2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Solbacka demensboende.

Transkript

1 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Solbacka demensboende. Datum och ansvarig för innehållet Kvalitetsavdelningen

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/18

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Solbacka drivs på entreprenad på uppdrag av Sjukvårds- och Omsorgsnämnden i Norrtälje, sedan september Solbacka är en del av Silverhemmen Vård och omsorg AB och sedan september 2015 har Vardaga förvärvat Silverhemmen. Det är ett demensboende med 64 vårdplatser för personer över 65 år som har en diagnostiserad demenssjukdom. Verksamhetens mål är att bedriva vård och omsorg så att den uppfyller kraven på patientsäker vård. Verksamheten arbetar löpande med att stärka samarbetet mellan de olika yrkesgrupperna. Det som varit 2015 års fokusområde var bemötande. Detta har vi gjort bra enligt NBU rapporten. Under året har också arbetet med att strukturera hanteringen av avvikelser fortgått, både vad gäller att rapportera brister och att förebygga tillbud i vård och omsorg. Kvalitetsrådet, där vice verksamhetschef tillsammans med sjuksköterska och rehabpersonal träffar kvalitetsombuden från de olika lagen, går igenom och analyserar inkomna avvikelser under föregående månad. Resultatet återkopplas till verksamhetschef, verksamhetens ledningsgrupp samt till omvårdnadspersonal kring de berörda boende. Under 2015 har ingen händelse föranlett någon anmälan enligt Lex Maria. Alla synpunkter och klagomål från boende och närstående tas på största allvar. Målet är att återkoppla inom 24 timmar till den som framfört synpunkten/ klagomålet. Alla synpunkter behandlas i ledningsgruppen även om åtgärder är vidtagna. På arbetsplatsträffar har synpunkterna tagits upp, både positiva och negativa, för att ge möjlighet att lära av varandra. Solbacka ser det självklara att den boende tillsammans med den närstående medverkar i sitt eget patientsäkerhetsarbete. Solbacka registrerar i Senior Alert sedan Samtliga boende är registrerade och riskbedömda för fall, trycksår och malnutrition. Detta sker löpande var 3:e till var 6:e månad, eller vid förändring av den boendes status. Solbacka registrerar i palliativa registret. Alla boende har genom ankomstsamtal med närstående och den boende själv möjlighet att påverka sin vardag. Detta sker även löpande dagligen. Alla boende har en 3/18

4 omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för den boende och dess säkerhet. En summering av de viktigaste åtgärder som genomfördes var: Att samtliga medarbetare blivit mer medvetna om varför avvikelser ska rapporteras och i alla lägen tänka risk för att arbeta förebyggande. Att riskmedvetenhet har ökat genom det fortsatta arbetet med kvalitetsråd och kvalitetsombudens ökade roll som kunskapsbärare och informatörer i arbetslagen Att samarbetet ökat mellan yrkesgrupperna genom teammöten. Fortsatt uppföljning av hygien med nya hygienansvariga. Handspritens tillgänglighet har ökat. Dokumentationsråd har organiserats på nytt och träffats regelbundet, målet är att öka medarbetarnas kunskap i området. Obligatorisk utbildning för all personal i bemötande för personer med demenssjukdom. Åtgärder kring att förebygga fall har tillsammans med arbetsterapeut arbetats fram. Prevention gällande trycksår, fall och malnutrition. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada. Att medarbetare får introduktion i Qualimax. Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert. Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. 4/18

5 Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basala hygienrutiner i vård och omsorg Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Medicinskansvarig sjuksköterska från TioHundra är kopplad till verksamheten på Solbacka. Följer upp och gör tillsyn på verksamheten. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimera personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. All personal på Solbacka har skyldighet att skriva avvikelser i kvalitetssystemet som skyndsamt följs upp i ledningsgrupp, hanteras på kvalitetsråd och återkopplas på omvårdnadsmöten och arbetsplatsträff. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till överordnad chef och verksamhetschefen ser 5/18

6 till att uppdragsgivaren blir underrättad. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. På Solbacka hålls kvalitetsråd 1 gång/månad, där representanter för samtliga yrkeskategorier finns representerade. Kvalitetsrådet leds av verksamhetschefen eller vice Vc HSL och SOL. Avvikelser skrivs av all personal på Solbacka. De graderas från 1-4 där 3-4 är allvarig skada. Avvikelserna följs upp regelbundet av ledningsgruppen på enheten. HSL avvikelser ansvarar sjuksköterska för och SOL ansvarar gruppcheferna för. Uppföljning av avvikelserna dokumenteras i Qualimax där alla avvikelser har en egen logg. Representanterna på kvalitetsrådet har till uppgift att återkoppla till medarbetarna. Möterna protokollförs samt mailas ut till samtliga medarbetare på Solbacka. All personal har möjlighet att läsa uppföljningen på den avvikelse som de själva har skrivit i Qualimax. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Vid inflytt till Solbacka frågar man varje boende om tillåtelse att registrera i kvalitetsregister. Preventionsbedömningar gällande fall, trycksår, malnutrition samt munhälsa görs på alla. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerligt utvärderas minst 2 gånger/år. Utifrån sammanställningar av orsaker till utredda händelser föreslås förbättringar för korrigerande förebyggande åtgärder. Förslagen hanteras och läggs in i förbättringsloggen i Qualimax. Där kan medarbetare enkelt följa pågående och avslutade förbättringsprojekt och stötta verksamhetschefen i förbättringsarbetet. Sammanställning av inkomna avvikelser redovisas till MAS på TioHundra. MAS:en blir även underärttad omgående vid allvarligare avvikelser. Vi granskar vår egen HSL- verksamhet systematiskt för att hitta svagheter och förbättringsområden. Egenkontroller genomförs 2 gånger/år. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 6/18

7 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Ett nära samarbete mellan kvalitetsavdelningen och legitimerad personal finns. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Solbacka registrerar i kvalitetsregistret Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Verksamheten deltar även i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Verksamheten har tillsammans med hygienombuden mätt följsamheten i basala hygienrutiner. Samtliga medarbetare har genomgått den webbaserade utbildningen i Basala hygienrutiner från Vårdhygien. Handspritens tillänglighet har ökats då varje boenderum har handsprit. Teamträffar sker löpande enligt tydlig mötesstruktur eller vid behov. Där deltar omvårdnadsansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut/sjukgymnast, samt tjänstgörande omvårdnadspersonal. Syftet är att säkerställa information kring boende för att på det sättet kunna arbeta riskförebyggande och aktualisera vårdplan. Under 2015 har vi på Solbacka arbetat med nutrition och framför allt måltidssituation. Detta för att minska risk för malnutrition. Att säkerhetsställa att nattfasta inte överstiger 10 timmar, varje avdelning följer Vardagas rutiner kring dokumentation av nattfasta. Handledning kring detta togs på planeringsdagarna. På Solbacka registrerar personal i följande register: Palliativregistret Är ett kvalitets- och uppföljningsregister som synliggör vården i livets slutskede. Senior Alert är ett kvalitets- och processregister för områdena fall, trycksår och undernäring (munhälsa). PPM- trycksår via Senioralert. Läkemedelsgenomgångar Patienterna och även närstående erbjuds att vara med på läkemedelsgenomgång tillsammans med läkare, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktperson. Tandvårdstöd Munhälsobedömning Tandvårdsenheten inom Stockholms Läns Landsting har tecknat avtal med Oral Care gällande uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård för vissa äldre och funktionshindrade. I avtalet ingår munhälsobedömning, nödvändig 7/18

8 tandvård för våra boende och utbildning till medarbetarna. Alla som flyttat in på Solbacka har erbjudits en kostnadsfri munhälsobedömning. Utbildning Medarbetarna har vid besök fått personlig instruktion av tandhygienist och tandläkare, gällande optimal skötsel av respektive boendes dagliga munvård. Inkontinensskydd Inkontinensskyddsutredning har gjorts under året, d.v.s. rätt ordination av inkontinensskydd. Dokumentation Dokumentation sker i ProCapita. All personal dokumenterar i samma system. På alla lag finns en dokumentationsstödjare som har till uppgift att säkerställa att stötta och leda personalen i det dagliga arbetet vad gäller dokumentation. En gång i månaden träffas dokumentationsstödjarna för samverkning. Bemötande Personer med demenssjukdom har ett särskilt behov av bemötande. Under 2015 har verksamheten arbetat för att påtala vikten av bemötande vid omvårdnadssituationer som varit svåra. En föreläsning av Vardagas Demensakademi Liselott Björk har varit obligatorisk för ordinarie personal. Individuella handlingsplaner har utformats när behov funnits. Vi har även påbörjat arbetet med jag-stödjande-förhållningssätt för boende med behov. Apoteksgranskning gjordes av oberoende person från apoteket AB. Vilket ledde till en ombyggnation av läkemedelsrummet. Vi blev upplysta att använda signeringslistor för utlämning av original förpackningar vilket vi åtgärdade. Fallprevention Arbetsterapeuten har under 2015 arbetat mycket fallprevention tillsammans med sjuksköterska och vårdpersonal. Åtgärder som en tydlig markering för vilka som har rörelsevakt, vilket minimerar risken att vårdpersonal glömmer att ställa fram den. Markeringar på sänggrindar för vilka som skall ha grindar uppe, detta för att minimerar risken att grindar glöms bort eller sätts dit utan ordination. Arbetsteraputen har tillsammans med teamet gått igenom belysning och andra risker för fall för de som går upp på nätterna. Analyser kring orsaken till fall har diskuterats på teammöten och handlingsplaner upprättats. Resultatet kring det har varit mycket positivt. Statligt stimulansmedel Gav oss medel att kunna ha en sjuksköterska frikopplad och vara på sin avdelning. Där skedde handledning, utbildning samt observationer. Föredöme gällande bemötande, och andra vårdsituationer. 8/18

9 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll görs 2 gånger per år i maj och i november. Den består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q maxit. Syftet är att identifiera områden för förbättringsarbeten för verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i förbättringsloggen i Q- maxit. Egenkontrollen utgör bla. Underlag för MAS och kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS från TioHundra. Tillsynen är en kontroll av hur verksamheten följer riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder av avvikelser. På Solbacka har uppföljning av resultatet från egenkontrollen genomförts i olika forum såsom APT, HSL-möten och kvalitetsråd. Loggkontroll utförs varje månad samt vid både externa och intern tillsyn, för att säkerhetsställa dokumentation. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Solbacka har avtal med TioHundra AB som tillhandahåller läkar- och sjukgymnasttjänster. Läkare finns på plats måndag och torsdag förmiddag och går att nå på telefon Övrig tid finns jourläkare tillgänglig på telefon samt akuta besök. Av avtalet framgår tydligt vad boende och närstående kan förvänta sig av information, behandling och tillgänglighet. Sjuksköterskan ansvarar för bedöma vilka ärenden som skall behandlas på ronden var Legevisitten ansvarig för läkarinsatser jourtid mellan vardagar och hela dygnet helger för alla boende på Solbacka. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Sjuksköterska finns på plats vardagar samt på helger. Övrig tid har vi sedan oktober 2015 avtal med Tiohundra i Norrtälje som tar emot telefonsamtal samt besöker Solbacka när behov uppstår. Solbacka har avtal med Sodexo som ger oss en trygghet att vi får säkra och godkända Medicintekniska produkter. För att boende ej skall utsättas för några risker eller skador har vi på Solbacka en lokal rutin för säker hantering av medicinsktekniska produkter. 9/18

10 Alla medicintekniska produkter ska ankomstkontrolleras av arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska innan utlämnande. Avtal med företaget Onemed för att säkerhetsställa att våra sjukvårdsmaterial är av god kvalitet. Avdelningsmöten hålls var tredje vecka tillsammans med vårdpersonal, sjuksköterska och gruppchef. Avdelningsmöten skall bl.a. säkerställa att överenskomna insatser fullföljs. Teammöten sker löpande enligt mötesstruktur. Där träffas de olika yrkesgrupperna och planerar och utvärderar omvårdnaden kring de boende. Sjuksköterskemöte hålls en gång per månad samt vid behov. Syftet är att säkerställa den medicinska omvårdnaden. Vice verksamhetschef leder sjuksköterskemötet och introducerar nya riktlinjer och rutiner, diskuterar aktuella problem och brister. Arbetsterateupen och sjukgymnasten har ett nära samarbete kring den boende. Tillsammans gör de en bedömning kring gångförmåga när boende flyttar in. De beslutar tillsammans huruvida hjälpmedel och tillvägagångssätt skall se ut för den boende. Arbetsterapeuten arbetar nära både boende och vårdpersonal och kan snabbt vara på plats om behov finns. Ledningsgruppen har avstämning och planering på måndagar. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Solbacka förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vård skador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt vårt kvalitetssystem, samtliga avvikelser får uppföljning och leder till förbättringsarbete på enheten. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det sker också ett systematisk arbetar med riskanalyser, konsekvensbedömningar och handlingsplaner vid risk för vård skada. För alla boende på Solbacka görs riskbedömningar avseende fall, nutrition och trycksår. Även riskbedömningar för boende och för personalens arbetsmiljö i arbete hos de boende görs i samband med inflytt och enligt gällande riktlinjer inom 14 dagar samt ADL bedömning inom 3 dagar. Handlingsplaner upprättas om risker har identifierats. Två gånger per år kontrolleras att riksbedömningarna är genomförda på alla patienter enligt egenkontrollen. För eventuellt framkomna brister upprättas därefter en handlingsplan för åtgärder som läggs in i förbättringsloggan som följs upp i kvalitetsrådet. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 10/18

11 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser och att man har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Alla avvikelser förs in i Q-maxit med en förklarande kommentar, förslag på åtgärd. Detta tas om hand av ansvarig HSL-personal eller vid Sol-avvikelser av gruppchef. Åtgärder tas om hand direkt. Avvikelsen följs sedan upp på Solbackas kvalitetsråd en gång i månaden samt en rapport på ledningsmötet. Återkoppling på avvikelsen sker i avvikelsesystemet och via dokumentation i Procapita till medarbetarna. Särskilt allvarliga Hälso- och Sjukvårdsrelaterade avvikelser enligt Lex Maria är per definition graderad till en mycket allvarlig avvikelse och Verksamhetschefen ansvarar för att kontakta företagets interna MAS samt kommunens MAS som tar ställning till om en utredning skall göras. Verksamhetschef tillhandahåller skyndsamt den information som MAS begär och ser till att personer viktiga för utredningen görs tillgängliga för intervjuer/samtal med MAS. I denna process är vardagas kvalitetsutvecklare ett stöd för att säkerställa att Solbacka uppfyller formella krav och håller en god kvalitet. Allvarliga missförhållanden eller händelser inom den sociala verksamheten faller under Lex Sarah. Det kan man anmäla till Inspektionen för Vård och Omsorg. Verksamhetschefen gör en utredning varefter vardagas kvalitetsutvecklare gör en bedömning av allvarlighetsgraden då man inte bör utreda sig själv och hon/han avgör om det ska anmälas som en Lex Sarah Varje medarbetare får vid anställning muntlig och skriftlig information om Solbackas rutiner för avvikelsehantering samt vid APT 1 gång/år. Blanketter för anmälning av lex Sara och Maria finns på intranätet. Solbacka redovisar avvikelser till MAS genom patientsäkerhetsberättelsen. Ingen Lex Maria eller Lex Sara har under 2015 utfärdats. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla Synpunkter och Klagomål förs in i Vardagassystem för avvikelser med en förklarande kommentar. Detta material följs upp på Solbackas ledningsmöte och kvalitetsråd en gång i månaden. Återkoppling på inkomna Klagomål och Synpunkter återkopplas till medarbetarna via APT, avdelningsmöten eller direkt till personen. Alla medarbetar har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål. Och alla är ansvariga att rapportera och åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd och förbättringsförslag sker skyndsamt. 11/18

12 Verksamhetschefen blir alltid informerad och ser till att åtgärderna sker skyndsamt och att återkoppling till berörd blir gjord. Vid behov informeras även uppdragsgivaren och MAS. Under år 2015 har 49 synpunkter och klagomål blivit registrerade i vårat kvalitetssystem. Detta ses som positivt då de ges möjlighet att behandlas på rätt sätt. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Under 2015 har ingen rapportering gjort för varken lex sara eller lex maria. Solbackas kvalitetssystem används för att sammanställa, utvärdera och förbätta de avvikelser som inkommer. Varje månad sammanställs dessa vilket ger en bra överblick vad som måste förbättras och utvecklas på enheten. Kvalitetsrådet ansvarar för att se till att analysen sker på korrekt sätt. Alla medarbetare har blivit mer medvetna om betydelsen av att rapportera avvikelser och att föra fram synpunkter och klagomål från boende/närstående. Efter att man i Solbackas ledningsgrupp / kvalitetsråd analyserad sker återkoppling till medarbetarna. Förbättringsåtgärderna förs in i den sk. Förbättringsloggen där man tydligt kan se vad som skall förbättras, vem som bär ansvaret, och när den skall vara klar. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vi strävar efter att samverka med både boende och deras närstående på bästa möjliga sätt. Närståendes samverkan är värdefull för att vi skall kunna erbjuda god omsorg och hälso- och sjukvård, framför allt för våra boende med kognitiv svikt. Närståendeträffar sker kontinuerligt då i handledning av en Silviasyster har olika teman varit i fokus för att närstående skall kunna vara förberedda. Närstående har även inbjudits att delta i evenemang vid högtider, men de är även inbjudna att delta i det dagliga livet för den boende. Närstående inbjuds även att delta i den årliga läkemedelsgenomgången för den boende tillsammans med PAL, OAS och KP. Månadsbrev med aktuell information om verksamheten skrivs av Verksamhetschef var 3:e månad eller vid behov. Vårdplanering och genomförandeplan sker tillsammans med den boende och närstående. Tydlig information ges i samband med inflytt till närstående att kontakta HSL personal vid behov. Det görs också en plan för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. Trots detta visade NBU undersökningen att många upplever det svårt att träffa sjuksköterska och läkare. Detta åtgärdade vi genom att tydliggöra hur man går till väga med skriftlig information vid ankomstsamtalet. Samt att vi tydliggjorde det vid ett anhörigbrev. 12/18

13 Resultat 2015 Statistik hämtad från Q-maxit: Synpunkter och klagomål 49 Läkemedelshantering 164 Stödfunktioner 10 Medicintekniska produkter 7 Omvårdnad 73 Arbetsmiljö 42 Ej utförd insats 34 Miljö 3 Vårdkedjeproblematik 16 Livsmedelshygien 4 Vårdhygien 1 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Kommenterad [AK1]: I dessa tre kolumner skriver du i hur ni arbetat med respektive mål för att uppnå resultat utifrån processmått, resultatmått och måluppfyllelse. Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Riskbedömning för fall har utförts enl. rutin Alla boende får riskbedömning gjord gällande fallrisk och funktionsbedömning inom 14 dagar och adl status inom 3dagar efter inflytt. Förflyttningsutbildning ges varje år till medarbetarna. Utbildning i handhavande av MTP produkter och funktionskontroll genomförd. Tydliggjort vilka som har fallpreventiva åtgärder Totalt antal fall var under st Med frakturer: 7 st Alla våra boende har en dokumenterad fallrisk bedömning. Resultatet av fall kan dock inte ses vara gynnat av att bedömningarna varit gjorda. Däremot är antalet frakturer förhållandevis lågt gentemot antalet fall. De handlingsplaner som upprättats har däremot haft effekt. 13/18

14 samt skapat handlingsplaner för de som faller ofta. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Självskattning av följsamheten Sjuksköterska handleder omvårdnadspersonalen i basala hygienrutiner under det dagliga arbetet samt avdelningsmöten. Webutbildning i basala hygienrutiner skall årligen göras av all omvårdnadspersonal. Hygienobservationer har gjorts och diskuterats av hygienombuden. Resultaten har framförts på APT. 1 st avvikelser gällde vårdhygien. Solbacka hade en period i våras med magsjuka på en avdelning. Calici var fastställd. Generellt sätt ser man vid observationer att omvårdnadsperson al använder förkläde bättre idag. Handspritens tillgänglighet har även ökat. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Ingår i introduktion av ny medarbetare. Tas upp på APT regelbundet. Antalet avvikelser har ökat vilket ses som positivt. Målet ses som uppfyllt. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Noga utvald personal delegeras och följs upp i sitt delegeringsförfarande. För delegering följs och utbildas personal enligt Vardagas rutin avvikelser gällande läkemedel var : 164 st Kontinuerlig pågående arbete med ständiga förbättringar för att öka säkerheten kring läkemedels hantering 14/18

15 Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Riskbedömningar och åtgärder med avlastning och positionering vidtas vid bedömd risk. PPM Verksamheten har egna avlastande madrasser Sårförebyggande utbildning genomförd för all personal. Trycksår uppkomna i den egna verksamheten: 1st Nolltolerans för trycksår är målet. Här kan vi bli bättre att rapportera avvikelser kring detta. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Dokumentations stödjare finns utsedda för Sol dokumentationen. Dessa har till uppgift att handleda medarbetare. Loggkontroller görs och protokollförs varje månad. 0% Trots resultatet visade 0% så finns det förbättringsområde n kring dokumentation. Loggkontroller Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Brytpunktsamtal skall genomföras och vårdplan i livets slut upprättas. Registrering i palliativa registret 11 registreringar i palliativa registret. Brytpunktsamtal med läkare har ett gott resultat. Användingen av LCP kan förbättras. Målet inte uppnått fullt ut. Ett viktigt område att arbeta vidare på under 2016 MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn - MNA - Påbörja kostregistreri Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Det finns rutiner och riktlinjer Vid teammöten handleder sjuksköterskan vårdpersonalen. Planeringsdag där nattfastan var en punkt på agendan. Även nya matrutiner såsom beställningar och handhavande av mat. Alla boende har en dokumenterad MNA bedömning. Alla boende som har behov av åtgärder kopplat till nutrition har en omvårdnadsplan kring detta. 15/18

16 ng. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Detta sker löpande i senior alert. Avtalet med oralcare hjälper oss att löpande utbilda vårdpersonal så att god munvård säkerhetsställs. Handledning och utbildning i munvård Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Rutiner kring detta sker via inkontinensgruppens inrådan. Individuella utprovningar är gjorda. Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Tas upp vid inflytt och dokumenteras i journalen. Alla boende på solbacka har samtyckt. Målet uppnått. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Det finns en tydlig mötesstruktur som följs. Teammöten hålls för att skapa forum för informations delning och samarbete. Inbokade Avdelningsmöten och teammöten sker med hög prioritet. APT är ett annat forum. Samt alla ansvars grupper som förekommer. Målet ses som uppnått. 16/18

17 Rehabiliterade synsätt Att förbättra boendes egen livskvalitet och funktionsförmåga fysiskt, psykiskt och socialt. Att hjälpa boende nå egen självständighet och delaktighet. Att skapa förutsättningar för egenvård. Rutiner och riktlinjer Samarbete mellan rehab personal. Kompetens hos HSL- och övrig personal. Det finns rutiner och riktlinjer. Via egenkontrollen som görs 2 ggr / år. Kontrollerar man dels dokumentation. Arbetsterap. Har haft utbildning för personalgruppen i förflyttningsteknik. Samt handledning löpande vid specifika omvårdnadssituationer. Medicinsk Teknisk Produkter En trygg och säker användning av MTP Rutiner och riktlinjer för användning av MTP. Anvisningar och manualer ska finnas tillgängligt för personalen. Kompetens hos förskrivare/ordinatörer Handledning/utbildning för all personal. Förflyttningsteknik utbildar och handleder arbetsterapeuten i. Tydlig instruktion skriftligen gällande MPT produkter. 1 vårdskada med MTPprodukter. Övriga 6 avvikelser var produkt fel. Avikelser med MPT produkter är få. 17/18

18 Patientsäkerhetsplan 2016 för verksamheten Kommenterad [AK2]: Låt patientsäkerhetsplanen hamna på en egen sida, så blir det lättare att läsa den. Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas versamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa de basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Verksamhetens mål för 2016 och metod för att uppnå målen Fortsätta som vi gör enl. rutin. Tydliggöra detta med en omvårdnads året Utbilda oss i BPSD Genom Senior Alert och teamträffar. Säkerställa att all personal gör den webbaserade utbildningen. Handleda i teammöten. Hygienombud ska gå på utbildning i MARS. Utbildning för sjuksköterskor i april Fortsätta som vi gör. Jobba mer med att stänga åtgärder som inte är aktuella samt följa upp hälsofrågeställningarna bättre. Utöka vårat kompendium för inläsning inför delegering. Ständigt arbete. Q-maxit har nu en flik där man kan välja om avvikelsen skall utredas vidare. På så sätt få hjälp av kvalitetsansvariga på Vardaga. LCP på så många som möjligt. ALLA skall regisreras i palliativa registret. Kommenterad [AK3]: Här nedan fyller du i hur du och din verksamhet kommer att arbeta med Vardagas valda områden för att öka patientsäkerheten för de boende. 18/18