Styrande dokument Rutindokument Rutin Sida 1 (9) Dokumentationsrutin levnadsvanor fördjupad nivå Syfte Enhetlig och uppföljningsbar journalföring vid stöd och behandling för att förändra ohälsosamma levnadsvanor, baserad på Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder avseende Tobak, Alkohol, Fysisk aktivitet och Matvanor. Berörda enheter Vårdenheter inom Norrbottens läns landsting som behandlar patienter i syfte att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Metod För att dokumentera fördjupad anamnes, åtgärder för att förändra levnadsvana samt resultat av genomförda åtgärder används en speciell journaltyp: Levnadsvanor. Flertalet sökord är kopplade till tabeller med fasta val, vilket möjliggör uppföljning. Svarsalternativen i tabellerna är hämtade från riktlinjerna. Journaltypens användningsområde utökas fr.o.m. 2013 till att även omfatta strukturerade hälsosamtal som erbjuds definierade åldersgrupper inom primärvårdens hälsofrämjande uppdrag.
Styrande dokument Rutindokument Rutin Sida 2 (9) Journaltyp lev Levnadsvanor konors Kontaktorsak Orsak till vårdkontakten hälsa Självskattad hälsa Patientens upplevelse av sin hälsosituation Svarsalternativ, välj ett alternativ: häls01 - Mycket god hälsa häls02 God hälsa häls03 Någorlunda hälsa häls04 Dålig hälsa häls05 - Mycket dålig hälsa åtgind Åtgärdsindikation Orsak till önskan om hjälp att förändra av levnadsvana. Skrivs in vid första kontakttillfället, särskilt viktig vid tobaksavvänjning. Svarsalternativ, välj ett alternativ: - Ammande - Frisk vuxen - Förälder - Gravid - Högrisk - Inför op - Ungdom akt Aktuellt Beskrivning av aktuell situation, problematik, framsteg och bakslag socför Soc förhåll o miljö Sociala förhållanden och faktorer i omgivningen som påverkar hälsosituationen våldnr Våld i nära relation Vid misstanke om utsatthet för våld i nära relation Svarsalternativ, fler alternativ kan väljas: - Medger aktuell våldsutsatthet - Förnekar våld i nära relation - Barn har bevittnat - Medger tidigare våldsutsatthet stress Stressupplevelse Patientens upplevelse av stress Svarsalternativ, välj ett alternativ: stre00 - Ingen upplevd stress stre01 - Viss mån av stress stre02 - Ganska mycket stress stre03 - Väldigt mycket stress
Sida 3 (9) sömn Sömn Sömnfunktion och relaterade problem Svarsalternativ, välj ett alternativ: sömn00 - Inga sömnbesvär sömn01 - Lätta sömnbesvär sömn02 - Måttliga sömnbesvär sömn03 - Svåra sömnbesvär tobak Tobak Intervju om tobaksbruk. Här efterfrågas tobaksvanor dels i form av rökning, dels snusning. Välj ett svarsalternativ från varje delfråga. Piprökning omräknas enligt följande formel: 1 pkt piptobak/vecka motsvaras av 6 cigaretter per dag. Svarsalternativet Röker annat än cigaretter avser t ex vattenpipa. Haschrökning journalförs under sökordet Droger. Riskbruk: Allt tobaksbruk är riskbruk. alko Alkoholvanor Intervju om alkoholvanor. Här efterfrågas dels genomsnittlig konsumtion, dels intensivkonsumtion. Om personen använder alkohol; välj ett svarsalternativ från varje delfråga. Ett standardglas: motsvarar 2 flaskor 33cl lättöl, eller 50 cl folköl/ cider, eller 33 cl starköl/ starkcider, eller 12-15 cl vin, eller4 cl sprit. Riskbruk: - Hög genomsnittlig konsumtion (Män: Mer än 14 standardglas/vecka, Kvinnor: Mer än 9 standardglas/vecka) eller Svarsalternativ, välj ett svar från varje fråga: Fråga 1: Rökning rök00 - Har aldrig rökt rök02 Röker, ej dagligen rök04 - Röker 1-9 cigaretter/dag rök05 - Röker 10-19 cigaretter/dag rök06 - Röker 20 eller fler cigaretter/dag rök08 - Röker annat än cigaretter rök10- Före detta rökare <6 mån rök11- Före detta rökare >6 mån Fråga 2: Snusning snus00 - Har aldrig snusat snus02 - Snusar, ej dagligen snus04 - Snusar 1-3 dosor/vecka snus05 - Snusar 4-6 dosor/vecka snus06 - Snusar 7 eller fler dosor/vecka snus07 Före detta snusare <6 mån snus08 Före detta snusare >6 mån Svarsalternativ: Fråga 1: Genomsnittlig konsumtion i antal standardglas alk00 <1 standardglas/vecka eller ej alkohol alk01-1-4 standardglas/vecka alk02-5-9 standardglas/vecka alk03-10-14 standardglas/vecka alk04-15 eller fler standardglas/v Fråga 2: Intensivkonsumtion (berusning), antal standardglas vid samma tillfälle alki00 - Aldrig intensivkonsumtion alki01 - Intensivkonsumtion <1/mån alki02 - Intensivkonsumtion varje mån alki03 - Intensivkonsumtion var vecka
Sida 4 (9) - Intensivkonsumtion minst en gång i månaden (Män 5 och kvinnor 4 standardglas eller fler vid ett tillfälle) alki04 - Intensivkonsumtion dagligen/nästan dagl fysana Fys aktivitetanamnes Detaljerad intervju om vardagsmotion och träning Här efterfrågas dels vardagsmotion, dvs aktiviteter med måttlig intensitet (så att man blir lätt svettig), dels träning med hög intensitet. Vid journalföring: ersätt tidsintervallet i svarsalternativet med det antal minuter som patienten uppger. Exempel: Vardagsmotion 90-149 min/vecka ändras till: Vardagsmotion 120 min/vecka fysakt Fysisk aktivitet, totalt Aktivitetsminutrarna innefattar både vardagsmotion (måttlig intensitet) och träning (hög intensitet). För att få fram totalt antal aktivitetsminuter räknar man samman: 2 x antalet träningsminuter + antalet minuter vardagsmotion Total fysisk aktivitet under 150 min/vecka räknas som otillräcklig. Långvarigt stillasittande ökar risken för ohälsa. Svarsalternativ, välj ett alternativ från varje fråga och skriv in antal min: Fråga 1: vardagsmotion, måttlig intensitet fysm00 - Ingen vardagsmotion fysm01 - Vardagsmotion 1-29 min/vecka fysm02 - Vardagsmotion 30-59 min/vecka fysm03 - Vardagsmotion 60-89 min/vecka fysm04 - Vardagsmotion 90-149 min/vecka fysm05 - Vardagsmotion 150-299 min/vecka fysm06 - Vardagsmotion 300 el fler min/v Fråga 2: Träning, hög intensitet fyst00 - Tränar inte fyst01 - Tränar 1-29 min/vecka fyst02 - Tränar 30-59 min/vecka fyst03 - Tränar 60-89 min/vecka fyst04 - Tränar 90-119min/vecka fyst05 - Tränar 120 el fler min/vecka Svarsalternativ, välj ett för fysisk aktivitet och ett för stillasittande: totfys01-0-89 aktivitetsmin/vecka totfys02-90-149 aktivitetsmin/vecka totfys03-150 eller mer aktivitetsminuter/vecka tidsit01- Stillasittande < 8 timmar/dag tidsit02- Stillasittande 8 timmar/dag eller mer
Sida 5 (9) matana Matanamnes Detaljerad intervju om matvanor. Intervjufrågorna är hämtade från Livsmedelsverket. De fyra delfrågor som avser kostsammansättning ger poäng beroende på hur ofta de olika livsmedlen intas. Frågan om frukost ger inga poäng, men tillför en dimension som säger något bl a om planering av matvanor och fördelning av energiintag. Kostindex räknas ut genom att lägga samman poängsumman från de fyra poängsatta frågorna. Risk: Kostindex 0-4 p. Svarsalternativ, 5 delfrågor, välj ett för varje fråga: Fråga 1: Bär och frukt matb01 - Bär/frukt max 1 ggr/vecka 0p matb02 - Bär/frukt några ggr/vecka 1p matb03 - Bär/frukt 1ggr/dag 2p matb04 - Bär/frukt 2ggr/dag el mer 3p Fråga 2: Fisk och skaldjur matf00 - Fisk/skaldjur 0-ngn ggr/mån 0p matf01 - Fisk/skaldjur 1ggr/vecka 1p matf02 - Fisk/skaldjur 2 ggr/vecka 2p matf03 - Fisk/skaldjur 3ggr/v el mer 3p Fråga 3: Frukost matfr01 - Frukost 1ggr/v el mer sällan matfr02 - Frukost några ggr/vecka matfr03 - Frukost nästan dagligen matfr04 - Frukost dagligen Fråga 4: Grönsaker och rotfrukter matg01 - Grönsaker 1gg/v el mindre 0p matg02 - Grönsaker några ggr/vecka 1p matg03 - Grönsaker 1 ggr/dag 2p matg04 - Grönsaker 2ggr/dag el mer 3p Fråga 5: Sötsaker mats01 - Sötsaker 1 ggr/v el mindre 3p mats02 - Sötsaker några ggr/vecka 2p mats03 - Sötsaker 1 ggr/dag 1p mats04 - Sötsaker 2 ggr/dag el mer 0p matvan Matvanor, kostindex Riktlinjernas identifikation av ohälsosamma levnadsvanor utgörs av ett lågt kostindex. Tabellvärden beskriver kostindex (KI) med poängintervall. smärta Smärta Beskrivning av smärtproblematik Svarsalternativ, välj ett värde: mat03 KI 9-12 poäng mat04 KI 5-8 poäng mat05 KI 0-4 poäng
Sida 6 (9) bed Bedömning Samlad bedömning av patientens tillstånd dia Diagnos Det tillstånd som är orsak till, och föremål för, åtgärd vid den aktuella vårdkontakten, uttryckt i form av en diagnoskod från fastställd klassifikation. Exempel: Z10 Hälsokontroll av definierad befolkningsgrupp Z72 Problem som har samband med livsstil. Innefattar tobaksbruk, alkoholbruk, drogbruk, brist på fysisk träning, olämpliga matvanor, sexuellt högriskbeteende, spelberoende, självdestruktivt beteende. F17 Skadligt bruk av tobak, tobaksberoende, F10.1 Skadligt bruk av alkohol motiv Motivationsbedömning Hur beredd är patienten att förändra levnadsvana? Patienten svarar med ett tal 0-10, Vasskala. Dokumentationen följer ny gruppering för motivationsbedömning, hög (7-10) eller låg (0-6). åtg Åtgärd Den åtgärd som utförts vid vårdkontakten. Här används åtgärdskoder ur KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder). För strukturerade hälsosamtal till definierade åldersgrupper med användande av en för ändamålet utformad mall finns en ny KVÅ-kod: UU005. Utöver KVÅ-koder som är specifika för för levnadsvanorna är även övriga åtgärdskoder tillgängliga. plan Planering Planerade åtgärder och kontakter F10.2 Alkoholberoende Tabell: Alkohol 0-6, Alkohol 7-10, Fysakt 0-6, Fysakt 7-10, Mat 0-6, Mat 7-10, Tobak 0-6, Tobak 7-10 Exempel (fullständig tabell med beskrivningar som bilaga längst ned i detta dokument): UU005 Strukturerat hälsosamtal DV111, DV112, DV113 Åtgärder mot tobaksbruk DV121, DV122, DV123 Åtgärder mot riskbruk alkohol DV131, DV132, DV133, DV200, UU004 Åtgärder mot fysisk inaktivitet DV141, DV142, DV143 Åtgärder mot olämpl matvanor
Sida 7 (9) utvärd Utvärdering Resultat av insatta åtgärder. Används vid uppföljning av de insatser som gjorts i syfte att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Tabell, välj svarsalternativ för den levnadsvana som är föremål för uppföljning: alku01 - Alkohol, ej riskbruk alku02 - Alkohol, riskbruk Kommer att utökas för att kunna utvärdera fler livsstilsfaktorer än de fyra som riktlinjerna fokuserar. fysu01 - Fysisk aktivitet mer än 150 min/v fysu02 - Fysisk aktivitet mindre än 150 min/v matu01 - Kostindex 9-12, följer rekommendationerna matu02 - Kostindex 5-8, uppfyller ej rek fullt ut matu03 - Kostindex 0-4, betydande ohälsosam röku01 - Slutat röka för mer än 6 mån sedan röku02 - Slutat röka för mindre än 6 mån sedan röku03 - Röker, ej dagligen röku04 - Röker dagligen snusu01 - Slutat snusa för mer än 6 mpn sedan snusu02 - Slutat snusa för mindre än 6 mån sedan snusu03 - Snusar, ej dagligen snusu04 - Snusar dagligen infokä Infokälla Journalförda uppgifter i annat system än VAS tidp Tidpunkt Stoppdatum för tobak, i efterhand, faktiskt datum Skrivs ååååmmdd
Sida 8 (9) Åtgärder specifika för levnadsvanorna Tabell Åtgärd Kod Beskrivning Kommentar DV111 Enkla råd om tobaksbruk Information och korta, generella råd och rekommendationer. Ev kompletterad med skriftlig information, t ex om tobaksslutarstöd på hälsocentralen eller Sluta-röka-linjen. DV112 Rådgivande samtal om tobaksbruk Rådgivande dialog om tobaksbruk anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar. DV113 Kvalificerat rådgivande samtal om tobaksbruk Rådgivande dialog om tobaksbruk anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar, som utförs i enlighet med beteendevetenskaplig metod som är teoribaserad och/eller strukturerad. Utförs av utbildad tobaksavvänjare. Rekommenderad nivå. DV121 Enkla råd om alkoholvanor Information och korta, generella råd och rekommendationer om alkoholvanor. Ev kompletterad med skriftlig information. DV122 Rådgivande samtal om alkoholvanor Rådgivande dialog om alkoholvanor anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar. Kan inkludera motiverande strategier som MI, KBT. Rekommenderad nivå. DV123 Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor Rådgivande dialog om alkoholvanor anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar, som utförs i enlighet med bettendevetenskaplig metod som är teoribaserad och/eller strukturerad. Utförs av personal som är utbildad inom området. DV131 Enkla råd om fysisk aktivitet Information och korta, generella råd och rekommendationer om fysisk aktivitet. Ev kompletterad med skriftlig information. DV132 Rådgivande samtal om fysisk aktivitet Rådgivande dialog om fysisk aktivitet anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar. Ev komplettering med stegräknare och FaR med särskild uppföljning. Rekommenderad nivå. DV133 Kvalificerat rådgivande samtal om fysisk aktivitet Rådgivande dialog om fysisk aktivitet anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar, som utförs i enlighet med bettendevetenskaplig metod som är teoribaserad och/eller strukturerad. Utförs DV200 Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FAR) av personal som är utbildad inom området. När FAR används som komplement till åtgärderna DV 132 och DV133. Förskrivning av FAR innefattar även uppföljning. UU004 Uppföljning FaR Används vid uppföljning av behandling med Fysisk aktivitet på recept (FaR) DV141 Enkla råd om matvanor Information och korta, generella råd och rekommendationer om matvanor. Ev kompletterad med skriftlig information. DV142 Rådgivande samtal om matvanor Rådgivande dialog om matvanor anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar
Sida 9 (9) Kod Beskrivning Kommentar DV143 Kvalificerat rådgivande samtal om matvanor Rådgivande dialog om matvanor anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar, som utförs i enlighet med beteendevetenskaplig metod som är teoribaserad och/eller strukturerad. Utförs av personal som är utbildad inom området. Rekommenderad nivå. UU005 Strukturerat hälsosamtal Strukturerade hälsosamtal med användande av en för ändamålet utformad mall. OBS! Används enbart för erbjudet hälsosamtal till 30-åringar.