Projektrapport VESTA En väg till bättre intyg - vilka tester av aktivitetsbegränsning utförda av sjukgymnast eller arbetsterapeut finns tillgängliga för primärvårdsläkare? Linus Mårtensson, ST-läkare, Kista Vårdcentral Oktober 2013 Vetenskaplig handledare: Ylva Skånér, Docent/Distriktsläkare, CeFAM Klinisk handledare: Mattias Athlin, Distriktsläkare, Kista Vårdcentral 1
Sammanfattning Bakgrund: En granskning som Försäkringskassan gjorde 2011 av 10000 sjukintyg visade att endast 54 % av dessa innehöll tillräcklig information för att kunna ta beslut om sjukpenning. Ny forskning tyder på att ett gemensamt språk för bättre beskrivning av aktivitetsbegränsningar kan vara till hjälp vid utfärdande av intyg inom vården. Syfte/frågeställningar: Att inventera vilka av sjukgymnast eller arbetsterapeut utförda tester som mäter aktivitetsbegränsningar, och som primärvårdsläkare i Stockholm kan remittera patienter till. Vilka av dessa tester är länkade till klassifikationen ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) och hur många av dessa är länkade till ICF-koder som ingår i den förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta? Metod: En kvantitativ enkätstudie riktat till 3 arbetsterapeuter och 3 sjukgymnaster rörande vilka tester de använder sig av för bedömning av aktivitetsbegränsning hos patienter. Tester som framkom analyserades med avseende på om dessa var länkade till ICF-koder via ICF Research Branch i Schweiz. Länkade tester kontrollerades sedan för att se vilka av de länkade ICF-koderna för respektive test som även ingick i den förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta. Resultat: Från frågeformulären framkom 12 tester som ansågs mäta aktivitetsbegränsning och därför inkluderades i studien. Av dessa var 3 tester länkade till ICF-koder vid ICF Research Branch i Schweiz. Ett av dessa test var länkat till ICF-koder som även ingick i den förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta. Slutsats: Studien visar att det finns olika tester utförda av sjukgymnast eller arbetsterapeut som mäter aktivitetsbegränsning, tillgängliga för primärvårdsläkare att remittera till. För flertalet av dessa tester kan det genom studien inte dras några slutsatser avseende om dessa är länkade till ICF-koder och om dessa eventuellt länkade ICF-koderna i så fall även ingår i det förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta. MeSH-termer: Intyg, Ländryggssmärta, Primärvårdsläkare, Sjukgymnaster, Arbetsterapi, Arbetsförmågebedömning, Tester 2
Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Inledning 4 Bakgrund 4 Syfte 9 Frågeställningar 9 Metod 10 Etik 12 Resultat 13 Diskussion 15 Lista över bilagor 18 Referenser 19 3
Inledning I det dagliga arbetet för primärvårdsläkaren utgör utfärdande av olika medicinska intyg ofta en tidskrävande och inte sällan frustrerande del [1]. Vid utfärdande av t.ex. sjukintyg 1 och läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH) 2 är en fungerande kommunikation mellan läkaren och andra parter såsom Försäkringskassan, arbetsgivare och arbetsförmedling av yttersta vikt för en rättvis bedömning av patienten och dennes rätt till ersättning. Då denna kommunikation i många fall endast sker via ovan nämnda intyg så är det förstås helt avgörande att intygen faktiskt innehåller den information som efterfrågas samt att denna går att bedöma på ett korrekt sätt. Detta projektarbete handlar om vilka tester som står till förfogande för primärvårdsläkaren och som kan hjälpa denne att utforma bättre intyg och utlåtanden som innehåller efterfrågad information. Bakgrund Det finns ett stort aktuellt intresse kring kvaliteten på sjukskrivningar. År 2009 slöt staten avtal med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om den så kallade sjukskrivningsmiljarden som är tänkt som ett incitament för att öka kvaliteten och effektiviteten i sjukskrivningsprocessen [2]. I en rapport som Försäkringskassan gjort 2011 där man granskat ca 10000 sjukintyg från december 2011 till januari 2012 framkommer att på riksnivå var andelen godkända sjukintyg 54 procent [3]. Med godkända menas att de innehöll tillräckligt med information avseende obligatoriska uppgifter för att Försäkringskassan skulle kunna ta beslut avseende sjukpenning. Det framkommer i utredningen att ett av de största skälen till att intygen underkänns är att uppgifter om aktivitetsbegränsning (hur sjukdomen påverkar patientens förmåga och aktivitet på individnivå) saknas [3]. 1 Försäkringskassan; Blankett 7263, Läkarintyg enligt 27 kap 25 socialförsäkringsbalken 2 Försäkringskassan; Blankett 3200, Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH) 4
ICD och ICF Inom svensk hälso- och sjukvård används idag redan ett gemensamt språk för beskrivning av olika medicinska diagnoser, nämligen International Classification of Diseases (ICD) [4]. Detta språk ger dock inte någon information kring hur diagnosen påverkar individens aktivitetsnivå och hur denne fungerar i sin vardag med sin sjukdom. Efter ett omfattande arbete presenterade WHO år 2001 därför ett nytt gemensamt språk; International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [5,6]. Denna hälsoklassifikation, som kan ses som ett komplement till ICD, ger stöd för standardiserade beskrivningar av faktorer hos en person såsom kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktivitet och delaktighet i förhållande till miljö, omvärld och personliga faktorer men utan direkt koppling till specifika sjukdomar och med ett mer neutralt språk [7]. Nedsättning av funktion kan vara av både fysisk, psykisk eller intellektuell karaktär och kan dessutom enligt ICF-klassificeringen relateras till omgivningen (Figur 1). Figur 1, ICF-modellen (samt interaktion mellan dess olika delar) [8] År 2003 kom ICF ut på svenska (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) och finns nu i en fullständig samt förkortad version samt även i en barn- och ungdomsversion (ICF-CY) [9]. ICF är skrivet på ett sätt som kan förstås av alla och inte bara de yrkesverksamma inom hälsooch sjukvården och är således speciellt lämpad för tvärprofessionell kommunikation. Inom exempelvis paramedicinska yrken har ICF använts under flera år och bland annat Försäkringskassans egen utredningsmodell av sjukdomsfall bygger på ICF [10]. 5
Försäkringskassans sjukskrivningsblankett är uppbyggd enligt ICF vad gäller funktionsnedsättning (ruta 4) och aktivitetsbegränsning (ruta 5) där det således är meningen att patientens eventuella begränsningar skall finnas beskrivna med hjälp av ICF-koder eller i ekvivalenta termer (bilaga 1). Det är också i framförallt ruta 5 som de största bristerna ses i de granskade intygen [3, 11]. ICF-koder är alfanumeriska koder precis som ICD-koder men där ICD klassificerar sjukdomar, störningar och hälsotillstånd i form av diagnoser så klassificerar ICF istället funktion och funktionsstörningar relaterade till olika hälsotillstånd oberoende av diagnos [5,6]. Koderna är uppdelade efter ICF-modellens olika komponenter [8] där koderna anges med en bokstav för respektive komponent följt av en sifferkombination. ICF-koderna är uppdelade enligt följande; kroppsfunktioner (funktionsnedsättningar, kod b), kroppsstrukturer (strukturavvikelser, kod s), aktivitet och delaktighet (aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar, kod d), omgivningsfaktorer (kod e) samt personfaktorer (ej ännu utvecklat). En annan skillnad gentemot ICD-koder är att ICF-koderna även har ett graderingssystem inbyggt i nomenklaturen för att exempelvis kunna bedöma hur pass svårt en person har att gå kortare sträckor. Graden av t.ex. en funktionsnedsättning noteras i ICF-koder genom ett tillägg av en eller flera bedömningsfaktorer (anges som en siffra från 0-4 sist i ICF-koden efter en punkt). Utan dessa saknar ICF-koden en naturlig innebörd [6]. Exempel på ICF-kod utan respektive med bedömningsfaktor: d4500 - Att gå kortare sträckor. d4500.2 - Måttlig inskränkning i genomförande av att gå kortare sträckor. Länkning till ICF ICF Research Branch är ett av de institut som med stöd av WHO arbetar med utvecklingen och implementeringen av ICF. Här har närmare 1000 tester som bl.a. används av sjukgymnaster och arbetsterapeuter analyserats med hjälp av s.k. linking (länkning eller mappning) [12]. 6
Linking är en strukturerad metod som finns framtagen av ICF Research Branch med stöd från WHO, och med vilken bl.a. funktionstester och dess olika delar kan kopplas till utvalda ICF-koder [13]. Vissa tester har ännu inte länkats till ICF-koder via ICF Research Branch men kan då istället ha blivit länkade lokalt i respektive land där dessa används. Ett exempel på ett sådant test som länkats i Sverige är TIPPA (Testinstrument för profil av fysisk förmåga) som används av bl.a. svenska sjukgymnaster för bedömning av aktivitetsbegränsning (bilaga 3). Att länka ett test till ICF-koder innebär förenklat att man först identifierar s.k. meningsbärande begrepp för varje del i testet oavsett om det rör sig om ett frågeformulär (t.ex. Oswestry Low Back Pain Scale) eller ett kliniskt test (t.ex. 6MW 6 Minute Walk Test). Om den enskilda delen av testet innehåller ett eller flera meningsbärande begrepp så kan dessa sedan länkas till den mest precisa ICF-kod som motsvarar detta begrepp. Exempel: I Oswestry Low Back Pain Scale, som är ett frågeformulär, finns i en av delarna ett påstående som lyder min smärta hindrar mig inte från att gå en viss sträcka och som patienten sedan skall bedöma om det stämmer eller inte. I detta påstående kan identifieras 2 meningsbärande begrepp, nämligen smärta och att gå en viss sträcka. Dessa 2 meningsbärande begrepp skulle sedan t.ex. kunna länkas till ICF-koderna: b280 upplevelse av smärta och d450 att gå. I 6MW 6 Minute Walk Test som är ett rent kliniskt test och således saknar skrivna frågor eller påståenden så får man istället använda testets mål som meningsbärande begrepp. Testet går ut på att mäta hur lång sträcka man klarar att gå på 6 minuter och målet är således att gå. Det meningsbärande begreppet blir i detta fall alltså att gå och testet kan således länkas till ICF-koden d450 att gå. På liknande sätt kan sedan alla delar i ett test som innehåller meningsbärande begrepp länkas till ICF-koder. Beroende på testets omfattning kan det länkas till allt ifrån endast en ICF-kod till i vissa fall över hundra. Graderingssystemet i ICF medför också att ett meningsbärande begrepp i ett test ibland är helt identiskt med en specifik ICF-kod men att de ibland bara delvis överlappar varandra vilket också kan värderas och noteras i länkningsprocessen. 7
Förutom ovan nämnda typer av test så kan man även länka ICF-koder till tekniska tester såsom t.ex. röntgen av ryggraden där målet kan vara att bedöma graden av osteoporos eller interventioner såsom t.ex. mobilisering inom rehabilitering där målet kan vara ökad rörlighet. ICF Core Sets ICF är ganska omfattande i sin helhet (drygt 1500 kategorier) och därmed ganska svårarbetad, vilket också kritiserats av bland annat läkare, där detta har angivits som skäl till att den inte används [14]. För att förenkla detta har ett internationellt utvecklingsarbete med stöd från WHO givit upphov till så kallade ICF Core Sets eller standardurval för ett antal av de vanligaste sjukdomstillstånden, däribland ländryggssmärta [15]. Dessa ICF Core Sets är ett slags guidelines och ger möjlighet till en något snabbare och mer hanterbar bedömning men ytterligare finslipning av dessa görs fortfarande [15-17]. ICF Core Sets är alltså riktade versioner av ICF innehållande de parametrar som är speciellt lämpade att bedöma specifika diagnoser men som ändå är tänkta att ge en rättvis bild av patientens aktivitetsbegränsningar (bilaga 2,3,4). ICF Core Sets finns tillgängliga för ett stort antal diagnoser och finns i de flesta fall i både en omfattande (comprehensive) och en förkortad (brief) version (bilaga 2). De förkortade versionerna innefattar de ICF-koder som anses vara de viktigaste för respektive diagnos. I Stockholms Läns landsting har en kvalitativ studie genomförts där resultaten tyder på att användningen av ICF Core Sets kan underlätta primärvårdsläkares beskrivning av aktivitetsbegränsning i sjukintyg samt försäkringskassans tolkning av dessa [14]. Det finns idag ett hundratal läkare i Stockholm och i andra delar av Sverige som i olika omfattning använder ICF Core Sets vid sjukskrivning (personlig referens från Dr Magdalena Fresk vid Kista Vårdcentral). ICF i primärvården Sjukgymnaster och arbetsterapeuter är exempel på yrkesgrupper som använder sig av ICF i sitt dagliga arbete och de använder sig av en mängd olika tester av både fysisk och psykisk förmåga i sin yrkesvardag. 8
Eftersom det finns primärvårdsläkare som börjat använda ICF är det av intresse att ta reda på hur de tester som finns tillgängliga i sin tur förhåller sig till ICF Core Sets för att kunna ge stöd för läkares beskrivningar av aktivitetsbegränsningar i sjukintyg [18]. Då muskuloskeletala besvär är bland de mest vanligt förekommande i primärvården och en vanlig orsak till sjukskrivning så har för detta projekt valts att fokusera på ICF Core Set som finns publicerat för ländryggssmärta (bilaga 2) [19]. Syfte Huvudsyftet med denna studie är att få en överblick över vanliga kliniska tester av aktivitetsbegränsning utförda av arbetsterapeut eller sjukgymnast som primärvårdsläkare i Stockholm har möjlighet att remittera patienter till. Ett delsyfte är att specificera om de länkade ICF-koderna för dessa tester även ingår i det förkortade ICF Core Sets för ländryggssmärta. Ett övergripande mål är att på sikt kunna förbättra kommunikationen vid utfärdande av sjukintyg genom att bl.a. via denna studie öka kunskapen om vilka tester som finns tillgängliga för primärvårdsläkare vid bedömning av aktivitetsbegränsning. Frågeställningar Vilka kliniska tester för bedömning av aktivitetsbegränsning utförda av sjukgymnast och arbetsterapeut har primärvårdsläkare i Stockholm möjlighet att remittera patienter till? Vilka av dessa tester är länkade till ICF-koder via ICF Research Branch? Hur många av de länkade testerna är länkade till koder som också ingår i det förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta? 9
Metod Studien var en enkätstudie riktad till sjukgymnaster och arbetsterapeuter vid primärvårdsrehabiliteringsenheter inom SLSO och i första hand i västra Stockholm. Studiepopulation Sammanlagt 3 sjukgymnaster och 3 arbetsterapeuter från totalt 3 olika primärvårdsrehabiliteringsenheter valdes ut som ett lämpligt antal respondenter (1 sjukgymnast och 1 arbetsterapeut från vardera primärvårdsrehabiliteringsenhet). Urvalet baserades på den begränsade tidsramen samt för att bedömning gjordes att det finns ett begränsat antal möjliga svar pga. den avgränsade frågeställningen. Valet av inkluderade primärvårdsrehabiliteringsenheter och i slutänden respondenter skedde genom sökning på internet efter tillgängliga sådana och var således inte slumpmässigt. Detta bedömdes med tanke på frågeställningen inte ha påverkat resultatet av studien negativt. I urvalet inkluderades inte de sjukgymnaster och arbetsterapeuter som är enskilda företagare och därmed arbetar ensamma då detta kunde ha inneburit att de var begränsade i antal funktionella tester som de hade till sitt förfogande. Personer som arbetar inom slutenvården inkluderades ej i studien då de ibland kan ha tillgång till tester som ej kan utföras inom öppenvården och som därför ej var relevanta för denna frågeställning. Insamling och bearbetning av data Ett informationsbrev om projektet samt en separat förfrågan om deltagande (till potentiella deltagare) skickades till verksamhetschefer vid de 3 utvalda primärvårdsrehabiliteringsenheterna inom SLSO via e-mail, där de också fick möjlighet att neka till att just deras enhet skulle medverka (bilaga 4 och 5). Därefter skickade respektive verksamhetschef som valt att medverka ut förfrågan om deltagande i projektet till sina anställda sjukgymnaster och arbetsterapeuter (bilaga 5). I förfrågan fanns också projektet beskrivet. 10
De sjukgymnaster och arbetsterapeuter som valde att medverka (sammanlagt 6 respondenter, 1 sjukgymnast och 1 arbetsterapeut från varje enhet) fick ett kort frågeformulär skickat till sig med frågor avseende vilka tester för att bedöma aktivitetsbegränsning de använder sig av i sitt dagliga arbete samt hur ofta de använder dessa [18] (bilaga 6). Inget krav ställdes i frågeformuläret på information om huruvida dessa tester var länkade till ICF eller ej. Respondenterna skickade sedan de ifyllda frågeformulären tillbaka till projektledaren via e- mail utom i ett fall där insamling av frågeformulären av praktiska skäl skedde vid ett personligt möte. Alla 6 respondenter fick feedback på sina svar med i vissa fall några kompletterande frågor för förtydliganden där missförstånd avseende svaren annars kunnat uppstå. Övriga intressanta aspekter och frågeställningar rörande ämnet för studien såsom exempelvis enheternas resurser för remisshantering, väntetider etc. har med anledning av den begränsade tidsramen ej behandlats inom projektet. Tester definierades för detta projekt som de namngivna kliniska tester och mätinstrument som används eller kan användas av sjukgymnaster och arbetsterapeuter i det dagliga arbetet vid utredningar av främst arbetsförmåga och som mäter eller bedömer aktivitetsbegränsningar (ex. TIPPA, bilaga 3). De enligt ovan definierade testerna skulle också finnas tillgängliga för en primärvårdsläkare att remittera till vid frågeställningar rörande t.ex. arbetsförmåga. Testerna skulle kunna presenteras med namn samt vid behov även med en kortfattad beskrivning av utförande och vilka parametrar de avser mäta. Inom ramen för analysdelen av projektet har endast testernas relation till ICF-dimensionen aktivitetsbegränsningar bedömts då detta var av störst intresse för frågeställningen samt med tanke på tidsbegränsningen. Tester som framkommit vid studien har i vissa fall kunnat vara relaterade till även andra dimensioner av ICF såsom exempelvis funktionsnedsättning och delaktighet men dessa relationer har således inte bedömts inom projektet. 11
Ett par tester som framkom genom frågeformulären har efter genomgång av innehåll och i vissa fall efter uppföljande diskussion med berörda respondenter plockats bort vid sammanställningen då det framkommit att dessa tester inte mäter aktivitetsbegränsning. Detta projekt behandlar pga. tidsbegränsningen endast den förkortade ICF Core Set som finns publicerat för ländryggssmärta då detta är en vanlig orsak till sjukskrivningar inom primärvården (bilaga 2). Analys I ett första steg sammanställdes samtliga genom frågeformuläret identifierade tester som uppfyller kriterierna enligt ovan. Testerna som inkluderades i studien har därefter kontrollerats mot ICF Research Branch databas i Schweiz [12] i syfte att se om de var länkade till ICF-koder. Kontrollen skedde via mailkorrespondens med Melissa Selb, koordinator vid ICF Research Branch i Schweiz. Det förekommer tester i databasen där inte hela testet länkats av olika anledningar. De delar av ett test som inte länkats kan t.ex. vara bedömda som för vagt definierade eller att de ej ännu omfattas av ICF-modellen (personliga faktorer). I denna studie valdes att ta med alla tester i databasen som länkats i någon omfattning. För varje enskilt (helt eller delvis) länkat test som framkom efter ovanstående databassökning har därefter de länkade ICF-koderna tagits fram ur länkningsprotokollen. Därefter har varje ICF-kod för varje länkat test kontrollerats med avseende på om just den ICF-koden även ingår i det förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta. Slutligen har varje länkat test redovisats i tabellform med antal länkade ICF-koder redovisade samt hur många av dessa ICF-koder som eventuellt även fanns med i det förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta. Etik Patientdata och journaluppgifter har ej hanterats inom projektets ramar. Ingen övrig direkt eller indirekt kontakt med patienter har förekommit. 12
Skriftlig information har utgått till berörda verksamhetschefer på respektive enhet som då har haft möjlighet att avböja deltagande i studien. Alla till projektet utvalda personer fick därefter en skriftlig information om projektet där de tillfrågades om de önskade deltaga. Det framgick i denna information att deltagandet var helt frivilligt samt att man hade rätt att när som helst avbryta sitt deltagande utan att avkrävas någon förklaring till detta. I informationen framgick också den ungefärliga tidsåtgången för respektive deltagare samt att det ej går att identifiera enskilda deltagare i det färdiga materialet. I frågeformuläret har respondenternas yrke registrerats vilket ej bedöms ha medfört någon etisk problematik. Frågorna i frågeformuläret speglade inte någon av de intervjuades personliga åsikter utan syftade endast till att få fram fakta och information kring faktiska tillgängliga och i det dagliga arbetet använda arbets- och testmetoder. Den information som inhämtats är tänkt att ge en ökad kunskap om vilka tester som finns tillgängliga för bedömning av aktivitetsbegränsning och kan leda till ett förbättrat samarbete mellan läkaren och de i projektet inkluderade yrkesgrupperna vilket torde vara till nytta för alla inblandade. Resultat Från vart och ett av de 3 tillfrågade primärvårdsrehabenheterna har 1 sjukgymnast och 1 arbetsterapeut svarat på frågeformuläret. Således svarade sammanlagt 6 personer vilket innebar samtliga tillfrågade. Totalt 18 tester framkom genom frågeformulären varav 6 exkluderades pga. att de inte i första hand mätte aktivitetsbegränsning. Kvarvarande 12 tester inkluderades i studien (tabell 1). Tabell 1 visar samt ger en kort beskrivning av de tester som ingick i studien. 13
Vidare framgår av tabellen vilken yrkesgrupp som svarat att man använder respektive test, hur stor andel av respondenterna som svarat att man använder varje test samt hur många gånger per år respondenterna uppskattat att man använder dessa. Samtliga svar avseende användningsfrekvens redovisas och respondenterna har här själva valt att svara antingen med en siffra eller i intervallform då önskad svarsform ej specificerats i frågeställningen. Tabell 1. De 12 tester som ingick i studien med kort beskrivning av dessa, yrkesgrupp som använder dem samt av respondenterna uppskattat antal gånger per år som dessa används. Namn på test Beskrivning av test Yrkesgrupp (andel respondenter som angivit detta test) TIPPA Test Instrument for Profile of Physical Ability Timed Up & Go DRI Disability Rating Index PSFS Patientspecifik funktionell skala 6MW 6 Minute Walk Test Tampaskalan för kinesiofobi Oswestry Low Back Pain Scale AWP Assessment of Work Performance Fysiskt funktionstest för kartläggning och bedömning av fysisk förmåga hos patienter med långvarig värk. Test av balans, gång och förflyttning på tid: Från sittande på stol, resa sig upp, gå 3 meter, vända runt, gå tillbaka och sätta sig ned. Självskattningsformulär för upplevd fysisk funktionsinskränkning. Självskattningsskala för bedömning av förmåga att utföra en självvald aktivitet. Gångtest på tid som mäter bl.a. uthållighet. Frågeformulär som mäter subjektiv skattning av rörelserädsla. Frågeformulär för utvärdering av smärtrelaterad funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Skattningsinstrument för bedömning av en persons färdigheter vid utförande av ett visst arbete. Sjukgymnast (3/3) Sjukgymnast (2/3) Sjukgymnast (2/3) Sjukgymnast (2/3) Sjukgymnast (1/3) Sjukgymnast (1/3) Sjukgymnast (1/3) Arbetsterapeut (2/3) Användningsfrekvens (samtliga svar i den form som respondenterna valt att svara) 5-8 ggr/år 20 ggr/år 20-25 ggr/år 12 ggr/år 12 ggr/år 5-10 ggr/år 6 ggr/år 5 ggr/år 8 ggr/år 4 ggr/år 2 ggr/år 1 gång/år Ca 1 ggr/år Ca 8 ggr/år ADL - Taxonomin COPM Canadian Occupational Performance Model GAT Grip Ability Test Min Mening Intervju/observationsinstrument för att bedöma aktivitetsförmåga i dagliga aktiviteter. Halvstrukturerad intervju för att konstatera självupplevd förändring av aktivitetsutförande över tid. Praktiskt handfunktionstest på tid. Självutvärderingsformulär för uppfattning om aktivitetsförmåga i olika aktiviteter. Arbetsterapeut (2/3) Arbetsterapeut (1/3) Arbetsterapeut (1/3) Arbetsterapeut (1/3) Ca 13 ggr/år Ca 15 ggr/år Svar saknas 2 ggr/år 0 gånger/år 14
Efter kontroll av testerna mot ICF Research Branch Databas framkom 3 tester som via dem länkats till ICF-koder. Av dessa tester var 2 länkade i sin helhet. Detta innebar att varje enskild del av dessa tester hade länkats till en specifik ICF-kod. I ett av testerna (COPM) kunde 34 av 40 delar länkas till ICF-koder. De 6 delar som inte kunde länkas i detta test var: daglig aktivitet, hygien, produktivitet, gå till skolan, göra läxor samt korrespondens. Dessa delar bedömdes som för otillräckligt definierade för att kunna länkas eller så omfattades de inte av ICF-modellen. De länkade ICF-koderna för respektive test summerades och jämfördes sedan med ICFkoderna i det förkortade ICF Core Set för ländryggsmärta (tabell 2). Tabell 2. Tester länkade till ICF-koder i ICF Research Branch databas. Det förkortade ICF Core Set för ländryggsmärta innehåller 12 ICF-koder. Namn på test Antal länkade ICF-koder totalt Antal länkade ICF-koder som även ingår i det (antal delar i testet) förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta Timed Up & Go 2 (2) 0 COPM Canadian Occupational Performance Model GAT Grip Ability Test 34 (40) 5 1 (1) 0 Av de 12 inkluderade testerna var 3 stycken länkade till ICF-koder av ICF Research Branch och ett av dessa tester var länkat till ICF-koder som även ingår i den förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta. Diskussion Från frågeformulären framkom 12 tester som ansågs mäta aktivitetsbegränsning och därför inkluderades i studien. Av dessa var 3 tester länkade till ICF-koder vid ICF Research Branch i Schweiz. Ett av dessa test var länkat till ICF-koder som även ingick i den förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta. Resultatet visar att det finns ett flertal tester som utförs av sjukgymnast och arbetsterapeut för bedömning av aktivitetsbegränsning och som en primärvårdsläkare kan remittera till. Vid sökning efter liknande studier på området framkommer inga direkt jämförbara sådana. De flesta studier som gjorts verkar ha utgått ifrån ett eller flera kända och namngivna tester där 15
man sedan bedömt samt ibland jämfört dessa avseende validitet och reliabilitet vilket inte var syftet med denna studie. Ingen ansats har i denna studie gjorts att försöka avgöra vilket test som bäst beskriver aktivitetsbegränsning vilket således ofta är fallet med andra studier på samma område [20-22]. I de studier som hittas förekommer dock ofta även de tester som framkommit i denna studie liksom en stor mängd andra tester. Ett skäl till att alla befintliga tester inte framkommer i denna typ av studie är dels pga. dess begränsning av studiepopulation och dels för att många tester troligen inte används i Sverige. Det förefaller finnas viss skillnad mellan olika sjukgymnaster och arbetsterapeuter avseende vilka tester man använder sig av och detta skulle kunna bero på personliga preferenser men också på vilka tester man faktiskt har kompetensen/utbildningen i att använda. Vissa tester (t.ex. TIPPA och AWP Assessment of Work Performance) kräver att man köper licens för dessa vilket också kan vara en faktor som avgör om dessa används eller ej. Möjligen kan antalet tester som angivits i frågeformulären ha påverkats av att respondenter kan ha glömt bort vissa tester som inte används så ofta eller att de har ansetts mindre viktiga liksom att en stressig arbetssituation kan ha bidragit till ett minskat antal svar då respondenterna troligen svarade på frågeformulären på arbetstid. Det förefaller som om flera tester återkommer från olika respondenter vilket skulle kunna antyda att valen av tester inte är slumpmässiga utan istället skulle kunna vara en ungefärlig bild av vilka tester som är mest frekvent använda av respektive yrkesgrupp. Frågorna i frågeformuläret kan eventuellt ha missuppfattats eller tolkats på annat sätt än vad som var syftet vilket skulle kunna förklara varför ett antal tester som angavs i formulären sedan inte togs med i studien då dessa vid genomgång av testernas innehåll inte ansågs mäta aktivitetsbegränsning i första hand. Under studiens gång framkom att det finns ett större antal möjliga länkningsmetoder för att länka tester till ICF-koder och att ICF Research Branch använder en av dessa [13]. Vid sökningar på nätet och i vetenskapliga databaser efter de tester som inte fanns länkade i ICF Research Branch databas hittades ett flertal tester som var länkade till ICF-koder men att detta gjorts lokalt, t.ex. här i Sverige. Exempel på detta är t.ex. TIPPA som är ett svenskutvecklat test och som länkats till ICF av sjukgymnaster i Sverige samt även ADL-Taxonomin som länkats av svenska arbetsterapeuter. Dessa två tester är enligt studien bland de mest frekvent använda vid bedömning av aktivitetsbegränsning vilket kan tyckas göra resultatet från denna studie mindre relevant då dessa testers länkningar inte tagits med pga. begränsning i frågeställningen. Det förefaller dock inte finnas någon central databas i Sverige för existerande tester och deras eventuella länkning till ICF i nuläget vilket tydligt försvårar sökandet av denna typ av information. En 16
utvidgad studie, där de nu exkluderade testerna inkluderades, skulle troligen ha blivit klart mer omfattande och tidskrävande med tanke på detta. Endast ett av de i studien inkluderade testen var länkad till ICF-koder som även ingick i det förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta. Detta kan tyda på att de övriga testerna inte är särskilt väl lämpade att mäta aktivitetsbegränsning vid ländryggssmärta. Andra länkningsmetoder skulle eventuellt ha fått fram andra ICF-koder för samma test vilket är svårt att uttala sig om. Att frågan i frågeformuläret var utformad utan koppling till ländryggssmärta specifikt utan endast efterfrågade tester som mäter aktivitetsbegränsning generellt är troligen en starkt bidragande orsak till utfallet. Intuitivt förefaller ju t.ex. inte GAT Grip Ability Test som ett test speciellt lämpat för bedömning av patienter med ländryggssmärta i första hand. Styrkor och svagheter En styrka i studien är att samtliga tillfrågade i studiepopulationen svarade på frågeformuläret samt bidrog med svar på kompletterande frågor i samtliga fall där det ansågs nödvändigt. Studien gav i bästa fall en rättvisande bild av vilka tester för aktivitetsbegränsning som används av sjukgymnaster och arbetsterapeuter idag men studiepopulationen är samtidigt för liten för att kunna få en helhetsbild. Troligen finns också ett stort bortfall av tester pga. hur frågeformulären utformats och hur dessa tolkats. Att någon liknande studie inte förefaller vara gjord tidigare med samma frågeställning är både en styrka och en svaghet. Styrka i form av den potentiellt nya ej tidigare undersökta information som framkommer av studien. Att inte ha några liknande studier att dra lärdom av är dock en svaghet vilket också visar sig i form av vissa brister i metod och frågeställning. Tester som t.ex. endast länkats i Sverige (t.ex. TIPPA och ADL-Taxonomin) och som alltså ej inkluderades i frågeställningen gav stort bortfall i undersökningen. Implikationer Resultaten skulle kunna användas av primärvårdsläkare som en översikt över vanliga tester av aktivitetsbegränsningar som utförs av sjukgymnaster och arbetsterapeuter inför remittering till dessa yrkesgrupper för t.ex. arbetsförmågebedömning inför utfärdandet av olika intyg. 17
Framtida studier Med tanke på den begränsade frågeställningen och resultatet från denna studie så förefaller det lämpligt att en framtida studie på samma område i första hand även innefattar de tester som länkats till ICF-koder lokalt (t.ex. i Sverige). Beroende på omfattningen av en sådan framtida studie är det vidare av intresse att undersöka testers länkning till ICF-koder som ingår i Core Sets för även andra diagnoser än ländryggsmärta. Implikationen för en sådan mer heltäckande studie med större studiepopulation och ett utökat antal diagnoser kunde vara att skapa en slags referensmanual för primärvårdsläkare som genom denna torde få en bättre kunskap om vilka utredningsalternativ som står till förfogande vid bedömning av aktivitetsbegränsning och på så sätt kan få ett klart bättre underlag inför utfärdandet av intyg. Slutsats Endast 1 av de 12 framkomna testerna var via ICF Research Branch länkat till ICF-koder som i någon utsträckning även ingick i den förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta. Bortfallet blev stort då flera av de mest använda testerna utvecklats och endast länkats till ICF-koder lokalt i Sverige vilket dock inte undersökts närmare i studien. Det blir därför svårt att dra någon slutsats kring hur många tester som egentligen har gemensamma ICF-koder med den förkortade ICF Core Set för ländryggssmärta. Bilagor 1. Försäkringskassans läkarintyg vid sjukskrivning (Blankett FK 7263; Läkarintyg) 2. Comprehensive and brief Core Sets Low Back Pain 3. TIPPA 3 -protokoll med exempel på ICF-koder och bedömningsskalor. 4. Brev till verksamhetschefer på berörda primärvårdsrehabiliteringsenheter. 5. Informationsbrev/förfrågan till deltagare i studien. 6. Frågeformulär 3 TIPPA (Test Instrument for Profile of Physical Ability). Test som används av sjukgymnaster för bedömning av fysisk förmåga och rehabiliteringspotential. 18
Referenser 1. Löfgren A, Arrelöv B, Hagberg J, Ponzer S, Alexanderson K. Frequency and nature of problems associated with sicknesscertifi cation tasks: a cross sectional questionnaire study of 5455 physicians. Scand J Prim Health Care. 2007;25:178 85. 2. Inspektionen för socialförsäkringen, Rapport 2011:13, Uppföljning av sjukskrivningsmiljarden, Stockholm 2011. 3. Försäkringskassan (2012), Kvalitet på läkarintyg - en del av sjukskrivningsmiljarden. Rapport från Försäkringskassans avdelning för analys och prognos (2012-03-27). 4. World Health Organization. International Classification of Diseases: ICD-10. Geneva: WHO; 1994. 5. Pless M, Granlund M. Handbok i att använda ICF och ICF-CY, Studentlitteratur 2011. 6. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva: WHO; 2001. 7. Grimby G, Harms-Ringdahl K, Morgell R, Nordenskiöld U, Stibrant Sunnerhagen K. ICF Klassifikation av funktionshinder vid vanliga sjukdomstillstånd (Ett internationellt utvecklingsarbete), Läkartidningen 2005; 37: s 2556-2559. 8. Figur 1. Generell ICF-modell (Modifierad av Karin Ahlberg 2009) hämtad från Habiliteringschefer.se 2012-05-12. 9. Socialstyrelsen (2003): Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Stockholm: Socialstyrelsen. [Svensk version av World Health Organization: International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: WHO 2001]. 10. Försäkringskassan (2006): SASSAM - Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallshantering och Samordnad rehabilitering. Försäkringskassan. Arbetsmetod: http://uppsol.forsakringskassan.se/upload/solid/pdf/sassam_metodbroschyr0608.p df (hämtad 2012-05-16). 11. Skånér Y, Arrelöv B, Herulf M. ICF klassificering av Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH), FoU Rapport, Delprojekt B3a i projektet Samverkan KI-SLL kring aktiviteter inom Ögat på sjukskrivning ; kvalitetsuppföljning av utfärdande av medicinska underlag. 12. ICF Research Branch Overall list of measures. Excelfil med de hittills länkade testerna i ICF Research Branch arkiv. Copy Instruments extra_status 11 Oct 2013.xlsx. 13. Cieza A, Geyh S, Chatterji S, Kostanjsek N, Ustün B, Stucki G. ICF linking rules an update based on lessons learned. J Rehabil Med. 2005 Jul;37(4):212-8. 19
14. Fresk M. Arrelöv B. Skånér Y. Backlund L. Nilsson G. ICF verktyg bra för att beskriva aktivitetsbegränsning vid sjukskrivning Läkartidningen. 2013;110:CDFP 2013-07-02. 15. ICF Research Branch, hemsida (hämtad 2013-10-15) http://icf-sets.org/icf-core-setsprojects-sp-1641024398. 16. Stier-Jarmer M, Cieza A, Borchers M, Stucki G. How to apply the ICF and ICF Core Sets for low back pain. Clinical journal of pain, Jan 1 2009, 25(2); 29-38. 17. Matheson LN, Kaskutas V, McCowan S, Shaw H, Webb C. Development of a database of functional assessment measures related to work disability, J Occup Rehabilitation, 2001 Sep;11(3): 177-99. 18. Löfgren M. Bedömning av arbetsförmåga tillförlitliga instrument och metoder användning av ICF (2009). http://www.sjukgymnastforbundet.se/sjukgymnastdagarna/documents/arbetsf%c3%b 6rm%C3%A5ga%20och%20ICF%20Monika%20L.pdf 19. Kirschneck M, Winkelmann A, Kirchberger I, Glässel A, Ewert T, Stucki G, Cieza A. Use of ICF Core Sets for medical reports concerning patients with low back pain and chronic widespread pain syndrome. (Engelsk översättning av originalartikel på tyska). Gesundheitswesen. 2008 Nov;70(11):674-8. Epub 2008 Nov 27. 20. Beurskens A.J.H.M, de Vet H.C.W, Köke A.J.A. Responsiveness of functional status in Low Back Pain: A comparison of different instruments. Pain. Volume 65, Issue 1, April 1996, 71 76. 21. Davidson M Measuring activity limitation in low back pain : a comparison of five questionnaires. Thesis (Ph.D.) - La Trobe University, 2003. 22. Smeets R, Köke A, Lin C-W, Ferreira M, Demoulin C. Measures of function in Low back pain/disorders. Arthrithis Care & Research Vol 63, No S11, Nov 2011, 158-173. 20
Bilaga 3 Exempel på TIPPA-protokoll (Aktuella ICF-koder för respektive aktivitet ses ifyllda till vänster om tabellen.) 21
22 Bilaga 3 (sida 2) Exempel på TIPPA-protokoll
Bilaga 4 Till vederbörande verksamhetschef Kan jag genomföra en studie om vilka tester som arbetsterapeuter och sjukgymnaster använder sig av vid XXX Primärvårdsrehab? Jag heter Linus Mårtensson och är ST-läkare i allmänmedicin på Kista Vårdcentral. Inom ramen för min ST-utbildning skall jag genomföra ett projektarbete. Mitt projekt syftar till att ta reda på vilka olika kliniska tester utförda av sjukgymnaster och arbetsterapeuter som mäter aktivitetsbegränsningar och som finns tillgängliga så att primärvårdsläkare kan remittera patienter till er för bedömning. Målet med studien är att öka kunskapen hos primärvårdsläkare om vilka tester som de kan remittera patienter till för bedömning av aktivitetsbegränsningar och arbetsförmåga så att de på så sätt kan få ett bättre underlag vid utfärdande av till exempel sjukintyg. Jag skriver till dig då jag skulle vilja be en eller flera sjukgymnaster och arbetsterapeuter på din primärvårdsrehabenhet att delta i denna studie. Jag tar själv kontakt med dessa sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Deltagande i studien innebär att de får svara på ett kort frågeformulär om vilka tester de använder eller har tillgång till i sin yrkesvardag samt att jag efter detta träffar dem vid ett personligt kompletterande möte som beräknas ta högst en timme. Studien kommer att rikta sig till sjukgymnaster och arbetsterapeuter vid flera primärvårdsrehabenheter i västra Stockholm. I det färdiga arbetet kommer man inte kunna identifiera enskilda personer som deltagit i studien. Du som verksamhetschef kommer självklart att få ta del av det färdiga arbetet. Om du har några invändningar mot att jag genomför denna studie på din primärvårdsrehabenhet ber jag dig höra av dig till mig inom 2 veckor dvs före XXXXXX. Har jag inte hört av dig innan detta datum räknar jag med att du inte har något att invända och genomför studien. Du är självklart välkommen att höra av dig om du har några frågor kring detta. Med vänlig hälsning Linus Mårtensson ST-läkare i allmänmedicin på Kista Vårdcentral E-post: linus.marten@gmail.com Tel: 0739-804905 23
Bilaga 5 Informationsblad Vill du delta i en studie kring tester av aktivitetsbegränsningar? Jag heter Linus Mårtensson och är ST-läkare i allmänmedicin på Kista Vårdcentral. Inom ramen för min ST-utbildning skall jag genomföra ett projektarbete. Projektet syftar till att ta reda på vilka kliniska tester som mäter aktivitetsbegränsningar som finns tillgängliga så att primärvårdsläkare kan remittera för att få dem genomförda. Ett delsyfte är att sedan analysera huruvida dessa tester är länkade till ICF-koder för patienter med ländryggssmärta. (ICF; International Classification of Functioning, Disability and Health) Mitt mål med studien är att i någon mån kunna öka kunskapen hos primärvårdsläkare om vilka tester som de kan remittera patienter till för bedömning av aktivitetsbegränsningar och arbetsförmåga så att de på så sätt kan få ett bättre underlag vid utfärdande av till exempel sjukintyg. Vad innebär det att delta i studien? Jag kommer att skicka ut ett kort frågeformulär till sjukgymnaster och arbetsterapeuter vid primärvårdsrehabenheter i västra Stockholm om vilka tester som mäter aktivitetsbegränsningar som de använder eller har möjlighet att använda i sin yrkesvardag. Jag kommer sedan att kontakta de som valt att svara på formuläret och boka in ett kort personligt möte med dem på deras arbetsplats där vi tillsammans går igenom svaren på frågeformuläret och det finns då tillfälle för förtydliganden och eventuella tillägg. Mötet beräknas ta ca en timme. Din verksamhetschef har informerats om projektet. Du kommer att få möjlighet att läsa projektarbetet när det är färdigt. Konfidentialitet Frågeformulären är helt anonyma och det enda som registreras på dessa är yrke. Ingen information om enskilda deltagare i studien kommer att presenteras i projektet. Din verksamhetschef kommer inte att få ta del av den information som just du lämnar i frågeformuläret eller vid det personliga mötet utan bara av det färdiga arbetet där de enskilda deltagarna inte går att identifiera. Frivillighet Det är helt frivilligt att delta i studien. Du kan när som helst avbryta deltagandet i studien utan att avkrävas någon förklaring till detta. Att tacka nej till deltagande kommer inte att påverka ditt arbete. Linus Mårtensson ST-läkare i allmänmedicin på Kista Vårdcentral E-post: linus.marten@gmail.com Tel: 0739-804905 24
Bilaga 6 Frågeformulär Yrke: Vilka olika tester och/eller undersökningar som mäter aktivitetsbegränsningar använder du eller har möjlighet att använda dig av på din arbetsplats? Namn och/eller beskrivning av testet: Ungefär hur många gånger per år använder du detta test? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Egna kommentarer och eventuell tilläggsinformation: 25
26