingar som är vanligt förekommande hos personer med OCD. Svar: överdriven hygien med upprepad handtvätt; samlande av föremål med oförmåga att rensa ut och kasta; upprepad kontroll av spis, lås i ytterdörr b) Vad är utmärkande för sjukdomsinsikten hos vuxna med OCD? Svar: god sjukdomsinsikt c) Ge exempel på två olika slag av psykiatrisk samsjuklighet som är vanligt förekommande vid OCD. (2p) Svar: depression; annat ångestsyndrom; missbruk; personlighetsstörning; ätstörning d) Ge exempel på ett farmakologiskt preparat med indikation OCD. Svar: sertralin, citalopram, klomipramin (3p) (2p) (2p) Sida 19 av 21

36. Vad betyder (förklara kortfattat): a. Stämningskongruenta (= syntyma) vanföreställningar? Svar: Vanföreställningar vars innehåll är i överensstämmelse med stämningsläget b. Neologism? Svar: Nybildat ord c. Tankedetraktion? Svar: Upplevelse att tankar avlägsnas 37. Vad är det för principiell skillnad mellan begreppen stämningsläge och affekt? Svar: Stämningsläge är ett varaktigt känsloläge till skillnad från affekter som varierar och hastigt kan förändras. Sida 20 av 21

Vad tycker du om den här skrivningen som helhet? (sätt kryss i den ruta som bäst stämmer överens med din uppfattning) 1 = dålig 2 = bristfällig 3 = tillfredställande 4 = bra 5 = utmärkt Ev kommentar: Kontrollera att du fyllt i ditt ID-nummer högst upp på varje sida (dock inte på den här sista sidan med utvärderingsfrågan)! Sida 21 av 21