Rökavvänjning med hjälp av läkemedel samt Individuellt stöd

Rökavvänjning med hjälp av läkemedel samt Individuellt stöd Mozhgan Bastanipour St-läkare i allmänmedicin Mölnlycke vårdcentral 2005 Handledare : Mille Milakovic

Bakgrund Mer än 1 miljon svenskar har slutat röka sedan 80-talet. Men tobaksrökning är fortfarande en av de främsta orsakerna till ohälsa trots minskad rökning. Varannan person som fortsätter röka efter 35 års ålder dör i rökningsrelaterad sjukdom. I genomsnitt dör rökare 7-10 år tidigare än icke rökare. Omkring 6400 personer dör varje år i Sverige av aktiv rökning och ungefär 500 av passiv rökning(5). Rökningen går stadigt ner bland både ungdomar och vuxna. Enligt fhi rapport(folkhälsoinstitut) 2006 rökte 14% av befolkningen dagligen, 13% män och 15% kvinnor. Men fortfarande röker mer än 1 miljon svenskar dagligen och nästan lika många snusar. Andelen daglig rökare i Sverige är i ett internationellt prespektivt lågt, 14 % av kvinnorna och 11% av männen, men den totala tobaksbruket är högt på grund av de svenska snusvanorna. 19% av männen och 4%av kvinnorna snusar dagligen(8). Rökningen orsakar fortfarande 7000 förtida dödsfall per år i Sverige och kostar 26 miljarder kronor årligen, enligt en studie som gjorts av forskare vid Lunds universitets Centrum för hälsoekonomi år 2001. Beräkningen bygger på det produktionsbortfall som orsakas av rökning genom sjukskrivningar, förtidspensioneringar och förtida dödsfall och dels på kostnaderna för sjukvård av de människor som drabbas av rök relaterade sjukdomar. De 26 miljarderna består av 2,2 miljarder rena sjukvårdskostnader( öppenvård + slutenvård). 6 miljarder för förlorade arbetsår(dödsfall och förtidspensioner). 18 miljarder kronor kostar sjukskrivningarna (8). Hälsovinster vid ett rökstopp: - Rökstopp före 50 års ålder reducerar risken att avlida med 50% de 15 närmast påföljande åren jämförd med den som fortsätter röka. - Risken för hjärt- och kärlsjukdomar reduceras med hälften redan ett år efter rökstoppet och minskar ytterliggare med fortsatt rökfrihet. Bland individer med kända hjärt- och kärlsjukdomar reduceras risken för åter insjuknande och död med 50 %. Rökstoppet minskar risken för både blodpropp i hjärna samt hjärnblödning. - Tio år efter rökstoppet reduceras risken för lungcancer med 30-50 % jämförd med den som fortsatt att röka. - Även rökstopp minskar risken för strupcancer, cancer i munhåla, bukspottkörtelcancer, urinblåscancer samt livmoderhalscancer. - Rökstoppet minskar symtom från andningsorgan såsom hosta, slembildning, luftvägsinfektioner. För individer med KOL förbättras lungfunktionen med 5 % inom några få månader efter rökstoppet samt dödligheten minskar.

Nikotinets effekter Nikotin som finns i cigaretter och snus är en drog som snabbt ger ett mycket starkt fysiskt och psykiskt beroende(5). Nikotin kan verka stimulerande, ångestreducerande, hungerdämpande eller skänka en känsla av välbehag. Nikotinet når hjärna efter 7-10 sekunder efter halsbloss. Nedbrytningen av nikotinet sker med en halveringstid på 2 timmar. Då nikotinnivån i blodet faller under en för individen specifik nivå, upplever många rökare avvänjningsbesvär. Rökare kan undvika detta genom att anpassa sitt nikotinintag så att nikotinnivån hålls på en relativ konstant nivå. Dock överkompenserar rökare sin nivå om han eller hon tillåts röka(1). Omkring 80% av de som slutar röka upplever avvänjningsbesvär. Det främsta symtomet vid en nikotinabstinens är röksug, men även nedstämdhet, sömnbesvär, frustration, ilska, ängslan, koncentrationsbesvär, lägre puls, ökad aptit och viktuppgång. Abstinensbesvär börjar några få timmar efter att rökningen avbrutits. De når sin kulmen efter några dagar och brukar försvinna efter fyra veckor. Hunger och röksug kan kvarstå längre(1). Härmed följer definition av nikotinberoende enligt ICD 10 samt DSM IV : Definition av nikotinberoende ICD 10( International Classification of Diseases) klassificerar tobaksberoende i gruppen för mentala och beteendemässiga störningar som beror på användning av psykoaktiv substants. Beroendesyndromet kännetecknas av stark önskan att fortsätta med drogen, svårighet att kontrollera bruket av den, fortsatt användning av drogen trots hälsorisker och en högra prioritering av drogen än andra förpliktelser och aktiviteter, en ökad tolerans och ibland fysiska abstinensbesvär. Enlig DSM IV ( American Psychiatric Association) kännetecknas nikotinberoendet av minst 3 följande punkter: 1. Tolerans som visar sig i en ökning av drogen för att uppnå önskad effekt eller av en minskad effekt av samma dos av drogen. 2. Abstinensbesvär eller fortsatt intag av drogen för att undvika abstinensen. 3. Drogen tas oftast i större mängd eller över längre tid än vad som är avsikten. 4. En önskan eller misslyckade försök att minska konsumtionen eller kontrollera intaget av drogen. 5. Mycket tid används för att få tag i drogen, att använda den eller att återhämta sig från dess effekter. 6. Viktiga aktiviteter socialt, yrkesmässigt eller på fritiden få stå tillbaka för drogen. 7. Fortsatt användning av drogen trots fysiska och psykiska problem av densamma. Läkemedel vid rökavvänjning Nikotinersättningsmedel Nikotinmedel kan minska irritabilitet och upplevelse av abstinensbesvär. Rök begäret påverkas dock i mindre grad.(1). Bupropion(Zyban) vid rökavvänjning Bupropion är en selektiv neuronal återupptagshämmare av katekolaminer (noradrenalin och dopamin) med minimal effekt på indolaminers återupptag (serotonin) och hämmar inte monoaminoxidas A eller B. Verkningsmekanismen för bupropion vid rökavvänjning är okänd.

Zyban är första registrerade läkemedlet för rökavvänjning som inte innehåller nikotin, introducerades i Sverige år 2000, i USA 1989. Ursprungligen är ett antidepressivt läkemedel. Målgruppen för behandling med Zyban är rökare som inte lyckats sluta röka med hjälp av andra behandlingsmetoder. Effekten av Zyban i kombination med individuellt stöd har studerats i flera studier. Resultat av de mest väsentliga studier, där patienter uppföljs efter 1 år, påvisar andelen kontinuerligt rökfria för de som fått Zyban 19% medan 9% i placebogruppen. Zyban gav måttliga biverkningar i form av muntorrhet och insomningsproblem hos mindre antal deltagare men i sällsynta fall rapporterats kramanfall. Den genomsnittliga viktökningen hos de som uppnått rökfrihet visade sig efter ett år vara omvänt proportionerlig med dosen Zyban,vilket innebar att den var högst i placebogruppen(2,9kg) och 2,3 kg vid 100 och 150 mg samt 1,5 kg vid 300 mg per dag Zyban(2). Kostnaden för själva läkemedlet är 1000 kronor per behandlingsgång. Utöver detta förekommer kostnader för minst ett läkarbesök samt varierande kontakter med sjuksköterska eller läkare för uppföljning och stöd. Hälsoekonomiska analyser pekar mot framtida besparningar i sjukvårdkostnader så att man skulle uppväga kostnader för rökavvänjningsbehandlingen (2). Bupropion kan förebygga negativa effekter under nikotinabstinens. Tidigare studier har påvisat att ökad depression och andra negativa symtom under initial period av abstinens är relaterad till få lyckade rökavvänjningsförsök(4). Vareniklin(Champix) Vareniklin binds med hög affinitet och selektivitet till α4β2-neuronala nikotinacetylkolinreceptorer, där det verkar som partiell agonist en substans som har både agonistisk verkan, med lägre inneboende effekt än nikotin, och antagonistisk verkan i närvaro av nikotin Champix introducerades i Sverige december 2006 och är det första läkemedlet utan Nikotin som utvecklats särskilt för rökavvänjning. Champix har en dubbelverkande effekt genom att dels blockera nikotinreceptorerna vilket minskar belöningseffekterna av nikotin och dels minskar abstinensbesvären. De vanligaste biverkningar är illamående, sömnlöshet, livliga drömmar, huvudvärk samt nedstämdhet(10). Resultat av de kliniska studierna påvisade statistisk överlägsenhet för CHAMPIX, jämfört med bupropion och placebo(6). Syfte Syftet med denna undersökning är att utvärdera effekten av individuellt stöd som komplement till läkemedel vid rökavvänjning. Kommer större antal individer att sluta röka om man erbjuder individuellt stöd och kontakt med rökavvänjningssjuksköterskan?

Metod och Material Metoden innebär genomgång av datajournal samt telefonintervju enligt strukturerad frågeenkät (Figur 1). Under år 2004-05 hade 20 individer varav 15st kvinnor och 5st män fått utfärdat recept på Zyban på Mölnlycke vårdcentral. Champix introducerades år 2006 därför är undersökningen endast fokuserad på Zyban.. Medelålder för kvinnor som ingick i undersökningen var 45 år (åldersintervall34-53) och för män 41(36-60 år). Telefonintervjun tog 10-15 minuter. Alla individer påvisade positiv intryck av telefonkontakten. 4 personer gick inte att nå via telefon varför frågeenkäten hemskickades med svarskuvert varav 2 svarade. Det ingick 10 frågor i frågeenkäten. Frågorna var inriktade på främst användning av Zyban vid rökavvänjning samt längden av rökfrihet i de fall man klarade av behandlingen. Det har även tagits upp vikten av samtalsstöd. Antal cigaretter, medvetande om hälsorelaterade risker vid rökning samt psykosociala aspekter har även tagits upp i frågeenkäten. Alla individer följde rökavvänjningsprogrammet som är skrivet av rökavvänjningspoliklinik SU/Sahlgrenska. De flesta av dessa individer kommer oftast att efter ett första läkarbesök att hänvisas till rökavvänjningssjuksköterska som ofta är det samma som astma/kol sjuksköterska. Recept utfärdades ofta efter kontakt med rökavvänjningssköterska och utvärdering av motivation. Behandling med Zyban påbörjades samtidigt som individen fortfarande rökte men ett rökstopp datum måste bestämmas efter 1-2 veckor. Man påbörjade behandlingen med 150mg dagligen för att öka efter 1 vecka till 150mg 2 gånger dagligen i 7-9 veckor. Första mötet med sjuksköterska, 1 timma, var fokuserat på motivation och förberedelse inför rökstopp datum efter 1-2 veckor. Man gick genom Zybanbehandling. Möte nr 2, rökstopp dagen, 30 min då går man genom hur individen hade förberett sig och eventuell behov av nikotinmedelersättning i alla fall i initial fas. Möte, nr 3, 30 min, 3 dagar efter rökstopp dagen innebar genomgång av förekomst av abstinensbesvär och läkemedels biverkningar( Figur 2). Därefter kortare besök, 1 gång per vecka i 2 månader. Uppföljningsbrev skickades till alla 3, 6 samt 12 månader efter behandling. Uppföljningen avbröts vid återfall.

Frågeenkät vid undersökning av effekten av Zyban vid rökavvänjning 1.Hur gammal var du när du började röka? 2.Är du rökfri idag? Ja Nej Hur länge har du varit Om ja rökfri? Om nej Hur länge har du varit rökfri innan återfall? 3.Antal cigaretter före och efter behandling med Zyban? Före. Efter. 4.Vad har du använd dig tidigare för att sluta röka? Nikotinmedel Zyban i så fall antal behandlingar 5.Har du haft motivationssamtal med rökavvänjningssköterska på din vårdcentral eller annan sjukvårdenhet? Ja Nej Om ja 6.Har det stödet varit effektivt i ditt beslut att sluta röka? Ja Nej 7.Kännedom till KOL hade någon betydelse i ditt beslut? Ja Nej 8.Varifrån kommer initiativet? Du söker själv Rekommendation av läkare Bekanta som känner till behandlingen Rökavvänjningsprogram med hjälp av Zyban och individuellt stödsamtal vid Mölnlycke vårdcentral Figur 2 Möte 1 Motiverande Förberedande Går genom Zyban Förberedelse Ej ha cigaretter hemma Berätta för omgivningen Registrera si rökning Börja bryta vanor Möte 2 I samband med rökstoppdagen Hur individen har förberett sig Hur man bryter en vana Nikotinmedel Möte 3 Abstinensbesvär Biverkningar av Zyban Fördelar med att inte röka Uppmuntra och beröm Första mötet är planerad under en timme. Möte 2, i samband med rökstoppdatum. Möte 3, tre dagar efter rökstoppdagen tar ca en halv timme. Därefter kortare besök 1 gång per vecka i 2 månader. Uppföljningsbrev skickas till alla 3,6 samt 12 månader efter behandling. Uppföljning avbrotts om återfall. 9.Varför slutade du röka? 10.Varför återfall Figur 1 Resultat 50% av kvinnorna samt 100% av männen var rökfria ( Figur 3). Total 11 av 18 var rökfria och av dessa fick endast 7 individer individuellt stöd (Figur 4). Bland dem som inte lyckades sluta röka minskades ändå antal cigaretter dagligen.4 individer fick behandling med Zyban 2 gånger, av dessa var endast en rökfri men med hjälp av nikotinplåster. Bland de som inte lyckades sluta röka förekommer varierande tidsperiod till återfall från 2 månader till 2 år. Den längsta perioden av rökfrihet var cirka 2½ år. Orsaker till återfall förklarades med gamla vanor, sociala påverkan, stress och oro, lathet samt läkemedelsbiverkning i ett fall. Symptom från andningsorgan som hosta, pep i bröst, upprepade luftvägsinfektioner samt illaluktande andedräkt var främst bland orsaker till rökavvänjning.

14 7 4 4 Rökare Rökfri Kvinnor Män Figur 3 7 Rökfria 4 3 4 2 2 Rökfria med läkemedel och stöd Rökfria med läkemedel Kvinnor Män Figur 4

Diskussion Det får påpekas att i arbetet ingick endast ett fåtal individer och att uppföljningen endast varit under ett år. Total 55 % beräknades vara rökfria med hjälp av både läkemedel och individuellt stöd medan 45% blev rökfria med hjälp av enbart läkemedel. Alltså en chansökning med 10% vid kombinerad behandling. De metoder som hittills har funnits för att avbryta tobaksbruket har värderats av SBU-rapport 1998. Det som har varit genomslående i denna rapport var att nikotinsubstitution tillsammans med stödjande behandling är mer effektiv än varje delkomponent i sig(1). Sjukvården har viktig roll för att hjälpa och stödja rökare i deras försök att sluta röka (1). Många behöver professionell hjälp. Man uppskattar omkring 20-40% av rökarna försöker sluta röka varje år. Men de flesta försök utan stöd misslycka tyvärr. Bara 2-3 % är rökfria ett år senare. Kort rådgivning inom hälso- och sjukvården fördubblar chansen att ett rökstoppförsök lyckas. Intensiv avvänjning kan mångdubbla resultatet upp till 30%. Det är mycket viktigt att ta upp ämnet rökning med sina patienter annars signalerar man att rökningen inte är viktig för patientens hälsa. 70-90% av rökarna är positiva till rådgivning enligt enkätundersökningar till svenska primärvårdspatienter. Det finns dos-respons-samband mellan intensiteten i rådgivning och behandling och dess effektivitet. Mer intensiv rådgivning och behandling ger bättre resultat. Bäst resultat nås när rådgivning och behandling kombineras med läkemedel (8). Så att med tanke på hälsovinster, kostnadseffektivitet samt resultatet är det väldigt viktigt att ge kort strukturerad rådgivning till alla rökande patienter. Det framkommer en vis tveksamhet hos en del individer vad gäller individuellt stöd vid rökavvänjning. En del individer vill själva försöka att sluta röka. Men detta skall inte förhindra vårdpersonalen från att ge aktiv information vad gäller individuellt stöd och uppföljning via rökavvänjningssjuksköterska. Det är också viktigt att vid varje patientkontakt informera att det finns hjälp för att sluta röka och att vi kan hjälpa dem i deras försök till rökstopp. Av alla som vill sluta röka vill var tredje också hjälp(8). En annan grupp som röker fortfarande i hög sträckning är personer födda utanför Sverige. På 1980-talet var daglig rökning vanligare bland invandrare än bland infödda svenskar. Detta gäller fortfarande bland män men bland kvinnor är det från mitten 1990-talet och framåt, andra generationens invandrare som är de som röker i störst sträckning. Det går dock inte att generalisera utan stora variationer finns mellan olika invandra grupper och mellan kvinnor och män. Skillnader beror på att dessa personers tobaksvanor är en spegling av tobaksbruket i respektive ursprungsland(8). Tobaksbruket bidrar också till de stora skillnaderna i hälsa mellan olika grupper. Tobaksavvänjning anses vara en av världens mest kostnadseffektiva behandlingar. Trots det har 3 av 10 vårdcentraler inte tillgång till tobaksavvänjare. Att systematiskt utnyttja de löpande patientkontakterna för att ge kort, strukturerad rådgivning är basen för en framgångsrik tobaksavvänjning. Tillslut är det värt att nämna de politiska delmålen för att minska tobaksbruket.

Detta förklaras av regeringen i 4 delmål för att minska tobaksbruket till år 2014. 1. Livsstart och föräldrar. Tobaksfri livsstart innebär att inga foster eller nyfödda skall utsättes för tobak. Detta ställer stora krav på MVC-er. En socialt mycket utsatt grupp är tonårsmammor. Vid inskrivningen till MVC röker 23,7% och vid senare graviditet är andelen 18%. Mellan åren 2003-2006 minskar andelen rökande bland mammor och pappor med 1 respektive 2 procent. 2. Barn och ungdomar År 2014 skall andel unga som börjar röka eller snusa halverats. Här ställs kraven på skolan som skall påverka unga. Under 2000-talet har rökningen bland 15-åringar minskat men de senaste åren har den ökat igen framför allt hos pojkar. Även på gymnasiet har rökning blivit vanligare bland både flickor och pojkar. Bland 15-åringar uppgavs 22% av pojkar och 28% av flickor rökte år 2008. 3. Vuxna och utsatta grupper Rökning är idag vanligare bland arbetare, korttidsutbildade, socialt och ekonomiskt utsatta samt i vissa invandragrupper. Målet är att halvera rökningen bland dessa grupper till år 2014. 4. Passiv rökning Referenser 1.SBU Rapport 1998, Metoder för rökavvänjning 2.Buprppion (Zyban ) vid rökavvänjning, SBU publicerad 020129,reviderad 020604 3.Pharmacotherapy for Nicotine Dependence( Jack E. Henningfield, PhD; Reginald V. Fant.PhD; August R.Buchhalter,PhD;Maxine L. Stitzer,PhD) CA Cancer J Clin 2005;55:281-299. 4. Efficacy of bupropion for cessation in smokers with a former history of major depression or alcoholism( K. E. Hayford, C.A.Patten, T. A. Rummans, et al) British Journal of Psychatry(1999). 174,173-178. 5. fhi.se 2007 6.FASS 7.Tobaksfakta 2009 8.fhi 2009 9.Frågor och svar om rapporten rökning-produktionsbortfall och sjukvårdskostnader, statens folkhälsoinstitut 10.Pfizerstudie 2009, Champix säkert och effektivt för rökare med hjärt- och kärlsjukdom.