Allergirond på Tullinge Vårdcentral 120209 Deltagare: 11 läkare och 3 ssk representerande 6 vårdcentraler, samt 1 hudläkare, 1 vuxenallergolog, 1 barnallergolog och 1 ssk från Lung-allergikliniken. Ronden inleddes med en presentationsrunda. Dagens ämne presenterades av Maria Skedinger, vuxenallergolog: (Eftersom det förekom mycket diskussioner under presentationen har jag försökt infoga dessa efter bästa förmåga.) Allergiutredning - hur ska svaren tolkas? Vilka ska behandlas? Tips inför pollensäsongen Vilka ska inte utredas? Det är inte alltid helt nödvändigt att allergiutreda en typisk björkpollenallergi med tydliga säsongsbetonade allergisymtom. Dock om patienten har kraftiga besvär som påverkar livskvalitén och ingen annan behandling hjälper så bör man remittera till ASIT-behandling (AllergiSpecifik ImmunoTerapi) och då bör man ha en allergitest utförd först. Urticaria ger sällan utslag på allergitester och bör inte heller pricktestas pga. påverkad hud. Om allergimisstanke finns är Phadiatop eller riktat IgE bättre. Återkommande urticaria bör utredas med tanke på autoimmuna sjukdomar eller tumörer. Fråga: Vad säger man till patient som visar sig ha kattallergi och vill behålla sin katt? Svar fr. Maria: Man måste vara tydlig med att katten bör tas bort ur hemmiljön. Diskussion: Det är dock komplicerat med denna typ av rådgivning och kräver stor försiktighet. Patienten har rätt till de fakta vi har och måste sedan själv göra sitt val. Forts. Frågor som är viktiga att ställa vid allergiutredning: Säsongsvariation? Djurkontakt? Bättre på annan ort än hos det egna djuret? 1
Sämre i ovädrade sommarstugor? Vid sängbäddning och dammsugning? På arbetet? Bättre på semestern? Stallmiljö? (Här finns flera triggerfaktorer som häst, hö, damm, ammoniak.) Diskussion: Trivs kvalster verkligen i sommarstugor som ofta står kalla under vintern?? Kanske finns det andra miljöer som utgör större risk. Värme och fukt är en förutsättning för att kvalster ska trivas. Forts. I Stockholm lär kvalsterproblematiken inte vara så stor. Däremot är den vanligt förekommande söderut i Sverige t.ex. i Göteborg, samt även söderut i Europa. Kvalster trivs där det är varmt och fuktigt. När man testar personer som invandrat till Sverige från sydligare breddgrader och de är positiva för kvalster måste man fråga sig om allergin är aktuell eller bara ett minne från tidigare exponering. Diskussion: Det finns dock miljöer där kvalster trivs även i Stockholm. Ett observandum är tonåringar som fått ett rum i källaren i villan, där kan det ofta vara en fuktigare miljö. Stora akvarium samt dålig ventilation kan öka luftfuktigheten och förekomsten av kvalster. Fuktskadade boendemiljöer är en risk. Kvalstersanering kan vara en omständlig och dyr historia och man måste vara säker på att kvalster finns innan man gör för stora ingrepp i tillvaron. Ett sätt är att skriva remiss till Immunlab i Solna som sedan skickar hem ett kit med filter och instruktioner till patienten som får dammsuga och skicka in ett prov som sedan analyseras (se bilaga). Forts. Pricktestmetoden har både hög sensitivitet och hög specificitet dvs. hög frekvens av positiva resultat i den sant allergiska gruppen och hög frekvens negativa resultat i den sant icke allergiska gruppen. Dock förekommer falskt positiva och falskt negativa resultat. Anamnes och kliniskt omdöme är facit. Fördelar: Billig metod Resultat inom 15 minuter Bra undervisningstillfälle 2
Nackdelar: Läkemedel påverkar resultaten t.ex. antihistamin och cortison per os. Teknikskicklighet krävs Kunskap att bedöma positivt och negativt utslag Tillräckligt antal undersökningar behövs för att utnyttja de dyra extrakten före utgångsdatum Ovanliga allergen lönar sig inte _ Diskussion: Lönar det sig att utföra pricktest på vårdcentral? Extrakten är i och för sig dyra att köpa in, men det beror på volymen av utförda tester om det lönar sig eller inte. Ju fler pricktester man utför, desto billigare är det. Phadiatoper och specifikt IgE kostar omkring 150:- styck. Om man går vidare med alla analyser efter positivt svar på Phadiatop kan kostnaden komma upp i 1500:- eller mer. Om en astma/allergisjuksköterska utför pricktest får man dessutom intäkter för besöket. Diskussion: En deltagare tycker sig ofta se positiva utslag på timotej som patienten inte upplever symtom av. Sensibilisering förekommer utan symtom och räknas då inte som allergi. Det kan även vara en latent allergi som såsmåningom bryter ut. Kan det också vara så att man bättre står ut med sina symtom på sommaren om de är lindriga och inte uppmärksammar dem? Ska man verkligen alltid använda sig av paneler? Eller ska man oftare välja extrakt utifrån anamnesen? På barnsidan gör man ofta så för att skona barnen från många stick. Kanske vore det enklare ur rådgivningssynpunkt att slippa de "falskt" positiva svaren? Forts. Allergitest i blod IgE-antikroppen upptäcktes av bl.a. Gunnar Johansson i Uppsala på 70-talet. Total IgE har ett litet diagnostiskt värde och används mest för att dosera läkemedlet Xolair (anti IgE). En Phadiatop är en panel innehållande ca 10 olika allergen. Man får svar positiv eller negativ och man bör se upp med att kryssa för att gå vidare med alla analyser vid positivt svar, då detta kan bli mkt dyrt. (gå på anamnes.) Fördelen med specifikt IgE och Phadiatop är att den är oberoende av läkemedel och att man kan välja ut även ovanliga allergen att testa för i förekommande fall. 3
Diskussion: Äkta eller oäkta nötallergi (Oralt Allergi Syndrom) - vilka ska skickas för vidare utredning? Tumregeln är att lindriga symtom med utreds ej. En patient som reagerat anafylaktiskt dvs. haft systempåverkan ska alltid skickas för vidare utredning och bör ha adrenalinpenna. Man ska dock överväga noga innan man skriver ut en sådan eftersom det handikappar patienten en del och kan föda ångest. Viktigt att inte skriva ut det enbart på provsvar eller en lokal reaktion. På allergimottagningarna har man ett program för dessa patienter med utredning, undervisning etc. Enligt BAMSE-studien är många barn sensibiliserade utan symtom. Fall: Barn med kraftig urticaria 2-3 d. efter Kåvepeninkur. Återkom efter 6 veckor för provtagning och hade då IgE-antikroppar. Hur gå vidare? Svar: Ta nya antikroppar efter några år. Ev. kan patienten då remitteras för en oral provokationstest. Fråga: Förekommer allergi mot ormar och ödlor? Svar: Nej, man har inte sett det. Fråga: Hur ska man veta om det är en äkta allergisk reaktion mot geting om en person svullnar i halsen efter att ha blivit stucken där? Svar: En anafylaktisk reaktion är generell och man blir kraftigt allmänpåverkad. Är man osäker på vad som hänt bör man utreda. Geting och bi-allergiker ska alltid genomgå ASIT-behandling: Behandlingen ges som subkutana injektioner i överarmen. Uppdoseringsfasen sker med 1 läkarbesök per vecka under 7-15 veckor. Underhållsbehandling ges sedan var 6:e till var 8:e vecka under 3 till 4 år. Geting- och bigift ges under 5 år. Fråga: Ska man behandla pollenallergiker med Depo-Medrol? Svar: Nej, helst inte. Depo-Medrol har en långvarig påverkan på binjurebarken och kan ge biverkningar på sikt. Bättre är att ge T. Prednisolon 5 mg 1-2 v.b. besvärliga dagar. Det är svårt att veta i början av säsongen hur den kommer att bli. Blir det en kall och regnig vår går patienten med cortison i kroppen i onödan. Man kan också prova att byta sort av antihistmintabletter eller dubbla dosen. Generellt finns inget som säger att Aerius är bättre än de andra antihistaminerna, men det kan var enklare att ge till barn i och med att de finns som munsönderfallande smälttablett. Tavegyl finns ingen anledning att ge. 4
Forts. Maria avslutar med tips inför pollensäsongen: Häng inte ut tvätt! Tvätta håret ofta! Kela inte med husdjuren, de har ofta pollen i pälsen! Starta medicineringen i tid! Ett annat tips kan vara att rekommendera nässköljning regelbundet under pollensäsongen för att få bort pollenpartiklar som sätter sig i nässlemhinnan. Recept på hemgjord lösning finns på www.allergicentrumstockholm.se under rubriken Kliniska verktyg ÖNH Fall: Ett barn som fått upprepade allergiska reaktioner under åren och behandlats med Betapredkurer x flera. Nu är han 17 år och man söker för att han inte växer tillräckligt. Svar från Daiva Helander, barnallergolog: Cortisonet kan påverka längdtillväxten, men när puberteten redan är igång är det försent att åtgärda. Man kan fråga sig om det är nödvändigt med cortison vid varje reaktion. Förstahandspreparat är adrenalin och antihistamin. Fall: Ung man med känd jordnötsallergi. Svalde chips och såg att de innehöll jordnötter. Sprang till VC, men var inte påverkad. Fick 3 Loratadin och 12 Betapred och observerades u.a. Var det behandlingen som gjorde att ingen reaktion kom? Svar Daiva och Maria: Reaktionen borde ha kommit snabbt. Man bör omvärdera anamnesen kring händelsen. Kanske stod det bara "kan finnas spår av"? Patienten bör informeras om att inte springa om han drabbas av en riktig reaktion. Detta kan snabba på förloppet. Fall: Flicka född -00. Haft förkylningsastma -04 och -06 och fått Bricanyl utskrivet. Nu förkyld och hostar sedan 2 v. Man renoverar hemma och det är således dammigt. Ansträngning t.ex. idrott går bra. Kan det vara astma igen? Svar: Det kan även vara mycoplasma. En spirometri med revers-test kan ändå vara intressant att göra. Man kan också prova lite Coccilana-Etyfin för att dämpa hostreflexen och retningen på slemhinnan. Stort tack Tullinge för en givande rond med intressanta diskussioner! 5
Nästa rond blir i Skärholmen tisdagen d. 20 mars kl 15:00. /Vid pennan Marianne Eduards PS. Se bilaga om kvalsterallergi nedan. 6
Bilaga: Kvalsterallergi Bakgrund Kvalster är ett urgammalt spindeldjur som det finns ca 40 000 arter av. Huskvalster, ofta kallade husdammskvalster eller sängkvalster, är ett antal familjer "lårkvalster". De är mikroskopiskt små, 0,1-0,3 mm. De saknar lungor och andas direkt genom huden. De kan inte dricka utan tar upp och avger vatten direkt genom huden och är helt beroende av omgivningens fukt för att kunna upprätthålla vattenbalansen. De saknar ögon och föredrar mörker. Kvalster lever av hudavskrap, trivs bäst vid temperatur 27-32 C och vid en luftfuktighet på 70-80 %. Sängen är således en idealisk miljö. Allergenet utgörs av matsmätningsenzymer från kvalstrets fekalier. Dessa försvinner inte helt ens vid tvätt 60 C. Om man lägger t.ex. kudden i frysen, dör en del av kvalstren, men allergenet finns kvar. Kvalsterförekomst i bostäder ligger i Stockholm på ca 10 % och i Göteborg 80-90 %. Kvalsterhalt påverkas obetydligt av städning. Personer med kvalsterallergi har oftare astma än personer med t.ex. pollenallergi. Detta beror troligen på olika egenskaper hos allergenen t.ex. storlek. Utredning Symtom som föranleder misstanke är t.ex. ögonklåda, nästäppa eller astma som är värst på natten eller på morgonen. Vid allergitest mot kvalster med RAST eller pricktest är det viktigt att testa mot både d.pteronyssinus och d.farinae eftersom man kan vara eller ha varit mer exponerad för den ena av dem. Vid påvisad kvalsterallergi och när patienten har symtom som föranleder misstanke för exponering, bör man göra en kvalstermätning i hemmet (ofta sängen) för att kunna ge relevant rådgivning och för att se om patienten är exponerad i nuvarande bostad eller endast sensibiliserad sedan tidigare. Remiss skickas till Immunlab. Karolinska, Solna. I remissen skall framgå var man främst misstänker kvalsterförekomst. Immunlab skickar då provtagningsutrustning till dammsugaren. Förutom kvalster kan man även provta för katt och hund epitel. Det finns även en snabbtest, som används på vissa mottagningar, men man får då ingen kvantifiering av mängderna allergen. 2008 kostade analysen kostade 600: -, då får man svar på 2 olika kvalster (der. farinae och der. pteronyssinus) eller på katt eller hundepitel. Åtgärder vid konstaterad kvalsterexponering 7
Om det finns kvalster i hemmet, kan besvären lindras av kvalsterskydd till kudde och madrass. T.ex. från Medeca (www.medeca.se), vilket kan finnas att köpa på apotek. Ett billigare kvalsterskydd, kan inhandlas på IKEA, oklart hur effektivt detta är. När det gäller barn med kvalsterallergi, kan man få ersättning för utgifterna från sin barnförsäkring om man har tecknat en sådan före insjuknandet. Om man använder kvalsterskydd är det viktigt att regelbundet kontrollera madrassen så den inte blivit angripen av mögel då det blir tätt och kondens kan bildas. Man bör också se över hemmets ventilation, undvika att hänga tvätt inomhus och vädra mycket. Vid besvärlig kvalsterallergi och kronisk exponering kan behandling med ASIT (=allergenspecifik immunterapi) övervägas. Remittera i så fall till barnallergimottagningen eller vuxenallergimottagningen. 110417/Maria Skedinger, överläkare Lung-allergikliniken, Karolinska Huddinge 8