En 22-årig kvinna söker akutmottagningen en lördag vid lunchtid pga långvariga buksmärtor som successivt förvärrats. Hon berättar att besvären började efter en semesterresa till Turkiet för cirka 6 månader sedan. Hon har minskat 8 kg i vikt och får ofta mer ont ungefär en timme efter måltid. Att hon söker just idag beror delvis på att hon kräkts efter frukosten och haft mer ont än vanligt och smärtan har inte släppt trots att det nu gått 4 timmar sedan hon åt. Hennes avföring har varit något lösare sedan besvären började men inte innehållit blod. Hon har normala menstruationer och har inte varit gravid. Du tar emot henne som AT läkare på akuten. 1.1 Vilken anamnestisk uppgift bör Du komplettera? Hur vill Du undersöka henne? (2p) 1
Du bör fråga om hereditet. Den kliniska undersökningen bör omfatta bukstatus och rektalpalpation. Hon berättar att hennes 7 år äldre broder som bor i USA behandlas för en kronisk tarminflammation. Vid bukpalpation känner Du en utfyllnad i höger fossa och generell ömhet utan peritonit. Rektalpalpation är normal. 2.1 Vilka undersökningar beställer Du akut (lab och ev röntgen)? (2p) 2
Du beställer blodstatus, CRP, och S-Albumin som akutprover. Dessutom CT buk. Lab status visar Hb 105, CRP 88, och S-albumin 28. CT buk visar en terminal ileit, dvs cirka 30 cm av distala ileum är kraftigt väggförtjockad med omgivande inflammatorisk stråkighet. Det finns också en lätt vidgning av icke väggförtjockad proximal ileum, jejunum är normal vid. 3.1 Vilken är Din förstahandsdiagnos? Vad säger CT bilden om tarmpassagen? (2p) 3
ileum, jejunum är normal vid. Du misstänker Mb Crohn. CT bilden visar att det sannolikt är försämrad passage genom det sjuka tarmavsnittet men ej stopp. Patienten läggs in på en kirurgisk avdelning för observation, smärtlindring och dropp. Hon förbättras efter 2 dygns vård och kan utskrivas på Måndagen. 4.1 Vilken undersökning kan nu planeras in för att bekräfta diagnosen? (2p) 4
genom det sjuka tarmavsnittet men ej stopp. Patienten läggs in på en kirurgisk avdelning för observation, Hon planeras nu för koloskopi med intubation av distala ileum och biopsi. Detta utföres efter 2 veckor, hon mår nu mycket bättre. Vid koloskopin är vänsterkolon och transversum normal medan högerkolon har ödematös slemhinna och spridda ulcerationer i cekum. När man lyckas komma igenom valveln ses stora länsgående ulcerationer i ileum som också är svullen så lumen är minskat. Man tar biopsier både från kolon och distala ileum. 5.1 Vilka mikroskopiska fynd är typiska för Mb Crohn? (1p) 5
genom det sjuka tarmavsnittet men ej stopp.patienten läggs in på en kirurgisk avdelning för observation, Hon planeras nu för koloskopi med intubation av distala ileum och biopsi. Detta utföres efter 2 veckor, hon mår nu mycket bättre. Vid koloskopin är vänsterkolon och transversum normal medan högerkolon har ödematös slemhinna och spridda ulcerationer i cekum. När man lyckas komma igenom valveln ses stora länsgående ulcerationer i ileum som också är svullen så lumen är minskat. Man tar biopsier både från kolon och distala ileum. Typiskt är ett transmuralt kroniskt inflammatoriskt infiltrat med epiteloidcells granulom. Diagnosen bekräftas och patienten får behandling efter kontakt med gastroenterolog. 6.1 Ett facesprov används ofta för att följa behandlingseffekten. Vad heter detta prov? (1p) 6
genom det sjuka tarmavsnittet men ej stopp.patienten läggs in på en kirurgisk avdelning för observation, Hon planeras nu för koloskopi med intubation av distala ileum och biopsi. Detta utföres efter 2 veckor, hon mår nu mycket bättre. Vid koloskopin är vänsterkolon och transversum normal medan högerkolon har ödematös slemhinna och spridda ulcerationer i cekum. När man lyckas komma igenom valveln ses stora länsgående ulcerationer i ileum som också är svullen så lumen är minskat. Man tar biopsier både från kolon och distala ileum. Typiskt är ett transmuralt kroniskt inflammatoriskt infiltrat med epiteloidcells granulom. Diagnosen bekräftas och patienten får behandling efter kontakt med gastroenterolog. Faeces Kalprotektin. Patienten mår härefter bra under ett år och vikten ökar och hon återfår sin normalvikt. Hon söker dock igen akut med svåra smärtor i anus sedan cirka en vecka. 7.1 Vilka 2 diagnoser kan misstänkas som båda är vanliga komplikationer till Mb Crohn? (2p). 7
genom det sjuka tarmavsnittet men ej stopp.patienten läggs in på en kirurgisk avdelning för observation, Hon planeras nu för koloskopi med intubation av distala ileum och biopsi. Detta utföres efter 2 veckor, hon mår nu mycket bättre. Vid koloskopin är vänsterkolon och transversum normal medan högerkolon har ödematös slemhinna och spridda ulcerationer i cekum. När man lyckas komma igenom valveln ses stora länsgående ulcerationer i ileum som också är svullen så lumen är minskat. Man tar biopsier både från kolon och distala ileum. Typiskt är ett transmuralt kroniskt inflammatoriskt infiltrat med epiteloidcells granulom. Diagnosen bekräftas och patienten får behandling efter kontakt med gastroenterolog. Faces Kalprotektin. Patienten mår härefter bra under ett år och vikten ökar och hon återfår sin normalvikt. Hon söker dock igen akut med svåra smärtor i anus sedan cirka en vecka. Analfissur och analabscess. Du träffar henne på akutmottagningen pga dessa anala smärtor som varat cirka en vecka. Vid undersökning finner Du en kraftig svullnad till vänster om anus där huden också är rodnad. Buken är mjuk och oöm. Hon har 38.5 i kroppstemperatur och ett akut CRP är 56, LPK är 16.5. 8.1 Vilken behandling vill Du ge? (1p). 8
genom det sjuka tarmavsnittet men ej stopp.patienten läggs in på en kirurgisk avdelning för observation, Hon planeras nu för koloskopi med intubation av distala ileum och biopsi. Detta utföres efter 2 veckor, hon mår nu mycket bättre. Vid koloskopin är vänsterkolon och transversum normal medan högerkolon har ödematös slemhinna och spridda ulcerationer i cekum. När man lyckas komma igenom valveln ses stora länsgående ulcerationer i ileum som också är svullen så lumen är minskat. Man tar biopsier både från kolon och distala ileum. Typiskt är ett transmuralt kroniskt inflammatoriskt infiltrat med epiteloidcells granulom. Diagnosen bekräftas och patienten får behandling efter kontakt med gastroenterolog. Faces Kalprotektin. Patienten mår härefter bra under ett år och vikten ökar och hon återfår sin normalvikt. Hon söker dock igen akut med svåra smärtor i anus sedan cirka en vecka. Analfissur och analabscess. Du träffar henne nu igen på akutmottagningen pga dessa anala smärtor som varat cirka en vecka. Vid undersökning finner Du en kraftig svullnad till vänster om anus där huden också är rodnad. Buken är mjuk och oöm. Hon har 38.5 i kroppstemperatur och ett akut CRP är 56, LPK är 16.5. Hon bör genomgå akut incision i narkos. Vid incisionen till vänster om anus töms rikligt med pus. Nästa dag har smärtorna försvunnit och hon kan skrivas ut. 9.1 Vilken komplikation bör hon informeras om och vilka symptom bör göra att denna komplikation misstänks? (2p) 9
genom det sjuka tarmavsnittet men ej stopp.patienten läggs in på en kirurgisk avdelning för observation, Hon planeras nu för koloskopi med intubation av distala ileum och biopsi. Detta utföres efter 2 veckor, hon mår nu mycket bättre. Vid koloskopin är vänsterkolon och transversum normal medan högerkolon har ödematös slemhinna och spridda ulcerationer i cekum. När man lyckas komma igenom valveln ses stora länsgående ulcerationer i ileum som också är svullen så lumen är minskat. Man tar biopsier både från kolon och distala ileum. Typiskt är ett transmuralt kroniskt inflammatoriskt infiltrat med epiteloidcells granulom. Diagnosen bekräftas och patienten får behandling efter kontakt med gastroenterolog. Faces Kalprotektin. Patienten mår härefter bra under ett år och vikten ökar och hon återfår sin normalvikt. Hon söker dock igen akut med svåra smärtor i anus sedan cirka en vecka. Analfissur och analabscess. Du träffar henne nu igen på akutmottagningen pga dessa anala smärtor som varat cirka en vecka. Vid undersökning finner Du en kraftig svullnad till vänster om anus där huden också är rodnad. Buken är mjuk och oöm. Hon har 38.5 i kroppstemperatur och ett akut CRP är 56, LPK är 16.5. Hon bör genomgå akut incision i narkos. Vid incisionen t vänster om anus töms rikligt med pus. Nästa dag har smärtorna försvunnit och hon kan skrivas ut. Hon ska informeras om att det kan utvecklas en analfistel. Symptomen är att såret efter incisionen inte läker och det fortsätter att rinna från såret. 10