Sid. 1 (6) Rev. 2015-10-12 A Fogels, L Dotevall, A-S Frisk Cavefors, T Arvidsson, Mall för hälsoundersökning Barn och ungdomar under 18 år Information ska ges om den undersöktes möjlighet att få del av hälso- och sjukvård och tandvård, hur man gör för att komma i kontakt med vården samt en beskrivning av tillgången till förebyggande hälso- och sjukvård och tandvård. 1. Individuellt hälsosamtal Vårdcentral/mottagning... Undersökningsdatum (år-mån-dag). Patient ID Födelsedata/personnummer. Kön (P/F). Namn (efternamn, förnamn) Adress, tel.nr.... LMA-nummer (xx-xxxxxx) Flykting-/ invandrarstatus Asylsökande Kvotflykting Anknytning till flykting Nyanlänt barn som inte omfattas av statlig ersättning Asylsökande barn som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden Barn som vistas i Sverige utan tillstånd Annat.. Aktuella familjeförhållanden Föräldrar (finns var, hälsotillstånd). Vårdnadshavare/god man Ensamkommande barn Övrig släkt, bekant, god vän Bostadsförhållande hur många i hushållet, ålder etc.... Annat... Skolgång Skolbakgrund, nuvarande skola, daghem, förskola... Bakgrundsfaktorer Födelseland... Transitland... Huvudsakliga vistelseland (om annat än födelseland) Språk När lämnade du hemlandet (år-mån)... Har du bott i flyktingläger vilket.. När kom du till Sverige... Har du bott någon annanstans i Sverige..
Sid. 2 (6) Medicinska frågor Känner du dig frisk om nej, vilka besvär har du. Ja Nej Har du tidigare vårdats på sjukhus. Ja Nej När (år-mån-dag).var För vad Har du i ditt hemland sökt läkare för sjukdom vilken sjukdom.. Ja Nej Tar du någon medicin vilken/vilka.. Ja Nej Är du allergisk/överkänslig mot vad/vilka besvär... Ja Nej Tål du all mat.. Ja Nej Andra besvär eller sjukdomar. Ja Nej Upplever föräldrarna att barnet har utvecklats normalt, (ser bra/hör bra).. Ja Nej Senaste menstruation (år-mån-dag) Finns behov av vidare medicinsk kontakt.. Ja Nej Psykisk ohälsa/trauma Till föräldrarna: Vad har barnet sett och upplevt i hemlandet vad har skrämt barnet Till barnet: Vad är det otäckaste du varit med om i hemlandet/vistelselandet... Om du hade ett trollspö nu vad skulle du göra då Vid tecken/anamnes på psykiskt trauma/ohälsa: se Bilaga 1. med förslag på uppföljande frågor. Finns behov av vidare psykiatrisk kontakt. Ja Nej Infektioner och smittskydd Tarminfektioner Aktuella symtom: diarré, buksmärtor, eller blodig avföring.. Ja Nej Tuberkulos Har du ett eller flera av följande symtom: Långvarig hosta (mer än tre veckor) Feber. Avmagring, mer än 10 % av kroppsvikten de senaste 6 månaderna Nattliga svettningar.. Lokal lymfkörtelsvullnad. Har du själv haft/misstänks ha tuberkulos (TB) Ja Nej Har någon anhörig eller annan nära kontakt haft tuberkulos eller kontrollerats på grund av misstänkt tuberkulos (TB).. Ja Nej Vistelse på barnhem etc.. Ja Nej Vistelse i flyktingläger Ja Nej Vistelse i fängelseliknande miljö... Ja Nej Hiv Har du fått blodtransfusion... Ja Nej När (år-mån-dag)..var..
Sid. 3 (6) 2. Provtagning Smittskyddsprover gäller alla HIV-test Pos Neg Kommentar HBsAg: För in resultatet i Bilaga 2. Pos Neg Kommentar Anti-HBs: För in resultatet i Bilaga 2. Immun Ej immun... Anti-HCV Pos Neg Kommentar. Barn, 6 år eller yngre: Faecesmikroskopi Pos Neg Kommentar. (cystor + maskägg) Flickor över 15 år: Rubella-serologi Pos Neg Kommentar. (tas endast om MPR-vaccination inte planeras) Tuberkulintest (alternativt IGRA-test på barn och ungdomar över 5 år) Gäller alla som kommer från länder med hög* risk för tuberkulos samt vistelse i riskutsatta miljöer som fängelseliknande miljöer, krigsområden och flyktingläger eller där det finns andra skäl att misstänka förhöjd risk för tuberkulos. *Riskländer för tuberkulos: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/vaccinationer/vacciner-a-o/hepatit-b/risklander-tuberkulos-och-hepatit-b/ Avläsning av tuberkulintest görs efter 72 timmar Antal mm... Kommentar.. IGRA-test Pos Neg Kommentar. För in resultatet av tuberkulintest eller IGRA-test i Bilaga 2. Vaccinationer Lungröntgen om tuberkulintest 6 mm, för ej BCG-vaccinerad om tuberkulintest 10 mm, för BCG-vaccinerad vid positiv IGRA-test eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos Patologiska lungförändringar Normala Kommentar. Remiss till TB-specialist Vid tuberkulintest enligt ovan (eller positiv IGRA-test) eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos. Remiss till TB-specialist (lungröntgen ska vara gjord innan) Ja Nej Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion Bakt. odling från faeces Pos, vilket agens Neg Ej utfört Faecesmikroskopi (cystor + maskägg) Pos, vilket agens Neg Ej utfört Bakt. odling från sår eller hudlesion, Pos, vilket agens Neg Ej utfört ange lokalisation.. Annan odling vid särskild indikation.. Övrig provtagning gäller alla: Hb, PKU (t.o.m. 2 års ålder),... Individuella prover vid särskild indikation t.ex. blodstatus, urinstatus, immunitetsundersökning (t.ex. tetanus), PKU (vid behov även över 2 års ålder), S-ALAT, Syfilis-screening...
Sid. 4 (6) Bedömning av vaccinationsstatus Obligatoriskt! Är barnet BCG-vaccinerad?... Ja Nej Vet ej Ärr efter vaccination kan vara svårtolkade. Vanligen finns en subkutan nekros ( grop ) täckt av tunn hud, t.ex. på utsidan av vänster överarm men andra lokalisationer är inte ovanliga. Ej tidigare BCG-vaccinerad med tuberkulintest < 6 mm (eller negativ IGRA-test) rekommenderas BCG-vaccination om kontraindikationer saknas, se s. 28 i Socialstyrelsens Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos : https://www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationer/rekommendationer-for-preventiva-insatser-mot-tuberkulos--halsokontrollsmittsparning-och-vaccination/ Uppgifter om tidigare erhållna vaccinationer förs in i Bilaga 2. Vaccinationer. För mer information, se länkarna nedan: WHO:s länk till vaccinationsprogram i olika länder http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary Riktlinje Vaccination av ofullständigt vaccinerade barn och unga under 18 år i Västra Götaland http://www.vgregion.se/cbhvgoteborgsodrabohuslan 3. Kroppsundersökning (läkarundersökning) Görs på alla barn och ungdomar.... Sammanfattning och bedömning av inkommande provsvar samt handläggning Åtgärder Behov av uppföljning? Ja Nej Om ja, av vilken orsak/orsaker: Kroppslig sjukdom... Handikapp Psykisk sjukdom/trauma/missbruk... Sjukdom enligt smittskyddslagen. Annan orsak.. Finns behov av hjälpmedel.. Ja Nej Var: Vårdcentral... Barnhälsovård/elevhälsa... Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning... Barn- och ungdomspsykiatri..... Barnhabilitering Annat Finns tecken på sjukdom/handikapp som kräver vård under längre tid? Ja Nej Om Ja, kontakta Enheten Asyl- och flyktingfrågor i hälso- och sjukvården.
Sid. 5 (6) Forts. från sid. 3 Psykisk ohälsa/trauma Bilaga 1. Förslag på uppföljande frågor Sätt kryss i rätt ruta och fyll i eventuella. kommentarer Ja Nej Vet ej Har barnet mardrömmar eller sömnsvårigheter.. Har barnet bevittnat våld andra former av övergrepp eller direkta krigshandlingar (t.ex. granatattacker) mot nära anhörig... mot andra. Har barnet utsatts för våld, andra former av övergrepp eller direkta krigshandlingar alt. utövat våld/tränats till soldat.. hur länge.. vid vilken ålder hur nära Har barnet varit separerat från föräldrarna. när hur länge.. Har föräldern/föräldrarna utsatts för trauma.... Har föräldern/föräldrarna, på grund av trauma, en psykisk ohälsa t.ex. depression, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) eller andra symtom.. Finns anhöriga kvar i hemlandet Har anhöriga dödats under krig eller vid flykt Andra förluster Leker barnet... Är leken tvångsmässig/enahanda (traumarelaterat)... Är barnet klängigt, vill inte släppa vårdnadshavaren.... Har barnet regredierat (tappat tidigare förvärvade färdigheter). Drar sig barnet undan. Har barnet symtom på oro, t.ex. aptitnedsättning/koncentrationssvårigheter... Tar barnet överdrivet ansvar (som inte är åldersrelaterat).. Vad gör barnet ledsen/arg... Bedömning om barnet behöver remitteras vidare eller uppmärksammas ytterligare i t.ex. skolan kan vara svår. Viktiga frågor är: har familjen stödjande nätverk kring sig av professionella eller släktingar och vänner. uttrycker föräldrar önskemål om professionellt stöd för sitt barn... grad av stöd.. Beskrivningar av händelser och symtom hos barnet samt föräldrarnas önskemål om ytterligare stöd får vägas samman.
Sid. 6 (6) Vaccinationer Historik och planering Namn Födelsedata/Pers.nr LMA-nr (asylsökande)... Ankomstår till Sverige... Från land/länder Vaccinationsuppgifter Skriftligt Muntligt Nationellt vaccinationsprogram enligt WHO Finns kontraindikationer mot vaccination? Ja Nej (Om ja, rekvirera journaluppgifter) Provtagning: Tuberkulintest Datum.Resultat...mm IGRA-test Datum.Resultat Pos Neg HBsAg Datum.Resultat Pos Neg Anti-HBs Datum Resultat Immun Ej immun Annat.. Bilaga 2. För hälsoundersökande mottagning Vaccinationer Tidigare erhållna vaccinationer (samt ev. givna i Sverige, datum) BCG För vaccinationsansvarig Planerade/ordinerade vaccinationer Difteri Stelkramp Kikhosta Polio (IPV) Inaktiverat Polio (OPV) Oralt Hib Hepatit B Mässling Påssjuka Röda hund Mässling Övriga Vaccinationer Datum och underskrift ansvarig läkare/ssk Datum och underskrift ansvarig läkare..... Vid behov av kompletterande vaccinationer skickas remiss, samt uppgifterna i denna bilaga, efter medgivande, till respektive vaccinationsansvarig.