GLUKOSBELASTNING OCH INSULININSÄTTNING I PRIMÄRVÅRDEN Södersjukhuset 111103 Cristina Rodrigo, Spec i Allmänmedicin Husläkarna i Österåker
GERD 68 ÅR Söker för klåda och sveda i underlivet Hon har mått dåligt de senaste 3-4 månaderna (trötthet, huvudvärk, ont i magen och muskler) Både mor och far har diabetes Normalviktig Normalt blodtryck men förhöjda lipider
GERD 68 ÅR Candidavaginit P-glukos 20 mmol/l HbA1c 89 mmol/mol (9,5 %) U-ketoner +1 DIAGNOS?
När misstänker vi diabetes? Stark ärftlighet Förhöjda glukos/hba1c nivåer Pat med - ischemisk hjärtsjukdom - cerebrovaskulär sjd - perifer artärsjd - hypertoni Överviktiga/feta Kvinnor som har haft graviditetsdiabetes Kvinnor med PCO Pat med tung psykiatrisk sjd Pat med blodfettrubbning
Hur vanligt är diabetes? 2010: 285 miljoner (>90% typ 2) 2030: 438 miljoner 4(-5) % av befolkningen nästan 500 000 personer
Var finns det flest diabetiker?
Diagnos
GLUKOSBELASTNING HUSLÄKARNA I ÖSTERÅKER
PRAKTISKT UTFÖRANDE Fastande 12 timmar Medelvärdet av 2 kapillära prov på samma finger. 75g glukos utrört i 250-300ml vatten drickes. Patienten får sitta 2 timmar. Medelvärdet av 2 kapillära prov på samma finger.
BEDÖMNING Normalt Nedsatt glukos- Diabetes tolerans kp- <= 8,8 8,9-12,1 >=12,2 glukos efter 2h mmol/l mmol/l mmol/l
ÅTGÄRD IOGT Motion på recept (FYSS) Remiss till dietist Ögonbottenfotografering Sänkta målvärden för blodtryck och lipider Intensifierade råd om rökstopp
Finnish Diabetes Prevention Study Relative risk reduction (%) 0 20 40 60 80 100 Risk-factor reduction at 4 years Control 58% Lifestyle Control 0.8 kg weight loss >5% weight loss, 13% 16% exercise Lifestyle 4.2 kg weight loss >5% weight loss, 43% 36% exercise Mean follow-up 3.2 years Adapted from Tuomilehto J et al N Engl J Med 2001;344(18):1343 1350.
Diabetes Prevention Program: Incidence of Diabetes Cumulative incidence (%) 40 30 20 10 0 RRR vs. placebo 31% by metformin 58% by lifestyle RRR vs. metformin 39% by lifestyle 0 1 2 3 4 Placebo Metformin Lifestyle Years from randomization RRR = relative risk reduction Adapted from Diabetes Prevention Program Research Group N Engl J Med 2002;346:393 403.
ÅTGÄRD DIABETES TYP 2 Motion på recept (FYSS) Remiss till dietist Ögonbottenfotografering Sänkta målvärden för blodtryck och lipider Intensifierade råd om rökstopp Remiss till diabetessköterskorna/diabetesskola Remiss till Fotvårdare
Mikrovaskulära retinopati nefropati neuropati Makrovaskulära stroke koronar hjärtsjukdom perifer hjärtsjukdom Referens: UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837 853.
God glukoskontroll tidigt i sjukdomsförloppet ger minskad risk för diabeteskomplikationer "Arvet av god blodsockerkontroll" God glukoskontroll tidigt i sjukdomsförloppet ger minskad risk för hjärt-kärlhändelser och död. Effekten signifikant först efter flera år! UKPDS 80. N Eng J Med 2008;359
Totalt 160 patienter med typ 2-diabetes och mikroalbuminuri randomiserades till att behandlas mot olika mål. *Gaede et al. Lancet 1999;353:617 22. **Gaede et al. N Engl J Med 2003;348:383-3 ***Gaede et al. N Engl J Med 2008;358: 580-591
P=0.35 P=0.005 P=0.14 P=0.31 P=0.27 Kolesterol <4.5 mmol/l Tiglycerider <1.7 mmol/l Referens: New Engl J Med 2008; 358:580-591.
40 35 30 Intensiv behandling Konventionell behandling Antal hjärt-kärlhändelser 25 20 15 10 5 0 Hjärtkärl-död Stroke Hjärtinfarkt CABG PCI Revaskularisation Amputation Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358:580-91.
Blodsocker Blodtryck Blodfetter
DIABETESSKÖTERSKORNAS ROLL Alla patienter med nydiagnostiserad diabetes träffar diabetessköterskan och får information om sjukdomen, kost, rökning och motion. Självtester Insulin insättning Justering av insulindoser eller byte av insulinregim när målvärden ej uppnås
DIABETES SKOLA En gång i veckan under 6 veckor Grupper på 6-10 patienter Diabetessköterskor, sjukgymnast samt dietist
GERD 68 ÅR Candidavaginit P-glukos 20 mmol/l HbA1c 89 mmol/mol (9,5 %) U-ketoner +1 BEHANDLING?
Prediabetes Diagnos Diagnos Diagnos Diabetes Insulin resistens Utveckling av typ 2-diabetes Postprandiellt glukos Betacellsfunktion Fasteglukos, HbA 1C Glukos, normal nivå Referens: Adapted from Rabasa-Lhoret R et al. Enc Med Chir 2003;506 516.
52 mmol/mol
Följande faktorer kan innebära att målnivån för HbA 1c bör höjas: frekventa svåra hypoglykemier svår mikro- eller makrovaskulära komplikationer annan svårare sjukdom begränsad återstående livslängd Följande faktorer kan innebära att en lägre målnivå för HbA 1c bör eftersträvas: nydiagnostiserad diabetes debut i lägre ålder låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom Referens: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården 2010.
GLUKOTOXICITET Höga glukosnivåer i blodet: Hämmar den endogena insulinproduktionen Är hämmande på insulinkänsligheten
INSULINRESISTENS Minskat glukosupptag i muskel och fettväv, samt ökad glukosproduktion i levern Högt blodsocker Glukotoxicitet Lipotoxicitet Ökad fettnedbrytning Ökade nivåer av cirkulerande fettsyror ß-CELL-DYSFUNKTION = för lite insulin
Adapted from: Monnier L. et al. Diabetes Care 2003;26:881-5
Referens: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården 2010.
preparat dos tidpunkt inj.plats Human-insulin/insulin-analog Kort-/direkt-/ långverkande Antal E Klockslag / före måltid Bukvägg/ höft / lår
Blodsockermätning (hur och när) Injektionsteknik Vad är en insulinkänning och hur ska den hanteras?
Täta kontakter första dagarna/veckorna. Inte för snabba doshöjningar, du har gott om tid! Informera om inverkan av fysisk aktivitet, alkohol. LLH okt 2011
BASALINSULIN Frukost Lunch Middag Kväll 0 0 0 10E Dosjustera var tredje dag Plasmaglukos (mmol) <5,0 => -2E 5-7 => Oförändrad dos 7-9 => +2E >9 => +4E
Insulinregimer - basinsulin Page 36
BASALBOLUSREGIM Frukost Lunch Middag Kväll 2E 2E 2E 6E Dostitrering måltidsinsulin: Om plasmaglukos stiger >3mmol/l efter måltid ökas måltidsdosen med 1-2E. Dostitrering basaldos: Som vid behandling med basalinsulin endast.
Insulinregimer basal-bolus Page 38
HENRIK -53 Socialt Arbetar som hissreparatör Bor tillsammans med hustru. Har vuxna barn Slutade röka 1996
HENRIK 53 Tid och nuv sjd Diabetes typ 2 sedan 1997 Hypertoni Blodfettrubbning PCI 2005
HENRIK -53 Aktuell medicinering T Simvastatin 40mg 1x1 T Lasix Ret 30mg 1x1 T Metoprolol 200mg 1x1 T Trombyl 75mg 1x1 T Enalapril 20mg 1x1 T Metformin 1000mg 1x1 T Amlodipin 10mg 1x1 T Glibenklamid 3,5mg+3,5mg+1,75mg
HENRIK -53 Sep 2010 Vikt 118 kg Längd 168 cm BMI 42 kg/m2 Midjemått 128 cm HbA1c 60 mmol/mol (6,8 %)
Blodsockerkurva Fasta 2h efter frukost Före lunch 2h efter lunch Före middag 2h efter middag Till natten X X X X X X X
Förenklad blodsockerkurva Fasta 2h efter frukost Före lunch 2h efter lunch Före middag 2h efter middag Till natten X X X X
HENRIK -53 Blodsockerkurva Fastevärde 8,4-10,5 mmol/l Efter frukost 11,5-13,3 mmol/l Under dagen 8-10,8 mmol/l VAD SKA VI GÖRA?
BASALINSULIN Frukost Lunch Middag Kväll 0 0 0 10E Dosjustera var tredje dag Plasmaglukos (mmol) <5,0 => -2E 5-7 => Oförändrad dos 7-9 => +2E >9 => +4E
MIXINSULIN 1-DOS Frukost Lunch Middag Kväll 0 0 12E 0 Dosjustera var tredje dag Plasmaglukos (mmol) <5 => -2E 5-7 => Oförändrad dos 7-9 => +2E >9 => +4E
Insulinregimer mixinsulin 1-dos Page 48
MIXINSULIN 2-DOS Frukost Lunch Middag Kväll 6E 0 6E 0 Dosjustera var tredje dag Mät plasmaglukos före frukost samt 2 timmar efter frukost och efter middag. Plasmaglukos (mmol) <5 => -2E 5-7 => Oförändrad dos 7-9 => +2E >9 => +4E
Insulinregimer mixinsulin 2-dos Page 50
Insulinregimer mixinsulin 1-dos Page 51
Insulinregimer mixinsulin 2-dos Page 52
Byte basinsulin till mixinsulin x1 Frukost Lunch Middag Kväll Basinsulin 100% Mixinsulin x 1 100%
Byte basinsulin till mixinsulin x2 Frukost Lunch Middag Kväll Basinsulin 100% Mixinsulin x 2 50% 50%
Byte från mixinsulin x2 till basalbolusregim Frukost Lunch Middag Kväll Mixinsulin x 2 30E 30E Basalbolus regim 10E 10E 10E 30E