Institutionen för Medicin och Hälsa

Utbrändhet och dess determinanter hos chefer i mellanställning inom ett landsting Burnout and its determinants among linemanagers within a County Council Paula Eriksson D-uppsats 2007:5 Folkhälsovetenskap Institutionen för Medicin och Hälsa

D-uppsats 2007:5 Utbrändhet och dess determinanter hos chefer i mellanställning inom ett landsting Burnout and its determinants among linemanagers within a County Council Författare: Paula Eriksson Handledare: Margareta Kristensson Höstterminen 2007 Folkhälsovetenskap Institutionen för medicin och hälsa ISSN 1404-9589 ISBN 91-89556-90-9

ABSTRACT Though stress in the workplace hardly is new phenomenon the discussion about people who suffers from burnout has increased in recent years. Burnout, is in this study described as a continuum with three dimensions: emotional exhaustion, cynicism, and reduced personal achievement. The aim of the thesis is to further study determinants of burnout those that increase the risk as well as those that decrease the risk of affliction. Another aim is to chart the prevalence of symptoms and determinants of burnout among line-managers within Jönköping County Council. The relationship between responsibility and area of authority is often blurred among line managers and could therefore be a group at risk from work related stress. A survey was sent to all line-managers in the county council, of which 85 per cent chose to respond to. Though symptoms of burnout did not prove to be a major problem but a number of risk factors became evident. It is for example worth noting that that both men and women state that their work is having a negative effect on their family life. The study finds that determinants decreasing the risk of burnout are e.g., as shown by earlier research, a balance between demands and authority, and a manager that sets clear goals and expectations and give feedback. Keyword: burnout, stress, strain, demands- control model, social support, middle manager, work environment.

SAMMANFATTNING Under senare år har det i ökande omfattning talats om att människor lider av utbrändhet. Stress har alltid funnits, men arbetslivets snabba förändringar under 1990-talet har lett till helt nya krav som för vissa personer ger negativa konsekvenser. Christina Maslach använder sig av Maslach Burnout Inventory Manual (MBI) som beskriver en process på ett kontinuum mot utbrändhet och delar in utbrändhet i tre dimensioner; emotionell utmattning, cynism och minskad personlig prestation. Målgruppen för studien är mellanchefer inom ett Landsting. Relationen mellan ansvar och maktbefogenhet är mer otydlig på mellanchefsnivå än på den högsta chefsnivån. Trots begränsad auktoritet och oförenliga krav från olika håll, är mellanchefen till största delen ansvarig för att verksamheten fungerar. Mellancheferna skulle därför kunna vara en grupp som är särskilt riskutsatt vad gäller arbetsrelaterad stress och utbrändhet. Studien syftar till att kartlägga förekomsten av utbrändhet och ett antal av dess determinanter hos chefer i mellanställning inom ett landsting samt studera vilka determinanter som bidrar respektive skyddar mot utbrändhet. Datainsamling har skett genom enkäter. Enkäten bestod av två huvuddelar; en som innefattar frågor som fångar in utbrändhetssyndromet och en som fångar in arbetssituation, hälsa och livsstil. Studien är en totalundersökning av chefer i mellanställning inom hälsooch sjukvården i Landstinget i Jönköpings län. För att pröva om det fanns signifikanta skillnader mellan de tre sjukvårdsområdena gällande förekomst av utbrändhet eller determinanter, användes chi2-test. Spearmans korrelationsanalys användes för att välja ut aktuella faktorer för fortsatt bearbetning av stegvis regression. Den totala svarsfrekvensen på enkäten blev 85% (364 stycken). Resultaten visade att utbrändhetssyndromet inte är ett stort problem inom organisationen och signifikanta skillnader mellan sjukvårdsområdena återfanns endast i ett fåtal fall. Däremot framkommer tecken på en rad riskfaktorer i arbetslivet som bör uppmärksammas. Bland annat anger både män och kvinnor i studien att arbetet inkräktar på hem och familjeliv och påverkar familjelivet negativt. I studien bekräftas tidigare forskning gällande bland annat sambandet mellan den psykosociala arbetsmiljön och utbrändhet. För att på bästa sätt förebygga och tidigt motverka utbrändhet ska den anställda ha en balans mellan krav och handlingsutrymme. Hon ska ha en chef som är tydlig gällande vad som krävs av henne och vilket mål hon ska sträva mot. Chefen ska behandla de anställda rättvist och ge feedback gällande kvalitén på utfört arbete. Arbetssituationen ska så långt som möjligt organiseras så att ingen behöver uppleva att det ställs oförenliga krav från flera håll. Organisationen bör sträva efter ett positivt arbetsklimat som upplevs uppmuntrande och stödjande, inte byråkratiskt, stelt och regelstyrt. Det är också viktigt att det finns utrymme och tillåtelse för social kontakt och stöd under arbetstid. Det är också viktigt att stanna hemma när man är sjuk och skapa möjlighet till återhämtning under ledigheten. Slutligen är det viktigt att påpeka att den som har ångest och eller depression är mera sårbar för ovannämnda arbetsmiljöfaktorer. Nyckelord: utbrändhet, stress, krav/kontroll, socialt stöd, mellanchefer, arbetsmiljö. 3

INNEHÅLL Sid. FÖRORD 7 1. INTRODUKTION 8 2. BAKGRUND 10 2.1 Arbetsrelaterad sjukfrånvaro 10 2.1.1 Nationell sjukskrivningsstatistik 10 2.1.2 Långtidssjukskrivningar inom Landstinget i Jönköpings län 11 2.2 Begrepp och definitioner 12 2.2.1 Olika definitioner av utbrändhet 12 2.2.1.1 Utbrändhet enligt Maslach 12 2.2.1.2 enligt nationalencyklopedin 13 2.2.1.3 som fysisk-, emotionell- och mental utmattning 14 2.2.1.4 som en utbränningsprocess 14 2.2.1.5 som arbetsrelaterat dysforiskt tillstånd hos tidigare friska 14 2.2.1.6 utifrån ett tidsperspektiv 14 2.2.1.7 och stress 15 2.2.1.8 Sammanfattade kommentare 16 2.2.2 Skillnader och likheter med närliggande syndrom 16 2.2.2.1 Kroniskt trötthetssyndrom 16 2.2.2.2 Stressutlöst utmattningstillstånd (STUR) 17 2.2.2.3 Depression/Utmattningsdepression 17 2.2.2.4 Neurasteni 18 2.2.2.5Utmattningssyndrom som samlingsdiagnos 18 2.3 Teoretisk modell 19 2.3.1 Bakgrundsfaktorer 20 2.3.1.1 Kön 20 2.3.1.2 Ålder 20 2.3.1.3 Utbildning 20 2.3.1.4 Civilstånd 20 2.3.2 Psykosocial arbetsmiljö 21 2.3.2.1 Krav/kontroll 21 2.3.2.2 Socialt stöd 22 2.3.2.3 Ledarskap 23 2.3.2.4 Organisationskultur/Rollförväntningar 24 2.3.2.5 Privatliv/arbetsliv 24 2.3.3 Tidiga utfall 24 2.3.3.1 Återhämtning 24 2.3.4 Inre faktorer 25 2.3.5. Mellanchefer 25 4. SYFTE 26 5. METOD 26 5.1 Kvantitativ metod 27 5.2 Arbetsmetod 27 5.2.1 Bakgrundsfrågor 27 5.2.2 Psykosocial arbetsmiljö

27 5.2.3 Tidiga utfall 29 5.2.3.1Ångest och depression 29 5.2.3.2 Återhämtning 29 5.2.3.3 Sjuknärvaro 29 5.2.4 Huvudutfall 29 5.2.4.1 Utbrändhet 29 5.3 Material 30 5.4 Datainsamling 30 5.5 Statistisk bearbetning 30 6. ETISKA ÖVERVÄGANDEN 31 7. RESULTAT 31 7.1 Svarsfrekvens 31 7.2 Bakgrundsfaktorer 31 7.3 Determinanter 31 7.3.1 Krav/kontroll 31 7.3.2 Socialt stöd 33 7.3.3 Ledarskap 34 7.3.4 Organisationskultur 34 7.3.5 Rollförväntningar 34 7.3.6 Privatliv/arbetsliv 35 7.4 Tidiga utfall 35 7.4.1 Ångest och depression 35 7.4.2 Återhämtning 35 7.4.3 Sjuknärvaro 35 7.5 Huvudutfall 35 7.5.1 Utbrändhet 35 7.6 Determinanter för utvecklingen av utbrändhet och dess dimensioner 36 7.6.1 Exklusive faktorerna tidiga utfall 37 7.6.1.1 Utbrändhet (MBI-GS) 37 7.6.1.2 Emotionell utmattning 39 7.6.1.3 Cynism 39 7.6.1.4 Personlig prestation 39 7.6.2 Inklusive faktorerna tidiga utfall 40 7.6.2.1 Utbrändhet (MBI-GS) 40 7.6.2.2 Emotionell utmattning 40 7.6.2.3 Cynism inklusive 41 7.6.2.4 Personlig prestation 41 8. DISKUSSION 42 8.1 Metoddiskussion 42 9. SLUTSATS 45 10. REFERENSER 45 BILAGOR 5

1. Beskrivning av utbrändhetssyndromet enligt Maslach 2 Frågeformulär 3. Informationsbrev 4. Påminnelsebrev 5. Tabell 12-15 6

FÖRORD Vid tiden för studien var det nästan dagligen en diskussion kring utbrändhet och dess orsaker och konsekvenser i media. Det verkade vara ett växande folkhälsoproblem som ingen direkt kunde hantera eller precist beskriva. Alla hade sin egen tolkning. Eftersom stressens påverkan på människan länge intresserat mig tyckte jag därför att det skulle vara intressant att studera fenomenet närmare. Tack älskade Fredrik för ditt tålamod och för att du med intresse läst igenom mitt manus och gett feedback. Cajsa och Frida, mina älskningar, tack för att ni finns och fyller mitt liv med glädje. Tack till min handledare Margareta Kristensson som med stadig hand lotsat mig framåt och alltid gett mig nytt mod och ny ork. Ett stort tack även till Elisabeth Wilhelm som gett mig stöd och hjälp i mina oändliga statistiska bearbetningar.

1. INTRODUKTION Under senare år har det i ökande omfattning talats om att människor lider av utbrändhet. I media återkommer uppgifter om att 30-50 procent (!) av lärare, poliser och vårdpersonal är drabbade. Flera uttalanden har också gjorts av yrkesinspektionen. Stress och arbetsförhållanden anges som orsaker (Olin, 1999). I statistiska centralbyråns rapport Negativ stress i arbetet, visar det sig att både män och kvinnor i högre utsträckning än tidigare är tvungna att hoppa över lunchen, arbeta övertid och ta med jobb hem minst en dag varje vecka (SCB, 1997, 2001). Under en tvåårsperiod i slutet på 90-talet ökade antalet anmälda arbetssjukdomsfall som orsakats av högt arbetstempo till det dubbla. De anställda ställs inför ökade krav på flexibilitet, tillgänglighet samt nya kunskaper och färdigheter. Stress har alltid funnits, men arbetslivets snabba förändringar under 90-talet har lett till helt nya krav på att hinna med, att vara uppdaterad på det senaste samt att kunna anpassa sig till ständigt nya krav. Till detta ska läggas den stora omvandlingen som skett inom både privat och offentlig sektor till allt magrare och plattare organisationer med ökad tidspress och stegrade prestationskrav som följd. Minskade resurser och nerdragning av personal ger en betydligt tuffare arbetssituation för dem som blir kvar i arbetslivet (Arnetz & Leander, 2000). Det finns ingen säker grund att stå på då det gäller att uppskatta hur många som är utbrända. Uttrycket används som ett modebegrepp, ofta slarvigt och utan försök att definiera vilka medicinska störningar som ingår (Olin, 1999). Enligt Lidwall på Riksförsäkringsverket (personlig kommunikation, september 26, 2000) saknas praktiskt användbar diagnos för utbrändhet hos Riksförsäkringsverket (RFV). Professor Marcello Ferrada-Noli har uppmärksammat problemet i en debattartikel i Dagens Nyheter. Han ifrågasatte den rapporterade omfattningen och den kliniska och vetenskapliga förankringen av diagnosen utbrändhet. Han lyfte även upp svårigheten med att fånga den exakta incidensen och prevalensen av utbrändhet när användbar diagnos saknas på försäkringskassan (Ferrada-Noli, 2000). I den svenska debatten har utbrändhet kommit att associeras med påtaglig arbetsoförmåga och långtidssjukskrivning. Diagnoser som används vid sjukskrivningen är förutom utbrändhet bland annat utmattningsdepression och stressutlöst utmattningstillstånd (Hallsten, Bellaagh, Gustafsson, 2002). Försäkringsöverläkare talar om stressrelaterad långvarig ohälsa. Socialstyrelsen föreslår att termen utmattningssyndrom används för de tillstånd då depression har kunnat uteslutas. Vidare anser de att i den mån tillstånden uppfyller kriterierna för depression, bör diagnosen egentlig depression med utmattningssyndrom ( utmattnings depression ) användas (Socialstyrelsen, 2003). I den nya utgåvan av WHO:s ICD-10 1 (Socialstyrelsen, 1997) finns utbrändhet under gruppen Z73.0. Enligt denna sjukdomsklassifikation är utbrändhet inte en egentlig diagnoskategori utan en beskrivning av en ospecificerad livssituation; Problem som har samband med svårigheter att kontrollera livssituationen (sid.733) som varit av betydelse för läkarkontakten. Trots att utbrändhet således inte är en egentlig diagnos har utbrändhet nyttjats som diagnos i sjukintyg (Hallsten, Bellaagh, Gustafsson, 2002). Z73.0 preciserar inte heller symptomen för utbrändhet, vilket borde vara en förutsättning för sjukskrivning. Vidare utesluter gruppen Z73.0 problem som har samband med socioekonomiska- och psykosociala förhållanden, (sid.733) vilket är anmärkningsvärt eftersom forskningsresultat gång på gång påvisat sambandet mellan utbrändhet och individens relationer till chef och arbetskamrater (Greenglass, Burke, Konarski, 1998; Iverson, Olekalns, Erwin, 1998; Baruch-Feldman, Brondolo, Ben-Dayan et al., 2002; Himle, Srinika, Thyness, 1991). 1 The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 8

Problemet med ett enhetligt diagnossystem för utbrändhet är inte unikt för Sverige (Björkman, Joneborg, Klingberg Larsson, 2001). Det har länge saknats ett internationellt vedertaget kriteriebaserat diagnosinstrument. Det växande problemet med utbrändhet har dock ökat behovet av ett fungerande system. Däremot finns det definitioner där utbrändhet är välpreciserat och mätinstrument som är validerade och internationellt använda. Dessa instrument används idag dock enbart inom forskningen och är inte utformade att användas som diagnosinstrument. Det mätinstrument som i dagsläget används mest frekvent för att mäta utbrändhet i vetenskapliga studier är Maslach Burnout Inventory Manual (MBI) som är begränsad till en population med arbete, (Maslach & Jackson, 1981) eller Burnout Inventory Manual-General Survey (MBI-GS) (Schaufeli, Leiter, Maslach et al., 1996) som kan användas på alla populationer. I ett antal länder pågår diskussioner och försöksverksamhet för att ta fram ett användbart diagnosinstrument (Björkman, Joneborg, Klingberg Larsson, 2001). I Kanada och Holland har utbrändhet länge varit ett problem. I Kanada har de gjort försök att utgå från DSM-IV 2 och föreslagit diagnosen maladaptiv stressreaktion-ospecifik, vilket dock inte är utan problem. För att precisera diagnosen vill de ta bort och lägga till en hel del symptom 3. I Holland använder de sig av ICD-10 s Neurasteni 4 med tillägg arbetsrelaterat och finner en god överensstämmelse med MBI utan att inkludera psykiatriska diagnoser som depression. Wilmar Schaufeli psykolog från Holland, har även validerat MBI mot ICD-10 s Neurasteni med god överensstämmelse som resultat. Han lyckades att skapa brytpunkter för att sätta diagnosen utbrändhet eller opgebrand som det heter i Holland. I det Holländska systemet går det därför använda MBI för diagnostisering (Björkman, Joneborg, Klingberg Larsson, 2001). I Danmark genomfördes under 2000-talets början en populationsstudie, PUMA (Project on Burnout, Motivation and Job satisfaction). I den validerade man en nykonstruerad utbrändhetsskala. Mätinstrumentet kallas Copenhagen Burnout Inventory (CBI). Genom CBI studeras utbrändhet som är personrelaterad, arbetsrelaterad och klientrelaterad. (Borritz & Kristensen, 2000) Jag har valt mellanchefer som målgrupp i min studie. Mellanchefen har en unik och komplicerad position i organisationen. Hon/han ska vara engagerad i tre skilda relationer samtidigt: uppåt mot sin chef som en underställd som utför order, neråt mot sin personal som chef som ger order, samtidigt försöka ha en relation till sina arbetskamrater som jämställd. (Schartau, 1993). Problem för mellanchefer skulle dels kunna bero på rollotydlighet och dels på rollkonflikt. Relationen mellan ansvar och maktbefogenhet är mer otydlig på mellanchefsnivå än på den högsta chefsnivån (Schartau, 1993). Trots begränsad auktoritet och oförenliga krav från olika håll, är mellanchefen till största delen ansvarig för att verksamheten fungerar. Ansvaret verkar ibland vara större än befogenheterna tillåter (Drakenberg, 1997). Mellancheferna skulle därför kunna vara en grupp som är särskilt riskutsatt vad gäller arbetsrelaterad stress och utbrändhet. Hur väl mellanchefen fungerar och mår borde därför ha en stor betydelse för verksamheten i sin helhet, jag har därför valt denna målgrupp för min studie. 2 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 th ed.) utfärdat av den Amerikanska Psykiatriska föreningen 1994 3 För maladaptiv stressreaktion finns ett tidskrav på 3 månader. Symptom som de vill lägga till är: förekomst av sänkt självförtroende, multipla somatiska symptom utan påvisbar orsak, problem med koncentrationen, irritabilitet och negativism samt sänkt arbetsförmåga över en period av flera månader 4 ICD10`s Neustrateni kräver:* antingen långvarig eller besvärande känsla av utmattning eller mindre mental ansträngning eller långvarig eller besvärande känsla av trötthet och kroppslig svaghet efter mindre fysisk ansträngning. *åtminstone tre av följande sex symptom: muskulär värk och smärta, yrsel, spänningshuvudvärk, sömnstörning, oförmåga till avslappning eller irritabilitet * patienten är oförmögen att återhämta sig från symptomen genom vila, avslappning eller nöjen *minst tre månaders durration av besvären *avsaknad av kriterier för annan mer specifik åkomma. (Socialstyrelsen, 1997) 9

2. BAKGRUND 2.1 Arbetsrelaterad sjukfrånvaro Då utbrändhet i Sverige ofta leder till långtidssjukskrivning är det intressant att se vad forskningen kommit fram till då det gäller arbetsrelaterad sjukfrånvaro. Många undersökningar har sökt svaret på vad det är som påverkar om en person har sjukfrånvaro eller inte. Zboril-Benson sökte svaret på varför sjukskriver sig sjuksköterskor?. Det visade sig då att trötthet relaterat till för hög arbetsbelastning var den orsak som oftast låg bakom sjukfrånvaro som inträffat tre eller fler gånger. De fann även att högre värden av sjukfrånvaro var associerat med lägre grad av arbetstillfredsställelse (Zboril-Benson, 2002). Iverson med medarbetare fann i sin studie att sjukfrånvaron ökade vid rollstress 5 och minskade vid hög personlig prestation, autonomi, samt stöd från vänner, chef och arbetskamrater (Iverson, Olekalns, Erwin, 1998) I en svensk studie av Hallsten med kollegor fann man ett starkt samband mellan utbrändhet och stressrelaterad sjukskrivning (Hallsten, Bellaagh, Gustafsson, 2002). 2.1.1 Nationell sjukskrivningsstatistik Mätt med konventionella indikatorer som medellivslängd och spädbarnsdödlighet, är hälsoläget i Sverige mycket gott. Medellivslängden ökar kontinuerligt. Däremot ökar inte antalet år med full hälsa, vilket till största delen beror på att antalet år med lätt ohälsa 6 har ökat. Den ökande lätta ohälsan avspeglas också i ett ökat antal sjukskrivningar. Psykisk ohälsa bidrar mest till sjukdomsbördan (förlorade levnadsår och funktionsnedsättning) (Socialstyrelsen, EpC, 2001). Vid tiden för studien visade sjukskrivningsstatistiken till skillnad från de vanliga folkhälsoindikatorerna sjuklighet och död, kraftiga förändringar över tid. Under 1980-talet var det en uppgång, under första delen av 1990-talet en nedgång, och den största ökningen någonsin såg man under 1990-talets sista år och början av 2000-talet. Antalet långtidssjukskrivna har aldrig varit så stort som under 2000-talets första år. Det är framförallt de långa sjukskrivningarna (mer än 30 dagar) som ansvarar för den dramatiska ökningen. Denna ökning som skett i Sverige sedan 1997 beror till stor del på att den psykiska ohälsan ökat. Ökningen är dock inte generell utan skiljer sig över olika yrkesgrupper. Speciellt stor är ökningen inom yrken som innebär mycket kontakt med och ansvar för andra människor (hälso- och sjukvård, skola, omsorg, kyrkans personal, mellanchefer i privat företagsamhet) (Socialstyrelsen, 2003). Sjukskrivningar för psykiska besvär är också betydligt vanligare inom yrken med högre utbildningskrav och mer teoretiskt inriktad utbildning (RFV, 2002) Bland de långtidssjukskrivna som är landstingsanställda varierar andelen med psykisk diagnos från 20 procent (undersköterskor, biträden, tandläkare, tandsköterskor) till drygt 40 procent (läkare, sjuksköterskor, barnmorskor). Sådana sjukdomar som kan misstänkas vara relaterade till stresstillstånd (psykiska sjukdomar, värktillstånd) står för omkring 80 procent av all långsjuklighet avsett yrke (Socialstyrelsen 2003). Jämfört med personer som har haft en längre sjukskrivning tidigare är det i betydligt högre grad personer utan tidigare sjukskrivningserfarenhet som är långvarigt sjukskrivna för utbrändhet. Det antyder att för 5 I studien upplevs rollstress då ökade krav ställs på individen när han/hon är tillsagd att förena uppgifter som står i konflikt till varandra (rollkonflikt) eller när han/hon har oklara mål att arbeta efter (rollotydlighet) (Iverson, Olekalns, Erwin, 1998). 6 Fyra hälsonivåer har definierats med hjälp av fyra ULF (Undersökningar av Levnads Förhållanden) variabler som innebär egen bedömning av det allmänna hälsotillståndet samt förekomst av långvarig sjukdom och handikapp och rörelsehinder; full hälsa, lätt ohälsa, måttligt svår ohälsa, svår ohälsa. En person anses ha full hälsa om hon/han anser sitt allmänna hälsotillstånd vara gott och inte har någon långvarig sjukdom eller svårare rörelsehinder. 10

personer med utbrändhetsdiagnos är sjukskrivningssituationen en helt ny erfarenhet (RFV, 2002) Ökningen är markant bland både män och kvinnor. Trots att ökningen i landet vid tiden för studien verkade vara störst inom kommuner och landsting var det en uppgång i sjukskrivningar för psyksiska besvär på hela arbetsmarknaden (RFV, 2002) Ökningen som skett i sjukskrivningarna för psykiska sjukdomar kan delvis bero på arbetsrelaterad stress. Kliniska studier av patienter som är långtidssjukskrivna för psykisk ohälsa talar också för att orsakerna mycket ofta är arbetsrelaterade. Data från Karolinska institutet har visat att förändringar i arbetsorganisationen tycks spela en avgörande roll för problemens uppkomst i ca hälften av fallen (Socialstyrelsen, 2003). Att arbetsförhållanden och arbetsorganisationen kan spela en viktig roll för uppkomsten av stressrelaterade sjukdomar är också väl belagt i internationell litteratur (Michie, & Williams, 2003). Som tidigare nämnts tillkom begreppet utbrändhet (Z73.0) i den nya utgåvan av Klassifikation av sjukdomar och hälsotillstånd 1997 (Socialstyrelsen, 1997). 2001 var det dock fortfarande en liten del, (2 %) av de långtidssjukskrivna som på läkarintyget fick diagnosen utbrändhet. Mot bakgrund av den debatt som förts kring begreppet var läkarna troligtvis försiktiga med att använda diagnosen utbrändhet (RFV, 2002). Enligt Lidwall på Riksförsäkringsverket och Andersson på Försäkringskassan i Gislaved (personlig kommunikation, september 26, 2000) har individer med denna typ av problem istället hänförts till olika psykiska sjukdomar, företrädelsevis depressioner. Begreppet utmattningsdepression har på senare tid föreslagits som ett mer passande alternativ till benämningen utbränd (RFV, 2002). 2.1.2 Långtidssjukskrivningar inom Landstinget i Jönköpings län Vid tiden för denna undersökning (slutet på 2001) ökade långtidssjukskrivningarna 7 i hela landet, (RFV, 2001) så även inom Landstinget i Jönköpings län (Försäkringskassan, Landstinget i Jönköpings län 2001, Arbetsmiljöenheten, 2001). Också där ökade antalet långtidssjukskrivna för psykiska besvär mest. 2001 var 22 procent av samtliga sjukskrivna inom Landstinget i Jönköpings län, sjukskrivna på grund av psykiska besvär. Inom denna grupp var 41 procent sjukskrivna på grund av anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (Försäkringskassan i Jönköpings län, Landstinget i Jönköpings län, 2001). 2001 genomfördes en undersökning bland de landstingsanställda i Jönköpings län som varit sjukskrivna i mer än tre månader. Syftet med undersökningen var att få kunskap om de faktorer som enligt dem hade betydelse vid sjukskrivningen. I undersökningen framkom att 27 procent var övertygade om att det fanns ett samband mellan arbetsorsaker och sjukskrivning. I gruppen långtidssjukskrivna på grund av psykiska besvär angav förhållandevis fler att orsaken till sjukskrivningen var arbetsrelaterad. Medelåldern för denna sjukskrivningsgrupp var också lägre jämfört med övriga långtidssjukskrivna (Arbetsmiljöenheten, 2001). I undersökningen framkom vidare att långtidssjukskrivna med arbetsrelaterade besvär kände sig trötta och utarbetade, hade arbetsrelaterade sömnproblem samt hade svårt för att koppla bort arbetet på fritiden. Långtidssjukskrivna med arbetsrelaterade besvär skattade även arbetsgemenskap och chefskap lägre jämfört med övriga långtidssjukskrivna. Undersökningens resultat bekräftade även tidigare forskning (Iverson, Olekalns, Erwin, 1998; Kalimo, 1998) att inflytande och delaktighet är viktiga hälsofaktorer. I studien fanns signifikanta skillnader mellan de långtidssjukskrivna med arbetsrelaterade besvär och övriga då det gällde möjligheten att själv kunna styra sitt arbete, samt upplevelsen av att inte få den egna rösten hörd uppåt i organisationen (Arbetsmiljöenheten, 2001). 7 Sjukfall som varar 60 dagar eller mer (RFV 2001) 11

2.2 Begrepp och definitioner 2.2.1 Olika definitioner av utbrändhet Begreppet utbränd är en metafor som kan beskrivas som en utslocknande eld eller ett ljus som brinner ner och slocknar. Där det tidigare fanns en sprakande låga av liv är det istället tyst och kallt. Bränslet är slut och energidepån uttömd (Schaufeli &Enzmann, 1998). Burnout är inget nytt begrepp. I början på 1900-talet användes uttrycket to burn oneself out i engelsk slang med meningen att arbeta för hårt och dö tidigt (Patridge 1961 i Schaufeli &Enzmann, 1998). I Japan finns uttrycket karoshi, som betyder död genom överarbete, vilket skulle kunna betraktas som ett uttryck för den ultimata konsekvensen av utbrändhet, en dödlig uttömning av energi (Haratani 1997 i Schaufeli &Enzmann, 1998). Den nuvarande betydelsen av utbrändhet har funnits sedan början av 1970-talet. Begreppet var då en beskrivning på vad som kan hända i relationsyrken där människor arbetar under emotionellt krävande förhållanden och med bristande resurser (Björkman, Joneborg, Klingberg Larsson, 2001; Schaufeli & Enzmann, 1998). Herbert Freudenberger är generellt ansedd som upphovsman till utbrändhetsbegreppet. Freudenberger arbetade som obetald psykiatriker på en avgiftsfri vårdcentral i New York. Kliniken var bemannad med frivilliga volontärer. Under sin tid på kliniken observerade han många volontärer som gradvis tömdes på energi och motivation, samtidigt som de uppvisade mentala och fysiska symtom. Utifrån sina observationer myntade han begreppet utbrändhet. Han valde ett ord som då användes för att beskriva effekterna av ett kroniskt droganvändande. I artikeln Staff burn-out (Freudenberger, 1974) som kom ut 1974 beskriver han syndromet detaljerat. 2.2.1.1 Utbrändhet enligt Maslach Oberoende av detta arbete och nästan samtidigt kom Christina Maslach i kontakt med fenomenet i Kalifornien. Hon studerade hur människor i stressfulla arbeten hanterar den emotionella belastningen. Maslach var speciellt intresserad av försvarsmekanismerna likgiltighet och cynism (Schaufeli & Enzmann, 1998). Då Maslach intervjuade sjukvårdspersonal utkristalliserades tre generella teman som hon senare benämnde; emotionell utmattning, depersonalisation (cynism) och minskad personlig prestation (Maslach, Schaufeli, Marek, 1993). I detta arbete har jag valt att i fortsättningen använda ordet cynism då jag ska beskriva depersonalisation. Betydelsen är densamma och båda benämningarna används för att beskriva tillståndet för avståndstagande. Då Maslach beskrev sina upptäckter för juristvänner som ofta företrädde fattiga och utslagna, fick hon veta att de kände igen tillståndet hos sina klienter, framförallt hos långvariga missbrukare. De kallade tillståndet burnout. Maslach anammade termen och använde sig av den i sin fortsatta forskning (Schaufeli &Enzmann, 1998). Det faktum att Maslach och Freudenberger nästan samtidigt myntade fenomenet utbrändhet i början av 70-talet talar för att utbrändhet uppstod som ett socialt problem och inte är något konstruerat skolexempel. De hade båda fångat upp något som fanns i luften. Utifrån de upptäckter som Maslach och Freudenberger gjorde utvecklades två traditioner oberoende av varandra. En klinisk tradition skapad av Freudenberger som följde den medicinska traditionen och en analytisk forskningstradition mer utgående från interpersonellt perspektiv på relationsyrken, skapad av Christina Maslach (Schaufeli & Enzmann, 1998). Utbrändhet ses av Maslach som ett arbetsrelaterat tillstånd, som har sin främsta orsak i interaktionen mellan människor. En vanlig och ofta citerad definition av utbrändhet kommer från Maslach och Jackson. Burnout is a syndrome of emotional exhaustion, depersonalisation, and reduced personal accomplishment that can occur among individuals who do people work of some kind (sid.1). (Maslach & Jackson, 1986). 12

En av anledningarna till att denna definition är en av de vanligaste är att den är knuten till Maslach Burnout Inventory Manual (MBI) som nämndes i inledningen (Maslach & Jackson, 1981). MBI är det mest använda instrumentet för att mäta utbrändhet. Från början vände sig MBI direkt mot vårdande yrken med klientkontakt, men har senare utvecklats för att passa arbetslivet generellt, MGI- General Survey (MBI-GS) (Schaufeli, Leiter, Maslach et al., 1996). MBI beskriver en process på ett kontinuum mot utbrändhet och delar in utbrändhet i de tre ovan nämnda dimensionerna; emotionell utmattning, cynism och minskad personlig prestation. Kärnan i utbrändhetssyndromet är ökade känslor av emotionell utmattning, en känsla av känslomässig utarmning. Personen har inte längre något att ge, gnistan och det känslomässiga engagemanget är borta. En annan central aspekt av utbrändhetssyndromet är utvecklingen av cynism- en utveckling av en negativ cynisk attityd mot de personer man arbetar med, en avsaknad av värme och medmänsklighet. Denna distansering leder i sin tur till en nedvärderande känsla av den egna arbetsinsatsen, personen upplever otillräcklighet och brist på professionellt självförtroende (Maslach & Leiter, 2000). Tabell över utbrändhetssyndromet enligt Maslach (bilaga 1) (Sonnec & Wagner, 1996). Genom omfattande forskning har Christina Maslach tillsammans med sina medarbetare även definierat sex faktorer som är betydelsefulla för om fenomenet ska utvecklas eller inte. 1. För stor arbetsbelastning, som inte ger möjlighet till återhämtning, är en väl dokumenterad orsak till utbrändhet. 2. Bristande kontroll över det egna arbetet. Bristande handlingsutrymme, men även rollkonflikter och otydlighet beträffande rollfördelning anses viktiga aspekter av en bristande kontroll. 3. Brist på erkänsla. Upplevelse av att arbetets belöning (i pengar eller socialt) inte står i proportion till insatsen. Ibland kopplas upplevelsen av bristande erkänsla med en upplevelse av orättvis behandling, när arbetskamraterna får mer bevis på erkänsla än man själv får. 4. Bristande arbetsgemenskap. Framförallt fokus på stöd från arbetsledare, arbetskamrater och familjemedlemmar. Socialt stöd kan ses som en buffert mot olika påfrestningar. 5. Orättvisor. Rättvisa i beslutsfattandet uppfattas inte sällan som viktigare än själva beslutet. Viktigt är också en möjlighet att uttrycka sin egen mening och att behandlas respektfullt. 6. Värderingskonflikt i sitt dagliga arbete. Det verkar också vara viktigt att de värderingar som finns i arbetssituationen känns meningsfulla och att de dagliga arbetsuppgifterna inte står i strid med ens inre övertygelse och moraluppfattning (Maslach & Leiter, 2000). 2.2.1.2 Utbrändhet enligt nationalencyklopedin "Utbrändhetssyndrom, utbrändhet, eng. burnout, psykiskt tillstånd präglat av utmattning och bristande engagemang. / / Utbrändhetssyndromet anses bestå av tre symtomgrupper: känslomässig utmattning, okänslighet inför andra människor och låg prestationsförmåga. Känslomässig utmattning, som innebär att man upplever sig tom inombords eller att man inte orkar ge mer i sitt arbete, uppfattas oftast som kärnan i syndromet. Långvariga påfrestningar och ansträngningar (däremot knappast enstaka, krisartade händelser) och upprepade besvikelser kan resultera i utbrändhet. Både yttre förhållanden, som hård arbetsbelastning, och personliga egenskaper, som svag självkänsla, kan bidra till utbrändhet. Organisationer med orealistiska mål och bristande resurser kan utgöra grogrund för syndromet. / / Bland forskare råder viss oenighet om vad som utmärker 13

utbrändhet och vilka dessa orsaker kan vara. Några ser utbrändhet som ett stressfenomen med grund i arbetslivet, andra uppfattar det som ett vidare begrepp." (Engström, 1996 sid.142) 2.2.1.3 Utbrändhet som fysisk-, emotionell- och mental utmattning Pines och Aronson använder sig av en något bredare definition av utbrändhet genom att inkludera fysiska symptom. De beskriver utbrändhet som a state of physical, emotional and mental exhaustion caused by longterm involvement in situations that are emotionally demanding (sid. 9). Den fysiska utmattningen omfattar här kronisk trötthet, låg energinivå, svaghet samt en mängd fysiska och psykosomatiska åkommor. Den emotionella utmattningen innefattar i deras fall känslor av hjälplöshet, hopplöshet och känslan av att vara fångad, vilket i extrema fall kan leda till ett emotionellt sammanbrott. Den mentala utmattningen beskrivs som en utveckling av en negativ attityd mot sig själv, sitt arbete och till livet generellt. Eftersom omåttliga emotionella krav inte enbart uppkommer i arbetslivet anser de att utbrändhet kan även kan uppstå i andra sammanhang bl.a. i politiskt engagemang och i kärlek och äktenskap. Även Pines och Aronson utvecklade ett mätinstrument för utbrändhet, Burnout Measure (BM) (Pines & Aronson, 1988) vilket till skillnad från MBI inte fungerade som det var tänkt i praktiken (Schaufeli & Enzmann, 1998). 2.2.1.4 Utbrändhet som en utbränningsprocess Hallsten som har valt att använda termen utbränning, anser att fenomenet är en krisprocess som bland annat har samband med upplevelser av varaktiga hinder för att nå betydelsefulla personliga mål. Utbränning antas uppstå när en person av långvariga stressorer hotas och hindras i sitt utförande av en roll som är central för personens identitet (sid. 7). Enligt Hallsten har utbränningsprocesser sin grund hos både omgivning och individ. Han menar att utbrändhet troligtvis alltid har förekommit men att glappet mellan mål och roll är en viktig bidragande faktor till professionell utbrändhet i nutida arbetsliv. Denna roll kan dock enligt Hallsten vara knuten till såväl profession, försörjning, familj som ideell verksamhet. Hallsten menar att utbränningen kan knytas till alla de sammanhang där de centrala stressorerna förekommer (Hallsten, Bellaagh, Gustafsson, 2002). Detta stämmer väl överens med de tankar Pines och Aronson har kring utbrändhetsfenomenet (Pines & Aronson, 1988). 2.2.1.5 Utbrändhet som ett arbetsrelaterat dysforiskt tillstånd hos tidigare friska Även Brill har utarbetat en definition. Den är inte lika känd som de övriga men den är mer preciserad. Brills beskrivning av utbrändhet tar upp fyra nyckelfaktorer. 1) För det första är två centrala symptom preciserade, nämligen olustkänslor och försämrad arbetsprestation. 2) För det andra är Brill tydlig med orsaken till utbrändhetssyndromet. Han poängterar att ouppfyllda förväntningar är en av grundorsakerna. Bill menar att dessa förväntningar antingen är kopplade till arbetet eller till personen själv. Personen upptäcker t.ex. att arbetet inte var så utmanande, kreativt och stimulerande som hon/han förväntat sig, eller upplever att hon/han inte hade ett sånt tålamod, var så tolerant, empatisk och förstående som hon/han trott sig vara. 3) För det tredje tydliggör Brill svårighetsgraden och avgränsningen med utbrändhet. Han inkluderar enbart personer som inte själva kan bemästra sin situation utan professionell hjälp utifrån samt utesluter personer som lider av någon form av svår psykisk sjukdom (Brill, 1984). 4) Han tydliggör även kriteriet att symptomen ska vara arbetsrelaterade. Brill har genom sin definition bidragit till en specificering av utbrändhetssyndromet (Schaufeli & Enzmann, 1998). 2.2.1.6 Utbrändhet utifrån ett tidsperspektiv Lazarus och Launier ser på utbrändhet utifrån ett tidsperspektiv. De menar att utbrändhet är en förlängd utdragen arbetsrelaterad stress, och att tidsperspektivet utgör skillnaden mellan stress och utbrändhet. Utbrändhet utvecklas enligt dem genom uttömning av personens resurser, det vill säga genom en process som pågår under en lång tid (Lazarus & 14

Launier, 1978). Trots att även arbetsrelaterad stress omfattas av ett antal fysiska och psykiska symptom och förändringar i beteendet finns det en åtskillnad mellan dessa symptom och dom som kännetecknar utbrändhet. Det fann bland annat Kahn och Boysiere i sin studie om stress på arbetsplatsen. De identifierade runt ett dussin psykosomatiska stressreaktioner, nästan 40 psykologiska stressreaktioner samt ett dussin stressreaktioner som påverkade beteendet. Trots detta kunde de inte identifiera de reaktioner som är typiska för utbrändhetssyndromet (Kahn & Boysiere, 1992). 2.2.1.7 Utbrändhet och stress För 150 år sedan introducerade den franske fysiologen Claude Bernard de begrepp och tankegångar som kom att ha stort inflytande på den fortsatta kunskapsutvecklingen inom stressmedicinen. En viktig fråga för den tiden var varför kroppens system fungerade som det gjorde. Bernard lade fram en förklaring på denna frågeställning. Han menade att kroppen fungerar som den gör för att upprätthålla en stabil inre miljö. Bernard lade därmed grunden för den fortsatta forskningen då det gäller kroppens anpassningsstrategier för att bibehålla en inre jämvikt. Walter Cannon, amerikansk professor i medicin, utvecklade Bernards tankegångar. Cannon var den som myntade begreppet kamp eller flyktreaktion, för att beskriva den process som uppträder i kroppen vid en hotsituation. Varken Bernard eller Cannon använde sig av begreppet stress, men de lade grunden för den utveckling som ledde fram till begreppets uppkomst (Währborg, 2002). Upphovsmannen till stressbegreppet är den ungerskfödde forskaren Hans Selye. Han hävdade att stress och stressreaktionen är ospecifik, det vill säga en allmängiltig reaktion på all slags påfrestning som vi utsätts för. Selye menade att oberoende av stressor; om det så är kyla, värme eller psykologisk påfrestning, så blir den kroppsliga reaktionen densamma. Selye menade att stress is essentially the rate of wear and tear in the body a nonspecific response of the body to any demand. Utifrån sin forskning valde han att benämna stress som ett generellt anpassningssyndrom (G.A:S.), 8 som innefattar tre faser; alarmfas, motståndsfas och utmattningsfas (Seyle, 1978). Enligt Sapolosky är den biologiska grunden för stress genetiskt programmerad. Han anser att varje människas unika genuppsättning tillsammans med upplevelser och erfarenheter, inte minst från barndomen, gör att stressreaktionen är individuell och varierar (Sapolosky, 1993). En annan definition på stress är att den är en reaktion som uppstår då individen upplever att situationen hon/han befinner sig i är svår att bemästra (Levine & Ursin, 1991). Man skiljer mellan kort och långvarig stress. Den kortvariga stressen är ändamålsenlig och vår grundläggande skydds- och överlevnadsfunktion. Kroppen förbereder sig på en kamp eller flyktsituation och utsöndrar bland annat hormonet adrenalin. Denna reaktion är funktionell i den akuta faran. Problemet är när detta upprepas för ofta, och då särskilt om det inte finns några återhämtningsperioder. Då blir det system som skulle skydda oss istället skadligt (Arnetz & Leander, 2000). Enligt Brill är stress en tillfällig adaptiv process som inkluderar både fysiska och psykiska symtom (Brill, 1984). Samma symtom som återkommer i beskrivningarna om utbrändhet. Skillnaden är att oförmågan att fungera normalt enbart är temporär vid stress men blir långvarig vid utbrändhet. Utifrån detta perspektiv skulle stress och utbrändhet enbart kunna särskiljas genom retrospektion. Ser man däremot utbrändhet som ett mångdimensionellt syndrom finns det ytterligare skillnader. Stress uppfattas då som en av de aspekter som definierar utbrändhet. De 8 General Adaption Syndrome (G.A.S.) (1) the alarm syndrome (A.R.), (2) The syndrome of resistance (S.R.) (3) The stage of exhaustion (S.E.). (sid. 38) 15

negativa attityder som personen utvecklar mot arbetet är en annan aspekt, och nedvärderingen av den egna prestationen ytterligare en. Schaufeli och van Dierendonck har visat att emotionell utmattning kan relateras till fysiska och psykiska symtom på stress, medan empatiförlust och nedvärdering av den egna prestationen utgör en väsensskild komponent i utbrändhet och särskiljer syndromet från stress (Schaufeli & van Dierendonck, 1993). Währborg benämner den långvariga destruktiva stressen som uppgivenhetsstress. Han menar att bl.a. utmattnings- depression, inlärd hjälplöshet och utbrändhet, är aspekter av denna uppgivenhetsstress (Währborg, 2002). 2.2.1.8 Sammanfattade kommentarer Även om definitionerna av utbrändhet skiljer sig från varandra, verkar det som om en del teman är centrala. Emotionell- och mental utmattning, en negativ attityd till andra samt en upplevelse av en försämrad egen prestation verkar vara centralt. Det poängteras även att utbrändhet utvecklas hos normala individer som tidigare fungerat på en adekvat nivå och som inte lider av psykisk sjukdom, samt att flertalet betraktar utbrändhet som en arbetsrelaterad åkomma (Schaufeli & Enzmann, 1998). 2.2.2 Skillnader och likheter med närliggande syndrom Eftersom det florerar ett antal syndrom som ofta förväxlas eller likställs med utbrändhet, följer nedan en kortfattad beskrivning av de vanligast förekommande tillstånden samt dess skillnader och likheter med utbrändhet. En sammanfattande översikt över utbrändhet och närliggande syndrom i figur 1 nedan. Figur 1. Översikt över utbrändhet och närliggande syndrom. UTMATTNINGSSYNDROM Arbetsrelaterat Utbrändhet MBI Emotionell utmattning Personlig prestation Cynism Neurasteni Depression/ Utmattnings depression Kroniskt trötthets Syndrom (KTS) Stressutlöst utmattningstillstånd (STUR) Fritt efter Klingberg Larsson, 2000; Währborg, 2002; Björkman, Joneborg, Klingberg Larsson, 2001. 2.2.2.1 Kroniskt trötthetssyndrom (KTS) Sedan 1980-talet har diskussionen kring kroniskt trötthetssyndrom (KTS). (Währborg, 2002). De mest utmärkande symtomen är somatiska. Diagnoskriterier vid kroniskt 16

trötthetssyndrom enligt ICD 10 är följande: En varaktig oförklarlig trötthet som inte går att vila bort, vilken är typisk för syndromet. Vidare förekommer minst fyra av följande symtom: egen uppgift om försämrat korttidsminne eller koncentrationsförmåga, halsont, ömma lymfkörtlar, muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, ledsmärtor, vaknar outsövd eller känner sig sjuk under minst 24 timmar efter ansträngning (Socialstyrelsen, 1997). Medelåldern för insjuknandet ligger vid 36 år för kvinnor och 33 år för män. Tillståndet är vanligare hos kvinnor än hos män (Währborg, 2002). Fysiska symptom är mer framträdande i KTS än vid utbrändhet. Symtomen för utbrändhet är framförallt psykologiska, även om fysiska åkommor inte är ovanliga. En annan skillnad mellan syndromen är att personer som blivit utbrända generellt anser att arbetet är orsaken till deras tillstånd. För patienter med kroniskt trötthetssyndrom är grundorsaken till deras symtom oklar. Känslan av utmattning är gemensam för bägge tillstånden, medan utveckling av cynism och nedvärderingen av den egna arbetsprestationen endast utmärker utbrändhet (Björkman, Joneborg, Klingberg Larsson, 2001; Schaufeli & Enzmann, 1998). 2.2.2.2 Stressutlöst utmattningstillstånd (STUR) Den psykosomatiska symtombilden det vill säga; oro, nedstämdhet, trötthet, stresskänslighet, irritabilitet och koncentrationssvårigheter vid begynnande stressutlöst utmattningstillstånd, kan tolkas som ett uttryck för negativ stress, det vill säga en stress utan vilopauser. Bristen på tillräckliga avslappningsperioder ger inte stressystemet möjlighet att återgå till viloläge. Följden av denna ständiga alarmberedskap, denna kroniska stress, verkar kunna leda till en överaktivitet i det centrala nervsystemet (Björkman, Joneborg, Klingberg Larsson, 2001). Om detta tillstånd pågår för länge (månader/år) infinner sig en tilltagande utmattning. Personen hamnar i ett tillstånd som är präglat av oförmåga att reagera funktionellt på stress. Antingen utlöser stressituationer en överaktivitet i alarmsystemet eller, och då ofta senare i förloppet, förmår systemet inte svara med rimlig hormonaktivitet vilket resulterar i utmattning och uppgivenhet. Denna form av depression fyller till en viss del kriterierna för egentlig depression av måttlig grad, men har vissa, för utmattningsdepressionerna, specifika drag. Specifika drag som en uttalad grad av kraftlöshet, ökad stresskänslighet samt suicid som inte verkar stå i rimlig proportion till depressionsdjupet (Björkman, Joneborg, Klingberg Larsson, 2001). De vanligaste symptomen för STUR är oro, nedstämdhet, trötthet, stresskänslighet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, försämrat närminne, sömnstörningar, överkänslighet för sinnesuttryck t.ex. ljus- och ljudkänslighet, ökad muskelspänning, debut eller återfall av diverse psykosomatiska sjukdomar (Klingberg Larsson, 2000) Enligt Klingberg Larsson är det viktigt att termen utbrändhet används endast i de sammanhang som överensstämmer med tidigare nämnd definition av Maslach och Jackson (Klingberg Larsson, 2000). Termen bör enligt henne inte användas om allehanda stressreaktioner inklusive STUR. Klingberg Larsson menar vidare att utbrändhet är en del av STUR, men att utbrändhet är ett tillstånd med speciell bakgrund. Utbrändhetssyndromet skiljer sig därmed från det vida begreppet stressutlösta utmattningsreaktioner genom sin bakgrund, att den är arbetsrelaterad samt genom sin precisa definition som omfattar enbart tre symtom nämligen; emotionell utmattning, cynism och försämrad prestations förmåga (Klingberg Larsson, 2000). Det är viktigt att känna igen symtombilden för STUR för att kunna förhindra en utveckling mot utmattningsdepression. Hamnar en person i utmattningsdepression innebär det en förlängd sjukdomsperiod med ökad risk för allvarliga komplikationer och försvårad rehabilitering (Björkman, Joneborg, Klingberg Larsson, 2001; Klingberg Larsson, 2000). 17

2.2.2.3 Depression/Utmattningsdepression Tidigt noterades likheten mellan den symtombild som beskrivs vid utbrändhet och vid en lätt eller måttlig depression. Emotionell utmattning och cynism påminner om oförmågan till engagemang och positiva känslostämningar som är centrala symtom vid depressionssjukdom. Även upplevelsen av nedsatt prestation förekommer vid båda tillstånden. Diagnoskriterier vid depression som sätts utifrån DSM IV är; nedstämdhet, irritabilitet, minskat intresse eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter, ofrivillig viktförändring eller förändrad aptit, sömnstörning, rastlöshet eller orörlighet, trötthet, nedsatt energi, känsla av värdelöshet, skuldkänslor, koncentrationssvårigheter, obeslutsamhet samt tankar på döden (Währborg, 2002). Sambandsstudier som gjorts visar på att tillstånden är korrelerade men inte identiska. Depression anses bland annat, till skillnad från utbrändhet, vara mer förknippad med en känsla av statusförlust och uppgivenhet. Depression kan också ses som ett sent skede i en utbränningsprocess (Glass, McKnight, Valdimarsdottir, 1993). I en stor klinisk undersökning av personer som långtidssjukskrivits för psykisk ohälsa fyllde 80 procent kriterierna för egentlig depression (Åsberg, Nygren, Rylander et al., 2002). I ca hälften av fallen kunde ingen annan orsak än en arbetsrelaterad stress påvisas (Socialstyrelsen, 2003). Begreppet utmattningsdepression förekommer allt oftare i den svenska debatten. Termen ersätter ibland utbrändhet. Begreppet har framförallt lanserats av psykiatriker med hänvisning till att de symtom som uppträder vid utbrändhet liknar de som ses vid depression. Termen har inte införlivats med den etablerade diagnostiken utan får fortfarande ses som ett förslag till diagnostiskt begrepp för de tillstånd som kännetecknas av utmattning och nedstämdhet (Währborg, 2002 ). 2.2.2.4 Neurasteni Neurasteni inkluderas ej som separat diagnos i DSM-IV, men används däremot som tidigare nämnts (sid. 4) i ICD- klassifikationen av psykiska störningar. Tillståndet utmärks av antingen en långvarig eller besvärande känsla av utmattning efter en mindre mental ansträngning eller långvarig eller besvärande känsla av trötthet och kroppslig svaghet efter mindre fysisk ansträngning. Dessutom minst tre av följande sex symptom; muskulär värk och smärta, yrsel, spänningshuvudvärk, sömnstörning, oförmåga till avslappning eller irritabilitet, oförmåga att återhämta sig genom vila, avslappning eller nöjen. Depressivitet och ångestkänslor är vanligt om än i måttlig grad. Tillståndet ska pågå i minst tre månader (Socialstyrelsen, 1997). Schaufeli och Enzman menar att neurasteni är den psykiatriska diagnos som ligger närmast begreppet utbrändhet. Det saknas dock en koppling till påfrestande omständigheter, liksom de för utbrändhet utmärkande symtomen på empatiförlust och dysfunktionella arbetsattityder samt en känsla av nedsatt arbetsprestation. Samstämmigheten ökar om neurastenidiagnosen kompletteras med tillägget arbetsrelaterad (Schaufeli & Enzman, 1998). 2.2.2.5 Utmattningssyndrom som samlingsdiagnos När ett sjukdomstillstånd blir en modediagnos som får stor massmedial uppmärksamhet kan det leda till en risk för överdiagnostik. Detta kan i sin tur leda till att andra sjukdomstillstånd missas eller felbehandlas. Som nämndes i inledningen finns det ingen klinisk och vetenskaplig förankring av diagnosen utbrändhet. Socialstyrelsen föreslår därför att termen utmattningssyndrom används för de tillstånd där depression inte har utvecklats. I den mån tillstånden uppfyller kriterierna för depression, bör diagnosen egentlig depression med utmattningssyndrom ( utmattningsdepression ) användas. De diagnostiska kriterierna för utmattningssyndromet är följande: Samtliga kriterier som betecknats med stor bokstav måste vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas. 18

A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader. B. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i minskad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning. C. Minst fyra av följande symtom i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod: 1. Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning 2. Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress 3. Känslomässig labilitet eller irritabilitet 4. Sömnstörning 5. Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet 6. Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, mag- och tarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet. D. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom). F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen (Socialstyrelsen, 2003). 2.3 Teoretisk modell De faktorer som påverkar utvecklingen av utbrändhet är många och bilden mycket komplex. I kommande avsnitt redovisas en del av de orsakssamband som forskningen kommit fram till. Jag har i min undersökning valt ut de faktorer som i dessa studier visat sig ha ett signifikant samband med utvecklingen av utbrändhet. Vissa av faktorerna har visat sig fungera som en buffert mot, och andra återkommer som bidragande faktorer till utvecklingen av utbrändhet. I min teoretiska arbetsmodell (se figur 2) har jag delat upp mina faktorer i fyra kategorier; bakgrundsvariabler, determinanter gällande den psykosociala arbetsmiljön samt två utfallsvariabler; tidiga utfall och huvudutfall. Bakgrundsvariablerna är så kallade strukturella faktorer, faktorer som finns och har en inverkan på individen, men som i vissa fall inte går att påverka. Då det gäller kategorin determinanter 9, har jag främst valt ut de förhållanden eller faktorer som är kopplade till arbetssituationen. Detta urval kändes relevant eftersom flertalet av bidragande och buffrande faktorer till utbrändhet genom studier kopplats till arbetssituationen. I modellen tillhör tre variabler gruppen tidiga utfall. Jag har valt att kalla dom så eftersom de själva kan vara ett utfall av den psykosociala arbetsmiljön samtidigt som de kan vara bidragande faktorer till att utbrändhet utvecklas. Både determinanterna i den psykiska arbetsmiljön och utfallsvariablerna tidiga utfall är därför intressanta i ett eventuellt preventionsarbete. För att avgränsa studien har jag bland annat uteslutit de samband som finns mellan en persons inneboende resurser och utvecklingen av utbrändhet. Däremot kommer jag även då det gäller detta område kortfattat beskriva det samband som forskningen kommit fram till, för att beskriva syndromets komplexitet. 9 Determinant = Ett förhållande som orsakar ett annat förhållande alt. Faktor som samvarierar med en annan. sid. 64, Folkhälsovetenskapligt lexikon, 2000 19