Ökad tillgänglighet med bibehållen kvalitet Nacka psykiatriska öppenvårdsmottagning Teamets medlemmar Teamet består av: Bettina Hillborg, leg. Sjukgymnast Birgitta Lissell, leg. Psykolog och leg. Kognitiv psykoterapeut Inger Luthander, leg. Psykolog, leg. Psykoterapeut, familjeterapeut Pernilla Magnusson, mentalskötare med grundläggande psykoterapiutbildning Anna Rönnerfalk, leg. Sjuksköterska med grundläggande psykoterapiutbildning Iréne Stål, specialist i allmänpsykiatri, överläkare Vår kontaktperson är Bettina Hillborg: bettina.hillborg@sll.se 08-718 60 84
Sammanfattning Bakgrunden till projektet Genombrott för tillgänglighet var att politikerna var missnöjda med tillgängligheten i vården och beslöt att satsa pengar på förändringsarbete för att öka tillgängligheten. Nacka psykiatriska mottagning är en av de första psykiatriska mottagningarna som deltar i projektet. Teamet märker i början av projekttiden att vår verklighet och våra svårigheter skiljer sig från primärvårdens. Steg ett i vårt arbete denna projekttid var en diskussion och systematisk genomgång av återbud och uteblivna besök dag för dag. Följder blir en fördjupad analys av skäl till återbud och uteblivanden och detta föder tankar om meningsfullhet i behandling kopplat till patientproblematik. I diskussionerna kommer även en alltmer pressad arbetssituation fram - med stor patienttillströmning, övertid och ökad ohälsa som konsekvens. Våra första PGSA-hjul (Planera, Göra, Studera, Agera), som är redskapen för förändringsarbetet, blir därmed förändringar för att minska outnyttjad patienttid och att minska stress och övertid. Detta görs bl.a. genom länkning och direktkontakt med patienter och att strukturera almanackan bättre. För att möta det stora behovet av vård beslöt vi även att starta grupper av olika slag. Viktigt här var att behålla kvaliteten och att ta tillvara på var och en av teammedlemmarnas kompetenser. Varje teammedlem skapade sitt/sina egna hjul med förändringsområden. Sammanfattningsvis kan ses att sex av nio hjul fallit väl ut. Exempelvis har återbud och uteblivanden sjunkit från 17 % till 6 %! Arbetet med förändringar kommer till stor del att fortsätta och vissa kommer att analyseras närmare för orsaker till varför de ej fungerat optimalt. Mottagningen kommer att börja arbeta med vissa av förändringarna och lägga in dessa i styrkortet. Teamet har insett värdet av att stanna upp och diskutera med varandra för att fungera optimalt som team och kunna påverka sin arbetssituation. Med små förändringar går det att åstadkomma mycket. Psykiatrins medel minskar medan vårdbehovet ökar vilket är en ekvation som inte går ihop och värt att diskutera kring och hitta lösningar på inför framtiden. 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 2 OMRÅDESBESKRIVNING... 4 VERKSAMHETEN INOM NACKA ÖPPENVÅRDSPSYKIATRI... 5 PROBLEMBESKRIVNING... 6 SYFTE OCH MÅL... 7 MÄTNINGAR... 8 FÖRÄNDRINGAR... 9 RESULTAT.11 DISKUSSION. 13 BILAGOR.. 15-22 3
Områdesbeskrivning Nacka kommun är beläget sydost om Stockholm och gränsar direkt till huvudstaden. Kommunen präglas av sin närhet till Stockholm, de stora naturområdena och närheten till vatten i och med en lång kuststräcka och många insjöar. Vid årsskiftet 2005/2006 hade invånarantalet överstigit 80 000 och var befolkningsmässigt den fjärde största kommunen i Stockholms län. Befolkningen ökar stadigt. Kommande åren beräknas en ökning på 1,6 % per år. Nacka består av fyra kommundelar: Sicklaön, Boo, Fisksätra/Saltsjöbaden och Älta. Nacka har utvecklats från att ha präglats av industrier i området närmast Stockholm och sommarstugeområden österut till att vara en levande kommun året runt med mycket bostäder och stort utbud av offentlig och kommersiell service. Befolkningens åldersammansättning varierar påtagligt i olika delar av Nacka. Befolkningen som helhet blir äldre p.g.a. att det föds få barn och att medellivslängden ökar. Medellivslängden är högre i Nacka än i Stockholms läns landsting i genomsnitt. Trots detta finns det mycket barn och ungdomar i Nacka. 15 000 av invånarna är under femton år. Var femte invånare är född utomlands eller är utländsk medborgare. Barnfamiljer i Nacka har en genomsnittligt högre disponibel inkomst än närliggande kommuner. Medelinkomsten ligger också högre än både närliggande kommuner, länet och riket. 4
Verksamheten inom Nacka öppenvårdspsykiatri Öppenvårdspsykiatrin i Nacka består av: Soteria, en mottagning för nyinsjuknande i psykossjukdom. Teamet för Unga vuxna, Nacka psykiatriska öppenvårdsmottagning med Jourteam, Psykosteam och tre Allmänpsykiatriska team. Samarbete finns också med teamet INRE (individuell rehabilitering). Under 2002 registrerades inom öppenvårdspsykiatrin totalt 21 671 besök och 2004 hade denna siffra ökat till 28 161 besök, vilket motsvarar en ökning med närmare 30 %! Mottagningen har knappt 54 heltidstjänster exklusive läkarna. De anställda har olika yrkesbakgrund så som psykologer, mentalskötare, sjuksköterskor, kuratorer, läkare och sjukgymnaster. Till varje team är minst en läkare knuten. Patienter kommer till mottagningen via remisser från slutenvård, primärvård och via egen anmälan till jourteamet. Utifrån patienternas psykiatriska tillstånd erbjuder vi ett varierat utbud av psykiatriska åtgärder och behandlingar: Farmakologisk behandling Individuell samtalsbehandling Psykoterapi i form av långtids- eller korttidsbehandlingar Kognitiv beteendeterapi, KBT Dialektisk beteendeterapi, DBT Patient- och anhörigutbildning Sjuksköterskebaserad Litium- och medicindispensär Psykiatriskt inriktad sjukgymnastik Psykiatrisk konsultverksamhet för primärvård och somatisk slutenvård Poliklinisk ECT-behandling. Behandling i samarbete med beroendemottagningen vid dubbeldiagnoser (psykiatrisk sjukdom med samtidigt missbruk). Behandling i samarbete med kommunens psykiatriteam. Medicinska bedömningar och utlåtanden i sjukförsäkringsärenden. Vid behov inläggning inom slutenvårdspsykiatrin. Utredningsverksamhet; bl.a. psykolog- och neuropsykiatriska utredningar. 5
Problembeskrivning I december 2004 gjordes en mätning på hur många uteblivna besök och återbud mottagningen hade under två veckor. Mätningen visade att nästan vart femte planerat besök (17 %) ej blivit av då patienten lämnat återbud eller uteblivit! Konsekvenserna av detta blir: Störd behandlingsprocess Outnyttjad kompetens Förlängning av vårdtiden Hinder i tillgänglighet för andra patienter Ökad frustration hos behandlaren Vi kom fram till att vi behövde analysera orsakerna till ovanstående och därigenom minska återbud/uteblivna besök. Eftersom inflödet till mottagningen ökat markant (se föregående sida) och vi upplevde en allt större press, blev det tydligt att det behövdes nya arbetsformer för att möta den ständigt ökade efterfrågan. 6
Syfte och mål Teamet kom in i projektet när det redan hade startat vilket gjorde att vi automatiskt började med syftet: Öka tillgängligheten. Tidigt i våra diskussioner fördes också frågan om kvalitet fram. Syftet med att öka tillgängligheten förändrades till att också innefatta komponenten kvalitet. Hur kan man öka tillgängligheten med bibehållen kvalitet? Detta blev vårt övergripande mål: Ökad tillgänglighet med bibehållen kvalitet. Olika delmål sattes upp: - Öka kapaciteten genom att minska andelen outnyttjade patienttider med 50 % - Starta grupper för att kunna hantera fler patienter med en viss problematik samtidigt. - Minska stressnivån i teamet - Bättre tillvarata teammedlemmarnas olika kompetenser - Öka läkartillgängligheten för både patienterna och teammedlemmarna. 7
Mätningar Vi har i 5 perioder under 2005 mätt antal möjliga patienttider, bokade besökstider, återbud och uteblivna besök (se bilaga 1). En 6:e kontrollmätning gjordes v.13 och 14, 2006. Förutom att vi tittade på statistik var vi intresserade av vilka patienter som lämnade återbud och uteblev. Diagnos, GAF, längd på kontakten, meningsfullhet, allians och skäl till återbud/uteblivet besök registrerades. Detta för att se om det gick att hitta något mönster och om möjligt minimera återbud/uteblivna besök se (bilaga 2). Statistik togs fram på de senaste årens besöksfrekvens för teamet och mottagningen. För att mäta stressnivån hos teamets medlemmar fylldes ett skattningsschema i varje vecka under veckorna 35-46, 2005 (se bilaga 3). Skattningsformuläret mätte följande faktorer: Måluppfyllelse/strukturerad arbetsvecka Graden av stress Upplevelse arbetsmiljön avseende stress Detta sammanställdes i kurvor som dels visade individens upplevda arbetsveckor, dels teamets sammanställda upplevelse. 8
Förändringar Följande förändringar har prövats och utvärderats: 1. Öka kapaciteten genom att minska andelen outnyttjade patenttider med 50%. Alltid ha personlig telefonkontakt för tidsbokning med ny patient för att avtala tid Personlig länkning av patienter vid ny behandlingskontakt. Från början tala med patienten om motivation och vikten av att komma till besöken. Inte boka upp tider mer än några veckor framåt, med lämpliga patienter. Konsekvensen blir fler lediga tider. 2. Att strukturera arbetet via almanackan för att undvika stress och övertid Patientbesök 50 % av arbetstiden (4 patientbesök per dag). Sätta av tid i almanackan till administration 3. Starta grupper för patienter med recidiverande depressioner. Startar pilotgrupp med åtta deltagare under åtta veckor två timmar per gång. Utvärdering genom skattning (se bilaga 4). 4. Starta öppen mottagning för patienter med panikångestproblematik Informera patienter som tidigare gått i panikångestgrupp om möjligheten att komma för uppföljning och stöd. 5. Starta sömngrupp Öka kunskaper om god sömnhygien Psykopedagogisk förhållningssätt. Starta pilotgrupp under sex veckor med fyra patienter 1 ½ timme per vecka. 9
6. Starta öppen grupp, drop-in, i kroppskännedom för patienter som tidigare deltagit i kroppskännedomsgrupp Patienterna fick fylla i om de var intresserade av att delta i öppen grupp. Frekvens en timme varannan vecka. Utvärdering genom tre frågor; Motsvarade besöket dina förväntningar? Har besöket påverkat dig i positiv eller negativ riktning? Hur känner du dig efter besöken Svaren gavs genom kryssa på en linje, negativ----------------------- positiv 7. Formalisera familjeterapi Ta emot två familjer/par per vecka från vårt team. 8. Konsultation/handledning till teamets medlemmar Öppen tid en gång i veckan, en timme, hos psykolog leg. psykoterapeut. Syftet med handledningen är att lätt/snabbt få hjälp/avlastning och vägledning. 9. Öka tillgänglighet till läkaren för teamets medlemmar och patienter. Individuell patienthandledning hos läkaren 1 timme varje vecka för varje behandlare. Möjlighet för behandlare att boka in sina patienter på läkarbesök en timme varannan vecka. 10
Resultat 1. Öka kapaciteten genom att minska andelen outnyttjade patienttider med 50%. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Bokade som kom Återbud/Uteblivanden 30% 20% 10% 0% 041123-041207 050208-050221 050419-050506 050829-051102 060327-060407 Vi har minskat återbud/uteblivna besök från 17% till 6% enligt tidigare beskrivna förändringar. Ett mönster har också kunnat utläsas i att vissa patientgrupper/diagnoser lämnar mer återbud och uteblir. 2. Att strukturera arbetet via almanackan för att undvika stress och övertid Vi ser ett klart samband mellan icke-uppfyllda mål och stress utifrån mätningar med VAS-skalan. Det har gjort oss medvetna om vikten av att fördela arbetet under en vecka med 50% patientarbete och 50% administrativt arbete. Verkligheten ser dock ibland annorlunda ut, vilket gör det svårt att hålla sig inom de ramar vi satt upp (Se bilaga 7). Arbetet med detta kommer att fortsätta. 3. Starta grupper för patienter med recidiverande depressioner Pilotgruppen för patienter med recidiverande depressionen är avslutad och en ny grupp har påbörjats. Utvärderingen visade positivt resultat och verksamheten är nu permanent (se bilaga 4). 11
4. Starta öppen mottagning för patienter med panikångestproblematik Den öppna panikångestgruppen har inte utnyttjats i den utsträckningen som var förväntad och är nu vilande. 5. Starta sömngrupp I sömnskolan är pilotgruppen avslutad med gott resultat och verksamheten kommer att fortsätta. 6. Starta öppen grupp, drop-in, i kroppskännedom för patienter som tidigare deltagit i kroppskännedomsgrupp De öppna grupperna i kroppskännedom har utnyttjats väl. Utvärderingarna har visat att patienterna är mycket nöjda med att få den här möjligheten (se bilaga 5). Verksamheten fortsätter. 7. Formalisera familjeterapi Familjeterapin/parsamtalen har utfallit mycket väl. Tiderna har utnyttjats till fullo. Det tyder på att det finns ett behov av familjeterapi med psykiatrisk kompetens. Arbetet fortsätter. 8. Konsultation/handledning till teamets medlemmar Konsultationsarbetet har inte utnyttjats som förväntats. Vi kommer att analysera varför. 9. Öka tillgänglighet till läkaren för teamets medlemmar och patienter Den individuella läkartiden har täckt medarbetarnas behov. Läkartiden, varannan vecka, där vi haft möjlighet att boka patienter, har använts olika. 12
Diskussion Det har varit värdefullt att få sitta tillsammans i teamet och reflektera över vårt arbete. Ett mer medvetet sätt att tänka på vår arbetssituation har vuxit fram med fokus på ökad tillgänglighet och kvalitet som en självklar del. I en konstruktiv anda har vi blivit mer medvetna om möjligheter snarare än att fastna i svårigheter. Vi är glada över att ha fått möjlighet av ledningen att arbeta med det här projektet. De goda traditionerna i utvecklingsarbete som finns på mottagningen har underlättat vårt arbete. Vi tänker nu mer på team-medlemmarnas kompetens och utnyttjar den bättre och har inspirerat varandra till att prova nya arbetssätt. Till synes små förändringar har visat sig ge effekter. Även förändringstankar som inte har fungerat så bra har vi kunnat ta lärdom av. Verkligheten har sina begränsningar och då får man hitta andra vägar. Ett sätt att vidmakthålla de förbättringar som uppnåtts är att inför varje termin samla teamet och lägga upp en gemensam planering. I samtal med ledningen har det beslutats att förändringsarbetet ska vara med på vårt lokala styrkort 2006. Mottagningen har vid ett tillfälle fått ta del av våra resultat på en arbetsplatsträff. Vår förhoppning är att de andra teamen kommer att ha nytta av våra erfarenheter och stimuleras i sina egna förändringsarbeten. En av de reflektioner vi har gjort är att det är svårt att beskriva för beställarna vad vi gör i vårt arbete och hur vi tänker oss den framtida psykiatrin. Vi undrade bl.a. hur Miltonpengarna använts. Därför bjöd vi in sjukvårdslandstingsrådet Birgitta Sevefjord till teamet. Vi fick då möjlighet att beskriva vår verksamhet och uttrycka våra önskemål om hur vi vill utveckla denna. Depressionsvården skulle vi exempelvis vilja utveckla genom att anställa sjuksköterskor specialiserade på depressionbehandling enligt samma modell som man i primärvården använder diabetes- och astmasköterskor. Vi vill också förstärka den grupp som arbetar med profylaktisk behandling mot recidiverande depressioner. Vi ser oss som ett operationslag som kan göra många ingrepp, men som av begränsade resurser tvingas göra enklare operationer även när vi ser att det skulle behövas mer avancerade kirurgi. Psykiatrin har alltid brottats med en stram budget. Potentiellt skulle vi idag ha bättre möjligheter att möta upp mot patienternas behov gällande diagnos och behandling, men vissa av våra nyare behandlingar är mer kostsamma. Vår budget kan inte baseras på enbart blindtarmsoperationer när vi också behöver göra njur-transplantationer. 13
Inom den somatiska vården skulle det vara otänkbart att inte erbjuda den bästa behandlingen. De olika psykiatriska diagnoserna kräver olika åtgärder. Det är viktigt för oss att värna om våra olika operationsmetoder där fundamentet förutom de rent medicinska behandlingarna, är våra olika terapier. Inom vår specialitet har vi möjlighet att se människan som en helhet. Vikten av att patienterna får rätt vård för att inte återinsjukna efter given behandling kan initialt vara mycket krävande, men ger på sikt ett bättre resultat. Det är inte acceptabelt att av resursskäl tvingas använda gamla behandlingsmetoder när det finns nyare som ger bättre utfall. På 10 år har psykiatrins andel av Stockholms läns landsting totala budget minskat med nästan 20 % (se bilaga 6). 1996 var andelen 16,9 % och 2005 13,7 %). Detta har skett samtidigt som den psykiska ohälsan i samhället har ökat betydligt, bl.a. tillskrivs en stor del av ökningen inom sjukförsäkringen den ökade psykiska ohälsan. Inom vuxenpsykiatrin ser vi ett stort värde av att behandla psykisk ohälsa och psykisk sjukdom tidigt i förloppet varpå det är av vikt att se över barn och ungdomspsykiatrins resurser. Barn och ungdoms psykiatrin idag blir vuxenpsykiatrins problem i morgon. Vi är beredda att arbeta för att öka tillgängligheten och kvaliteten. Men med hänsyn till nya behandlingsmetoder och befolkningens ökande behov krävs också att resursfördelningen ses över. 14
(Bilaga 1) Kartläggning kapacitet/efterfrågan Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Måndag Hur många möjliga patienttider? Hur många av dessa bokades? Hur många patienter kom faktiskt? Hur många patienter avslutades? Intern konsultation - läkare(fylls i av läkare)en pinne/10 min. Hur många "obokade" ville ha en tid? "Obokad" är alla patienter som inte har en återbesökstid och som hör av sig/remitteras med en önskan om tid T3 dvs tredje bokningsbara tid Namn: Nacka ÖV 15
(Bilaga 2) 16
(Bilaga 3) Mätningar i VIF-projektet Namn Datum Stress Jag är inte stressad Jag är stressad Arbetsmiljö Dålig Bra Måluppfyllelse Jag har inte uppfyllt mina mål Jag har uppfyllt mina mål 17
- Nacka sjukhus 060207 (Bilaga 4) Enkät MBKT Sätt ett kryss på linjen där du tycker att du befinner dig Hur ofta mediterar du? Aldrig tre gånger i veckan varje dag Hur stor nytta har du haft av din utbildning Ingen ganska stor nytta mycket stor nytta 18
Öppen grupp kroppskännedom (Bilaga 5) Markera med kryss på linjen var du befinner dig. Motsvarade besöket dina förväntningar? Nej, inte alls Ja, verkligen Har besöket påverkat dig i positiv eller negativ riktning? Negativ Positiv Hur känner du dig efter besöket? Missnöjd Mycket nöjd 19
Bilaga 6 20
Bilaga 7 Anna 0 2 4 6 8 10 12 VECKA 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Vecka STRESS ARBETSMILJÖ MÅLUPPFYLLELSE Bettina 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VECKA 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 STRESS ARBETSMILJÖ MÅLUPPFYLLELSE 21
Bilaga 8 Mats 0 2 4 6 8 10 12 VECKA 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 STRESS ARBETSMILJÖ MÅLUPPFYLLELSE Pernilla 0 1 2 3 4 5 6 7 8 VECKA 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 STRESS ARBETSMILJÖ MÅLUPPFYLLELSE Medelvärden för samtliga 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00 VECKA 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 STRESS ARBETSMILJÖ MÅLUPPFYLLELSE 22