2 Innehållsförteckning Sammanfattning sid. 3 Granskningsmall 5 Sunnaas ADL-index 6 Functional Independence Measure (FIM) 8 Instrumental Activity Measure (IAM) 10 ADL-trappan 12 ADL-taxonomin 14
3 Sammanfattning Arbetsterapeuter i olika samverkansgrupper i kommun och landsting har under många år efterfrågat gemensamma instrument för ADL-rapportering. En arbetsgrupp med representanter från slutenvård, primärvård och kommunens äldreomsorg tillsattes 2004. Syftet med gruppen var att inom arbetsterapiverksamheten enas om lämpliga ADL-instrument för utredning, rapportering och uppföljning och därigenom ge möjlighet att kunna följa patienternas rehabilitering genom vårdkedjan.. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 31 (SFS 1982:763) skall kvalitet inom hälso- och sjukvård fortlöpande och systematiskt utvecklas och säkras. Det är av stor betydelse både för vårdgivare och patient att kunna mäta resultat av åtgärder. Den insamlade informationen och kunskapen kan användas för att förbättra kliniska processer och därmed medverka till att patienten får bästa möjliga rehabilitering (Widén-Holmqvist, 1998). Arbetsterapeuterna i har använt en mängd olika ADL-instrument genom åren. Det har funnits många idéer och synpunkter om vad ett ADLinstrument ska innehålla och dessutom har begreppen varit dåligt förankrade i verksamheten, t.ex. vilka aktiviteter som innefattas inom personlig och instrumentell ADL. Arbetsgruppen startade med en lokal inventering av instrument som användes i verksamheten. Dessutom gjordes en nationell förfrågan via FSAs hemsida och via personliga kontakter. ADL-taxonomin, ADL-trappan, Sunnaas ADL-index, FIM och IAM var de mest frekventa. Dessa är också reliabilitets- och validitetstestade. Diskussion har också förts med representanter från arbetsterapeututbildningen på Hälsohögskolan för att få samstämmighet vad gäller val av lämpliga ADL-instrument. En studie och granskning gjordes av varje instrument. Följande huvudkriterier på ADLinstrumenten ställdes för att komma fram till en rekommendation: - vara enkelt att använda vid kollegial rapportering - ge översikt av ADL-förmåga - vara ett rehabiliteringsinstrument dvs. användbart i en rehabiliteringsprocess - kunna användas vid grupputvärdering - används nationellt - manual ska finnas - vara lätt att administrera - innehålla målformulering Arbetsgruppen fann att inget instrument täcker alla önskade kriterier och behov. Efter övervägande valdes ett enkelt och överskådligt instrument Sunnaas ADL-index och två mer detaljerade och teaminriktade instrument FIM och IAM. Sunnaas används vid bedömning inför vårdplanering när insatserna är begränsade. FIM används då en rehabiliteringsprocess påbörjas inom sjukhusvården. Arbetsgruppen startade hösten 2004 och har träffats kontinuerligt under ett års tid. Arbetet har varit lärorikt. Stimulerande mötesplatser för gemensamma frågor har skapats. Resultatet av instrumentbearbetningen sammanfattas i detta kompendium.
4 Arbetsgruppen har bestått av: Elisabet Ekman Rehabmedicin Länssjukhuset Ryhov tfn 32 14 66 Helene Ekroth Vårdcentralen Hälsan 1 Primärvården Jkpg tfn 32 54 76 Maria Frank Vilhelmsro rehab Jkpgs kommun tfn 10 75 25 Irene Johansen Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov tfn 32 34 78 Lena Jönsson Verksamhetsutveckl. Jkpgs sjukvårdsomr. tfn 32 11 46 Ylva Medén Geriatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov tfn 32 25 49 Ewa Timén Smedjegårdens rehab Jkpgs kommun tfn 31 67 83 Referenser SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. http://62.95.69.15/. [2005-05-01]. Widén-Holmqvist, L. (1998). Development and evaluation of rehabilitation at home after stroke in south-west Stockholm (avhandling för doktorsexamen, Karolinska Institutet, Stockholm).
5 Granskning av ADL-instrument Jönköpings kommun/sjukvårdsområde, december -05 kunna användasutbildning krävs för att hemtjänsttim. Kan anv. som underlag för beräkn. av Rapportering, tydlig att avläsa för mottagare Sensivitet - känslighet för förändringar Målformulering - på blankett P-ADL - antal variabler I-ADL - antal variabler Web-version - datorstöd finns Teaminstrument Instrument ADL-trappan 6 4 (Katz) Sunnaas 9 3 ADL-status ADL-taxonomin 7 4 Yrkesspecifikt FIM 15 IAM 8 Ja Nej Samtliga ovanstående instrument: - kan användas vid kollegial rapportering - ger en översikt av ADL-förmåga - är rehabiliteringsinstrument - kan användas vid grupputvärdering - används nationellt, i vissa fall även internationellt - är reliabilitets- och validitetstestat - har manual
6 P-ADL (personlig): äta, dricka, förflyttning, toalettbesök, på-/avklädning, personlig hygien, övrig kroppsvård, kommunikation I-ADL (instrumentell): resor, matlagning, inköp av dagligvaror, städning, tvätt, underhåll/reparation (FSA, Gärda 2.0, 2005) Sunnaas ADL-index Beskrivning Sunnaas ADL-index är ett instrument för bedömning av ADL funktion. Det är utvecklat av arbetsterapeuter vid Sunnaas sjukhus i Norge. Första versionen kom 1982 och reviderades 1985, därefter har mindre förändringar gjorts. Instrumentet är översatt till svenska 1989 och reviderat 2005. Det har testats för validitet och reliabilitet. Dess förutsägbarhet är beskriven som god i förhållande till prognos och hjälpbehov. Det är också använt som instrument i olika forskningsstudier. Målgrupp/användningsområde Målgruppen var från början strokepatienter, men indexet kan också användas till andra patientgrupper framförallt geriatriska patienter. Det är utarbetat av arbetsterapeuter till tvärfackligt bruk och kan t.ex. användas vid överrapportering från sjukhus till primärvård eller kommun. Konstruktion Sunnaas ADL index består av en registreringsblankett och en bedömningsmanual. Det förutsätter att manualen används vid ifyllandet. Den har bra formuleringar som kan användas vid kommentarer. Indexet består av 12 aktiviteter. Dessa är tänkta att vara de mest centrala, vilka är nödvändiga att utföras av vuxna personer för att leva ett självständigt liv och därmed kunna bo i eget boende. Gradering Sunnaas ADL-index är uppbyggt så att informationen ges längs en horisontal och vertikal skala som visar ett profilmönster, vilket gör det lätt att inhämta information från. Blanketten har en 4 delad skala som går från 0 = patienten är helt beroende av annan persons hjälp, 1 = patienten är delvis beroende av hjälp av annan person, 2 = patienten behöver hjälpmedel eller speciellt tillrättalagd situation, 3 = självständig. Det är en viktig skillnad mellan gradering 1 och 2. Maximal poäng är 36 = oberoende av hjälp i alla 12 aktiviteterna. Vid 15 poäng finns en förutsägbar brytpunkt. Mindre än 15 poäng visar på låg ADL nivå och hög vårdnivå, under förutsättning att bedömningen inte är gjord i akutsjukvård. Aktiviteterna grupperas efter hur ofta patienten behöver hjälp av annan person:
7 Aktivitet 1 4: Aktivitet 5 8: Aktivitet 9 11: Aktivitet 12: Dessa aktiviteter kan inte planeras eller utföras på fasta tider Dessa aktiviteter kan planläggas och utföras två eller flera gånger per dygn på bestämda tider. Dessa aktiviteter behöver nödvändigtvis inte utföras dagligen, men t.ex. 1 2 gånger /vecka. Faller utanför denna gradering. Poäng för kommunikation räknas ej med om man sammanställer patientens ADL-nivå. Tidsåtgången varierar beroende på patient och svårigheter. Det gäller både observationstid och ifyllande av status. Möjligheter och begränsningar Bedömning med Sunnaas ADL-index kan utföras genom observation eller intervju. Det är inte alltid tillräckligt känsligt för att se hur mycket en person har ökat sin aktivitetsförmåga inom de elva aktivitetsområdena, t.ex. visar det inte med tillräcklig tydlighet om personens beroende minskat från två till en person. I vissa fall står det angivet i manualen om det behövs en eller två personers hjälp. Det mäter förändringen helt självständig utan hjälpmedel (3) eller med hjälpmedel och/eller tillrättalagd miljö (2) och delvis beroende av hjälp (1) eller helt beroende av annan persons hjälp (0). Instrumentets uppbyggnad gör det lätt att avläsa. Instrumentet är gratis och kräver ingen speciell utbildning. Referenser Bathen, T. (2004). Information från Sunnaas Sjukhus Bathen, T., & Vardeberg, K. (2001). Test retest reliability of Sunnaas ADL Index. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 8, 140 147. Ingemarsson, M., Nilsson, M. & Sonn, U. (2002). Rehabilitering för äldre guide vid val av mätinstrument. Rapport från Äldreväst Sjuhärad. www.aldrevast.hb.se/pdf/2003/rehabilitering_for_aldre9okt.pdf Kolsrud, M. (1986), Formidling av ADL-observasjoner og måling av behandlingsresultater. Norska Ergoterapeuten, 12, 10-14.
8 Functional Independence Measure (FIM) Beskrivning FIM är ett validitets- och reliabilitetstestat instrument som grundar sig på Katz och Barthels ADL-index, men inbegriper också områden som kommunikation och kognition. Det är också mer specifikt i fråga om hur mycket hjälp som behövs för olika aktiviteter. Instrumentet är utvecklat i USA. Målgrupp/användningsområde FIM kan användas för vuxna i alla åldrar. Ursprungligen utformades det för rehabiliteringspatienter i både särskilt och eget boende. Instrumentet kan användas av olika yrkesgrupper inom socialtjänst och sjukvård. Människor utanför dessa yrkesgrupper kan också utbildas i att använda FIM Konstruktion FIM omfattar 18 områden grupperade i 6 funktionsområden: Personlig vård äta/dricka, övre toalett, dusch/bad, påklädning överkropp, påklädning underkropp, nedre toalett. Sfinkter kontroll blåskontroll, tarmkontroll. Kortare förflyttningar säng, stol, rullstol, toalett, badkar/dusch. Längre förflyttningar gång eller rullstol, trappor. Kommunikation förståelse, uttrycksförmåga. Social och intellektuell funktion socialt samspel, problemlösning, minne. Informationen samlas genom intervju, observation eller ur patientjournaler. Liksom Barthel graderas aktiviteterna i FIM efter den hjälp som behövs, från 1 helt beroende till 7 helt oberoende. Poäng sju ges när aktiviteten utförs oberoende samt på ett säkert sätt och inom rimlig tid. Instrumentet mäter vad patienten faktiskt utför, inte vad hon/han borde göra. Tidsåtgång är ca 30 minuter. Instrumentet har en tydlig manual. Möjligheter och begränsningar FIM används i stor utsträckning i flera länder. Det är ett bra instrument för att planera rehabilitering, vård- och omsorgsplanering och för att följa människor genom vård- och omsorgsverksamheten. FIM visar sämre urskiljning hos personer med smärre funktionshinder. En dags utbildning är nödvändig för att kunna använda instrumentet rätt. En person per enhet/klinik måste ha den formella utbildningen i FIM, den kan sedan vidareutbilda övrig personal.
9 Copyright för att kopiera och sprida FIM tillhandahålls genom professor Gunnar Grimby vid Avdelningen för rehabilitering, Sahlgrenska universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg. Kontaktperson är Barbro Olsson. Referenser Isgör, D. (1998) Patientklassificeringssystem i tiden. Vård, 2, 84-91. McDowell, I. & Newell, C. (1996) Measuring Health A Guide to Rating Scales and Questionnaires. New York. Oxford University Press. Tersi, J.A., Lawton, M.P., Holms, D.& Ory, M. (1997) Measurement in Elderly Chronic Care Populations. New York. Springer Publishing Company.
10 Instrumental Activity Measure (IAM) Beskrivning IAM har utvecklats för att vara ett redskap inom rehabilitering, för att på aktivitetsnivå beskriva och dokumentera vad individer gör i sin vardagsmiljö beträffande specifika instrumentella aktiviteter, IADL Instrumentet har utvecklats för att vara ett supplement till Functional Independence Measure, FIM vad gäller instrumentella aktiviteter och är avsett att användas som intervjuinstrument. Målgrupp/användningsområde IAM är ett bedömnings- och skattningsinstrument som har utvecklats för att beskriva vad personer i ordinärt boende utför inom vardagliga aktiviteter. Individens bostads- och närmiljö är utgångspunkten vid IAM:s användning och bedömningarna ska göras utifrån vad individen uppger under ett intervjusamtal. Konstruktion IAM omfattar aktiviteter som är relevanta för att klara eget boende, d.v.s. att bo utanför institution. De aktiviteter som ingår är förflyttning utomhus, enkel måltid, matlagning, allmänna kommunikationer, småinköp, storköp, städning och tvätthantering. Varje aktivitet består av 4 eller 6 moment. IAM innehåller 2 ordinalskalor. I bedömningsdelen med 7 nivåer, bedömer intervjuaren självständigt utförande. Nivå 7 innebär att aktiviteten utförs helt självständigt och 1 står för att aktiviteten ej utförs till följd av skadan/sjukdomen. I skattningsdelen med 4 nivåer, skattar den intervjuade själv sin upplevda svårighet att utföra aktiviteten. Nivå 4 står då för att aktiviteten utförs utan svårighet och 1 innebär att aktiviteten är för svår för att utföra. Nivå 0 används då aktiviteten inte har prövats eller då den inte är relevant/aktuell för personen. De båda delarna används samtidigt i ett samtal mellan den person som berörs och arbetsterapeut. Lämplig referenstid för samtalet och bedömningen är de 2 senaste veckorna. Bedömningsdelen har utvecklats enligt samma struktur som FIM. Bedömningen registreras i en IAM profil. Möjligheter och begränsningar Många äldre personer har nedsatt förmåga inom instrumentell ADL. Därför är en bedömning av dessa aktiviteter mycket relevant. Forskare har i en studie testat IAM avseende reliabilitet, som visar att mellanbedömarreliabiliteten är god. De anser vidare att studier måste göras för att förtydliga innehållet i de olika aktiviteterna, göra intervjun mer strukturerad genom fasta följdfrågor samt att skalstegen måste definieras tydligare. De aktiviteter som ingår i instrumentet har tagits fram genom klinisk erfarenhet och litteraturstudier. FIM och IAM har i
11 två studier använts tillsammans och det framkommer att dessa två instrument kompletterar varandra. Referenser Andrén, E., Daving, Y., & Grimby, G. (1997). Manual version 2,0 Instrumental Activity Measure IAM. Göteborg: Göteborgs universitet, Avdelningen för handikappforskning och Avdelningen för rehabiliteringsmedicin. Grimby, G., Andrén, E., Daving, Y., & Wright, B. (1998). Dependence and Perceived Difficulty in Daily Activities in Community-Living Stroke Survivors 2 Years after Stroke. A Studie of Instrumental Structures. Stroke, 29 (9), 1843-1849. Grimby, G., Andrén, E., Holmgren, E., Wright, B., Linacre, J.M., & Sundh, V. (1996). Structure of a combination of Functional Independence Measure and Instrumental Activity Measure Items in community living persons: a study of individuals with Cerebral Palsy and Spina Bifida. Archives Physical Medicine and Rehabilitation, 77 (11), 1109-1114.
12 ADL-trappan Beskrivning ADL-trappan är en skattningsskala som är vidareutvecklad av Katz ADL-index. Instrumentet är utvecklat av en läkare och en arbetsterapeut 1990. ADL-trappan mäter individens beroende vid tio aktiviteter. Bedömningen avser en skattning av om personen utför aktiviteten självständigt eller använder personlig hjälp. Med personlig hjälp avses aktiv hjälp, påminnelse eller tillsyn. Mätkvalitet: ADL-trappan är testad för validitet och reliabilitet. Målgrupp/användningsområde ADL-trappan kan användas för att fånga upp begränsningar i den personliga förmågan. Den kan användas både i eget boende och på institution. Instrumentet kan även rekommenderas när det gäller att undersöka en persons möjlighet att klara av eget boende. Vem som ska bedöma enligt ADL-trappan beror på vad bedömningen ska ligga till grund för. En biståndshandläggare kan få ett visst underlag om bedömningen gäller hjälp och bistånd enligt socialtjänstlagen. ADL-trappan kan ge en vägledning om vårdtidens längd och kommande rehabiliteringsbehov. Annan personal kan använda ADL-trappan för att få underlag för fortsatt träning och rehabilitering. Instrumentet ger vårdpersonalen ett gemensamt språk för ADL-förmåga. ADL-trappan kan användas på individ eller gruppnivå. Ett annat användningsområde är utvecklingsarbete samt forskning och utredning inom vård och omsorg. Varje aktivitet är noggrant definierad, varför det är viktigt att bedömaren är väl insatt i var skiljelinjen går mellan beroende och oberoende för varje aktivitet. Konstruktion ADL-förmågan kan bedömas genom självskattning, observation eller test. Det är vanligt att dessa tre sätt kombineras. ADL-trappans tio aktiviteter är; städning, matinköp, transport, matlagning, badning, av- och påklädning, toalettbesök, förflyttning, kontinens och födointag. De fyra aktiviteterna städning, matinköp, transport och matlagning har lagts till från Katz ADL-index. Dessa tio aktiviteter är numrerade från 0 till 10. Steg 10 är den lägsta nivån, personen är beroende i samtliga 10 aktiviteter. Steg 0 innebär att personen inte behöver någon hjälp. Varje aktivitet bedöms i tre skalsteg: oberoende, delvis beroende, beroende. Därefter klassas delvis beroende antingen till beroende eller till oberoende, vilket framgår av manualen. Möjligheter och begränsningar
13 ADL-trappan är lämplig för hemmaboende personer. ADL antar ett hierarkiskt förhållande bland aktiviteter. Forskare är dock inte överens om detta förhållande, framförallt när det gäller instrumentella ADL-aktiviteter. I ADL-trappan finns möjlighet att med egna ord beskriva orsakerna till begränsningarna för personens förmåga att klara dagliga livets aktiviteter: kan inte, vill inte, får inte, törs inte, förstår inte. Om t ex någon annan i omgivningen brukar göra det åt personen. Därför kan flera följdfrågor krävas vid en intervju. Anledningen till att en person inte utför en aktivitet kommer inte fram i själva skattningsskalan, men den påverkar bedömningen av beroende. Referenser Ingemarsson, M., Nilsson, M. & Sonn, U., (2002).Rehabilitering för äldre - guide vid val av mätinstrument, Äldre Väst sjuhärad. www.aldrevast.hb.se/rapporter/rapp.asp Hulter Åsberg, K., (1990). ADL-trappan Socialstyrelsen, (2001) Verksamhetsuppföljning inom vård och omsorg till Äldre och funktionshindrade i kommunerna Redovisning av läget 2000-2001. www.socialstyrelsen.se/publicerat/2001/2388/2001-125-54.htm Socialstyrelsen (2002) Instrument för utredning inom kommunens äldreomsorg Sonn, U. & Hulter Åsberg, K., (1991). Assessment of activities of daily living in the elderly. A study of a population of 76-years-olds in Gothenburg, Sweden. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 23, 187-191 Sonn, U., Grimby, G. & Svanborg, A. (1996). Activities of daily living studied longitudinally between 70 and 76 years of age. Disability and rehabilitation 18, 91-100
14 ADL-taxonomin Beskrivning ADL-taxonomin är utvecklad av arbetsterapeuter för arbetsterapeuter och bygger på Katz ADL-index. Instrumentet används för att beskriva en persons aktivitetsförmåga och bygger på en arbetsterapeutisk referensram som knyter an till ett arbetsterapeutisk yrkesspråk. Detta ger en struktur och gemensam terminologi vid överrapportering. Mätkvalitet: Instrumentet har validitet och reliabilitet testats. Målgrupp/användningsområde ADL-taxonomin används för utredning av aktivitetsförmåga vid olika funktionshinder som t ex vid stroke och synnedsättning. Instrumentet utvecklades först för att användas på individnivå men kan nu även användas på gruppnivå, där varje aktivitet bedöms var för sig. Instrumentet används av arbetsterapeuter för att beskriva en individs aktivitetsförmåga. Möjlighet finns att välja vilka aktiviteter som kan vara relevant att bedöma. Underlaget ligger sedan till grund för analys av aktivitetsförmåga, målformulering och utvärdering. ADLtaxonomin kan tydliggöra patientdelaktighet vid målformulering. Konstruktion Begrepp som används är definierade i manualen. Det omfattar tre begreppsnivåer: aktivitetsområde aktiviteter delaktiviteter. ADL-taxonomin omfattar tolv basaktiviteter inom personlig vård och boende; äta och dricka, förflyttning, toalettbesök, på -avklädning, personlig hygien, övrig kroppsvård, kommunikation, resor, matlagning, inköp av dagligvaror, städning och tvätt. Varje basaktivitet är indelad i ett antal delaktiviteter. Instrumentet kan fånga upp olika dimensioner av individens förmåga t ex vad personen kan, gör och vill göra. Bedömningen görs genom observation eller intervju utifrån valda aktiviteter. Bedömningen kan dokumenteras i ett cirkeldiagram eller på en bedömningsblankett. Instrumentet mäter i ordinalskala. Tidsåtgången vid bedömningen varierar beroende på antal valda aktiviteter. Möjligheter och begränsningar Det krävs ingen utbildning för att använda ADL-taxonomin utifrån manualen. Instrumentet med manual går att beställa från Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. ADL-taxonomin är ett flexibelt instrument, egna valda aktiviteter kan läggas till. ADL-taxonomin kan användas som ett teambaserat instrument och IT-stöd finns. För att kunna tolka cirkeldiagrammen krävs att man tillägnat sig definitionerna, och begreppsstrukturen. Cirkeln ska inte användas vid överrapportering, då används traditionellt kodblad.
15 Referenser Lilja, M., Nygård, L. & Borell, L. (2000). The transfer of information about geriatric clients in the occupational therapy chain of care: an intervention study. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 7, 51-59. Sonn, U., Törnqvist, K. & Svensson, E. (1999). The ADL taxonomy from individual categorical data to ordinal categorical data. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 6, 11-20 Törnquist, K. & Sonn, U.(1994). Towards an ADL Taxonomy for Occupational Therapists. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 1, 69-76. Törnquist, K. & Sonn, U. (2001). ADL-taxonomin: en bedömning av aktivitetsförmågan. Nacka. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter Web-dokument Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter www.fsa.akademikerhuset.se
16