Alzheimers sjukdom Vaskulär demens Christer Nilsson Docent, överläkare Minneskliniken Skånes universitetssjukhus
Demensutredning Anamnes (patient och anhöriga!) Klinisk undersökning Basal kognitiv screening (ex MMT) Labutredning EKG, ortostatiskt prov CT skalle Basutredning Klinisk undersökning Neuropsykologisk undersökning Likvoranalys MR CBF-SPECT Specialistutredning
Vikten av anamnes Bild
Minimental test (MMT)
CT skalle oftast tillräckligt VaD SD FTD
Magnetkameraundersökning (MR)
Neuropsykologisk undersökning Indikationer Kognitiv svikt eller ej? MCI/demens? Karakterisering av kognitiv svikt. Körkort
CSF-biomarkörer Bild
CSF-biomarkörer vid AD T-Tau Beta-amyloid P-Tau T-tau: > 50 studier, n > 5000, Sensitivitet 85% Abeta: > 25 studier, n > 2500, Sensitivitet > 85% P-tau: Sensitivitet 80%, men specificitet > T-tau Kombination av biomarkörer: Sensitivitet 85% och specificitet 95%
CBF-SPECT Normal AD
FDG-PET
Alzheimers sjukdom - historik Alzheimers sjukdom = Alzheimer s disease = AD Bilder Alois Alzheimer 1864-1915 Auguste D
Antal diagnoser AD vanligaste demensdiagnosen 8000 Demensdiagnoser SveDem 2008-2011 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 AD AD+VaD VaD FTD DLB PDD Övr UNS
Ålder är den största riskfaktorn SBU, 2006
Demenssjukdomar hos yngre < 65 år > 65 år AD VaD Övriga AD VaD Övriga Alzheimers sjukdom är den vanligaste orsaken till demens även hos yngre!
AD typisk klinisk bild 1. > 75 år, Nedsatt närminne 2. Problem med rumsuppfattning och praktisk förmåga 3. Språk- och motorikstörning sent i förloppet 4. Myoklonier och epilepsi kan förekomma T-Tau P-Tau Ab CT/MR kan vara normal Likvor
Vilken hjärnregion påverkas vid AD?
Alzheimers sjukdom Förstadier Tidigt stadium Sent i sjukdomen??? GLÖMSKA Oro, Nedstämd, Trött Försämrad rumsuppfattning Perceptuella svårigheter Praktiska svårigheter Försämrat faktaminne Språksvårigheter
Alzheimers sjukdom Relativt välbevarade funktioner Sjukdomskänsla och omdöme Personlighet och empati Social kontaktförmåga Motorik Sinnesintryck
Alzheimers sjukdom - Senare i förloppet Försämrat när- och fjärrminne Försämrad orienteringsförmåga Svårighet att känna igen Praktiska svårigheter Relativt bevarad personlighet Svårigheter med tal och skrift Hallucinationer Tillfälliga försämringar vid miljöförändring kroppslig sjukdom olämplig medicinering
Alzheimers sjukdom Sent stadium Oföretagsamhet Stort omvårdnadsbehov Stel motorik, lutande kroppshållning Epileptiska anfall Inkontinens
Atypisk AD Frontotemporal demens, beteendevariant Posterior kortikal atrofi Primär progressiv afasi Kortikobasalt syndrom Parietala syndrom
Patientfall
Neuropatologi vid Alzheimer Bilder
Fibrillnystan förändringar av neurofibriller inne i cellkroppen, s k tangles Antalet utskott minskar Myelinskidorna förstörs bortfallet av stödfunktioner innebär att mer energi går åt till att klara cellens överlevnad Senila plack, en kärna av amyloid omgiven av döda och skadade nervändar och nervutskott. Flera transmittorsystem påverkas: Acetylkolin-, Glutamat-, Monoamin-systemen
b-amyloid och Alzheimer Downs syndrom Extra gen för APP Variation i APPgenuttryck APP + Mutationer i APP eller andra gener Ab40 Ab42 + ApoE4 genvariant Bild APP Plack med b-amyloid Bild
Lindrig kognitiv störning: T-tau och Ab 1-42 Bild Hansson et al, Lancet Neurology, 2006
Modell för AD-utveckling Bild Jack et al, Lancet Neurology 2013
Läkemedelsbehandling vid AD Kolinesterashämmare Verkan: Ökar nivåerna av Acetylkolin Preparat: Donepezil, Galantamin, Rivastigmin Indikationer: Mild till måttlig demens vid Alzheimers sjukdom (samt behandling av demens vid Parkinsons sjukdom och Lewybody-demens) Memantin (NMDA-receptorhämmare) Indikation: Måttlig-svår demens vid AD
Svårighetsgrad av symtom Förväntningar på behandling jämfört med förväntad försämring Mild Tidig behandling Framgångsrik behandling Obehandlad Svår Tid Geldmacher et al. J Nutr Health Aging 2006; 10: 417 429
Vaskulär demens (VaD)
Vaskulär kognitiv störning Bild Wallin, Läkartidningen, 2009
Vaskulär demens Riskfaktorer: Tidigare och samtidiga sjukdomar- hjärt- kärlsjukdom, diabetes Rökning Fokalneurologiska symptom - lokalisationen ger symptomen Cerebrovaskulär skada (CT/MR fynd infarkter, vitsubstansskada) Demenskriterier uppfyllda.
VaD klinisk bild Hastig debut vanligare (jämfört med AD) Skovvis (trappstegsvis) försämring med platåer och fluktuationer Minnessvårigheter varierar Varierande neurologiska symtom (gång, balans, dysartri, inkontinens) Trött irritabel gråtmild, blödig (affektinkontinens) Depressivitet, passivitet, dålig insikt
Subkortikal VaD Vanligaste formen av VaD Fokalneurologiska fynd i status kan saknas Varierande förlopp trappsteg, gradvis Kliniska känntecken: Fluktuationer, blödighet, passivitet, dålig insikt Psykomotorisk förlångsamning Exekutiva problem med brister i planering, problemlösning, uppmärksamhet, arbetsminne Dysartri, gångstörning, inkontinens, ortostatism
Patientfall
Läkemedelsbehandling vid VaD Optimera vaskulära riskfaktorer blodtryck, blodsocker, blodfetter, motion, rökstopp Kolinesterashämmare kan användas i enstaka fall men har ingen bevisad effekt på gruppnivå