Quality of life after esophageal cancer surgery

of 5 Startsidan 2006-10-28 Quality of life after esophageal cancer surgery Sjuksköterskan Pernilla Viklund, verksam vid Kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhsuet i Solna, disputerade den 5 maj 2006 i ämnet kirurgi vid Karolinska Institutet. Handledare var Jesper Lagergren, Yvonne Wengström, Mats Lindblad och Bertil Hamberger. Fakultetspponent var Bruno Walther från Lunds Universitet. Här presenterar Pernilla själv en sammanfattning av avhandlingen, som bland annat visar att förekomsten av postoperativa komplikationer har stor betydelse för patientens livskvalitet sex månader efter kirurgin. Bakgrund Esofaguscancer och cardiacancer har många likheter och behandlas likartat, varför cardiacancer i fortsättningen införlivas i begreppet esofaguscancer. Årligen drabbas för närvarande cirka 620 personer i Sverige. Antalet insjuknade i adenocarcinom i esofagus har under de senaste decennierna ökat snabbt i USA och Europa, medan incidensen av skivepitelcancer i esofagus har minskat något. Med en total femårsöverlevnad på endast 5 15 procent i Europas länder är prognosen vid esofaguscancer sämre än för de flesta tumörsjukdomar. De dominerande symtomen är dysfagi och viktnedgång, vilka oftast uppkommer sent i sjukdomsförloppet. Den enda etablerade potentiellt botande behandlingen är radikal kirurgi, och andelen som botas har ökat under senare år, men fortfarande avlider majoriteten av de opererade na i sin sjukdom (för närvarande 31 procent femårsöverlevnad i Sverige). Operationen tillhör de mest omfattande elektiva ingrepp som genomförs, vilket avspeglas i en komplikationsfrekvens på hela 30 50 procent och en 30- dagarsmortalitet på 5 15 procent. Standardingreppet innebär operation i både buk- och brösthåla och ibland även på halsen. Vårdkedjan för denna patient är komplex och multidisciplinär. Tidigare forskning avseende resultat efter esofaguscancerkirurgi har främst använt överlevnad som outcome, medan livskvalitet och stödbehov efter sådan operation är bristfälligt studerade. Min avhandling fokuserar på situationen för som opererats för esofaguscancer. Den belyser livskvalitet och kvarstående symtom, faktorer som kan påverka livskvaliteten samt nas behov av stöd. Huvudsyftet med forskningen är att finna vägar att förbättra livssituationen för denna utsatta patient. Metoder Avhandlingen är uppbyggd kring fyra delarbeten. I delarbete I, II och III, användes data från Svenska Esofagus- och CardiaCancerregistret (SECC-registret), där de flesta som opererats för esofaguscancer i Sverige är registrerade. I SECC-registret insamlas sedan år 2001 fortlöpande uppgifter om patient- och tumörkarakteristika, behandlingen, kirurgen, komplikationer och vårdtid. Medicinska journaler, operationsjournaler, tumörpreparatsvar, och intensivvårdsjournaler granskades av SECC-registrets medlemmar (däribland jag). Mätning av livskvalitet gjordes sex månader efter kirurgin, en tidpunkt som valdes för att akuta problem då som regel är överståndna samtidigt som risken för inverkan av tumörrecidiv är liten. Patienterna besvarade två validerade skriftliga livskvalitetsenkäter, utarbetade av European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). En enkät mätte allmän livskvalitet och generella symptom (QLQ-C30) och en mätte esofagusspecifika symptom (QLQ-OES18). Patienternas svar omvandlades till poäng på en skala mellan 0 och 100. I delarbete I definierades, i enlighet med tidigare forskning, en poängskillnad på minst tio som kliniskt betydelsefull. Genomsnittlig livskvalitetspoäng analyserades och jämfördes med enkätsvaren från en svensk normalbefolkning. I delarbete II bestämdes en kategori för varje variabel som studerades (t ex blödning, operationstid och komplikationer). Mann-Whitney test användes för att undersöka om övriga kategorier i variabeln avvek från jämförelsekategorin på ett statistiskt signifikant sätt eller inte. Resultaten justerades för effekter av möjliga

of 5 störfaktorer som ålder, kön och tumörstadium i en logistisk regressionsanalys. I delarbete III studerades faktorer som kunde påverka risken för förutbestämda komplikationer hos opererade. Logistisk regressionsanalys användes för att beräkna odds ratio (OR) för komplikationer med 95 procent konfidensintervall (KI). Resultaten justerades, dels i en basmodell för ålder, kön och tumörstadium, och dels i en multivariabel modell för en rad möjliga confounders för att renodla effekter av den studerade faktorn. I delarbete IV studerades specialistsjuksköterskans roll för na utgående från tre aspekter: nas upplevelse av stöd, nas upplevelse av sjuksköterskans funktioner, samt nas dokumenterade omvårdnadsbehov. Alla med cancer i övre gastrointestinalkanalen som varit i kontakt med specialistsjuksköterskan på kirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna fick besvara två specifika enkäter. En första enkät utvärderade nas upplevelse av stöd från olika personalkategorier, specialistsjuksköterska, läkare, avdelningspersonal och mottagningspersonal, under tre olika faser i vårdkedjan: utredning, behandling och uppföljning. En uppföljande enkät utvärderade specifikt specialistsjuksköterskans funktioner. Den tredje delen av datainsamlingen utfördes för att kartlägga nas dokumenterade omvårdnadsbehov, vilket skedde via journalgranskning av alla med esofagus- eller ventrikelcancer som varit i kontakt med specialistsjuksköterskan. Resultat Delarbete I Patienter som genomgått kirurgi för esofaguscancer led av starkt nedsatt livskvalitet och flertalet allmänna och esofagusspecifika symtom fortfarande sex månader efter operationen (tabell 1). Den allmänna livskvaliteten var klart nedsatt jämfört men en normal svensk jämförelsebefolkning. De mest påverkade funktionerna gällde arbete och fritid samt social funktion. De i jämförelse med jämförelsebefolkningen mest dominerande generella symtomen var utmattning/trötthet, aptitlöshet, diarré och andnöd, alla med både kliniskt relevanta och statistiskt signifikanta skillnader. Problem att äta, hosta, reflux, esofagus-smärta och torr mun var de vanligaste esofagusspecifika symtomen efter operationen. Tabell 1. Livskvalitet mätt med EORTC QLQ-C30 och OES18 presenterat i medelvärden (poäng 0 till 100) med standard deviation (SD) bland 282 esofaguscanceropererade, jämfört med en svensk normalpopulation samt en ur befolkningen med cancerdiagnos. Totalt n=282 Cancer n=134 Man n=1459 Man n=224 Kvinnor n=1619 Kvinnor n=58 Allmän livskvalitet 59 (23) 73 78 (21) 59 (24)* 75 (22) 60 (21)* Arbete/fritid funktion 63 (34) 82 87 (24) 62 (35)* 87 (24) 64 (31)* Social funktion 71 (29) 88 91 (19) 71 (29)* 90 (20) 73 (28)* Utmattning/trötthet 44 (28) 27 19 (21) 44 (28)* 23 (22) 43 (25)* Aptitlöshet 35 (35) saknas 4 (14) 34 (36)* 5 (15) 39 (33)* Diarré 33 (32) saknas 5 (15) 33 (32)* 5 (16) 33 (33)* Andnöd 33 (32) 25 20 (28) 32 (31)* 16 (24) 33 (33)* * p <0.001. Poäng 0 till 100 där högre poäng på representerar bättre livskvalitet och bättre funktion. Poäng 0 till 100 där högre poäng på skalan representerar mer symtom. Delarbete II Förekomst av komplikationer efter operationen var den studerade faktor som starkast påverkade livskvaliteten negativt (p=0,03) (tabell 2). Komplikationer som innan n hade definierats som kliniskt betydande (reoperation, anastomosläckage, djup infektion, respiratoriska och kardiovaskulära komplikationer samt kirurgtekniska komplikationer) bidrog alla till denna livskvalitetsnedsättning (Tabell 2). Patienter vars esofagus ersatts med tarm hade mindre besvär av reflux än de där ventrikeln använts (p=0,04) (Tabell 2). Grad av kirurgisk radikalitet, operationstid eller blödningsvolym under kirurgin påverkade inte livskvaliteten statistiskt signifikant. Ingen inverkan av tumörens läge, typ eller stadium, eller patientens kön eller ålder påvisades. Tabell 2. Operationsrelaterade faktorer och livskvalitet, mätt med EORTC QLQ-C30 och OES18, bland 100 opererade för esofaguscancer. QLQ-C30 Allmän Fysisk Arbete/fritid OES-18 Reflux

of 5 livskvalitet funktion funktion Esofagussubstitut Ventrikel () 61 (22) 77 (21) 64 (34) 29 (30) Jejunum 59 (22) 77 (22) 62 (36) 17 (30)* Colon 58 (38) 82 (20) 72 (35) 6 (10) Postoperativa komplikationer 0 () 65 (21) 82 (19) 74 (30) 23 (31) 1 2 54 (23)* 73 (22)* 54 (35)* 29 (29) >2 51 (24)± 62 (24)*± 33 (18) 25 (29) * p <0.05. p <0.01. ± p för trend <0.05. Poäng 0 till 100 där högre poäng på representerar bättre livskvalitet och bättre funktion. Poäng 0 till 100 där högre poäng på ska lan representerar mer symtom. Delarbete III Nästan hälften (44 %) av de som opererades för esofaguscancer fick minst en allvarlig komplikation. Patienter som opererades av kirurger som opererade få (<5 operationer/år) hade en nästan åtta gånger ökad risk för anastomosläckage jämfört med om operationen utfördes av kirurger som opererade fler ( 5 operationer/år) (OR 7,9, 95 % KI 2,1-29,0) (tabell 3). Ingen skillnad i risk för anastomosläckage påvisades mellan handsydda och staplade anastomoser. Patienter med cardiacancer som opererades transthorakalt hade högre risk för respiratoriska komplikationer jämfört med dem som opererades transhiatalt (endast via buken) (OR 4,8, 95 % KI 1,7-13,8). Hög ålder, neoadjuvant behandling och större blödningsmängd under operation medförde en antytt ökad risk för komplikationer, men utan påvisad statistisk signifikans. Ingen inverkan av kön eller tumörstadium identifierades. Tabell 3. Risk för anastomosläckage bland kirurger med låg operationsvolym och kirurger med högre volym presenterat i odds ratio (OR) med 95 % konfidensintervall (KI). OR (95 % KI) Basmodell* OR (95 % KI) Multivariable modell Antal operationer per kirurg 5/år 1.0 () 1.0 () < 5/år 5.6 (1.9-16.8)± 7.9 (2.1-29.0)± * = Justerat för ålder, kön och tumörstadium. = Justerat för ålder, kön, tumörstadium, tumörlokalisation, histologisk tumörtyp, neoadjuvant och adjuvant behandling, typ av kirurgi, kirurgisk approach samt esofagussubstitut. ± = p < 0.01 Delarbete IV Den komplexa vårdkedjan för med esofaguscancer, vilken koordineras av en specialistsjuksköterska vid Kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, visas schematiskt i Figur 1. Stöd som ges av en specialistsjuksköterska med både samordnings- och stödfunktion värderades av na som både tillfredsställande och mycket viktigt genom hela vårdkedjan, speciellt i uppföljningsfasen efter behandling, jämfört med andra personalkategorier. Medan 10 % hade svårt att förstå information från läkaren hade inga problem att förstå information given av specialistsjuksköterskan. Hos med esofagus- eller ventrikelcancer var dokumenterade kontakter vanligast under uppföljningsfasen och nutritionsproblem var den dominerande kontaktorsaken.

of 5 Figur 1. Vårdkedjan för med esofaguscancer. Slutsatser Patienter med esofaguscancer som genomgår esofaguskirurgi lider av avsevärt nedsatt livskvalitet och flertalet generella och esofagusspecifika symtom fortfarande sex månader efter kirurgin. Förekomst av komplikationer efter esofaguscancerkirurgi är en operationsrelaterad, starkt negativ faktor för livskvaliteten. Operationer utförda av kirurger med litet antal årliga esofaguscanceroperationer verkar oftare kompliceras av anastomosläckage. Specialistsjuksköterskor med samordnings- och stödfunktion kan rekommenderas som kontaktsjuksköterskor för med cancer i övre gastrointestinalkanalen samt som koordinatorer av deras vårdkedja. Referenser I. Viklund P, Wengstrom Y, Rouvelas I, et al. Quality of life and persisting symptoms after oesophageal cancer surgery. Eur J Cancer 2006; 42 (10):1407-14. II. Viklund P, Lindblad M, Lagergren J. Influence of surgery-related factors on quality of life after esophageal or cardia cancer resection. World J Surg 2005; 29(7):841-8. III. Viklund P, Lindblad M, Lu M, et al. Risk factors for complications after esophageal cancer resection: a prospective population-based study in Sweden. Ann Surg 2006; 243(2):204-11. IV. Viklund P, Wengstrom Y, Lagergren J. Supportive care for patients with oesophageal and other upper gastrointestinal cancers: The role of a specialist nurse in the team. Eur J Oncol Nurs 2006:Online.

of 5 Pernilla Viklund pernilla.viklund@karolinska.se Stockholm Svensk kirurgisk förening www.svenskkirurgi.se