VERKSAMHETSBERÄTTELSE 2013

Swespine 1 VERKSAMHETSBERÄTTELSE 2013 Swespine, det nationella ryggkirurgiska registret, har såväl nationellt som internationellt haft ett framgångsrikt och expansivt år. Styrgruppen som sköter det löpande arbetet har expanderats och föryngrats och också breddats geografiskt. Denna grupp har liksom tidigare mötts dels i ett halvdagsmöte på Arlanda, dels via månatliga telefonkonferenser och mailkonferenser. Registeransvariga läkare och sekreterare vid landets ryggopererande kliniker har i stor omfattning deltagit i den ryggkirurgiska föreningens årsmöten i Stockholm i början av oktober och där har en eftermiddag ägnats åt registerfrågor och varit ett forum för diskussion kring nomenklatur, registrering och politik. Under året har den tidigare planerade satsningen på optimerad compliance fortsatts och en registercentral ansvarig för insamlande av data och optimerande av uppföljningskompletthet är nu inrättad och 7 sekreterare arbetar deltid från olika kliniker i landet i denna verksamhet som leds av en registerkoordinator, och en vice koordinator. Arbetet med kvalitetsbaserad kostnadsersättning för ryggkirurgi tillsammans med Stockholms läns landsting (HSF) och hälsoekonomer på företaget IVBAR (www.ivbar.com) har fortgått och det finns nu en definierad dynamisk datamodell där en formel för uträkning av en resultatprognos mätt med PROM ( global assessment ) efter 1 och flera år kan genomföras. Prognosen är baserad på patienternas demografiska, kliniska och självskattade basdata, dvs baserad på s k case-mix. Detta ger underlag för en resultatbaserad kvalitetsersättning till de enskilda klinikerna, f.n. definierad som l0% av den primärt fixa basersättningen för varje diagnosgrupp/indexoperation. Modellen kommer enligt plan att börja användas i Stockholms läns landsting vid två av landets största ryggopererande privata kliniker den 1 oktober 2013. Ett samarbete mer Registercentrum Sydost har inletts med avsikt att utvärdera om de PROMmått som är inkluderade kan användas för att prediktera resultat i enskilda patientgrupper, något som skulle kunna vara till nytta i patientselektion till kirurgi. Beräknas vara klart under första kvartalet 2014. Se Bilaga 1. Ett samarbete med Qulturum i Jönköping har inletts med avsikt att införa patientmedverkan i registerarbetet. Beräknas vara klart under första kvartalet 2014. Se Bilaga 2. Ett uppdrag har lagts ut på Indikator, Institutet för kvalitetsindikatorer, som under hösten 2013 och våren 2014 kommer att utvärdera patienttillfredsställelse med vården given vid landets alla ryggopererande kliniker, en så kallad PREM undersökning (patient reported experienced measurement). Resultatet kommer att presenteras i Årsrapporten 2014. Se Bilaga 3.1 (Ramavtal) och Bilaga 3.2 (Patientfrågor). Dessa fyra projekt kommer tillsammans att få betydelse för att fokusera på lämpliga kvalitetsförbättringsprojekt. Swespine har tillsammans med ICHOM (International Consortium och Health Outcome Measurement, en non-profit organisation som leds tillsammans av Karolinska Institutet,

Swespine 2 Harvard Business School och Boston Consulting Group) tagit initiativ till skapandet av en internationell registerplattform som kommer att presenteras i Boston i november 2013. Huvudfokus ligger för närvarande på att utverka ett gemensamt core data set, framför allt fokuserat på PROM, som gör att internationella jämförelser av ryggkirurgiresultat skall kunna redovisas. I projektgruppen finns registerhållaren (PF), och i arbetsgruppen om idag ca 20 registerföreträdare från många länder i (för närvarande) Europa, USA, Australien och Sydostasien, finns också två representanter från styrgruppen (BS och OH). Detta arbete ligger i linje med centrala direktiv och bedöms kunna öka möjligheterna till jämförelse av internationella terapiinsatser. Se Bilaga 4. Fortsatt arbete för att utveckla ett protokollifyllande direkt på nätet pågår och har utprovats vid Spine Center Göteborgs som ett alternativ till postburna protokoll. Senaste årsrapporten har översatts till engelska och publicerats i European Spine Journal och mött stor uppskattning från många håll och citeras omfattande. Hemsidan förbättras fortlöpande och skapar en anpassad patientinformation inför ställningstagande till kirurgisk behandling. Öppna klinikvisa jämförelser finns tillgängliga via föreningens hemsida. www.4s.nu. RESULTAT EFTER RYGGOPERATIONER. Här kan patienter och andra hitta resultat mätta med PROM, processmått som vårdtider, och uppföljningsfrekvens. Bakom en brandvägg kan behöriga kliniker utföra on-line baserade analyser av egna och andra klinikers resultat. Under år 2012 fyllde Svenska ryggregistret 20 år vilket celebrerades med ett symposium under Svensk Ryggkirurgisk Förenings årsmöte. Swespines registerprotokoll och dataapplikation används även i Danmark, Island och i Holland. Bakgrund/Ryggoperationer Man beräknar att samhällskostnaderna i Sverige för ryggsjukdomar överstiger 30 miljarder årligen. Över 10 000 ryggingrepp utförs kirurgiskt i landet årligen och av dessa beräknas mer än 8 000 beröra de degenerativa åkommorna i ländryggen, dvs den dominerande delen. Orsaken till den snabbt ökande operationsfrekvensen är dels moderna undersökningsteknikers förmåga att kartlägga anatomiska strukturer mycket detaljerat, exemplifierat av datortomografi och magnetkameraundersökning, dels utvecklingen av variabla implantat för användande inom ländryggskirurgi. Syftet med Svenska Ryggregistret är att skapa en kunskapsbank angående indikationer för och resultat av ryggkirurgi som ett underlag till kliniskt förbättringsarbete inom specialiteten. I nuläget avses de degenerativa ländryggssjukdomarna, diskbråck, spinal stenos, spondylolisthes och segmentell smärta framför allt. Behovet baseras på att ryggkirurgi är en snabbt växande specialitet och att indikationer och resultat inte är i tillräcklig omfattning vetenskapligt dokumenterade. Operationsfrekvensen varierar för vissa av åkommorna med en

Swespine 3 faktor på 6 mellan olika landsting inom Sverige. Resultaten av gamla och nya operationsmetoder implementerade i generell nationell praxis saknas helt över världen och här fyller registret en viktig funktion, inte minst genom deltagande i det internationella registret tillsammans med ICHOM som beskrivits ovan. Förutom kirurgi för degenerativa åkommor utförs ryggkirurgiska ingrepp huvudsakligen för tumörer, frakturer, infektioner och deformiteter. Även dessa sjukdomar är nu möjliga att registrera via sjukdomsrelaterade parametrar. Halsryggskirurgi registreras även sedan 2006 och första resultatuppföljningarna gjordes 2010. Huvudsyftet med registret är att studera indikationsställningar avseende geografisk variation samt över tid, effekten av traditionell och ny operativ behandling, förekomsten av komplikationer samt långtidseffekterna av ryggkirurgi. På så sätt kan man ge den enskilde patienten detaljerad information om varför ett operativt ingrepp kan hjälpa, och man kan ge huvudmannen detaljerad information vid prioriteringsdiskussioner i o m att man kan identifiera operationstyper som är behäftade med hög komplikationsfrekvens och/eller dåligt resultat. Ett samarbete med patienterna via mätning av PREM-data och fokusgruppsintervjuer i samarbete med Qulturum i Jönköping kommer under det kommande året att kunna ge svar på vilka specifika frågor patienterna efterfrågar som vi inte redan fångar upp i Swespine. Detta bedömer vi som ett viktigt arbete med avseende på att uppfylla patientförväntningar. Den stora majoriteten av kliniker som bedriver ryggkirurgi i landet är idag aktivt registrerande i Swespine (>90%). Enstaka kliniker registrerar inte, delvis beroende på att den ryggkirurgiska verksamheten är mycket låg. Målsättningen är att via informationskampanjer engagera de kliniker som ännu inte registrerar (ett fåtal framför allt neurokirurgiska kliniker), men också öka registreringsfrekvensen hos de redan registrerande, samt att i högre grad täcka även akuta åtgärder för degenerativa ländryggssjukdomar. Ett- och 2-årsuppföljningsfrekvensen är oförändrat acceptabel (kring 80 respektive 70%) medan nu både 5- och 10-årsuppföljningar börjar komma in. Ännu har dessa inte samma uppföljningsfrekvens men arbete fokuserat gentemot detta pågår. Vad beträffar täckningsgraden har vi sett en positiv utveckling över de senaste åren enligt följande: 1998 12 kliniker, 1999 27 kliniker, 2000 35 kliniker, 2001 35 kliniker 2002 36 kliniker, 2003 39 kliniker, 2004 39 kliniker, 2005 39 kliniker, 2006 40 kliniker, 2007 39 kliniker, 2008 37 kliniker, 2009 37 kliniker, 2010 36 kliniker, 2011 40 kliniker och 2012 44 kliniker. Att antalet kliniker varierar beror i hög grad på sjukhussammanslagningar och centraliseringar. Preliminära data antyder att resultaten 5 år efter operation i stort motsvarar de som patienterna upplever efter ett respektive två år. Försäljning av registerprogrammet har skett till Danmark, Holland, Island och Finland. Arbete för att framställa gemensam plattform med övriga ortopediska register är initierat. Resultat av diskbråcks- och spinal stenosoperationer finns också presenterade i Öppna

Swespine 4 jämförelser: http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/oppna-jamforelser-av-halso-och-sjukvardenskvalitet-och-effektivitet-jamforelser-mellan-landsting-2012.html. Sid 158-162. Regionala variationer har uppmärksammats. I en kompletterande redovisning i Öppna Jämförelser kommer klinikrapporterade hälsorelaterade resultat (livskvalitet mätt med EQ-5D) att redovisas. Rapportering Sedan januari 2003 görs data- och resultatrapporteringen via Svensk Ryggkirurgisk Förenings hemsida. Varje registrerande klinik som inte är ansluten till den i år instiftade Registercentralen (se nedan) har en kontaktsekreterare som matar in patientdata, det finns också en Aviseringsfunktion i applikationen som gör att man informeras om när det är dags för uppföljningskontroller. Från och med september 2012 har, efter ett intensivt förberedelsearbete under snart ett år, en central registerinsamlingsenhet startat sitt arbete; Registercentralen. Här erbjuds alla opererande kliniker hjälp med uppföljningen, för närvarande utnyttjas detta av hälften av landets opererande kliniker. Det innebär förutsättningar för minskat arbete för de enskilda klinikerna, bättre uppföljningsfrekvens, sam optimal kvalitet på inmatade data. En årlig rapport där en mer detaljerad analys av resultat och jämförelser presenteras sedan 2000 på Svensk Ryggkirurgisk Förenings hemsida, och har presenterats vid möten med kontaktläkare och kontaktsekreterare. De senaste årsrapporterna finns också översatta till engelska. Enskilda klinikers data återrapporteras till kliniken ifråga medan årsrapporten innehåller aggregerade data. Vid Svensk Ortopedisk Förenings årsmöte har registret varit representerat under de senaste åren. En test/retest-analys av protokollet i det svenska ryggregistret har presenterats i Acta Orthopaedica (Zanoli, Nilsson, Strömqvist 2006). Resultat av analyser efter ryggkirurgiska ingrepp Ryggkirurgi har på gruppnivå en utmärkt symptomförbättring och patientnöjdhet för alla diagnoser i registret men med en variation där framgång efter diskbråckskirurgi är större än den efter spinal stenoskirurgi. Pågående analyser (Sigmundsson et al, Försth et al) detaljstuderar prognostiska faktorer vid spinal stenos, resultat samt i vilken mån kompletterande behandling med fusionskirurgi förbättrar resultaten. Data i ryggregistret visar att indikationsställningarna för kirurgi är tämligen stabila inom riket och resultaten visar en måttlig variation som framgår ur Öppna Jämförelser. EQ-5D har använts för att studera effekten på livskvalitet av diskbråcks- och spinal stenossjukdomen (Jansson 2005) och man har också jämfört diskbråck och fusionskirurgi för segmentell smärta med höft- och knäartroplastik för artros, där den procentuella förbättringen är likvärdig. En ettårsrapport har presenterats 2005 (Strömqvist et al, Acta Orthop 2005) och ett mera omfattande arbete i European Spine Journal 2009. Det finns intressanta, hittills tämligen okända, könsskillnader framför allt beträffande

Swespine 5 diskbråckssjukdomen, där kvinnor har större smärtbekymmer och sämre livskvalitet preoperativt och förbättras i sämre omfattning postoperativt men är lika nöjda med kirurgiresultatet som män. Dessa data analyseras (Strömqvist et al 2008). Komplikationsaspekter har kartlagts och analyserats. Vid diskbråcks- och dekompressionsoperation är duraskada (peroperativt läckage av ryggmärgsvätska), den vanligaste komplikationen (2,7 respektive 7,3 %), och inträffar dubbelt så ofta hos patienter som tidigare ryggopererats (Strömqvist et al 2009). Vid spinal stenos har riskfaktorer för duralesion kunnat presenteras; hög ålder hos patienten, rökning och operation på multipla nivåer. Effekten på långtidsresultat av skadan i sig är dock inte negativ. Denna studie har givits Eurospine Award 2011, utdelat vid Eurospinemöte i Milano okt 2011 (Strömqvist et al 2012) En vid ISSLS (International Society for Study of the Lumbar Spine) presenterad studie av över 10 000 diskbråckspatienter visar att det verkar som om en prediktor för gott resultat är kort smärtduration (<3 månader), och att patienten som inte är rökare har större chans att få ett bättre slutresultat. I detta mycket stora material utfaller dessa faktorer med statistisk signifikans och utgör därmed en förmodad rekommendation för hantering av dessa patienter framledes (Fritzell et al 2011). En analys av resultaten av kirurgi för spondylolisthes, kotbågsdefekt med kotglidning har utförts (Strömqvist et al 2011). Vi har utfört en analys av kirurgi för diskdegenerativ smärta, den mest kontroversiella kirurgidiagnosen. Över de gångna 10 åren har förändring av operationsteknikerna påvisats och det är framför allt så att diskproteser nu står för nästan en femtedel av dessa ingrepp. Dessa ingrepp verkar under det senaste året dock ha minskat i antal. Korttidsresultaten (2 år), patientrapporterade, är lika goda för diskproteser som för använda fusionstekniker. En mycket slående samvariation mellan patienternas global assessment och övriga parametrar som registrerats såsom ryggsmärta, disability (funktion) mätt med Oswestry Score och livskvalitet mätt med EQ-5D kan konstateras. Det förefaller också vara så att resultaten av kirurgi för diskdegenerativ sjukdom på nationell basis är bättre än de som presenterats i tidigare randomiserade studier vilket skulle framför allt antyda en bättre patientselektion. En viss reservation för hur komplett registreringen är måste dock göras. Baserat på den explosiva ökade användningen av diskproteser nationellt och internationellt är det mycket väsentligt att se hur resultatdata kommer att te sig jämfört med fusion när tekniken är spridd till många kliniker. Ekonomisk redovisning En stor satsning är uppbyggnad av Registercentralen för central inhämtning av patientresultaten efter operation. Detta för att nå högre uppföljningsfrekvens och säkrare data. Det har varit ett omfattande arbete som byggts ut i takt med att allt fler av landets kliniker lämnar över uppföljningen till centralen och parallellt rekryteras ytterligare sekreterare. Registerledningen har också stärkts med registerhållare (Peter Fritzell) anställd på 50% sedan sommaren 2012. Under hösten och början av 2014 anställs ytterligare sekreterare vid Registercentralen och projekt för patientrelaterade resultatmått och tillvaratagande av patienterfarenheter

Swespine 6 genomförs. Det innebär sammantaget att registret 2014 kommer att ha kostnader på 3 800 000 kr, vilket motsvarar beloppet SKL har anslagit. Publikationer Jönsson B, Strömqvist B. Ländryggskirurgi: Registret kan räddas. Ortopediskt Magasin 1998; (4): 6-9. Jönsson B, Strömqvist B. Significance of a persistent positive straight leg raising test after lumbar disc surgery. J Neurosurg 1999; 91: 50-3. Strömqvist B, Jönsson B, Zanoli G. The significance of VAS in evaluating pain outcomes of spine surgery. A prospective, consecutive study of 755 operated patients. Eur Spine J 1999; 8(Suppl 1): 14-5. Strömqvist B, Jönsson B. Det nationella registret blir alltmer fullständigt. Dagens Medicin 2000; Nr 20: 55. Sverige 1999. Rapport. 21 s. 2000. Zanoli G, Strömqvist B. Lessons learned searching for a HRQoL instrument to assess the results of treatment in persons with lumbar disorders. Spine 2000; 25: 3178-85. Padua R, Strömqvist B, Jönsson B, Romanini E, Zanoli G. Imparare dagli errori del passato in chirurgia vertebrale: registro nazionale svedese e studi multicentrici italiani. Ital J Orthop Trauma 2000; 26: S116-23. Strömqvist B, Jönsson B, Fritzell P, Hägg O, Larsson B-E, Lind B. The Swedish national register for lumbar spine surgery. Acta Orthop Scand 2001; 72: 99-106. Zanoli G, Strömqvist B, Jönsson B. Visual analog scales for interpretation of back and leg pain intensity in patients operated for degenerative lumbar spine disorders. Spine 2001; 26: 2375-80. Sverige 2000. Rapport. 21 s. 2001. Svensk Ryggkirurgisk Förenings registergrupp. The national Swedish register for lumbar spine surgery. Report 2002. Rapport för 2001. 30 s. 2002. Strömqvist B. Evidence-based lumbar spine surgery. The role of national registration. Acta Orthop Scand 2002; 73(Suppl 305): 34-9. Zanoli G, Strömqvist B, Jönsson B, Padua R, Romanini E. Pain in low-back pain. Problems measuring outcomes in musculoskeletal disorders. Acta Orthop Scand 2002; 73(Suppl 305): 54-7. Sverige 2002. Rapport. 26 s. 2003. Sverige 2003. Rapport. 24 s. 2004. Jansson K-Å. On lumbar spinal stenosis and disc herniation surgery. Thesis, Dept Surg Sciences, Section Orthopedics, Karolinska Institutet, Stockholm, 2005. Jansson K-Å, Németh G, Granath F et al. Health-related quality of life in patients before and after surgery for a herniated lumbar disc. J Bone Joint Surg 2005; 87-B: 959-64. Zanoli G. Outcome assessment in lumbar spine surgery. Thesis, Dept Orthopedics, Lund University 2005.

Swespine 7 Fritzell P. Fusion as treatment for chronic low back pain existing evidence, the scientific frontier and research strategies. Eur Spine J 2005; 14: 519-20. Sverige 2004. Rapport. 24 s. 2005. Fritzell P, Strömqvist B, Hägg O. A practical approach to spine registers in Europe. The Swedish experience. Eur Spine J 2006; 15:257-S63. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. Swedish Society of Spinal Surgeons. One-year report from the Swedish National Spine Register. Swedish Society of Spinal Surgeons. Acta Orthop 2005; 76(Suppl 319: 1-24). Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. Lägesrapport om svenska nationella ryggregistret. Ortopediskt Magasin 2006; (2): 9-10,12. Sverige 2005. Rapport 2006. Zanoli G, Nilsson LT, Strömqvist B. Reliability of the prospective data collection protocol of the Swedish Spine Register. Test-retest analysis of 119 patients. Acta Orthop 2006; 77: 662-9. Zanoli G, Strömqvist B, Jönsson B. SF-36 scores in degenerative lumbar spine disorders: analysis of prospective data from 451 patients. Acta Orthop 2006; 77:298-306. Strömqvist B, Hedlund R, Jönsson B, Tullberg t. Ländryggens sjukdomar. Läkartidn 2007; 104: 1498-1502. Strömqvist F, Ahmad M, Strömqvist F, Hildingsson C, Jönsson B. Lumbar disc herniation surgery and gender-related differences. Touch Briefings 2008; 3(1): 61-2. Strömqvist F, Ahmad M, Hildingsson C, Jönsson B, Strömqvist B. Gender differences in lumbar disc herniation surgery. Acta Orthop 2008; 79(5): 643-9. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. Swedish Society of Spinal Surgeons. The Swedish Spine Register: development, design and utility. Eur Spine J 2009; 18(Suppl 3): S294-S304. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. Svensk Ryggkirurgisk Förening. Uppföljning av ländryggskirurgi i Sverige. Rapport år 2009. 51 s. ISBN 978-91- 978553-0-3. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. Swedish Society of Spinal Surgeons. The Swedish Spine Register. The 2009 report. 58 pp. ISBN 978-91-978553-1-0. Strömqvist F, Jönsson B, Strömqvist B. Dural lesions in lumbar disc herniation surgery: incidence, risk factors, and outcome. Eur Spine J 2010; 19: 439-42. Sandén B, Försth P, Michaëlsson K. Smokers show less improvement than nonsmokers two years after surgery for lumbar spinal stenosis: a study of 4555 patients from the Swedish spine register. Spine 2011; 36(13): 1059-64. Fritzell P, Brisby H, Hägg O. The national quality regristries: Long and complicated way if the medical profession doesn t see the advantages. Läkartidn 2011; 108(9): 478-9. Fritzell P, Berg S, Borgstrom F, Tullberg T, Tropp H. Cost effectiveness of disc prosthesis versus lumbar fusion in patients with chronic low back pain: randomized controlled trial with 2-year follow-up. Eur Spine J. 2011 Jul;20(7):1001-11. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. Swedish Society of Spinal Surgeons. The Swedish Spine Register. The 2010 report. 58 pp. ISBN 978-91-978553-0-3.

Swespine 8 Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. Svensk Ryggkirurgisk Förening. Uppföljning av ländryggskirurgi i Sverige. Rapport år 2010. ISBN 978-91-979378-6- 3. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. Swedish Society of Spinal Surgeons. The Swedish Spine Register. The 2010 report. 58 pp. ISBN 978-91-978553-8-9. Ohrn A, Olai A, Rutberg H, Nilsen P, Tropp H. Adverse events in spine surgery in Sweden: a comparison of patient claims data and national quality register (Swespine) data. Acta Orthop 2011; 82(6): 727-31. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B, Sandén B. Swespine en lägesrapport. Långvarig smärta och rökning ger dåligt resultat. Ortopediskt Magasin 2012; (2): 28-30. Strömqvist F, Jönsson B, Strömqvist B. Dural lesions in decompression for lumbar spinal stenosis incidence, risk factors and effect on outcome. Eur Spine J 2012; 21(5): 825-8. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. Swedish Society of Spinal Surgeons. Swespine. The Swedish Spine Register. The 2011 Report. ISBN 978-91-979378-8-7. Fritzell P, Ohlin O, Borgström F. Cost-effectiveness of Balloon Kyphoplasty (BKP) vs. Standard medical treatment in patients with osteoporotic vertebral compression fracture - a Swedish multicenter RCT with 2-year follow up. Spine 2011; 36(26):2243-51. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B, Sandén B. Swespine en lägesrapport. Långvarig smärta och rökning ger dåligt resultat. Ortopediskt Magasin 2012; (2): 28-30. Knutsson B, Michaëlsson K, Sandén B. Obesity is associated with inferior results after surgery for lumbar spinal stenosis: A study of 2633 patients from the Swedish Spine Register. Spine 2013;38(5):435-41. Fritzell P, Hägg O, Jönsson B, Strömqvist B. Surgery for lumbar disc herniation factors of importance for outcome after 1 and 2 years. Analysis of data from Swespine the Swedish national spine register. Spine. In press. Sigmundsson FG, Kang XP, Jönsson B, Strömqvist B. Prognostic factors in lumbar spinal stenosis surgery A prospective study of imaging and patient related factors in 109 patients operated on by decompression. Acta Orthop 2012; 83(5): 536-42. Robinson Y, Michaëlsson K, Sandén B. Instrumentation in lumbar fusion improves back pain but not quality of life 2 years after surgery. A study of 1,310 patients with degenerative disc disease from the Swedish Spine Register SWESPINE. Acta Orthop 2013; 84(1):7-11. Strömqvist B, Berg S, Gerdhem P, Johnsson R, Möller A, Sahlstrand T, Ahmed S, Tullberg T. X-Stop versus decompressive surgery for lumbar neurogenic intermittent claudication A randomized controlled trial with 2 years follow-up. Spine 2013; 38(17): 1436-42. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. Swedish Society of Spinal Surgeons. Swespine: The Swedish Spine Register.The 2012 Report. Eur Spine J 2013; 22(4): 953-74. DOI: 10.1007/s00586-013-2758-9.