REUMATOID ARTRIT (RA) Kliniska manifestationer och behandling Gerd-Marie Alenius Överläkare Reumatologiska Kliniken i Västerbotten EPIDEMIOLOGI och ETIOLOGI Prevalens 0,5-1% Incidens 15-20/100 000/år Insjuknandeålder 40-55 år Kvinnlig övervikt 2-3:1 (>60 år 1/1) Genetisk disposition Kön Immunologiska faktorer 1
PATOLOGI Kronisk inflammation som angriper ffa synovialslemhinna (ledhinnan) Synovit (inflammation i ledhinnan) Pannus (inflammationsvävnad) Brosknedbrytning Bennedbrytning Fibros-deformiteter SYMTOM Vanligen smygande debut Distal, symmetrisk polyartrit, små och stora leder, (ej yttersta tå- fingerlederna) Senor, senskidor, slemsäckar, muskulatur Allmänpåverkan med sjukdomskänsla, trötthet, subfebrilitet, matleda, viktnedgång Kan engagera organsystem utanför lederna Går i skov (försämringsperioder), leder till successiv nedsättning av funktionen om den ej behandlas 2
SYMTOM Ledpåverkan Inflammationstecken svullnad, värmeökning, ömhet, rodnad, funktionsnedsättning Morgonstelhet (> 1 timme), ofta generell Rörelse- belastningssmärtor, värk Muskelatrofi/-svaghet SYMTOM Andra manifestationer reumatoida noduli (ca 20%) små kärl hud, CNS, perifera nerver lunga pleurit, pneumonit, lungfibros hjärta/kärl stroke, hjärtinfarkt nerver nervinflammation, inklämning ögon episclerit, Sjögrens Syndrom njurar amyloidos, njurinsufficiens 3
LABORATORIEPROVER och RÖNTGEN Inflammationstecken, markörer SR/CRP-stegring Trombocytos Anemi El-fores inflammatorisk bild RF, Reumatoid Faktor, pos i 80%, ej specifik ACPA (accp), Citrullin-antikroppar, pos i 50-85 %, hög specificitet Röntgen av leder Minskad ledspringa, usurer, instabilitet, pannus BEHANDLING Målsättning Minska inflammationen Förhindra destruktion Minska risken för systemmanifestationer (vaskulit, amyloidos, hjärt-kärlsjukdom) 4
BEHANDLING Funktionell behandling Bibehålla rörlighet och funktion Team Sjuksköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Kurator Läkare Fotterapeut, skotekniska åtgärder Reumakirurgi NSAID inkl coxiber DMARD Kortikosteroider Lokal behandling (sprutor) Systembehandling (tabletter, dropp) Biologiska läkemedel 5
NSAID (non steroid anti inflammatory drug) ges alltid om inte kontraindikationer finns minskar stelhet och smärta, antiinflammatorisk Ex: naproxen, ketoprofen, diklofenak, indometacin, ibuprofen Att tänka på Biverkningsprofil Absoluta och relativa kontraindikationer Coxiber celecoxib, etoricoxib Mindre risk för magblödningar i korttidsstudier Analgetika Paracetamol, svaga opioider DMARD - Disease Modifying AntiRheumatic Drug 6
DMARDs Methotrexate Sulfasalazin Klorokin/hydroxiklorokin Guld Inj natr.aurotiomalat Tabl auranofin Leflunomid Cyklosporin A Azatioprin Mykofenolatmofetil Cyklofosfamid Penicillamin (licenspreparat) Klorambucil Biologiska läkemedel TNF-hämmare, vanligen typer av antikroppar mot TNFα molekylen Adalimumab (Humira), sc inj Certolizumabpegol, Cimzia, sc inj Etanercept (Enbrel), (löslig receptor), sc inj Golimumab (Simponi), sc inj Infliximab (Remicade), iv infusion Abatacept CTLA-4 liknande antikropp (Orencia) som binder till CD80 och CD86, ytmarkörer på T- cellen, iv infusion 7
Biologiska läkemedel forts IL-1 blockad Anakinra (Kineret), receptorblockerare, sc injektion IL-6 blockad Tocilizumab (RoActemra), iv infusion B-cellsblockad Rituximab (Mabthera) monoklonal antikropp mot CD20, ytmarkör på B-cellen, iv infusion Nationella riktlinjer för behandling (Svensk Reumatologisk Förening) Bedöma sjukdomsaktivitet, låg-medel-hög Behandla så snart som möjligt efter symtomdebut Behandla så att inflammationen och alla sjukdomssymtom försvinner (remission) All behandling kräver Regelbundna lab.kontroller blod, lever, njurar hela behandlingstiden Utvärdering 2-3 månader efter insatt behandling Lågaktiv sjukdom Methotrexate Klorokin/hydroxiklorokinpreparat, sulfasalazin 8
Medelhög sjukdomsaktivitet Steg 1 Methotrexate, peroralt upp till 20-25 mg/vecka, vanligen engångsdos en gång/vecka, ev sc injektionsbehandling Ev lågdos kortikosteroider (5-7,5 mg/dag) Steg 2a Tilläggsbehandling med TNF-hämmare Alternativt Tillägg sulfasalazin och klorokinpreparat Tillägg abatacept, rituximab, tocilizumab vid kontraindikationer mot TNF-hämmare Steg 2b Vid intolerans för methotrexate Singel- eller kombinationsbehandling med andra DMARDs + TNF hämmare Steg 3 Otillräcklig effekt av TNF-hämmare enligt 2a eller 2b Behandlingsförsök med övriga biologiska läkemedel 9
Lokala steroider Artriter, tendiniter, tenosynoviter, högst 2-3 gånger/år Triamcinolon (Kenacort T 10 resp 40 mg/ml, Lederspan 20 mg/ml) Metylprednisolon (Depo-Medrol 40mg/ml) Perorala steroider Vid hög-mycket hög aktivitet, allmänpåverkan, sällan särskilt hög dos (10-15 mg), nedtrappningsschema över 2-3 månader Prednisolon (Prednisolon) Medrol (Medrol) Prednison (Deltison) Sammanfattning Behandlingsmål är remission (=ingen sjukdomsaktivitet) Aggressiv farmakologisk behandling så tidigt som möjligt Multifarmakologisk behandling Slut! 10