DEL 4 FOLKHÄLSAN 147

DEL 4 FOLKHÄLSAN 147

148

Ohälsa 1980-2000 Kapitel 8 Ohälsa 1980-2000 Av Gunilla Davidsson och Ingrid Sjöberg (SCB) (Utdrag ur rapport 95 Ohälsa och sjukvård) Sammanfattning Tre fjärdedelar av den vuxna befolkningen (16-84 år) bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som gott. Trots gott hälsotillstånd har många en långvarig sjukdom som de får behandling för en tredjedel av befolkningen. 4,3 miljoner personer (63 procent) har värk i nacke, axlar, rygg eller leder 1,4 miljoner har svår värk. 2,5 miljoner (39 procent) har allergiska besvär i form av astma, hösnuvesymtom eller eksem 470 000 har svåra besvär. Andelen med långvarig sjukdom har ökat under 1990-talet. Framförallt unga personer, manliga tjänstemän och kvinnliga arbetare har fått sämre hälsa. Sjukligheten har minskat bland äldre. Färre äldre anser sig ha dåligt allmänt hälsotillstånd och nedsatt arbetsförmåga. Behovet av hjälp i det dagliga livet på grund av långvarig sjukdom har minskat. Andelen med psykiska besvär som trötthet, sömnbesvär, huvudvärk och besvär av ängslan, oro eller ångest har ökat kraftigt under 1990-talet, speciellt bland unga och medelålders personer. Förbättringar i befolkningens hälsa är en fortsatt positiv utveckling av rörelseförmågan och att högt blodtryck och vissa andra sjukdomar i cirkulationsorganen tycks minska för kvinnor. 149

Ohälsa 1980-2000 1 Inledning När man (som i ULF) undersöker sjukdomsförekomst genom att intervjua ett urval av befolkningen (16-84 år), fås ett mått på sjukdom som är unikt i den meningen att det inte kan jämföras med annan statistik. Ingen annan statistik har ett mått på förekomst (prevalens) av långvarig sjukdom hos hela den levande befolkningen. Detta betyder att det kan vara svårt att bedöma rimligheten i resultaten. De kan bli underskattade därför att alla sjukdomar inte nämns vissa kan vara allvarliga, men de flesta icke rapporterade sjukdomar är troligtvis bagatellartade. Ett annat problem är att de sjukaste inte kan intervjuas. För att minimera det problemet görs (om det är möjligt) indirekta intervjuer. Sannolikheten att sjukdomar blir överrapporterade är betydligt mindre än att de blir underrapporterade. Vad har detta för betydelse för tolkning och användning av resultaten? Det avgörande för de allra flesta användare är inte om antalet rapporterade sjukdomar är absolut rätt, utan möjligheten att kunna jämföra olika grupper eller studera utvecklingen över tid. Det viktigaste är att felkällorna har samma inverkan i olika grupper eller vid olika tidpunkter. Vid studier som gjorts av underrapportering av sjukdomar, har man funnit att den visserligen har olika omfattning i olika grupper, men när man jämför olika undersökningar, har man inte kunnat se att felen går i någon bestämd riktning. 2 Ohälsa och sjukdom Upplevelsen av hälsa, välbefinnande, frånvaro av plågor och besvär är väsentliga för möjligheten att leva ett gott liv. I detta sammanhang kan både subjektiva och objektiva definitioner av hälsa användas, även om de subjektiva mer ansluter till välbefinnande. När hälsotillståndet studeras som en resurs av betydelse för materiell och social välfärd är det framförallt funktionsförmågan som är av intresse. Det kan t ex röra sig om nedsatt syn, hörsel, rörelseförmåga eller andra problem av fysisk eller psykisk natur, som minskar de drabbades förmåga att skaffa sig inkomster eller ta del i samhällslivet. Bakom sådana besvär ligger ofta nedsättning av olika organs eller organsystems funktionsförmåga t.ex. bristande hjärt- eller njurfunktion, förändringar i vävnader, blod- eller körtelsystem eller annat som vi vanligen talar om som sjukdomar. Långvarig sjukdom När man frågar om någon har någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, något handikapp eller annan svaghet eller om man regelbundet tar medicin för någonting, så fångas både allvarliga och mer bagatellartade sjukdomar och symtom upp. Drygt 40 procent i åldrarna 16-84 har något att anföra som svar på dessa frågor. Svårighetsgraden på de sjukdomar och besvär som nämns varierar dock stort. Två tredjedelar av alla med långvarig sjukdom (30 procent av befolkningen 16-84 år), har sjukdomar som de får regelbunden medicinsk behandling för eller också står de under regelbunden medicinsk kontroll. Ungefär varannan person med långvarig sjukdom (25 procent av befolkningen 16-84 år) anser att sjukdomen påverkar deras arbetsförmåga. 1 Var tredje person med långvarig sjukdom (16 procent av hela befolkningen) har svåra eller mycket svåra besvär av någon långvarig sjukdom. En mindre grupp utgör de som anser att sjukdomen/sjukdomarna i hög grad påverkar arbetsförmågan. Totalt 11 procent av befolkningen 16-84 år, dvs. ungefär var fjärde person med långvarig sjukdom uppger att arbetsförmågan är i hög grad nedsatt på grund av långvarig sjukdom. Av diagram 1-3 nedan framgår att fler kvinnor än män har någon långvarig sjukdom. Kvinnor har också oftare än män sjukdomar som påverkar arbetsförmågan, som de regelbundet får medicinsk behandling för, som medför behov av hjälp i det dagliga livet samt sjukdomar med svåra besvär. Med ökande ålder är det alltfler som rapporterar någon långvarig sjukdom och även fler som har sjukdom med svåra besvär, som påverkar arbetsförmågan eller som medför behov av hjälp i det dagliga livet. Skillnaderna mellan kvinnor och män återfinns i alla åldrar, men tycks vara mindre bland de allra äldsta än i yngre åldrar. Ökad andel sjuka under 1990-talet Andelen kvinnor och män som har någon långvarig sjukdom var oförändrad mellan 1980-81 och 1988-89, men har ökat under 1990-talet - en ökad sjukdomsrapportering som sammanfaller med att alltfler får medicin eller medicinsk behandling för olika tillstånd eller som förebyggande åtgärd 2. Samtidigt med att alltfler rapporterar att de har någon långvarig sjukdom är det således alltfler som regelbundet får medicinsk behandling för någon sjukdom, men också fler, bland såväl kvinnor som män, som har svåra besvär av någon 1 Med nedsatt arbetsförmåga avses, vilket också betonas i intervjuarnas skriftliga instruktion, över tiden bestående, permanent nedsättning. 2 En av delfrågorna som skall fånga in långvarig sjukdom är ju just Tar du regelbundet medicin för något? 150

Ohälsa 1980-2000 sjukdom. Förekomst av en sjukdom som i hög grad påverkar arbetsförmågan har dock inte ökat. Ökad sjuklighet bland yngre Den ökade sjukligheten som indikeras av fler långvarigt sjuka samt fler med svåra besvär av långvarig sjukdom drabbar framförallt de yngre bland kvinnor men såväl yngre som äldre bland män. Den grupp som får regelbunden medicinsk behandling har ökat i alla åldrar bland män dock mest i de äldsta åldrarna. Minskad sjuklighet bland äldre Andelen med i hög grad nedsatt arbetsförmåga har varit i princip oförändrad bland såväl kvinnor som män sedan början på 1980-talet fram till år 2000. En viss omfördelning av sjukdomsbördan mellan olika åldrar kan skönjas i och med att andelen med i hög grad nedsatt arbetsförmåga minskat bland de äldsta men tycks öka bland de yngsta. Andra tecken på minskad ohälsa bland de äldsta är att behovet av hjälp i det dagliga livet på grund av långvarig sjukdom har minskat. Allmänt hälsotillstånd På frågan hur man bedömer sitt eget hälsotillstånd svarar 6 procent att hälsotillståndet är dåligt, varav 1 procent svarar med alternativet mycket dåligt. 76 procent bedömer sitt hälsotillstånd som varande gott med lika andelar på mycket gott resp. gott. Något fler kvinnor än män anser sitt hälsotillstånd vara dåligt eller mycket dåligt och fler män än kvinnor svarar att de har ett mycket gott eller gott hälsotillstånd. (Se även diagram 2.4). Hur man bedömer sitt allmänna hälsotillstånd varierar med ålder. I högre åldrar är det fler som säger att deras hälsotillstånd är dåligt och färre som anser att hälsotillståndet är gott. När den egna hälsan sätts i relation till jämnårigas hälsotillstånd får vi en annan bild. Ju äldre man är, desto fler är det som bedömer sin hälsa som bättre än jämnårigas. Allmänt hälsotillstånd och sjuklighet 6 procent av befolkningen bedömer således sitt hälsotillstånd som dåligt medan 47 procent har någon långvarig sjukdom, 17 procent har svåra besvär av någon av sina sjukdomar och 11 procent har en sjukdom som i hög grad påverkar deras arbetsförmåga. Det är således inte samma sak att konstatera att man har en eller annan sjukdom, som att uppleva sitt hälsotillstånd som dåligt. Det är till och med mindre vanligt att anse att det egna hälsotillståndet är dåligt, än att ha svåra besvär av långvarig sjukdom eller att ha i hög grad nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom. Hur man bedömer sitt allmänna hälsotillstånd har ändå ett visst samband med sjukdomar och besvär. De som inte har någon långvarig sjukdom anser inte heller att hälsotillståndet är dåligt och väldigt få bedömer det som sämre än jämnårigas. Drygt hälften av dem som har långvarig sjukdom bedömer ändå sitt allmänna hälsotillstånd som gott och endast cirka 10 procent som dåligt. Av dem som på grund av långvarig sjukdom har i hög grad nedsatt arbetsförmåga eller svåra besvär av ängslan, oro eller ångest, är det emellertid så många som var tredje som bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt. Svår värk från rygg, nacke, axlar eller leder tycks inte påverka bedömningen av det egna hälsotillståndet lika mycket. Under 1980-talet minskade andelen som ansåg sitt allmänna hälsotillstånd vara dåligt. Detta var dessutom fortsättningen på en utveckling som kunde skönjas redan under slutet av 1970-talet. Både bland yngre och bland medelålders och äldre minskade andelen med dåligt hälsotillstånd under 1980-talet. Under 1990-talet förändrades emellertid inte andelen som bedömde det egna hälsotillståndet som dåligt. 3 De vanligaste sjukdomarna Vilka som är de vanligaste sjukdomsgrupperna får man olika svar på beroende på vilken statistikkälla man vänder sig till. De vanligaste dödsorsakerna återfinns, för både män och kvinnor, bland cirkulationsorganens sjukdomar och tumörer, medan de sjukdomar som oftast ligger bakom förtidspension, sjukbidrag eller långa sjukskrivningar återfinns bland sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven samt bland psykiska sjukdomar. När befolkningen tillfrågas om vilka långvariga sjukdomar eller besvär man har vid ett visst tillfälle resp. vad man regelbundet tar medicin för, återfinns många av sjukdomarna i de nämnda sjukdomsgrupperna. Sjukdomar i rörelseorganen och cirkulationsorganssjukdomar är alltså de vanligaste långvariga sjukdomarna. Drygt 9 av 10 med sjukdomar i eller besvär från cirkulationsorganen resp. endokrina systemet får regelbunden medicinsk behandling eller står under medicinsk kontroll för sin sjukdom. Det rör sig här i första hand om högt blodtryck, hjärtsjukdom samt struma, diabetes och höga kolesterolvärden. Svåra eller mycket svåra besvär av sjukdomen nämns oftast i samband med psykiska störningar, sjukdomar i skelett och rörelseorgan (i första hand ryggbesvär) och i nervsystemet. 151

Ohälsa 1980-2000 Psykiska störningar och ryggvärk är tillstånd som i stor utsträckning även påverkar arbetsförmågan. Närmare häften av dem som har sådana besvär har i hög grad nedsatt arbetsförmåga pga. någon långvarig sjukdom och de uppger att det är dessa besvär som i första hand påverkat arbetsförmågan. Sjukdomar i skelett och rörelseorgan Bland såväl män som kvinnor är sjukdomar, besvär eller symtom från skelettet eller rörelseorganen de som oftast nämns. 15 procent av männen och 21 procent av kvinnorna har nämnt sjukdom i eller symtom från rörelseorganen som en långvarig sjukdom. 1,2 milj. i befolkningen har således en sjukdom i rörelseorganen som de betraktar som långvarig. De vanligaste besvären i denna sjukdomsgrupp är ryggvärk (inkl. ischias, ryggskott), artroser samt värk i muskler och leder, inkl. reumatisk värk. Anledning till förtidspensioneringen var för 46 procent av alla förtidspensionerade kvinnor och 32 procent av alla förtidspensionerade män sjukdom i skelettet eller rörelseorganen år 2000. 3 Dessa sjukdomar drabbar i stor utsträckning personer i arbetsför ålder och är den sjukdomsgrupp som också orsakar flest långtidssjukskrivningar. 4 De sjukdomar eller symtom som inordnas under rubriken sjukdomar i skelett och rörelseorgan ger vanligtvis upphov till smärta och värk. Men långt ifrån alla som har värk eller smärta i rörelseorganen uppger detta som svar på frågan om de har någon långvarig sjukdom. På en direkt fråga om man har värk av olika slag svarar 63 procent av befolkningen 16-84 år att de har sådan värk, 20 procent uppger sig ha svår värk. Endast drygt hälften av alla som sagt sig ha svåra besvär av värk, har även uppgivit detta som långvarig sjukdom i rörelseorganen. Den stora skillnaden mellan antalet personer med smärta och värk i rörelseorganen och antalet som uppgivit någon sjukdom i rörelseorganen tyder på att det av många betraktas "normalt" att ha ont - det behöver inte röra sig om någon "sjukdom". Även bland yngre är värk från rörelseapparaten vanligt förekommande. Drygt 50 procent av de yngsta kvinnorna har värk i axel eller skulderregionen, ryggvärk eller värk i lederna. Värk är inte lika vanligt bland män, men det är ändå 40 procent eller mer som säger sig ha värk av något slag.. Cirkulationsorganens sjukdomar Näst efter sjukdomar i skelettet och rörelseorganen är sjukdomar i cirkulationsorganen de oftast nämnda långvariga sjukdomarna. Cirkulationsorganens sjukdomar är också den sjukdomsgrupp som var den bakomliggande orsaken till nära hälften av samtliga dödsfall 1999 5 och de svarar för en stor del av förtidspensioneringarna bland män - i storleksordning näst efter sjukdomar i rörelseorganen och psykiska störningarna. 6 Närmare 1 miljon personer i åldrarna 16-84 år uppger sig ha någon av cirkulationsorganens sjukdomar. Medicinering eller annan regelbunden medicinsk behandling är mycket vanlig bland dem med sjukdom i cirkulationsorganen. Flertalet med sådana sjukdomar har inte svåra besvär och påverkas inte heller i sin arbetsförmåga pga. sjukdomen. Sjukdomar i cirkulationsorganen är starkt åldersrelaterade. Från 35 års ålder och uppåt blir de allt vanligare. Detta gäller i första hand högt blodtryck. Hjärtsjukdom debuterar i flertalet fall något senare. Medan hjärtsjukdomar fortfarande är lite vanligare bland män, är högt blodtryck vanligare bland kvinnor. Könsskillnaderna framträder framförallt i högre åldrar där sjukdomarna är frekventare. Allergiska besvär Man kan på goda grunder misstänka att alla allergiska besvär inte nämns som "långvarig sjukdom. Många allergiska besvär har en mycket periodisk karaktär - pollenallergier bryter oftast ut under våren och försommaren, men ger sig inte till känna under andra delar av året. För vissa personer uppträder de allergiska besvären också mycket sporadiskt. De flesta har lärt sig att leva med sin allergi och man håller sig ifrån det som orsakar allergin - pälsdjur, vissa födoämnen, etc. För att utröna hur vanliga de är, ställs i stället direkta frågor om allergier av olika slag. Närmare 2 miljoner, 28 procent av befolkningen i åldrarna 16-84 år, har då allergisk astma, hösnuva eller liknande överkänslighetsreaktioner. 470 000 personer, 7 procent av befolkningen, har svåra besvär. Ytterligare ett antal har annan astma och ett stort antal, drygt 1 milj. personer, svarar Ja på en direkt fråga om de har eksem 7. Om även dessa inkluderas (om de inte nämnt någon av de övriga allergierna) skulle antalet allergiker vara drygt 2,5 miljoner och utgöra 39 procent av befolkningen i åldrarna 16-84 år. 3 Statistikinformation Is-I, :001, RFV 4 RFV redovisar :11 5 Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 6 Statistikinformation Is-I, :001, RFV 7 I denna grupp kan emellertid även personer med andra hudbesvär än allergier ingå. 152

Ohälsa 1980-2000 Psykisk ohälsa Trots att psykiska sjukdomar är den näst vanligaste orsaken till förtidspensionering och långtids sjukskrivningar - 25 % av alla förtidspensioneringar år 2000 och 23 procent av långtidssjukskrivningarna - är det bara 3 procent i befolkningen 16-84 år, som uppger en psykisk sjukdom på frågan om långvarig sjukdom och en av tre som anser att sjukdomen medför i hög grad nedsatt arbetsförmåga. Till långvariga psykiska sjukdomar har förts såväl schizofreni, psykoser och utvecklingsstörning som depressioner, nervösa besvär och stress. Största delen av de besvär som uppges är besvär av allmänt nervös eller depressiv art. Endast relativt enstaka fall av någorlunda väldefinierad psykisk sjukdom t.ex. schizofreni eller psykos uppges. Men man kan misstänka att bortfallet spelar en viss roll här. Många sjukdomar som närmast är uttryck för psykisk ohälsa, men som tagit sig fysiska uttryck, blir kodade under andra rubriker om det är de fysiska uttrycken som nämnts vid intervjun, t ex matsmältningsbesvär, ryggbesvär eller hjärtbesvär. Det är betydligt fler som på en direkt fråga om ängslan, oro eller ångest svarar att de har sådana besvär. 13 procent av männen och 22 procent av kvinnorna besväras av ängslan, oro eller ångest. (Se diagram 3.1) De flesta karakteriserar dock dessa besvär som lätta, men 4 procent i befolkningen har svåra besvär av ängslan, oro eller ångest. Andra aspekter av den psykiska ohälsan är sådana symtom som trötthet och sömnbesvär. 1,5 miljoner i åldrarna 16-84 år, var fjärde kvinna och ungefär var sjätte man, har under loppet av en tvåveckorsperiod haft besvär med sömnen. Cirka 1 miljon har besvärats av huvudvärk eller migrän och 700 000 personer har känt sig trötta (såväl morgnar som dagar och kvällar 8 ). Var och en av dessa aspekter på psykisk ohälsa rapporteras mycket oftare trötthet och huvudvärk ungefär dubbelt så ofta - av kvinnor än av män. Psykisk sjukdom och psykisk ohälsa är mera jämnt fördelad mellan olika åldersgrupper än vad flertalet andra hälsoproblem är. Trötthet, sömnbesvär och huvudvärk eller migrän förekommer till och med mer sällan bland äldre än bland yngre. (Se även digram 3.1) Skillnaderna mellan kvinnor och män ökar med stigande ålder vad avser ängslan, oro eller ångest, men minskar med stigande ålder för sådana as- 8 I undersökningen ställs följande frågor: "Har du under de senaste två veckorna haft svårt att komma igång på morgnarna?" "Har du känt dig påfallande trött om dagarna?" "Har du känt dig påfallande trött om kvällarna?" pekter på psykisk ohälsa som trötthet, sömnbesvär och huvudvärk. 4 Ojämlikhet i hälsa Det övergripande målet for folkhälsoarbetet är en god hälsa på lika villkor. Det är därför av stor vikt vid beskrivning av befolkningens hälsa att redovisa hur hälsan/ohälsan är fördelad mellan olika grupper i befolkningen. Familj och ohälsa Familjesituationen har stor betydelse för välfärd, i synnerhet de mer materiella aspekterna av välfärd, då antalet försörjare och antalet som ska försörjas spelar en stor roll. Men utöver den betydelse familjen har för de mer materiella aspekterna av välfärden antas familjen också ha en stor betydelse som social gemenskap genom det stöd t.ex. människor i parförhållande kan ge varandra. Från många studier är det känt att frånskilda, i synnerhet frånskilda män, har den högsta dödligheten medan sammanboende har låg dödlighet. Samtidigt kan hävdas att sambandet mellan familjesituation och ohälsa är det omvända att en dålig hälsa medför sämre möjligheter att skaffa en partner och att bilda familj. Utan att närmare ange i vilken riktning ett eventuellt samband mellan familj och ohälsa verkar redovisas i det följande skillnader i ohälsa mellan i första hand sammanboende och ensamboende (vilka ju utgör en delgrupp av de ensamstående). Familjesituationen förändrar sig vanligtvis under olika skeden av livet och sammanboende resp. ensamboende är därför inte lika vanligt i alla åldrar. Både bland kvinnor och bland män är ensamboende vanligt i unga år. Bland kvinnor i åldrarna 30-60 år och bland män i åldrarna 40-70 år, är fyra femtedelar eller mer sammanboende. Efter 70 års ålder blir ensamboende det vanligaste bland kvinnor, medan männen lever som sammanboende i förhållandevis stor utsträckning även i högre åldrar. (För att neutralisera för dessa åldersskillnader mellan sammanboende och ensamboende och den effekt dessa kan ha på resultaten bygger redovisningen på åldersstandardiserade tal). Trots att hänsyn tas till gruppernas olika ålderssammansättning tycks ensamboende i flera avseenden ha sämre hälsa än sammanboende. Det visar sig till exempel att andelen som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt, som har en långvarig sjukdom som medför svåra besvär, som har nedsatt arbetsförmåga eller som behöver hjälp i sitt dagliga liv, är högre bland ensamboende än bland sammanboende. Funktionsnedsättningar som nedsatt syn och nedsatt rörelseförmåga är betydligt 153

Ohälsa 1980-2000 vanligare bland ensamboende än bland sammanboende. Men även vad gäller det psykiska välbefinnandet är skillnaderna mellan ensamboende och sammanboende påtagliga ensamboende har i större utsträckning än sammanboende sömnbesvär och besvär av ängslan, oro eller ångest. De använder också oftare medicin för psykiska besvär (antidepressiva medel, nervlugnande medel och sömnmedel). Klass och ohälsa Det finns goda skäl att vänta sig att hälsotillståndet skiljer sig mellan olika socioekonomiska grupper. Arbetare har till exempel en fysiskt mera påfrestande arbetsmiljö än tjänstemän - de utsätts oftare för buller, tunga lyft, stark värme eller kyla, skadliga ämnen, risker för olycksfall, etc. De har också mindre inflytande och kontroll över sin arbetssituation och oftare enformiga eller jäktiga arbeten. Levnadsvanorna (alkoholkonsumtion, tobaksvanor, kost och motion), vilka har en stor betydelse för hälsan, varierar mellan socioekonomiska grupper. Så är t.ex. den alkoholrelaterade dödligheten och andelen dagligrökare högre bland arbetare än bland tjänstemän på mellannivå eller bland högre tjänstemän 9 ). Undersökningsresultaten visar också att arbetare överlag har sämre hälsa än tjänstemän. Detta gäller både den egna bedömningen av hälsotillståndet rent allmänt och jämfört med jämnåriga samt förekomsten av sjukdomar, besvär och funktionsnedsättningar av olika slag. Skillnaderna mellan arbetare å ena sidan och tjänstemän å den andra är tydligast för sjukdomar och besvär i skelettet och rörelseorganen samt värk av olika slag - sjukdomar och besvär som ofta är resultat av tunga arbeten samt olämpliga och enformiga arbetsställningar. Men även sådana besvär som kan sägas indikera nedsatt psykiskt välbefinnande trötthet, sömnbesvär, huvudvärk och besvär av ängslan, oro eller ångest - är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Arbetare och tjänstemän är inga homogena grupper. Det finns betydande skillnader inom dem som visar på en skiktning där ej facklärda arbetare som regel är mest drabbade bland arbetarna och högre tjänstemän mest gynnade bland tjänstemännen. Bland lägre tjänstemän är förekomst av ohälsa av olika slag i flera avseenden mer lik arbetarnas än övriga tjänstemäns. Detta gäller t.ex. olika slag av nedsatt psykiskt välbefinnande samt funktionsnedsättningar som rörelsehinder och svårigheter att bära eller gripa. 9 Folkhälsorapport, SoS De skillnader i ohälsa som vi här kan se mellan arbetare och tjänstemän tycks vara förhållandevis stabila över tid. Om man studerar utvecklingen under perioden 1980-2000 finns inget som entydigt pekar på minskade klasskillnader. I vissa avseenden tycks en utjämning ha skett. I andra avseenden tycks klasskillnaderna ha ökat, t.ex. för nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom samt långvarig sjukdom med svåra besvär bland kvinnor. I många avseenden är dock skillnaderna prak tiskt taget oförändrade under perioden 1980-2000. Utbildning och ohälsa De sociala skillnaderna i välfärd kan visas endera med skillnader mellan socioekonomiska grupper eller med skillnader mellan grupper med olika utbildning. Utbildning är ofta avgörande för det arbete man har och därmed även för socioekonomisk position. Det torde således finnas ett starkt samband mellan socioekonomisk position och utbildning. Det är därför inte förvånande att utbildningsskillnader i ohälsa visar samma mönster som de socioekonomiska skillnaderna. Bland lägre utbildade är ohälsa betydligt vanligare än bland högre utbildade. De största skillnaderna i ohälsa finns mellan dem som enbart har förgymnasial utbildning och dem som har eftergymnasial utbildning. I många avseenden har lågutbildade (personer med högst förgymnasial utbildning) också sämre hälsa än dem med gymnasial utbildning. Den mest genomgående skillnaden i ohälsa finns dock mellan högutbildade (eftergymnasial utbildning) och alla andra. Bland såväl kvinnor som män är skillnaderna mellan lågutbildade och högutbildade betydande vad gäller den egna bedömningen av hälsotillståndet rent allmänt samt förekomst av långvariga sjukdomar med svåra besvär eller som påverkar arbetsförmågan. Det är bland lågutbildade också betydligt vanligare med besvär av värk från rygg nacke eller leder och med nedsatt rörelseförmåga eller rörelsehinder. Lågutbildade kvinnor har dess utom betydligt oftare än högutbildade kvinnor svårigheter att bära och besvär av ängslan, oro eller ångest. Bland män finns skillnader i psykiskt välbefinnande mellan lågutbildade och högutbildade, men skillnaderna är inte så stora. Allergier i form av eksem eller hösnuva är å andra sidan mindre vanliga bland lågutbildade än bland högutbildade men skillnaderna är inte lika stora. Klyftorna mellan låg- och högutbildade har, för utom i några få fall, inte minskat under perioden 1988 2000 10. Bland undantagen kan nämnas att 10 Jämförelsetidpunkt för utbildningsskillnader är 1988-89, eftersom utbildningsnivå ej finns tillgänglig för de äldsta (75-84 år) i 1980-81 års undersökning. 154

Ohälsa 1980-2000 högutbildade kvinnor närmat sig de lågutbildades högre nivå för t.ex. svåra besvär av långvarig sjukdom och nedsatt hörsel samt att lågutbildade har närmat sig högutbildades högre andelar med allergiska besvär. Det huvudsakliga intrycket är dock att klyftorna mellan lågutbildade och högutbildade tycks öka, framförallt beroende på att lågutbildades hälsa försämrats mer än högutbildades. Regionala skillnader Sverige är ett till ytan stort land med stora skillnader i befolkningstäthet. Levnadsförhållandena skiljer sig på olika sätt mellan tät- och glesbygdsområden. I storstäder är det vanligare än i glesbygd att man har hög utbildning och där finns en större andel i tjänstemannayrken. I glesbygder är arbetaryrken vanligare - och därmed många arbetsmiljöproblem. Arbetslöshet och utslagning från arbetsmarknaden är vanligare i glesbygd än i tätare bebyggda områden. Man har också längre avstånd till mycket - inte minst till sjukvårdsinrättningar. Däremot har man i glesbygdsområden närmare till naturen och de rekreationsmöjligheter den erbjuder. Allt detta kan ha betydelse för hälsan. När förekomst av ohälsa redovisas efter grad av befolkningstäthet i hemkommunen med hjälp av den s k H-regionindelningen, får vi resultat som tyder på att vissa hälsobrister är något vanligare i glesare bebyggda områden än i storstadsområden, medan andra hälsobrister tycks vanligare i storstadsområden. De regionala skillnaderna är dock mindre än de sociala skillnader (klass resp. utbildning), vilka tidigare behandlats. Men bland kvinnor är de större än bland män. Besvär av värk från nacke, rygg eller leder är vanligare i glesare bebyggda områden än i storstadsområden. Bland kvinnor i glesare delar av landet är långvarig sjukdom som i hög grad påverkar arbetsförmågan också vanligare än bland kvinnor i storstadsområden. Psykiska besvär är bland både män och kvinnor något vanligare i storstadsområden än i glesare bebyggda delar av landet. Allergi i form av hösnuva är bland män vanligare i storstadsområden, medan eksem bland kvinnor är vanligare i glesare bebyggda delar av landet. De regionala skillnaderna i ohälsa har snarare ökat än minskat under perioden 1980 2000, speciellt bland kvinnor. På grund av en ökad andel kvinnor med svåra besvär av långvarig sjukdom i glesare bebyggda områden har gapet mellan storstadsområden och de glesare bebyggda områdena ökat. Andelen med värk har ökat i hela landet, men på grund av en större ökning för kvinnor i glesare bebyggda områden har gapet mellan olika regioner ökat även i detta avseende. På grund av en ökad andel män i storstadsområden med allergier (hösnuva), har de regionala skillnaderna ökat även i detta avseende. Samma sak gäller besvär av ängslan, oro eller ångest, vilket blivit relativt vanligare i storstadsområden bland såväl män som kvinnor. 5 Avslutning En god hälsa har ett värde i sig i det att den står för välbefinnande och frånvaro av plågor. Brister i hälsotillståndet, sjuklighet och plågor, är tecken på bristande välfärd. En god hälsa är också en resurs som gör det möjligt att fungera bra i de flesta sammanhang i livet. Om sjukdomar och besvär dessutom medför bristande funktionsförmåga av olika slag kan andra delar av välfärden påverkas i hög grad. Sverige satsar stora resurser på sjukvård. Sjukvårdskostnaderna uppgick 1998 till 7,4 procent av bruttonationalprodukten (BNP). I fasta priser har sjukvårdskostnaderna per invånare ökat under åren 1993 till 1998 med 8,7 procent. En stadigt ökande andel äldre i befolkningen (med större vårdbehov) och kvalitetsförbättringar i vården (t.ex. mer avancerad utrustning) har bidragit till denna ökning. Befolkningens kontakter med den öppna sjukvården är i det stora hela oförändrade om man jämför senare delen av 1990-talet med slutet av 1980-talet. Besök på läkarmottagning eller akutmottagning är oförändrade, men alltfler konsulterar läkare per telefon. Referenser Ohälsa och sjukvård, 1980-2000, rapport nr 95 i serie Levnadsförhållanden, SCB, 2002. Statistikinformation Is-I, :001, Riksförsäkringsverket (RFV) RFV redovisar :11. Riksförsäkringsverket (RFV) Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok Folkhälsorapport, Socialstyrelsen, 155

Ohälsa 1980-2000 Diagram 2.1 Långvarig sjukdom och konsekvenser av långvarig sjukdom 1998 2000. 16 84 år Procent 60 Män Kvinnor 40 20 0 Har långvarig sjukdom Får regelbunden medicinsk behandling Nedsatt arbetsförmåga pga långv. sjd I hög grad nedsatt arbetsförmåga Svåra besvär Behöver hjälp i pga långvarig det dagliga livet sjukdom pga långv. sjd Diagram 2.2 Sjuklighet i olika åldrar en jämförelse mellan kvinnor och män. 16-84 år. 1998 2000 Svåra besvär av långvarig sjukdom Procent 60 Män Har sjukdom som i hög grad påverkar arbetsförmågan Procent 60 Män 40 Kvinnor 40 Kvinnor 20 20 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 Diagram 2.3 Svåra besvär på grund av långvarig sjukdom. Utvecklingen från 1980 till slutet av 1990-talet bland kvinnor och män i olika åldrar. 100 Män 100 Kvinnor 80 80 60 60 40 40 20 20 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 1980-81 1988-89 1998-2000 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 156

Ohälsa 1980-2000 Diagram 2.4 Dåligt allmänt hälsotillstånd. Utvecklingen från 1980 till slutet av 1990-talet bland kvinnor och män i olika åldrar. Procent 25 Män Kvinnor Procent 25 1980-81 1988-89 1998-2000 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 Diagram 3.1 Psykisk ohälsa jämförelse mellan 1980 1981, 1988 samt 1998 2000 för kvinnor och män i olika åldrar Trötthet Procent 60 50 Män 1980-81 1988-89 1998-2000 Procent 60 50 Kvinnor 40 40 30 30 20 20 10 10 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 Besvär av ängslan, oro eller ångest Procent Män 60 1980-81 1988-89 1998-2000 50 Procent 60 50 Kvinnor 40 40 30 30 20 20 10 10 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 157

Ohälsa 1980-2000 Diagram 4.1 Ojämlikhet i häls. Procent. Åldersstandardiserade tal. Svåra besvär av långvarig sjukdom Sammanboende Ensamboende Män Kvinnor Arbetare Lägre tjänstemän Tjänstemän övriga Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial H1-H2 Storstadsområden H3 Större städer H4-H6 Övriga I hög grad nedsatt arbetsförmåga p.g.a. sjukdom Sammanboende Ensamboende Män Kvinnor Arbetare Lägre tjänstemän Tjänstemän övriga Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial H1-H2 Storstadsområden H3 Större städer H4-H6 Övriga Sjukdom i skelett eller rörelseorgan Sammanboende Ensamboende Män Kvinnor Arbetare Lägre tjänstemän Tjänstemän övriga Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial H1-H2 Storstadsområden H3 Större städer H4-H6 Övriga 158

Ohälsa 1980-2000 Svår värk i nacke, skuldror, axlar Sammanboende Ensamboende Män Kvinnor Arbetare Lägre tjänstemän Tjänstemän övriga Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial H1-H2 Storstadsområden H3 Större städer H4-H6 Övriga Svår ryggvärk Sammanboende Ensamboende Män Kvinnor Arbetare Lägre tjänstemän Tjänstemän övriga Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial H1-H2 Storstadsområden H3 Större städer H4-H6 Övriga Svår ledvärk Sammanboende Ensamboende Män Kvinnor Arbetare Lägre tjänstemän Tjänstemän övriga Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial H1-H2 Storstadsområden H3 Större städer H4-H6 Övriga 159

Ohälsa 1980-2000 Allmänt hälsotillstånd dåligt Procent Procent Sammanboende Ensamboende Män Kvinnor Arbetare Lägre tjänstemän Tjänstemän övriga Förgymnasial Gymnasial Ef tergymnasial Storstadsområden Större städer Övriga kommuner k Trött för jämnan Sammanboende Ensamboende Män Kvinnor Arbetare Lägre tjänstemän Tjänstemän övriga Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial H1-H2 Storstadsområden H3 Större städer H4-H6 Övriga Besvär av ängslan, oro eller ångest Sammanboende Ensamboende Män Kvinnor Arbetare Lägre tjänstemän Tjänstemän övriga Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial H1-H2 Storstadsområden H3 Större städer H4-H6 Övriga 160

Klusteranalys av hälsoutvecklingen Kapitel 9 Hälsoutvecklingen i Sverige 1975 En latent klusteranalys med ULF-data Av Jonas Edlund & Mikael Stattin (sociologiska institutionen, Umeå universitet) 1. Inledning God hälsa är ett viktigt mål för de flesta människor. En god hälsa innebär frånvaro av olika typer av besvär och plågor samtidigt som god hälsa är en viktig resurs när det gäller en mängd livsområden. Sjukdom däremot innebär ofta försämringar av människors levnadsförhållanden och livskvalitet. Dessutom medför många sjukdomar funktionsnedsättningar och begränsningar i arbetsförmågan som i sin tur innebär försämrade möjligheter till försörjning via arbete. Samhället satsar också stora resurser på hälsoområdet. Dels via hälso- och sjukvård och dels via olika typer av socialförsäkringar som täcker inkomstbortfall vid händelse av sjukdom. En viktig målsättning med samhällets insatser på hälsoområdet är givetvis att minska ohälsans omfattning. Och sett i ett längre tidsperspektiv har detta har också skett. I ett kortare tidsperspektiv är dock inte hälsoutvecklingen lika entydigt positiv. Bilden av hälsans utveckling är i hög grad beroende av vilka mått som används. Det är dock långt ifrån självklart hur ohälsa skall definieras och mätas. När det gäller att beskriva hälsoläget i olika länder är till exempel dödlighet och genomsnittlig livslängd ofta använda mått. Med det är också möjligt att utnyttja data om sjukvårdskonsumtion och sjukskrivningar. Ytterligare ett sätt är att mäta människors egen uppfattning om sin hälsa. Om man studerar dödlighet under nittiotalet är slutsatsen, då dödligheten minskat, att hälsoläget förbättrats (SOU :79). Om man däremot väljer att studera förekomsten av långvarig sjukdom, förekomst av oro och ångest eller sjukskrivningar tvingas man dra en motsatt slutsats, att hälsoläget har försämrats under nittiotalet. Dessa bilder är dock inte oförenliga utan komplementära eftersom de berör olika aspekter av hälsa. Många av de sjukdomar och besvär som människor rapporterar har mycket svaga samband med dödlighet. 161

Klusteranalys av hälsoutvecklingen En annan viktig aspekt är den mycket ojämna fördelningen av hälsa i samhället; vissa grupper är drabbade av ohälsa i betydligt större omfattning än andra. Detta fenomen förekommer i stort sett hela Europa (Mackenbach et. al. 2002). Att minska ojämlikheten i hälsa mellan olika befolkningsgrupper har länge varit ett centralt folkhälsopolitiskt mål men under de senaste decennierna har inte mycket förändrats (Lundberg 2003). I Socialstyrelsens folkhälsorapport från (Socialstyrelsen :324) konstateras bland annat att: arbetare har större sjukdomsrisk än tjänstemän, lågutbildade har fler hälsoproblem än högutbildade, låginkomsttagare har högre dödlighetsrisk än höginkomsttagare, vissa ekonomiskt och socialt utsatta grupper löper större risk än andra att bli sjuka, ensamstående föräldrar, både mödrar och fäder har sämre hälsa än sammanboende föräldrar, dödligheten minskar för nästan alla socioekonomiska grupper utom för kvinnor i okvalificerade arbetaryrken. I en av Välfärdsbokslutets forskarrapporter (SOU 2000:41) framkommer att nittiotalet inneburit en generellt sett försämrad välfärd på ett flertal olika områden. Dessutom har vissa grupper erfarit större försämringar av levnadsvillkoren än andra grupper. Detta rör invandrare, ensamstående mödrar samt yngre människor. När det gäller hälsa specifikt rapporter utredningen om försämringar på ett flertal enstaka hälsoindikatorer men att skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper är relativt konstanta över tid. En stor utmaning för forskningen på detta område är att söka förstå hur dessa systematiska skillnader uppkommer och bibehålls över tid. Detta är en mycket komplicerad uppgift då processen påverkas av en mängd olika orsaker som dessutom samverkar på olika sätt. De handlar om såväl biologiska stressmekanismer påverkade av allmänna levnads- och arbetsförhållanden, som faktorer kopplade till barndom och uppväxt, utbildningsbakgrund, samt hälsorelaterade beteenden. Man kan även uttrycka det i termer av att det finns orsaksfaktorer på olika nivåer, en strukturell nivå som exempelvis social klass till vilka vissa strukturellt betingade levnads- och arbetsomständigheter är knutna. Till denna kan också läggas en andra nivå som gäller individuella beteenden och livsstilar som orsak till ohälsa (Socialstyrelsen, Lundberg 2003). Det är således empiriskt säkerställt att det föreligger stora skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper samt att dessa skillnader inte förändrats dramatiskt över tid. Många av de analyser som genomförts på detta område har baserats på analyser av enskilda hälsoindikatorer 1 som mått på hälsa. Analysen i detta kapitel bygger dock på en statistisk metod som sorterar individer i kluster på basis av den faktiska strukturen i data (Magidson & Vermunt 2002). Metoden är synnerligen väl lämpad för att identifiera olika hälsoprofiler i befolkningen. Vi studerar således inte förekomster av enskilda hälsoproblem här. Det handlar snarare om att studera förekomst och fördelningen av olika hälsoprofiler, dvs. om vissa kombinationer av hälsoproblem är mer eller mindre vanliga i olika befolkningsgrupper. En sådan analysstrategi bidrar förhoppningsvis till att skapa en mer generell och övergripande bild av ohälsan än vad analyser av enskilda hälsoindikatorer kan åstadkomma. Syftet med kapitlet är att ge en deskriptiv bild av (i) hur ett antal hälsoindikatorer hänger samman i vanligt förekommande kombinationer och bildar mönster av olika hälsotillstånd, (ii) hur dessa hälsotillstånd utvecklas över tid, samt (iii) hur hälsoutvecklingen över tid ser ut för olika befolkningsgrupper. Med utgångspunkt i frågan om huruvida hälsoutvecklingen över tid kan förklaras av förändrade gruppskillnader i hälsa reser vi inför analysen ett antal hypoteser. 2 Hypotes 1. Polariseringstesen. Tesen utgår från att skillnader i levnadsförhållanden för olika sociala grupperingar har ökat över tid (McFate et. al. 1995). Tecken på en sådan utveckling rör exempelvis fenomen som ojämlika arbetslöshetsrisker, ökade inkomstskillnader, samt välfärdspolitiska åtstramningar, vilka tenderar att drabba mer utsatta grupper. Det försämrade hälsoläget över tid kan utifrån denna hypotes förklaras av att högriskgruppers ohälsa har ökat i större utsträckning än lågriskgruppers ohälsa. Ned- 1 Det bör dock sägas att det inom forskningen förekommer en lång rad olika typer av mått på ohälsa som baseras på stora mängder data om individers hälsostatus (se till exempel Socialstyrelsens Folkhälsorapport (Socialstyrelsen ) för en genomgång av olika hälsomått). 2 En alternativ förklaring som vi dock inte berör vidare är kompositionsförändringar: gruppernas hälsonivå kan vara stabila över tid, den sjunkande trenden orsakas av förändringar i gruppernas relativa storlek. 162

Klusteranalys av hälsoutvecklingen gången i hälsa hänger således samman med en ökad polarisering mellan hög- och lågriskgrupper. Hypotes 2. Konvergenstesen. Denna tes bygger på att sociala gruppers levnadsförhållanden tenderar att utjämnas över tid. Företrädare för sådana argument återfinns ofta bland dem som förespråkar klassamhällets borttynande (Clark & Lipset ). Här formuleras konvergenstesen i en mer pessimistisk variant. Det försämrade hälsoläget över tid förklaras av att lågriskgruppers ohälsa har ökat i snabbare takt än högriskgruppers ohälsa vilket innebär att grupperna blir mer lika varandra över tid. Hälsoutvecklingen kännetecknas således av konvergens mellan hög- och lågriskgrupper. Hypotes 3. Status quo tesen. Hög- och lågriskgrupper uppför sig liknan- de över tid. Hälsoutvecklingen kännetecknas av en generell - nedgång, alltså en gemensam nedgång av hälsonivån, där skillnader mel- lan grupper är stabila över tid. Metod och material Latent class analysis Istället för att undersöka förekomsten av ohälsa genom att studera varje enskild hälsoindikator 3 separat kommer analyserna i detta kapitel snarare att fokusera på förekomsten av ofta förekommande kombinationer av olika hälsoindikatorer. En metod som möjliggör detta är Latent Class Analysis (LCA). Nedan beskrivs metoden kortfattat. Traditionell LCA antar att varje observation (individ) hör till ett och endast ett kluster (kategori) av en icke observerbar (latent) variabel, samt att statistiskt oberoende råder mellan de observerade variablerna (indikatorerna) efter kontroll för den latenta variabeln. Tanken illustreras nedan. Som synes är de tre indikatorerna a, b, c, inte direkt associerade med varandra utan endast indirekt via den latenta variabeln x. Den latenta variabeln x antas således förklara den samlade associationen som finns mellan indikatorerna a, b, c. Den latenta variabeln är en nominal diskret variabel (den urskiljer ej rangordningsbara kategorier), och bör innehålla så få kategorier (kluster) som möjligt: givet att statistiska mått på modellpassform är acceptabla, föredras enkla modeller framför komplicerade. 3 Redovisning av de enskilda indikatorernas förekomst i befolkningen görs inte i denna studie. Detta finns utförligt beskrivet i SCB:s särskilda hälsorapporter (se till exempel SCB 2003). x a b c Analysen tar ofta sin utgångspunkt i en 1- klustermodell (alla individer hamnar i samma kategori) vilken specificerar statistiskt oberoende mellan variablerna. Om en sådan modell passar data betyder det att det inte finns någon samvariation mellan indikatorerna, det finns följaktligen ingen variation att förklara med en latent variabel. Det är förstås ovanligt att en 1- klustermodell passar data, men den variation som modellen producerar, indikerar den maximala variationen i data som en latent klustermodell kan förklara. Om 1-klustermodellen inte passar data, brukar man fortsätta med en 2- klustermodell. Förfarandet att addera ytterligare ett kluster till modellen fortsätter tills man nått en acceptabel passform gentemot data (Magidson & Vermunt 2003). Hur de olika måtten som produceras av LCA skall tolkas sker i anslutning till de berörda tabellerna. Data Analyser med LCA baseras således på indikatorer och i ULF-materialet förekommer ett flertal sådana som avser hälsa. Alla indikatorer har emellertid inte funnits med i samtliga ULFårgångar. Då en viktig ambition i denna studie är att kunna granska hela perioden 1975- har en princip för urvalet av indikatorer varit att de förekommit i samtliga årgångar vilket medför ett betydligt färre antal att välja bland. Vår första latenta variabel som vi benämner allmän hälsa baseras på nedanstående indikatorer. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Har du någon långvarig sjukdom, besvär eller olycksfall, något handikapp eller annan svaghet? Medför den/de sjukdomar du har att din arbetsförmåga är nedsatt? Tar du regelbundet medicin för någonting? Svarsalternativen på dessa frågor har varierat något över tid men är trots det möjliga att använda för att jämföra olika årgångar av ULFdata. I analyserna har dikotoma versioner av 163

Klusteranalys av hälsoutvecklingen variablerna använts. När det gäller den första hälsoindikatorn skiljer vi på dem som angett dåligt eller mycket dåligt hälsotillstånd (kod 1) från övriga (kod 0). För de andra tre indikatorerna gäller att individer som har egenskapen dvs. långvarig sjukdom, nedsatt arbetsförmåga eller regelbundet medicinering har kodats som 1 och övriga 0. En generell brist hos dessa indikatorer är att de inte säger något om vilken typ av ohälsa det är fråga om. De säger heller inget om besvärens omfattning och frekvens. Vi har därför valt ut en andra grupp av indikatorer som beskriver mer specifika besvär som är graderade efter besvärens svårighetsgrad. Dessutom berör vissa det psykiska välbefinnandet. Indikatorerna är följande: Svåra besvär av ängslan, oro eller ångest? Trött om dagarna och kvällarna och har svårt att komma igång på mornarna. Svåra besvär av värk i skuldror, nacke eller axlar, ryggsmärtor höftsmärtor eller ischias, i händer, armbågar, ben eller knän. Besvär hela tiden, ofta eller då och då av någon angiven diagnos samt svåra eller mycket svåra besvär av någon angiven diagnos. Dessa indikatorer är tillgängliga för ett begränsat antal ULF-årgångar, nämligen 1980, 1988-, 1994-. Liksom tidigare används dikotoma versioner av indikatorerna: svåra besvär har kodats som 1, övriga som 0. Notera här att det endast är svåra besvär som betraktas som ohälsa. Detta är ett snävt kriterium då de som rapporterat måttliga besvär kategoriseras på samma sätt som dem som inte har besvär alls. Detta påverkar naturligtvis bilden av ohälsans omfattning i stort samtidigt som detta innebär att vi koncentrerar intresset på den del av befolkningen som rapporterar de mest allvarliga hälsoproblemen. Utifrån vårt syfte att studera hälsoutvecklingen över tid torde detta vara en helt rimlig avgränsning då risken att måttet på ohälsa påverkas av tillfälliga och/eller triviala hälsoproblem minskar. Dessa fyra specifika indikatorer kommer att kombineras med dem som rör allmän hälsa. Detta förfaringssätt innebär en begränsning av analysen som rör utveckling över tid men ökar kraftigt möjligheterna att urskilja specifika hälsotillstånd i befolkningen. Denna latenta variabel benämns specifik ohälsa och speglas således totalt av åtta indikatorer. Den empiriska analysen består av tre delar. I den första analyseras den allmänna hälsans struktur och förändring över tid. Efterföljande analys följer samma mönster, men berör den specifika ohälsan. Den tredje delen rör den specifika ohälsans utveckling över tid för olika grupper. Resultat Allmän hälsa Som tidigare nämndes är grundtanken i LCA att den totala associationen mellan ett antal manifesta variabler (indikatorer) kan förklaras av en latent variabel. I vårt fall utgörs den latenta variabeln av en klustervariabel som grupperar individer på basis av likhet vad gäller hälsoegenskaper. T ex antar en 1-klustermodell att alla individer har liknande egenskaper och tillhör följaktligen samma kluster, en 2-klustermodell söker urskilja två grupper av individer som inbördes har liknande egenskaper och sinsemellan olika. Huruvida en modell passar strukturen på data avgörs huvudsakligen på basis av statistiska mått såsom L 2 och BIC. Vi börjar med undersöka hur de fyra indikatorerna för allmän hälsa hänger samman med varandra. Tabell 1 visar testresultaten av ett antal olika modeller. Den första modellen postulerar att indikatorerna är statistiskt oberoende av varandra, dvs. det finns ingen association att förklara i data. Vanligtvis förväntar vi oss inte att denna modell skall passa data, vilket den heller inte gör (L 2 = 254 094,79). Som tidigare beskrivits bör 1-klustermodellen ses som en basmodell utifrån vilken man värderar andra modellers anpassning till data. L 2 för basmodellen visar den maximala variation som kan förklaras av en LCA modell. Ju lägre L 2 relativt frihetsgrader en modell har, desto bättre är modellens anpassning till data. BIC-måttet är ytterligare ett mått på modellens passform gentemot data och definieras: BIC = L 2 - ln(n)*df. Ju lägre BIC desto bättre modell i statistiskt bemärkelse. BIC-måttet tenderar att föredra enkla modeller framför komplicerade (Raftery 1986). Förbättras BIC när ytterligare ett kluster adderas till modellen kan man på goda grunder föredra den mer komplicerade modellen. 164

Klusteranalys av hälsoutvecklingen Tabell 1. Testresultat av ett antal klustermodeller för allmän hälsa. L² BIC df L² Reducering Allmän hälsa 1-kluster 254094,79 249216,80 401 2-kluster 9705,63 5204,75 370 96,2% 3-kluster 880,15-3243,63 339 99,7% 4-kluster 311,78-3434,90 308 99,9% (n = 191 667). Tabell 2. Allmän hälsa. Sannolikhet för indikatorsvaret ja efter klustertillhörighet. Procent. Kluster 1 Kluster 2 Kluster 3 Kluster 4 Dålig hälsa Ja 0 0 40 3 Långvarig sjukdom Ja 0 100 100 100 Nedsatt arbetsförmåga Ja 0 35 95 54 Medicinsk behandling Ja 0 73 88 1 Klusterstorlek (procent) 58 22 14 7 Låt oss nu studera utfallet av modelltestet något närmare. Som tidigare kommenterats passar inte 1-klustermodellen data. Modell 2 söker beskriva data genom att forma två kluster som generellt skiljer mellan de med god hälsa och de med mindre god hälsa. Även om modellens passform förbättras påtagligt, L 2 reduceras med 96,2 procent jämfört med modell 1, är det en avsevärd variation kvar att förklara. Personer med olika typer av ohälsa utgör alltså ingen homogen grupp. Modellerna 3 och 4 differentierar ytterligare mellan olika ohälsogrupper. Trots att reduceringen av L 2 är marginell mellan dessa modeller har vi valt att representera data med modell 4 som urskiljer fyra kluster. Detta av två skäl. Dels går det att ge en substantiell tolkning av de olika hälsotillstånden som dessa fyra kluster representerar, och dels har 4-klustermodellen ett lägre BIC-värde. Låt oss nu undersöka hur hälsoegenskaperna varierar mellan de fyra grupperna. Detta gör vi genom att analysera hur indikatorerna på allmän hälsa hänger samman med de olika klustren. I tabell 2 redovisas sannolikheten för svaret ja på varje indikator givet klustertillhörighet. Vi har konstanthållit för ULF-årgång, vilket betyder att de sannolikheter som redovisas i tabellen är konstanta över tid Som vi ser i tabellen förefaller kluster 1 vara en renodlad grupp bestående av personer med god hälsa; gruppen uppvisar låga sannolikheter på samtliga fyra indikatorer. Resterande kluster representerar olika typer av ohälsa. Ett gemensamt drag för samtliga tre är att de har någon form av långvarig sjukdom, samt att de i varierande utsträckning har nedsatt arbetsförmåga. Men det finns också skillnader mellan dessa ohälsokluster. Kluster 3 synes vara en genuin sjukgrupp: här finner vi de högsta sannolikheterna för förekomsten av olika typer av ohälsa. Klustren 2 och 4 är relativt lika varandra förutom förekomsten av sjukdomar som kräver medicinsk behandling. Vad som ytterligare skiljer dessa två kluster från de genuint sjuka är den låga sannolikheten för att de själva ska uppfatta sig ha dålig hälsa. 4 Att ha en långvarig sjukdom, kanske i kombination med nedsatt arbetsförmåga, utgör alltså inget hinder för många människors positiva uppfattning om det egna hälsotillståndet. En intressant fråga är givetvis storleken på grupperna. I tabellen redovisas den genomsnittliga storleken för varje grupp. Här kan vi konstatera att de friska utgör den absolut största gruppen, medan de tre övriga ohälsoklustren tillsammans representerar drygt 40 procent av befolkningen. Men vad som kanske är av större intresse är att undersöka huruvida storleken på grupperna varierar över tid och det redovisas i figur 1. En av de viktigaste slutsatserna utifrån figuren rör kluster 1, de friska. Vid startpunkten för mätningarna var andelen i detta kluster cirka 61 procent och var som högst 1978 med cirka 66 4 Det kan vara värt att notera att andelen som anser sig ha dålig eller mycket dålig hälsa är relativt liten i befolkningen. 165

Klusteranalys av hälsoutvecklingen procent av befolkningen. Därefter kan, med undantag för några enskilda år, en kontinuerlig minskning ses och vid periodens slut återfinns drygt 50 procent i kluster 1. 5 Den trendmässiga nedgången i hälsa är speciellt tydlig om vi enbart ser till utvecklingen under det senaste decenniet. Figur 1. Allmän hälsa 1975-. Förändring över tid uttryckt i procent. Skattningen bygger på modellen i tabell 2. Sannolikhet 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1975 1980 1985 1990 1995 kluster 1 kluster 2 kluster 3 kluster 4 Beträffande ohälsoklustren kan vi se en ökning av kluster 2, de med långvarig sjukdom och medicinering. Kurvan beskriver en stabil trend som startar på en nivå runt 17 procent 1975 och slutar på knappt 31 procent. Detta kluster har således närapå fördubblats i storlek under perioden. För de övriga två klustren är förändringen över tid betydligt mindre. Kluster 3, sjukgruppen, visar en ökning under de allra senaste åren medan trenden över hela perioden är stabil eller möjligen något sjunkande. 6 Kluster 4 minskar över tid och faller från cirka 9 till 3 procent. Utifrån de allra senaste årens utveckling av hälsoläget är det svårt att måla upp en bild i ljusa färger. Det allmänna hälsotillståndet har markant försämrats: andelen friska har sjunkit medan den utpräglade sjukgruppen samt de med långvarig sjukdom som kräver medicinering ökar i storlek. Specifik hälsa Vi övergår nu till att studera hälsoutvecklingen med en bredare uppsättning indikatorer. Vår 5 Kurvan visar även ett par relativt kraftiga tillfälliga nedgångar. Detta avser åren 1980/81 samt 1988/89. Dessa år utgjorde hälsa fördjupningstema i ULFundersökningarna vilket kan ha påverkat rapporteringen av den självskattade hälsan. 6 Även för klustren 2 och 3 ses avvikande nivåer de år som utgjorde hälsofördjupningar. 2000 latenta variabel specifik ohälsa mäts som tidigare nämnts med åtta indikatorer. I tabell 3 visas testresultaten av ett antal olika klustermodeller. I likhet med den tidigare analysen sorteras friska och sjuka in i olika grupper. Den stora skillnaden mellan den tidigare latenta variabeln allmän hälsa och den nya specifik ohälsa är att den senare urskiljer mer renodlade och specifika ohälsogrupper. Vi har valt att låta 5-klustermodellen representera data. L 2 i förhållande till basmodellen har då reducerats med 98 procent, vilket måste anses som fullt acceptabelt. Vilka specifika egenskaper karaktäriserar då de olika klustren? Liksom tidigare tittar vi på indikatorsannolikheter givet klustertillhörighet. Ett intressant fynd i tabell 4 är att två grupper visar mycket låg sannolikhet för långvarig sjukdom, kluster 1 och 5. I kluster 1 förekommer i stort sett inga allmänna besvär alls. Visserligen återfinns en viss förekomst svåra besvär av värk och trötthet men dessa andelar är dock mycket små varför det är rimligt att betrakta kluster 1 som en renodlad friskgrupp. 7 I kluster 5 är andelarna med långvarig sjukdom/arbetsnedsättning/dålig hälsa mycket låga varför även detta kan benämnas som en friskgrupp. Dock förekommer trötthet och svåra besvär av värk i ganska betydande omfattning här. Var tionde i detta kluster anger dessutom svåra besvär av oro och ångest. Vi har således två friskgrupper som främst skiljs åt genom andelen som rapporterar olika typer av besvär. Klustren 2, 3, 4 representerar olika typer av ohälsogrupper. I en mening liknar de varandra: samtliga har en långvarig sjukdom och en stor andel står under medicinsk behandling. På övriga indikatorer uppvisar de skilda mönster. Kluster 2 representerar en mildare form av ohälsa. Jämfört med andra ohälsogrupper är andelen med nedsatt arbetsförmåga låg. Likaså är sannolikheten för specifika besvär begränsad. Dessutom är det ingen i detta kluster som rapporterar dålig hälsa. I kluster 3 finner vi en mer allvarlig form av ohälsa. Två tredjedelar har svåra besvär av värk och en viktig skillnad i förhållande till kluster 2 är att andelen med nedsatt arbetsförmåga är mycket hög. Kluster 4 förefaller vara en renodlad sjukgrupp då vi kan observera höga sannolikheter på de flesta indikatorer. Vidare betraktar en stor majoritet den egna hälsan som dålig. På basis av de olika klustrens egenskaper har de erhållit följande beteckningar: Friska (K1), Friska med besvär (K5), Lätt ohälsa (K2), Svår ohälsa (K3), Sjuka (K4). 7 Det är dock intressant att notera att besvär av svår värk förekommer i samtliga kluster. 166