Albuminuri hos diabetiker

Albuminuri hos diabetiker en viktig riskfaktor som är otillräckligt uppmärksammad i primärvården 2010-04-10 Lina Hedén, ST-läkare i allmänmedicin Solna Centrum Vårdcentral VESTA höstprogrammet 2009 Handledare: Anna Nager, CeFAM

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning s 3-4 Bakgrund s 4-6 Syfte s 6 Frågeställningar s 6-7 Metod s 7-9 Etiska överväganden s 9 Resultat s 10-12 Diskussion s 12-15 Slutsatser s 15 Referenser s 16-18 Bilaga 1 s 19 2

Sammanfattning Bakgrund Diabetes är en vanligt förekommande sjukdom, där risken för komplikationer är stor. Tidig och aggressiv behandling av blodtryck och insättande av njurprotektion med ACE-hämmare (angiotensin converting enzyme) eller annat likvärdigt alternativ, förebygger effektivt och fördröjer utveckling av diabetesnefropati, kardiovaskulära sjukdomar och för tidig död [2,3]. Mikroalbuminuri är en tidig markör för att en diabetiker håller på att utveckla komplicerande sjukdomar [2]. Den kan också användas i uppföljande syfte, då graden av albuminuri korrelerar till hjärt-kärlsjuklighet och risk för överdödlighet [3]. Då många typ 2 diabetiker behandlas i primärvården, är det viktigt att undersöka om tillräckliga insatser ges för att förebygga, upptäcka och behandla albuminuri i primärvården. Metod I denna studie gjordes en retrospektiv registergenomgång med hjälp av NDR (Nationella diabetesregistret), för att undersöka följsamheten till nationella behandlingsriktlinjer avseende blodtryck, HbA1c och njurprotektion, hos patienter med och utan albuminuri i ett avgränsat primärvårdsområde. Resultat Bland patienterna med typ 2 diabetes på Solna Centrum vårdcentral var 91 % registrerade i NDR och kunde inkluderas i studien. Av dessa hade 45 % albuminuri. De systoliska blodtrycksmålen enligt VISS (Vårdinformation i Stor-Stockholm) uppfylldes hos 25 % av diabetikerna med albuminuri och 48 % av diabetikerna utan albuminuri. Målvärde för HbA1c på <6,0 % uppnåddes av 61 %. Rapporteringsfrekvensen i NDR för njurprotektiv behandling med ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptorblockerare) var 52 %. Av dessa hade 90 % av diabetikerna med albuminuri, respektive 72 % av diabetikerna utan albuminuri, behandling med ACE-hämmare och/eller ARB. Slutsatser Denna studie visar att en låg andel typ 2 diabetiker, på Solna Centrum vårdcentral, nådde blodtrycksmålen enligt VISS. Däremot nådde en hög andel av diabetikerna målvärdet för 3

HbA1C. De flesta diabetikerna med albuminuri hade njurprotektiv behandling med ACEhämmare och/eller ARB. Studien belyser möjligheter att förbättra vårdkvaliteten för diabetikerna, särskilt för dem med albuminuri. Potentialen att ytterligare sänka blodtrycket, bland typ 2 diabetiker på Solna Centrum vårdcentral, bör ses över. Rapporteringsfrekvensen till NDR, framförallt gällande aktuell läkemedelsbehandling, kan ökas väsentligt. Bakgrund Diabetes mellitus är en sjukdom som drabbar många världen över. I Sverige finns cirka 40000 personer med typ 1 diabetes och cirka 365000 personer med typ 2 diabetes. Dessutom uppskattas ungefär lika många personer leva med odiagnosticerad typ 2 diabetes [1]. Diabetiker som grupp riskerar att drabbas av många olika komplikationer. En vanlig och viktig komplikation är olika stadier av nefropati. Mikroalbuminuri används regelmässigt som en markör för begynnande diabetesnefropati, och är en stark prediktor för utveckling av manifest nefropati. Nefropati är den största orsaken till terminal njursvikt i västvärlden. Utan någon intervention beräknas 20-40% av typ 2 diabetikerna med mikroalbuminuri att utveckla manifest nefropati. Av dessa utvecklar senare ca 20 % terminal njursvikt [2]. Många olika faktorer spelar roll i utvecklingen av nefropati. Dessa är bland andra systoliskt blodtryck, HbA1c, diabetessjukdomens duration, rökning och midjemått [3]. Resultat från randomiserade studier visar att adekvat kontroll på blodsocker, blodtryck och kolesterolvärden kan försena eller förebygga utvecklingen av mikro- och makrovaskulära komplikationer [2]. I UKPDS 64-studien (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) följdes 5097 diabetiker i Storbritannien. Studien visade att diabetiker med olika grader av nefropati hade betydligt ökad risk att avlida jämfört med njurfriska diabetiker. Till exempel hade diabetikerna med mikroalbuminuri mer än dubbelt så hög årlig dödlighet. Den vanligaste dödsorsaken i studien var kardiovaskulär sjukdom. Risken att dö av kardiovaskulär sjukdom ökade med progredierande stadium av nefropati. Det framkom också att patienter med makroalbuminuri hade större risk att dö i kardiovaskulär sjukdom, än att utveckla terminal njursvikt (kandidat för njurtransplantation) [4]. 4

Att förebygga njurskador hos diabetiker är oerhört viktigt ur ett patientperspektiv, men även för att förebygga onödiga samhällskostnader associerade med dialysbehandling och njurtransplantation. Dessutom har det visat sig att kardiovaskulär sjukdomsrisk ökar exponentiellt när njurfunktionen, GFR (glomerular filtration rate) minskar eller urinalbuminutsöndringen ökar [3]. För att åstadkomma adekvat njurprotektion hos personer med typ 2 diabetes är det viktigt att börja interventionen så tidigt som möjligt. Att redan tidigt försöka uppnå strikta blodtrycksmål och att förebygga utveckling av mikroalbuminuri är de två viktigaste målen i behandlingen av diabetespatienter. Målen för primär- och sekundärprevention av mikroalbuminuri kan effektivt uppnås med behandling av ACEhämmare (angiotensin converting enzyme) antingen som enda behandling eller i kombination med andra blodtryckssänkande läkemedel. Riktlinjer indikerar att man i primärpreventivt syfte bör eftersträva ett blodtryck på 130/80 mmhg, för att effektivt förebygga komplikationer [3]. Dock har en nyligen genomförd studie (ADVANCE), visat att förekomsten av njurpåverkan minskar log-linjärt med sjunkande blodtryck ned till systoliskt blodtryck 110 mmhg [3]. Det har också visat sig att det alltid är meningsfullt att påbörja behandling med sikte på riktlinjernas målvärden, oavsett vilket stadium av nefropati som patienten har. Detta bromsar utveckling till manifest nefropati och kan till och med inducera en regression av redan existerande nefropati. Även vid redan manifest nefropati kan aggressiv behandling leda till bromsad försämring av njurfunktionen och förlängt intervall till behov av hemodialys [3]. Socialstyrelsen kom, under början av 2010, ut med nya nationella riktlinjer för diabetesvård [5]. Dessa är designade för att öka livskvalitet och minska komplikationer på ett kostnadseffektivt sätt. Nya riktvärden för behandlingsmål är: Blodtryck <130/80 mm Hg Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre. LDL-kolesterol <2,5 mmol/l I första hand väljs generiskt statin. HbA1c <6,0 procent Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. 5

Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet. Ovanstående är riktlinjer som kan behöva modifieras beroende på individuell bedömning [5]. VISS (Vårdinformation i Stor-Stockholm) som förmedlas av Stockholms läns landsting, har med stöd av de nationella riktlinjerna förtydligat behandlingsmålen med avseende på blodtryck, beroende på om tecken till diabetesnefropati finns eller inte [6]. I dessa riktlinjer anges: 130/ 80 mmhg är målblodtryck. För varje patient fastställs ett individuellt mål med hänsyn tagen till ålder och risk för hypotoni och yrsel. Ovanstående målblodtryck bör skärpas ytterligare, vid albuminuri eller manifest nefropati, till <125/75 mmhg. Vid förhöjda blodtryck är ACE-hämmare förstahandsmedel, särskilt vid albuminuri eller manifest nefropati. ARB (angiotensinreceptorblockerare) ska ges vid intolerans mot ACEhämmare [6]. Syfte Denna studie syftar till att undersöka primärvårdens följsamhet till vissa uppsatta målvärden inom diabetesvården, med fokus på diabetiker med albuminuri. Frågeställningar 1) Hur stor andel av patienterna med typ 2 diabetes på Solna Centrum vårdcentral hade eller hade haft något tillfälle med albuminuri registrerat i NDR (nationella diabetesregistret)? 2) Hur stor andel av patienterna med albuminuri hade: 6

mikroalbuminuri? makroalbuminuri? njursvikt? 3) Hur stor andel av patienterna med albuminuri uppnådde målvärden för blodtryck och HbA1c? 4) Hur stor andel av patienterna med albuminuri hade behandling med ACE-hämmare och/eller ARB? Metod Studien är designad som en retrospektiv registerstudie. Studiepopulationen utgjordes av samtliga patienter med diabetes mellitus typ 2 (ICD-10 diagnoskod E11) som 2009-12-01 var listade på Solna Centrum vårdcentral, i Stockholms läns landsting, och var registrerade i NDR. Journalsystemet Swedestar användes på vårdcentralen från 1995 till och med november 2009. Journalsystemet uppdaterade automatiskt information från folkbokföringsregistret samt listningssystemet List-on. Studiepopulationen identifierades genom att en lista med personnummer, på alla som någonsin fått någon typ av diabetesdiagnos registrerad, plockades fram ur journalsystemet Swedestar. Då denna lista även innehöll uppgifter om avlidna och patienter som inte längre var listade på vårdcentralen, gjordes en manuell kontroll genom att gå in i journalen på varje patient och kontrollera dessa uppgifter. Patienter som avlidit eller bytt Vårdcentral före 2009-12-01 exkluderades. Många patienter hade under åren fått flera olika diabetesdiagnoser, t.ex. diabetes UNS (utan närmare specifikation) och diabetes mellitus typ 2, utan komplikationer. I patientlistan förekom varje kombination av diagnos och personnummer som en separat post. För att inte samma person skulle inkluderas i studien flera gånger, gjordes en sortering. Alla som någon gång fått någon typ av diabetes typ 2-diagnos, inkluderades i studien som en person. Då endast en mycket liten andel av diabetikerna som behandlas på Solna Centrum Vårdcentral 7

har typ 1 diabetes, samt då dessa i huvudsak sköts på annan vårdenhet, utlämnades dessa ur studien. I Solna Centrum vårdcentrals upptagningsområde är befolkningen något äldre än genomsnittet för Stockholms län [7]. Solna Centrum vårdcentral har som rutin att registrera alla diabetespatienter som samtycker i NDR. NDR är en databas som innehåller bland annat uppgifter om sjukdomsduration, blodtryck, albuminuri, läkemedelsbehandling och HbA1c. Genom att gå in på respektive patient i NDR, insamlades data om huruvida patienten har eller har haft mikro- eller makroalbuminuri, senaste kreatininvärde, senaste blodtryck, senaste HbA1c, samt aktuell blodtrycksmedicinering. Patienter som ej fanns registrerade i NDR, exkluderades ur studien. I de fall där uppgifterna var registrerade före 2008-05-01, betraktades detta som inaktuell data. Detta registrerades som att data saknades. Definition av variabler Mikroalbuminuri definieras som urin-albumin/kreaindex på 3-30 mg/mmol i minst 2 av 3 prover tagna inom 1 år [8]. Makroalbuminuri definieras som >200 µg per minut, alternativt urinalbumin/kreaindex på 30 mg/mmol [8]. Njurfunktionen mäts tillförlitligast med GFR (glomerular filtration rate). Då GFR inte mäts rutinmässigt inom primärvården, har av praktiska skäl beslutats att definiera njursvikt som serum-kreatinin 150 µmol/l. Detta är ett grovt mått på den nivå där ca 30-40% av nefronen slagits ut och där sekundära rubbningar i t ex elektrolytbalans och anemi kan börja uppstå [9]. Gränsen för adekvat blodtrycksnivå för diabetiker utan albuminuri sätts till 130/80 mmhg, vilket överensstämmer med det vårdprogram som finns framtaget i Stockholms läns landsting och som är baserat på Socialstyrelsens nationella riktlinjer [6]. Gränsvärde för adekvat blodtrycksnivå för diabetiker med albuminuri sätts till <125/75 mmhg, vilket överensstämmer med det vårdprogram som finns framtaget i 8

Stockholms läns landsting och som är baserat på Socialstyrelsens nationella riktlinjer [6]. Gränsen för adekvat HbA1c sätts till <6,0 %, vilket överensstämmer med socialstyrelsen nationella riktlinjer [5]. Databearbetning Insamlad data sammanställdes i Excel och bearbetades statistiskt med hjälp av programmet PAST [10]. Programmet användes för att generera deskriptiv statistik. Etiska överväganden Samtliga mätdata och uppgifter om aktuell behandling hämtades från NDR. Databasen kräver ett lösenord som är specifikt för varje vårdenhet. Detta lösenord tillåter endast tillgång till information om patienter som registrerats via respektive vårdenhet. För att få tillgång till en diabetikers mätdata, krävs således personnummer och lösenord för diabetikerns vårdenhet. Alla diabetiker vars data finns registrerad i NDR, har fått skriftlig information [bilaga 1] och gett sitt godkännande till registrering. Endast diabetiker som lämnat samtycke till registrering i NDR, inkluderades i studien. Det var dock nödvändigt att ta fram uppgift om diagnos och personnummer för samtliga patienter med diabetesdiagnos på vårdcentralen, för att kunna få fram vilka diabetiker som fanns registrerade i NDR. Dessa uppgifter användes endast för att identifiera studiepopulationen. Detta förfarande gjordes på samma sätt som då kallelser till årliga diabeteskontroller skickas ut från vårdcentralen. När data hämtats från NDR avidentifierades varje patient, och tilldelades ett löpnummer. Detta gjordes för att ingen enskild individ kunde identifieras i sammanställningen. Studien syftar inte till att ändra någon behandling eller påverka patienter, utan endast att tydliggöra i vilken utsträckning som den aktuella vårdenheten uppnår behandlingsmålen för blodtryck, HbA1c och njurprotektiv behandling. Förhoppningen är naturligtvis att detta i förlängningen ska kunna leda till förbättrad vårdkvalitet för de diabetiker som sköts på vårdenheten. 9

Resultat Totalt identifierades 249 stycken patienter med diagnos diabetes typ 2, som var listade på Solna Centrum vårdcentral. Av dessa fanns 226 (91 %) registrerade i NDR, varav 46 % kvinnor. De 23 diabetiker som ej fanns registrerade i NDR, exkluderades ur studien. I figur 1 visas åldersfördelningen bland de 226 diabetiker som fanns registrerade i NDR. Åldersspridningen var 33-98 år. Majoriteten, 68 %, av studiepopulationen var >65 år. Figur 1. Stapeldiagram över åldersfördelningen i patientmaterialet. Figuren visar åldersfördelningen bland alla inkluderade diabetiker i studien. Staplarna visar antal patienter i respektive åldersgrupp. Av 226 inkluderade patienter hade 179 stycken (79 %) kompletta uppgifter om albuminuri. Av dessa hade 81 patienter bekräftad albuminuri, varav 3 hade normaliserat värde, 57 mikroalbuminuri, samt 21 makroalbuminuri. Av de 47 som saknade komplett information, fanns hos 3 stycken negerad makroalbuminuri. Aktuella kreatininvärden fanns hos 194 patienter (86 %). Av dessa hade 6 stycken kreatinin 150 µmol/l. Det vill säga 3 % uppfyllde kriterierna för njursvikt. 10

Hos 206 patienter (91 %) fanns aktuella HbA1c-värden. Fördelningen av dessa visas i figur 2. 61 % av patienterna klarade målvärdet med ett HbA1c-värde <6,0 %. Det lägsta värdet var 4,4 % och högsta värdet 12,7%. HbA1c i % 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 Figur 2. Boxplot, fördelning av HbA1c-värden. Figuren visar fördelningen av HbA1c-värden bland alla diabetiker inkluderade i studien. Den övre begränsningen i figuren är 12,7 % och den undre 4,4 %. Boxen visar värdena mellan 25:e och 75:e percentilen. Boxens undre begränsning visar 25-percentilen (5,2 %) och den övre begränsningen 75-percentilen (6,3 %). Medianvärdet var 5,7. De systoliska blodtrycksmålen enligt VISS (Vårdinformation i Stor-Stockholm) uppfylldes hos 25 % av diabetikerna med albuminuri och 48 % av diabetikerna utan albuminuri. Motsvarande siffra för diastoliskt blodtryck var 44 % respektive 69 %. Rapporteringsfrekvensen för aktuell blodtrycksmedicinering, var 52 %. Av dessa var det 90 % av diabetikerna med albuminuri, samt 72 % av diabetikerna utan albuminuri som hade behandling med ACE-hämmare och/eller ARB. I figur 3 visas hur stor andel av diabetikerna med albuminuri respektive utan albuminuri som nådde behandlingsmålen för blodtryck, HbA1c och som hade behandling med ACE-hämmare och/eller ARB. Observera att målvärdena för blodtryck i de två grupperna skiljer sig åt. 11

Figur 3. Stapeldiagram över måluppfyllelse Figuren visar måluppfyllelse i procent för systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck, HbA1c och njurprotektiv behandling hos patienterna med albuminuri (serie 1) respektive utan albuminuri (serie 2). Diskussion Denna studie visar att större delen av patienterna med typ 2 diabetes på Solna Centrum vårdcentral var registrerade i NDR. Av dessa hade 45 % albuminuri. Endast 25 % av diabetikerna med albuminuri och 48 % av diabetikerna utan albuminuri nådde de systoliska blodtrycksmålen enligt VISS. Majoriteten av diabetikerna nådde målvärdet HbA1C <6% och en hög andel hade njurprotektiv behandling med ACE-hämmare och/eller ARB. Vid litteratursökning finner man ett stort antal studier som visar att det finns klara incitament för att eftersträva strikta målvärden inom samtliga parametrar: HbA1c, blodtryck, och njurprotektiv behandling [2,3,4,11,12,13]. Detta minskar risker för komplikationer och för tidig död och är även samhällsekonomiskt lönsamt [13]. Författaren har dock inte lyckats hitta någon studie där man har studerat hur dessa målvärden efterföljs inom primärvården, med fokus på albuminuri. Detta innebär att denna studie belyser ett område som inte studerats tidigare. 12

Rapportering till NDR En stor andel av diabetespatienterna på vårdcentralen hade lämnat sitt samtycke till registrering i NDR och fanns registrerade där. Rapporteringsfrekvensen var generellt hög, vilket ger tillförlitliga resultat. Dessvärre var rapporteringsfrekvensen beklagligt låg gällande uppgifter om aktuell blodtrycksmedicinering (dit ACE-hämmare och ARB räknas). Resultaten antyder att andelen patienter med albuminuri och adekvat behandling var hög. Dock saknas data i nästan hälften av fallen, vilket kan innebära att andelen med adekvat behandling var betydligt lägre en vad som förespeglas i resultaten. Man kan anta att den som registrerar ett värde i en databas, generellt är mer benägen att registrera avvikande värden, och förekomst av behandling, än normala värden och avsaknad av behandling. Därför är det sannolikt att det är de patienter som saknar behandling, som är överrepresenterade i gruppen som saknar aktuella registrerade värden. Detta innebär att uppgifterna om måluppfyllelse troligen är överskattade. Prevalens albuminuri När det gäller uppgifterna om albuminuri, så saknades registrerat värde i en femtedel av fallen. Således finns en risk att det i sammanställningen framstår som om andelen patienter med albuminuri var större än vad den faktiskt var. Prevalensen albuminuri i denna studie var 45 %. Detta kan jämföras med tidigare studier gjorda i Tyskland och Thailand. I den thailändska studien, som gjordes på diabetiker i primärvård, var prevalensen 47,0% [14]. I den tyska studien framgår inte om diabetikerna behandlades i primärvård eller slutenvård. Prevalensen albuminuri i denna studie var 36,2% [2]. I en studie där man tittat på prevalensen albuminuri bland diabetiker i olika folkgrupper så var den genomsnittliga prevalensen 30,9%. Det visade sig dock att vit befolkning hade lägre risk för albuminuri än andra folkgrupper [15]. Detta talar för att de patienter som saknade data om albuminuri i denna studie, sannolikt ej hade det. Om så var fallet, så skulle prevalensen albuminuri vara 36 %, vilket uppfattas som ett mer rimligt värde. Dock var åldern i studiepopulationen generellt hög, vilket skulle kunna förklara en något högre prevalens av albuminuri än i andra populationer. Enligt NDR är kriterierna för mikroalbuminuri att det ska finnas minst två prover med urinalbumin/kreaindex över gränsvärdet under det senaste året [8]. På Solna Centrum vårdcentral görs inte rutinmässigt mer än en kontroll av detta prov per år. Detta betyder att det sannolikt är många som i NDR är registrerade som om de uppfyllt kriterierna för mikroalbuminuri, men där detta är diagnosticerat på endast ett värde. Albuminutsöndringen i urinen varierar kraftigt 13

från dag till dag, varför mikroalbuminuri inte ska diagnostiseras om inte två av tre oberoende undersökningar visar ökad halt av urin-albumin [16]. Det kan alltså förekomma patienter med diagnosticerad mikroalbuminuri, där de vid en upprepad kontroll skulle visa sig ej ha mikroalbuminuri och tvärtom. Troligen har detta inte någon stor betydelse för prevalenssiffrorna i studien, men det kan ju innebära skillnader i behandling av enskilda diabetiker. Med hänsyn till att förekomst av albuminuri medför skärpta behandlingsmål, vilket minskar risken för komplikationer och för tidig död [2,3,4, 11,12], är det dock i de flesta fall ingen nackdel att denna diagnos sätts på något lösare grunder. Intensifierad multifaktoriell behandling har inte heller visat sig ha några negativa konsekvenser på patienternas upplevda livskvalitet [17]. Måluppfyllelse HbA1c HbA1c-värdena i gruppen låg förhållandevis bra. Även om en måluppfyllelse på 61 % kan tyckas lågt, var det ändå hela 85 % av patienterna som låg under 7,0 % i HbA1c. Detta ska också ställas i relation till att en stor del av studiepopulationen utgjordes av äldre. Hos dessa kan man acceptera högre värden, såväl med tanke på komplikationsrisk som biverkningar [18]. I 2008 års rapport från NDR, framkom att 58 % av de registrerade patienterna i riket klarade målvärdet för HbA1c. Dock var andelen äldre i riket lägre än i denna studie. Endast 5 % var äldre än 85 år [19]. I denna studie är andelen dubbelt så hög, 10 %. Patienterna med albuminuri klarade målvärdet i något lägre utsträckning (52 %) än övriga patienter. Detta indikerar sannolikt att patienterna med sämre HbA1c i högre grad utvecklar albuminuri, men belyser också vikten av att satsa resurser för att förbättra behandlingen hos dessa patienter. Måluppfyllelse blodtryck Liksom för HbA1c, accepteras högre värden på blodtryck vid högre ålder. Man kan därför tänka sig att åldersfördelningen i studiepopulationen också skulle kunna vara orsaken till att en så stor andel av patienterna hade blodtrycksvärden som var högre än målvärdena. Vid en närmare kontroll av korrelationen mellan blodtryck och ålder, visade det sig dock att det inte fanns något samband mellan högre ålder och högre blodtryck. De höga blodtrycken förekom i ungefär lika stor utsträckning i alla åldrar. Studien har endast inkluderat senaste registrerade blodtryck, vilket kan innebära att diabetikern vanligen ligger högre eller lägre i blodtryck. Dessa skillnader bör dock jämna ut sig sett över hela studiepopulationen. Såväl systoliskt som diastoliskt blodtryck låg över 14

aktuella målvärden hos en stor del av patienterna med albuminuri, men även hos dem utan albuminuri. Då uppgifter om aktuell blodtrycksbehandling saknades i så stor utsträckning går det inte att se om dessa högre blodtrycksvärden förekom trots adekvat behandling. Det är dock troligt att det finns utrymme för skärpt behandling i en stor del av fallen. Möjligheterna till förbättringar i blodtrycksbehandlingen bör således ses över. Styrkor och svagheter En av studiens styrkor är att en så stor andel av diabetikerna fanns registrerade i NDR och kunde inkluderas i studien. Dessutom var rapporteringsfrekvensen för de olika studerade parametrarna generellt hög, vilket gav tillförlitliga resultat. Studiens främsta styrka är att den belyser ett viktigt område som hittills är otillräckligt studerat. En svaghet var att endast drygt hälften av diabetikerna hade aktuella uppgifter om blodtrycksbehandling. Ett annat problem var att det fanns oklarheter kring diagnosticeringen av mikroalbuminuri på vårdcentralen, så till vida att diagnoskriterierna enligt NDR inte nödvändigtvis var uppfyllda, trots att diabetikern fått diagnosen mikroalbuminuri. Slutsatser Denna studie visar att en betydande andel typ 2 diabetiker på Solna Centrum vårdcentral hade albuminuri. En låg andel av diabetikerna nådde blodtrycksmålen enligt VISS. Däremot nådde en hög andel av diabetikerna målvärdet för HbA1C och de flesta hade njurprotektiv behandling med ACE-hämmare och/eller ARB. Möjligheterna för att ytterligare sänka blodtrycket bland typ 2 diabetikerna på Solna Centrum vårdcentral bör ses över. Rapporteringsfrekvensen till NDR, framförallt gällande aktuell läkemedelsbehandling, kan ökas. 15

Referenser 1. Socialstyrelsen. 2009. Hämtat från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8356/2009-126- 135_2009126135.pdf. Hämtat 6 oktober 2009. 2. Meisinger C, Heier M, Landgraf R, Happich M, Wichmann H-E, Piehlmeier W. Albuminuria, cardiovascular risk factors and disease management in subjects with type 2 diabetes: a cross sectional study. BMC Health Service Research 2008; 8:226. 3. Ruilope L M, Segura J. Kidney protection: a key target in the management of patients with diabetes. Journal of Hypertension 2009; 27(1):15-18. 4. Adler A I, Stevens R J, Manley S E, Bilous R W, Cull C A, Holman R R. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney International 2003; 63: 225-232. 5. Socialstyrelsen. Förebygga diabeteskomplikationer. 2010. Hämtat från http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/centralarekommendationer /forebyggakomplikationer. Hämtat 23 mars 2010. 6. Nils Adner (SÖS), Erik Moberg (Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge), Jonas Tovi (Carema VC Farsta). 2007. Hämtat från http://viss.nu/ Endokrina organ diabetes. Hämtat 6 oktober 2009. 7. Statistiska centralbyrån. Sveriges befolkning, kommunala jämförelsetal, 31 december 2009. 2009. Hämtat från http://www.scb.se/pages/producttables 25795.aspx. Hämtat 23 mars 2010. 8. Nationella diabetesregistret. Hämtat från https://www.ndr.nu/frameset.asp. Hämtat 23 mars 2010. 9. Strömbom, U. 2008. Internetmedicin. Hämtat från http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=52719. Hämtat 19 oktober 2009. 16

10. Hammer Ø, Harper D A T, Ryan P D. PAST: Paleontological Statistics Software Package for Education and Data Analysis. Palaeontologia Electronica 2001: 4(1); 9. Hämtat från http://palaeo-electronica.org/2001_1/past/issue1_01.htm. Hämtat 27 mars 2009. 11. de Zeeuw, D. Albuminuria: a target treatment of type 2 diapetic nephropathy. Seminars in nephrology 2007;27(2):172-81. 12. Poulter NR. Blood pressure and glucose control in subjects with diabetes: new analyses from ADVANCE. Journal of Hypertension 2009; 27(1):3-8. 13. Cleveringa FG, Welsing PM, van den Donk M, Gorter KJ, Niessen LW, Rutten GE, Redekop WK. Cost-effectiveness of the diabetes care protocol, a multifaceted computerized decision support diabetes management intervention that reduces cardiovascular risk. Diabetes Care 2010;33(2):258-63. 14. Wichai Aekplakorn, Supattra Srivanichakorn, Somkiat Sangwatanaroj. Microalbuminuria and metabolic risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care setting in Thailand. Diabetes Research and Clinical Practice 2009: 84(1);92 15. Young B A, Katon W J, Von Korf M, Simon G E, Lin E H B, Ciechanowski P S, Bush T, Oliver M, Ludman E J, Boyko E J. Racial and Ethnic Differences in Microalbuminuria Prevalence in a Diabetes Population: The Pathways Study. Journal of American Society of Nephrology 2005:16; 219-228 16. Ritz, E. Albuminuria and Vascular Damage The Vicious Twins. New England Journal of Medicine 2003: 348;2340-2352. 17. van den Donk M, Gorter KJ, Rutten GE. No negative effects of a multi-factorial, intensified treatment on self-reported health status, treatment satisfaction, and diabetes-related distress in screen-detected type 2 diabetes patients. The ADDITION-Netherlands study. Quality of Life Research 2010 Feb 13. [E-published ahead of print]. Hämtad från http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20155327. Hämtat 24 mars 2010. 17

18. Moberly T. 2009. Tough QOF HbA1c targets 'no benefit' to elderly. Hämtat från http://www.healthcarerepublic.com/news/943339/tough-qof-hba1c-targets-no-benefitelderly/. Hämtat 29 mars 2010. 19. Gudbjörnsdottir, S. Årsrapport - 2008 års resultat. Diabetolog Nytt 2009:22(4);1-117 Årgång 22 Nr 18

Patientinformation Nationella diabetesregistret (NDR) Till Dig som har diabetes För att utveckla och säkra vårdens kvalitet har denna klinik/vårdcentral liksom de flesta av Sveriges vårdenheter valt att rapportera till Nationella Diabetesregistret (NDR), som är ett kvalitetsregister för diabetes. Du bidrar till en bättre vård. Genom att vara med i nationella kvalitetsregister bidrar du till att förbättra vården. Ju fler som deltar, desto statistiskt säkrare blir resultaten. Resultaten använder vi sedan i vårt förbättringsarbete. Registren bidrar till bättre kvalitet Kvalitetsregister bidrar till ny kunskap om bl.a. bästa behandlingsalternativ. I kvalitetsregistren samlas uppgifter om behandling och resultat för olika patientgrupper från hela landet. De kan därför användas för att jämföra vården mellan sjukhus, vårdcentraler. Du skyddas av sekretess Dina uppgifter i kvalitetsregistret är sekretesskyddade och behandlas på samma sätt som journaluppgifter. Uppgifterna tas bort när de inte längre behövs. Dina rättigheter som patient Som patient har du rätt att få veta till vilka kategorier av mottagare som personuppgifterna kan komma att lämnas ut t.ex. att det kan bli aktuellt att uppgifterna lämnas ut för forskningsändamål. Du har också rätt att få veta om dina uppgifter är hämtade från någon annan källa än patientjournalen eller dig själv. Du kan även få dina uppgifter borttagna eller tacka nej till att bli registrerad. Vill du ha ytterligare information kan du vända dig till din läkare, diabetessjuksköterska eller söka information på hemsidan www.ndr.nu För att få ett utdrag på vilka uppgifter som registrerats i kvalitetsregistret kontakta personuppgiftsombudet på ditt sjukhus/vårdcentral. För Nationella kvalitetsregister, Diabetesregistret Soffia Gudbjörnsdottir Överläkare, docent NDR NHV, Box 121 33 Mona Landin-Olsson Överläkare, professor Endokrinologiska kliniken Universitetssjukhuset 19

402 42 Göteborg 221 85 Lund Registerhållare, NDR Ordförande, Svensk Förening för Diabetologi 20