Njurcancer (hypernefrom) Incidens Man 12,7/100 000 Kvinnor 8, 6 /100 000 Utgör ca 1000 av nya cancerfall i Sverige Ovanlig före 40 års ålder, medilanålder vid insjuknande 65-70 ar Etiologi Tobaksrökning, hög halt av fett och animaliskt protein i kosten, exponering for petrokemiska produkter. Herediitar njurcancer ar ytterst ovanlig. Diabetes. Hypertension. Asbestexponering. Histologi Klarcellscarcinom (hypernefrom) ar vanligast och utgör cirka 75-85 % av all njurcancer. Näst vanligaste är papillara tumörer I 0-15 % och kromofoba tumörer 5 %. Bellini tumörer (collecting duct carcinoma) är ovanliga (<1 %) och utgår från samlingsrören till skillnad från de förstnamnda tumörer som utgår från proximala tubuli. Cirka 5 % av tumörer ar oklassificerade/blandtumörer, hit hänförs t ex sarkomatösa tumörer. Symptom Hematuri, smärta, buktumörer Diagnosen ställs ofta vid malignitetsutredning av paramaligna symptom som förhöjd sänka, hyperkalcemi, polycytemi. I mer än 50 % av fallen ställs diagnosen som ett bifynd ("incidentalom") vid u ljud/ct undersökning vid buksymptom. Håkan Leek, Skånes Onkologiska klinik 140909
Stadieindelning pt"i T2 pt2 T3a pt3b T3c pt3c Fig 3. The TNM staging schemefor renal cell carcinoma, 1997. Kalla: 1NM Atlas.Illustrated Guide: to the TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours. 41ll edition 1997. Edited by P.Hermanelk, RV.P. Hutter,L.H.Sobin, G. Wagner, Ch. Wittekind. Springer-Verlag. 3
Utredning U-ljud, CT, angiografi, urografi, finnalspunktion Behandling Lokaliserad sjukdom Radikal perifasciell nefrektomi inkluderande binjure. Adjuvant behandling ges inte rutinmassigt. Tyrosinkinas hammare kan ges inom pågående klinisk studie. Metastatisk sjukdom Kirurgis k behandling Nefrectomi kan utföras på indiktation smärta, blödning. Yid besvärande blödning kan njurartar embolisering vara motiverad. Enstaka, resektabla metastaser framförallt i lunga eller CNS kan med fördel avlägsnas kirurgiskt, särskilt om positiva prognostiska kriterier är uppfy llda. Stralbehandling Njurcancer har generellt låg strålkänslighet, men radioterapi kan anda vara av värde vid palliation, framförallt vid skelettmetastaser eller hjärnmetastaser. Sy stemisk behandling Cytostatika Cytostatika har ingen eller marginell effekt vid njurcancer. Immunomodulatori sk behandliing Interferon-alfa (INF-alfa) har något högre svarsfrekvens ä n kemoterapi men behandling är behäftad med betydande biverkningar. Används i selekterade fall av nefrektomerade patienter med gott AT och vars sjukdom huvudsakligen engagerar lungoma. Hormonell behandling Hormonell behandling iform av progesteron eller antiostrogen ger i enstaka fall remission och endast :ta bieffekter. 4
Målriktade läkemedel Ökad förståelse av de molekylära mekanismerna vid uppkomst av klarcellig njurcancer har möjliggjort målinriktad behandling mot specifika signalvägar. Vid klarcellig njurcancer ar VHL-genen inaktiverad i 80% av fallen. VHLgenen är en tumorsuppressor gen som kodar för ett protein som är involverat i reglering av produktion av bland annat VEGF och PDGF. Signalering over VEGF- och PDGF-receptorn medieras via neceptortyrosinkinaser. Inaktivering av VHL genen leder till aberrant stimulering av VEGF och PDGF-receptorn och neoangiogenes. Under de senaste åren har sju nya Iäkemedel registrerats för behandling av metastaserad njurcancer - sorafonib (Nexavar), sunitinib (Sutent), temsirolomus (Torisel), pazopanib ( Votrient ), everolimus ( Afinitor ), axitinib ( Inlyta ) och kombinationen bevacizumab (Avastin)/interferon alfa. Dessa medel har i studier visat en förlängd tid till progressionsfri överlevnad.. Överlevnadsdata har inte kunnat påvisa förlängd OS pga. Cross-over i samtliga studier. I första hand bör V o t ri e nt, Sutent eller Avastin/INFalfa ö vervägas som primärbehandling vid metastaserande njurcancer med god/intermediar prognos och Torisel vid dålig prognos. INF-alfa kan övervägas hos selekterade patienter med begränsad lungmetastasering och gott allmäntillstånd. Afinitor och Inlyta som second line-behandling. Nexavar och Votrient kan övervägas efter svikt på enbart INF-alfa hos patienter medgod/intermediär prognos. Sorafenib kan även övervägas som second line efter svikt med annanvegfhämmare. Prognos Prognosen ä r god för tidiga stadier, 90 % femårsöverlevnad vid Tl -T2 sjukdom. Prognos är mycket sämre vid primärt metastaserande njurcancer, femarsöverlevnad på 0-20 %. Prognostiska riskfaktorer vid metastaserande njurcancer enl MSKCC - Mindre än 1 års sjukdomsfri intervall från primärt insjuknande till metastasering och start av behandling. - Lågt Karnofsky performance status (60-70%) 5
- LD >1.5 UNL - Lågt Hb, < nedre normalvärde - S-Ca >2.5 mmol/l - metastaser till mer än ett organ. Låg risk-inga riskfaktorer Intermediär risk: 1-2 riskfaktorer Hög risk: > 3 riskfaktorer 6