2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rotsunda strands äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-03 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/12
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Rotsundastrand 2014: Alla boende har uppdaterade riskbedömningar och riskanalyser så som nutrition, fall, trycksår, risk för kund görs var 6:e månad eller vid förändringar i status. Kontinuerligt sker teammöten med rehabteam, omvårdnadspersonal och ssk Rehabteam har ett nära samarbete med sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Vårdpersonal skriver kontinuerlig på ärendelapp till rehabteamet med synpunkter och saker som behöver åtgärdas. Genom att göra aktiv arbete att fånga upp saker vid t ex läkemedelsgenomgång, årsprov och undersökning av läkare, samt nära samarbete med verksamhetschef. Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet genom vårdplanering som utförs vid statusförändringar. Daglig dokumenterar rapportering både muntlig och dokumentation. Tillsyn sker från intern MAS och MAS från stadsdelningar samt apotekets granskning. Dessutom har ett aktivt arbete med rapportering av avvikelser inneburit att nu all personal dokumenterar avvikelser direkt i Qmaxit. På det sättet har risker och vårdskador identifierats. Alla synpunkter och klagomål tas upp till kvalitetsråd. Eventuella synpunkter från kunder och närstående tas upp och ges snabb återkoppling, antingen via tfn eller vid behov, vårdplanering. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. 3/12
De övergripande målen för Rotsundastrand är att alla boende får bra omvårdnad och social stimulans över dygnet för att uppnå skälig levnadsnivå och få en bra livskvalitet. Detta sker genom ett aktivt kontaktmannaskap, kompetensutveckling av personal inom relevanta utbildningar, planerad aktivering, dels av kontaktman och dels av aktivitetsansvarig och genom att följa Den Goda Dagen. Från sjuksköterskas sida sker det bland annat genom kontinuerliga teammöten samt genom daglig kontakt med personalen. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. 4/12
På Rotsunda strand finns enhetschef med delegerat HSL ansvar från verksamhetschef. Rotsundastrand är uppdelat på 7 avdelningar med 63 platser. Kortisboendet har 27 platser där 9 platser är demenskortis och 18 är somatiska kortisplatser. Särskilt boende har 36 platser där 27 platser är demensplatser och 9 platser är somatiska platser. Sammanlagt arbetar 5 st sjuksköterskor. Två sjuksköterskor delar på patientansvar för kortisboende och två sjuksköterskor delar patientansvar för demensboende, en sjuksköterska stöttar upp mellan avdelningarna. Sjuksköterskorna ansvarar dessutom för alla mätningar, inrapporteringar. Till sin hjälp har sjuksköterskorna fyra gruppchefer som leder övriga medarbetare i det dagliga omvårdnadsarbetet med kunden. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Kvalitetsrådet på Rotsundastrand träffas 1g/mån och alla medarbetare på har rapporteringsskyldighet utifrån identifierade händelser. Det är alla medarbetares skyldighet att rapportera in avvikelser eller händelser i avvikelsehanteringen, Q- maxit och direkt åtgärda en händelse, åtgärden kan bestå i att medarbetaren tar den nödvändiga kontakt som behövs (ssk, gc eller vc) för att åtgärda händelsen. När avvikelsen bedöms allvarlig och akut skall den direkt rapporteras till verksamhetschefen eller gruppchef som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om avvikelsen gäller en hälso- och sjukvårdsavvikelse tas alltid kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. 5/12
Verksamhetschefen kan också ta kontakt med ansvarig kvalitetsutvecklare från kvalitietsavdelningen om stöd eller utbildning behövs. När en medarbetare tar emot en synpunkt eller ett klagomål från kund eller närstående skall denne alltid få till svar att medarbetaren ska ta det vidare till gruppchef och verksamhetschef och att kund eller närstående kommer att få en återkoppling På Rotsundastrand är sjuksköterska ansvarig för händelser gällande hälso- och sjukvård, fallavvikelser tillsammans med rehabteamet, gruppchef ansvarig för omvårdnadsavvikelser samt verksamhetschef för klagomål och synpunkter. Ytterst ansvarig är verksamhetschef. Verksamhetschefen avgör vilka avvikelser som ska behandlas i kvalitetsrådet. Kvalitetsrådet diskuterar, analyserar samt dokumenterar detta i förbättringsloggen. I samband med kvalitetsrådet beslutas hur, när och till vilka resultatet av avvikelsen ska återkopplas. Verksamhetschefen ansvarar för genomförandet. I uppföljningsprocessen Full Koll träffar verksamhetschefen överordnad chef en gång per månad då verksamhetschefen redovisar statistik kring avvikelser och vilka åtgärder som vidtagits. Detta följs varje månad ända upp till VD och koncernledning. Riskbedömning görs på alla kunder. Vid behov/risk görs en individuell vårdplan som ligger till grund för del av genomförandeplanen. De kunder som det gäller följs upp vid teammöten (vårdplaner och rehab planer). Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. 6/12
Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår i Senior Alert. På Rotssundastrand registreras trycksår i Senior Alert. Riskbedömning sker via statisk i Safe Doc var 6:e månad. Vi registrerar även i palliativa registret och Senior alert. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Rotsundastrand finns det ett aktiv arbete med resultat från egenkontroller och tillsyner genom olika råd så som ledningsgrupp, kvalitetsråd, kostråd, aktivitets råd osv. Granskning av HSL journaler görs av intern MAS och status uppdateras var 6:e månad eller vid förändringar i status. Riskbedömningar uppdateras var 6:e månad eller vid förändringar i status. Granskning av dokumentation i genomförandeplaner sker 2gg/år eller vid förändrat behov. Uppdateringen sker av respektive kontaktman. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll 7/12
bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Rotsundastrand sker varje vecka konsultation/rond med läkare från Legevisitten. Dessutom har sjuksköterska vid behov kontinuerlig kontakt med Läkare via telefon. När det gäller utbildningsinsatser har det skett efter behov. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Rotsundastrand har de olika kommunerna som har ramavtal årlig uppföljning av ramavtal. MAS har haft årlig kontroll av HSL. Vid vårdplanering med kommunens/stadsdelens biståndshandläggare medverkar sjuksköterska och kontaktman. Från vår sida tas endast kontakt vid förändrat vårdbehov. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Rotsundastrand har sjuksköterska samverkan med sjukgymnast och arbetsterapeut varje vecka. Varannan vecka sitter sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut tillsammans med omsorgspersonal i ett kortare möte angående aktuell status (Teammöte). Till övrig omsorgspersonal finns daglig skriftlig rapportering Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Rotsundastrand arbetar efter Vardagas riktlinjer gällande riskbedömningar och preventionsbedömningar. På enheten görs riskbedömningar var sjätte månad, vid förändrad status eller vid nyinflyttningar. Riskanalys säkerhet gällande kund avviker från enhet, kund skada sig själv eller andra, denna görs också som ovanstående. Preventionsbedömningar görs inom 3 dygn efter nyinflyttning och uppdatering sker var sjätte månad eller vid förändrad status 8/12
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Rotsundastrand hålls kvalitetsråd en gång/månad. Ssk gör uppföljning av eventuellt avvikelse genom Qualimax. Avvikelse tas upp med berörd personal och verksamhetschef och vid behov tas de upp på teammöten. Verksamhetschef gör sammanställning och till kvalitetsråd också. Rotsundastrand är ansvarsfrågan gällande avvikelsehanteringen enligt följande; Medarbetare registrerar avvikelsen direkt i Q-maxit eller vid datahaveri på blankett avvikelser som finns i rutinpärm och lämnas till gruppchef eller sjuksköterska för senare införande i Q-maxit. Ansvarig medarbetare ansvarar för att verksamhetschef, gruppchef eller sjuksköterska får kännedom om händelsen. Åtgärder med anledning av händelsen vidtas. På Rotsundastrand är sjuksköterska ansvarig för händelser gällande hälso- och sjukvård, fallavvikelser tillsammans med rehabpatrull, gruppchef ansvarig för omvårdnadsavvikelser samt verksamhetschef för klagomål och synpunkter. Ytterst ansvarig för alla avvikelser är verksamhetschef. I samband med kvalitetsrådet beslutas hur, när och till vilka resultatet av avvikelsen ska återkopplas. Verksamhetschefen ansvarar för genomförandet. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Rotsundstrand har alla medarbetare rapporteringsskyldighet utifrån identifierade händelser. Det är alla medarbetares skyldighet att rapportera in synpunkter eller klagomål från kunder eller närstående i avvikelsehanteringen, Q-maxit och direkt 9/12
åtgärda en händelse, åtgärden kan bestå i att medarbetaren tar den nödvändiga kontakt som behövs (ssk, gc eller vc) för att åtgärda händelsen. När avvikelsen bedöms allvarlig och akut skall den direkt rapporteras till verksamhetschefen eller gruppchef som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om synpunkten eller klagomålet gäller en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas alltid kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. Verksamhetschefen kan också ta kontakt med ansvarig kvalitetsutvecklare från kvalitietsavdelningen om stöd eller utbildning behövs. När en medarbetare tar emot en synpunkt eller ett klagomål från kund eller närstående skall denne alltid få till svar att medarbetaren ska ta det vidare till gruppchef och verksamhetschef och att kund eller närstående kommer att få en återkoppling Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Rotsundastrand har efter ett genomgripande arbete med läkemedelshantering minskat avvikelserna. Under året har fullvärdigt läkemedelsrum iordningsställts. När det gäller fallrapporter så arbetar vi hela tiden med det förebyggande perspektivet för att förhindra fall, dock kan vi inte förhindra alla fall utan då följer vi upp dessa individuellt. Vi arbetar hela tiden med att minska tillbuden genom att noggrant följa upp dessa på kvalitetsråd, teammöten och APT. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. 10/12
Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Rotsundastrand har vi år haft 1 st närståenderåd. Vi har också haft närståendeträffar och vårdplaneringar, där man även arbetat för att identifiera eventuella risker. Varje månad har vi också skickat ut information om vad som händer i verksamheten Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 66 Dubbel dos Felaktigt iordningsställande 30 Förväxling 10 Utebliven signering 12 Fall Fall i verksamheten 158 Frakturer p.g.a. fall 3 Trycksår Trycksår uppkomna inom 1 verksamheten Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 51 11/12
12/12