2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Sjöängen SÄBO

Transkript

1 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Sjöängen SÄBO Datum och ansvarig för innehållet Göran Andersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/16

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under året har fokus legat på nedanstående områden. Basala hygienrutiner Samtliga medarbetare på Björkbacka har genomgått E-utbildning i Basala hygienrutiner. Punkt även på checklista Introduktion för semestervikarier. Var tredje månad genomförs självskattning Dokumentation Samtliga genomförandeplaner och VOP har uppdaterats två gånger/år. Dokumentation i Pro Capita ska läsas före varje arbetspass början av samtliga. Uppdaterade omvårdnadsplaner finns lättillgängliga i Hemma hos pärm hos alla boende. En av gruppcheferna utsedd till dokumentationsstödjare i SoL. Läkemedel Läkemedelshantering har följt företagets rekommendationer att använda kunskapstest vid delegering. Legitimerad personal bedömer om medarbetare har tillräcklig kompetens för den aktuella arbetsuppgiften. Läkemedelsgenomgångar Överenskommelse i samverkan finns upprättad med berörd läkarorganisation innehållande bla rutin för läkemedelsgenomgång. Sjuksköterskan gör bedömning med hjälp av Phase 20 därefter samråd med läkare. Rapportering av händelser Avvikelsehantering Björkbacka har följt/följer rutin för avvikelsehantering i kvalitetsledningssystemet Q maxit. Verksamhetschef är ansvarig för att alla lägger in samtliga avvikelser i systemet. Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål har hanterats omedelbart med återkoppling enligt företagets rutiner och Östersund kommuns skallkrav. Egenkontroll Egenkontroll har genomförts två gånger under året maj och november samt återkopplats till samtliga medarbetare med fokus på att arbeta preventivt.. Riskbedömningar Riskbedömningar genomfördes via Senior Alert, Abbey Pain skalan användes och blankett 7:2 vid inflyttning och vid behov. Detta avser riskbedömning för trycksår, fall, nutrition och munhälsa. 3/16

4 Livets sista tid Ett förbättringsområde att uppdatera genomförandeplanen vid livets slut. Läkaren har själv ansvarat för brytpunktssamtal eller delegerat till sjuksköterska. Registrering i Palliativa registret har genomförts. Nutrition Mat och vätske- registrering sker i tre dagar för nyinflyttade. Verksamheten har fungerande rutiner för att bryta nattfasta. Inkontinens Inkontinensråd är bildat under året och varje avdelning har ett inkontinensombud utsett. Sjuksköterskorna deltar på utbildningsinsatser via kommunen. Skyddsåtgärder Registrering sker löpande över vilka skyddsåtgärder som är aktuella. Sjöängen följer Östersunds kommuns riktlinjer för samtycke och uppföljning av skyddsåtgärder. Fortfarande svårigheter att få ihop team-möten med arbetstearpeut, sjukgymnast, då förutsättningar för deras arbetstid saknas. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras 4/16

5 Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas Teammöten Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Övergripande mål har varit arbetet i egenkontrollen under året vilken innehåller både SoL och HSL- frågor. Även de krav Östersunds kommun ställer har legat till grund. Avvikelserapporteringen har en viktig preventiv utgångspunkt och alla medarbetare har instruerats att dokumentera avvikelser fortlöpande. Avvikelsehanteringen har följts upp både på ärende, avdelnings,- ledningsmöten och ATP.. Uppföljning av verksamhetens avvikelser har skett månadsvis i kvalitetsrådet. Utbildning i användandet av BPSD registret har genomförts. Riskbedömningar är genomförda Senior Alert och företagets blankett 7:2 har använts vid nyinflyttning och vid behov. Den inre miljön kök - har säkrats med låsta köksskåp där kemikalier förvaras. Hantering av livsmedel sker enligt livsmedelsverkets direktiv. Genomgång av basala hygienrutiner har genomförts av SSK i samband med introduktion av ny personal. Självskattning har skett var tredje månad. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetens kompetens. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög 5/16

6 patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitets utvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen( 29 ) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, aretar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalitet och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvlitetsdata. 6/16

7 Verksamheten har 2.0 årsarbetare sjuksköterskor med omvårdnadsansvar för 20 boende var. Läkare från hälsocentral genomför hembesök en dag i veckan. Paramedicinsk kompetens i form av arbetsterapeut och fysioterapeut har sedan ny organisation i kommunen 1 oktober inte haft tillräckliga resurser för att t ex ingå i team. Omvårdnadspersonal består av till största delen undersköterskor med kontaktmannaskap till varje boende. Två gruppchefer med ansvar för bemanning och upprätthållande av arbetsrutiner har tjänstgjort under året. Verksamhetschef ytterst ansvarig för verksamheten. Larmombud har uppdaterade larmrutiner. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår i Senior Alert. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Verksamheten har/hade 11 kvalitetsråd inplanerade under året. Medarbetare från samtliga avdelningar även natt och sjuksköterska finns representerade. Alla avvikelser dokumenteras i Q- maxit och kommunens dokumentationsprogram Pro Capita. Verksamhetschefen har ansvarat för att avvikelser läggs in i Q-maxit och Procapita och att dessa följs upp via kvalitetsråd, ärende- och avdelningsmöten. Avvikelser av speciell karaktärhar gåttr till förbättringsloggen och tagits upp på APT. Omvårdnadsplaner harr uppdaterats och finns lättillgängligt i Hemma hos pärmen inne på respektive boenderum. Riskbedömningar har uppdaterats i omvårdnadsplanen. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. 7/16

8 Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Samverkan för att förebygga vård skador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. En ny organisation för paramedicinsk kompetens har trätt i kraft i kommunen Östersunds kommun har idag inte tillräckliga resurser för att helt infria sina egna kvalitetskrav när det gäller deltagande på team-möten och uppföljning av paramedicinska insatser på särskilt boende. 8/16

9 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare Avvikelser tas upp direkt med berörda medarbetare. I Kvalitetsrådet tas föregående månads statistik upp och även på årendemöten tas aktuella avvikelser upp. Samtliga avvikelser dokumenteras i Q maxit och Pro Capita. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Synpunkter och klagomålsrutiner finns beskrivna i månadsbrev till närstående. Blanketter finns lättillgängliga i verksamheten. Synpunkter återkopplas snabbt till närstående och boende enligt företagets rutin. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker 9/16

10 kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Resultat SFS 2010:659, 3 kap Avvikelserapportering 2015 Läkemedelshantering (25, 24%) Fall (78, 74%) Synpunkter och klagomål (1, 1%) Omvårdnad (1, 1%) 10/16

11 Under året har 11 transporter till akutmottagning skett, fördelade enligt; Fall 3 Infektion 6 Övrigt 2. Infektioner Särskilt boende Infektioner 38 UVI 21 varav 2 med KAD Pneumoni 6 11/16

12 Patientsäkerhetsplan 2016 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Patientsäkerhetslagen som kom 1 januari 2011 innebär att: Vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vård skador. Ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttas från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Disciplinpåföljderna varning och erinran tas bort i lagen och ersätts bland annat av en utökad möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder mot både vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. Patienten lyfts fram som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivare ska till IVO rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten. Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter: Vardaga ska aktivt under 2016 arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i Patientsäkerhetslagen, PSL, Föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9 och den nationella satsningen för patientsäkerhet som Sveriges kommuner och landsting, SKL driver. 12/16

13 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Riskbedömningar Egenkontroll har genomförts i dec 2016 för att bedöma att riskbedömningar görs enligt styrdokument 7.2 och dokumenteras i respektive journal samt att risk och preventionsbedömningar följs upp på teammöten och dokumenteras i respektive journal. Basala hygienrutiner Minska antalet smittspridningar och infektioner genom att följa basala hygienrutiner. Alla verksamheter ska utföra egenkontroll av följsamheten av basala hygienrutiner. Alla medarbetare ska göra E-utbildning i basala hygienrutiner. Verksamhetens mål för 2016 Arbeta vidare med självskattning var tredje månad för att öka medvetenheten. Uppföljning på APT. Ta fram utbildningsmaterial för vårdrelaterade infektioner och genomgång på APT. Dokumentation Alla som bor i Vardagas verksamheter ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation genom att följa gällande styrdokument för dokumentation. Verksamhetens mål för 2016 Samtliga genomförandeplaner ska vara uppdaterade minst två gånger om år. Nutrition ingen boende ska ha längre nattfasta än 10 timmar. SSK ansvar.verksamheterna ska arbeta aktivt med att identifiera eventuella nutritionsproblem. Senior Alert + Riskbedömning 7:2 vid nyinflyttning och vid behov. Använda Abbey Pain Scale för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom. Samtliga boende med inkontinenshjälpmedel ska ha rätt hjälpmedel förskrivet. Aktivt arbeta för att tillsammans med inkontinensombud säkra inkontinensvården. NIKOLA Läkemedel Formulera dina verksamhetsmål för att minska antal läkemedelsfel för kunden genom att följa gällande styrdokument för läkemedelshantering. Verksamhetens mål för 2016 Säkra rutiner för läkemedelshantering genom att följa delegeringsutbildningsupplägg. Legitimerad personal bedömer om en medarbetare har tillräcklig kompetens (reell kompetens) för den aktuella 13/16

14 arbetsuppgiften. Använd checklista 11.9 Läkemedelshantering. Följa upprättad Lokal rutin avseende informationsöverföring från gruppchef till omvårdnadsansvarig sjuksköterska nyanställda och vikarier. Läkemedelsgenomgångar Genomföra läkemedelsgenomgångar för att minska antalet läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem. Verksamhetens mål för 2015 Enligt gällande regelverk ska samverkansöverenskommelse finnas upprättade med berörd läkarorganisation, innehåller b l a rutin för läkemedelsgenomgångar kontinuerlig genomgång. Phase 20 används som skattningsformulär. Rapportering av händelser - Avvikelsehantering Minska antalet tillbud och negativa händelser genom att identifiera, analysera och begränsa risker för den boende i den dagliga omvårdnaden. Alla medarbetare ska rapportera in händelser avvikelser i gällande system som bearbetas av verksamhetschef och utreds av MAS vid behov. Verksamhetens mål Verksamheterna ska följa rutin för avvikelsehantering. Samtliga avvikelser dokumenteras i Q maxit och Pro Capita sjuksköterska ansvarar för uppföljning HSL- läkemedelsrutiner. Fall riskbedömning och fallprevention sker via Senior Alert. Arbeta proaktivt med förebyggande av trycksår med bla. Nortonskalan som ett instrument Senior Alert. Uppföljning av avvikelser sker via kvalitetsråd, ärendemöten och APT generella avvikelser. Synpunkter och klagomål Vi uppmuntrar boende och närstående att lämna synpunkter och klagomål så att verksamheten ständigt kan förbättras. Verksamhetens mål 2016 Synpunkter och klagomål ska hanteras omgående med återkoppling till den som lämnat in dessa. Även information om vad som händer med avvikelsen enligt våra dokumentationsrutiner. Uppföljning sker i kvalitetsråd och vissa fall APT. Övriga planerade aktiviteter inom företaget för 2016 Egenkontroll Egenkontroll ska genomföras två gånger per år i maj och november. 14/16

15 Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med medarbetaren. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Egenkontrollen ska fyllas i och gås igenom med samtliga medarbetare allas verktyg för att på så sätt öka förståelsen för kvalitetsarbetet vikten av uppföljning och utvärdering och att i största möjliga mån arbeta preventivt. Tas även upp på kvalitetsrådet, avdelningsmöten och APT. Tillsyn från Kvalitetsavdelningen på Vardaga Tillsyn genomförs av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Att säkra processer kring samverkan för att förebygga vård skada hos patienten. I nya Q maxit överförs resultatet från kvalitetstillsynen automatiskt därefter uppföljning och åtgärd i lokal ledningsgrupp, APT, kvalitetsråd och måltidsråd. Livets sista tid Vården och omsorgen i livets sista tid bygger på WHO:s definition av palliativ vård. Teamet kring den boende ska oavkortat arbeta aktivt för att lindra och underlätta för samtliga inblandade. Vårdplanering med ansvarig läkare genomförs. Tillvaron den sista tiden ska präglas av trygghet och respekt. Miljön, omsorgen och omvårdnaden ska till det yttersta anpassas efter individuella önskemål från den boende och närstående Registrering i Palliativa registret Utbildning i Palliativ vård genomförs på förlängd APT februari /16

16 16/16