Namn: Titel: Mattias Törnerud, Capio St Görans sjukhus AB, Stockholm "Hur minskar vi antalet patienter som blodtransfunderas på HIA och vid hjärtkirurgiska ingrepp Ingen intressekonflikt.
Titeln på föreläsningen har viss betydelse "Hur minskar vi antalet paaenter som blodtransfunderas på HIA och vid hjärtkirurgiska ingrepp När måste den akuta kardiologiska paaenten transfunderas Hur kan vi minska risken för blödning vid akuta koronara syndrom och när behöver paaenten (inte) transfunderas
Antikoagulation-vilken båt ska vi ta? Projektnamn/Datum Capio S:t Görans Sjukhus
Antikoagulation-vilken båt ska vi ta? Ticagrelor Rivaroxaban ASA Plavix Klexane Reopro Heparin Arixtra Prasugrel Waran Dabigatran Angiox
Antikoagulantia Trombocythämmare ASA- Trombyl Koagulationshämmare Heparin LMWH Klexane ADP-receptorhämmare Clopidogrel- Plavix Prasugrel-Efient Ticagrelor-Brilique GP-receptorhämmare- Reopro, Integrilin, Aggrastat Faktor Xa hämmare Arixtra Direkt Trombinhämmare -Angiox Waran (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)
The GRACE Registry (N=24,045): Major Bleeding and Mortality in ACS P<0.001 Mortality (%) Major Bleeding GRACE Life-threatening with transfusion 2 units Life-threatening with decrease in HCT >10% Resulting in death Hemorrhagic, subdural hematoma
Åtgärder för att minska blödning -trombocythämmare ASA: Låg dos <100 mg. Tillägg av PPI ADP-receptorhämmare Clopidogrel: Förkorta duration. Tillägg PPI Prasugrel: Undvik till riskgrupper (ffa tidigare stroke) Ticagrelor: Reversibel effekt, subakut CABG GP-hämmare: Använd som bail-out
Åtgärder för att minska blödning -koagulationshämmare Heparin: Lägre doser (50-100 E/kg) LMWH: Låg bolusdos 0,5 mg/kg vid elektiv PCI F Xa hämmare: Underhållsbehandling vid AKS Direkt Trombinhämmare: Vid högrisk-pci istället för Heparin+GP-hämmare Waran: Undvik kombination med andra AK-medel. Kombinationsbehandla korta tider (trippel 1-3 mån).
Klexane Fondaparinux Bivalirudin
Reducerad blödning förbättrar outcome
Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802) Bivalirudin monotherapy (n=1800) 8.4% 5.0% HR [95%CI] = 0.59 [0.45, 0.76] P<0.0001
4.8% 3.4%
P=0.001 P<0.001 16.5 P=0.010 P=0.033 12.3 P=0.007 P=0.001 P=NS P=0.006 5.7 6.6 6.7 5.5 6.1 4.3 4.2 4.2 3.0 1.7 N=2052 N=2240 Patient Age N=2121 N=1376 Excluding CABG-related bleeding
Overall: 30 Day MACE Components* 300 mg LD 600 mg LD P-value Death 3.1% 1.9% 0.03 - Cardiac 2.7% 1.9% 0.11 - Non cardiac 0.4% 0.1% 0.054 Reinfarction 2.4% 1.3% 0.02 - Q-wave 1.5% 1.1% 0.37 - Non Q-wave 1.0% 0.3% 0.02 Ischemic TVR 2.8% 2.0% 0.15 - Ischemic TLR 2.6% 1.8% 0.13 - Ischemic remote TVR 0.3% 0.4% 0.76 Stroke 1.0% 0.4% 0.058 Dangas et al, SCAI-ACCi2 2008
15 CV Death / MI / Stroke Clopidogrel 12.1 138 events HR 0.81 P=0.0004 Endpoint (%) 10 Prasugrel 9.9 NNT = 46 5 0 TIMI Major NonCABG Bleeds 0 30 60 90 180 270 360 450 Days Prasugrel Clopidogrel 2.4 1.8 35 events HR 1.32 P=0.03 NNH = 167 Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007
3 Major Bleed (%) 2 1 HR 1.22 P=0.35 Prasugrel 0.74 HR 1.39 P=0.036 Prasugrel Clopidogrel 1.71 1.23 Clopidogrel 0.61 0 0 1 2 3 30 60 90 180 270 360 450 Loading Dose Days Maintenance Dose
4 3 TIMI Major Non-CABG Bleeding After 3 Day for Prasugrel by Age Medianålder: 61 år Andel >75 år: 13% TIMI Major Non-CABG Bleeding (%) Age 2 1 0 # of Subjects 55 yr >55 yr >60 yr >65 yr >70 yr > 75 yr 2307 4377 3334 2386 1482 748
TIMI Major Non-CABG Bleeding After 3 Day for Prasugrel by Weight TIMI MajorNon-CABG Bleeding (%) 4 3 2 1 Gamla? Kvinnor? Nedsatt njurfunktion? Weight 0 85 kg <85 kg <80 kg <75 kg <70 kg <65 kg <60 kg # of Subjects 2840 3800 2797 1937 1170 683 304
Non-CABG and CABG-related major bleeding K-M estimated rate (% per year) 9 8 7 6 5 4 3 2 p=0.026 4.5 3.8 p=0.025 2.8 2.2 7.4 NS 7.9 5.3 NS 5.8 Ticagrelor Clopidogrel 1 0 Non-CABG PLATO major bleeding Non-CABG TIMI major bleeding CABG PLATO major bleeding CABG TIMI major bleeding
Utsättningstider inför CABG Arixtra: > 24 timmar Angiox: 2-3 timmar Integrilin/Aggrastat: 5 timmar Plavix (clopidogrel): (3)-5 dagar Efient (prasugrel): 7 dagar Brilique (ticagrelor): (2)-3 dagar
Grupper med ökad blödningsrisk Hög ålder >75 år Nedsatt njurfunktion, GFR < 50 ml/min Tidigare blödning eller känd anemi Koagulationsrubbning eller Waranbehandling Kvinnor Låg kroppsvikt < 60 kg Tidigare stroke/tia? Femoralispunktion GP IIb/IIIa-hämmare, STEMI?
Använd radialis vid ökad blödningsrisk! Radialis Femoralis Använd radialis som förstahandsmetod!
Mekanismer till varför blödning orsakar försämrad prognos Markör för högriskpatient (ålder, njursvikt etc) Anemi - försämrad syretransport (ischemi) Volymförlust - hypotension, takykardi, ischemi Utsättning av viktiga mediciner, (blodförtunnande och blodtryckssänkande) Blodtransfusion..
The ACUITY Trial (N=13,819) Major Bleeding and Events in ACS P<0.0001 for all Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.
Results: The ACUITY Trial (N=13,819) Transfusion and Events in ACS P<0.0001 for all Manoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.
Blodtransfusion associerat med sämre prognos - CRUSADE
Blood transfusions and mortality effects in ACS Rao SV, et al. JAMA. 2004;292(13):1555-1562.
The REPLACE-2 Trial (N=6,010): Mortality with Transfusion in PCI CRT 2005 Non-transfused Transfused *p<0.0001 Manoukian SV, Voeltz MD, Attubato MJ, Bittl JA, Feit F, Lincoff AM. CRT 2005.
Blodtransfusion på icke kardiella IVA-patienter Survival (%) All patients Liberal-transfusion strategy Hb 100-120 Hb 70-90 Restrictive-transfusion strategy P = 0.11 Days Hébert et al. N Engl J Med 1999;340:409 17
Odds ratio for 30 day mortality HCT< 33 % Wu W, NEJM 2001
Effekter av blodtransfusion Lagrade röda blodkroppar utarmade på NO ineffektiv O2 transport Funktionellt NO minskar leder till ökad vasokonstriktion Ökad trombocyt aggregation (via P2Y12 receptorn) Associerad med ökning av CRP och IL6 Ökad systeminflammation, ökad risk för sepsis
Slutsatser (1) Vid blödning efter insättning av antikoagulantia, måste risken med den aktuella blödningen ställas mot risken att sätta ut den trombocythämmande behandlingen. Blodförtunnade medel bör tillfälligt sättas ut för att utvärdera blödningens allvarlighetsgrad, därefter ställningstagande till återinsättning av ordinarie eller modifierad blodförtunning
Slutsatser (1) Vid blödning efter insatt AKS-behandling, måste risken med den aktuella blödningen ställas mot risken att sätta ut den trombocythämmande behandlingen. Blodförtunnade medel bör tillfälligt sättas ut för att utvärdera blödningens allvarlighetsgrad, därefter ställningstagande till återinsättning av ordinarie eller modifierad trombocythämning
Slutsatser (2) Blodtransfusion vid AKS är kopplat till sämre prognos oberoende av blödningsgrad Nyare riktlinjer avråder från transfusion hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på myokardischemi eller sviktande myokard, vid Hb >80 g/l eller Hct >30
Slutsatser (3) Vid allvarlig blödning och/eller vid tecken på pågående ischemi/sviktande cirkulation, och Hb <100 g/l, bör blodtransfusion övervägas I frånvaro av tecken på allvarlig blödning eller sviktande cirkulation kan blodtransfusion ändå övervägas vid Hb < 70 g/l eller Hct < 25 beroende på grad av hjärtsjukdom (LVEF, IHD)
Slutsatser (4) Överväg alltid att återinsätta blodförtunnande behandling när blödningen är under kontroll, beroende på grad av ischemisk/trombotisk risk. Tänk efter både en och två gånger innan blodtransfusioner ordineras (reflexmässigt) på patient med akut koronart syndrom