Ögoninfektioner i slutenvård Per Montan, Elin Bohman Sammanfattning De flesta infektionstillstånd i ögonsfären är godartade och självbegränsande och kan utan problem handläggas i öppenvården. De infektioner som kan hota synen, som bakteriell keratit, endoftalmit och preseptala och orbitala infektioner, kräver däremot vanligtvis någon tids slutenvård. Infektiös keratit Herpesvirus är dominerande etiologi vid infektiös keratit. På grund av recidiven kan herpeskeratit orsaka betydande synnedsättning, men tillståndet kan i regel skötas polikliniskt, och avhandlas därför inte vidare här. Chlamydia trachomatis och adenovirus är andra exempel på agens som kan ge en ytlig keratit, oftast helt godartad. Inga andra mikroorganismer än gonokocker kan angripa och tränga igenom ett friskt korneaepitel. Vid nedsatt sensibilitet efter tidigare ögoningrepp, immunosuppression eller konstant epitelstress, som vid kontaktlinsbärande, kan däremot epitelbarriären brytas och mikroorganismer tränga in och föröka sig i hornhinnestromat. n är någorlunda jämnt fördelad mellan grampositiva och gramnegativa bakterier och domineras av Staphylococcus aureus, pneumokocker, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens och Haemophilus influenzae. Uppskattningsvis vårdas ungefär 150 fall per år i slutenvården för infektiös keratit. Prognosen beror på keratitens läge i hornhinnan och virulens hos infekterande agens. Hornhinnetransplantation kan bli aktuell efter läkning för att åstadkomma klara medier. Undantagsvis utförs också partiella transplantationer à chaud om keratiten perforerar. svår värk ökad sekretion och var synnedsättning I ögonmikroskopet är stromainfiltrat under en epiteldefekt tillsammans med tecken på inre ögoninflammation typiska fynd. Akut handläggning är nödvändig på grund av risk för betydande ärrbildning i hornhinnan med bestående synnedsättning som följd. Detta gäller i synnerhet för kontaktlinsrelaterad keratit där infektion med den mycket aggressiva P. aeruginosa är vanlig. Odlingsprov tas direkt från härden i hornhinnan. På grund av det ringa provutbytet måste utstryk på agar göras direkt vid provtagningen.
sker med lokala antibiotika i ögat. Första timmen sker administreringen en gång i kvarten, därefter en gång i timmen tills det terapeutiska svaret medger en nedtrappning. Den antibiotikakombination som ges på S: t Eriks sjukhus är levofloxacin och en ex temporeberedning av cefuroxim 30 mg/ml. Vid behandling på poliklinik har patienten i regel monoterapi efter odlingssvaret med något registrerat ögonantibiotikum, till exempel levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin, fusidinsyra, tobramycin eller kloramfenikol. Minst två veckors behandling är regel. Specialfall Parasiter och svamp är i varmare klimat än det svenska relativt vanliga orsaker till keratit, men i vårt land är de en raritet. C. albicans-keratit skiljer sig inte symtommässigt från bakteriella keratiter. Patienter med ögonbesvär relaterade till atopisk dermatit är en särskild riskgrupp. Vidare har under senare år trådsvampen Fusarium av och till konstaterats som orsak till kontaktlinsassocierad keratit. Båda dessa organismer odlas med lätthet fram på hematin-agar, vilken är rutinplattan vid keratitprovtagningen, varför särskilda diagnostiska metoder normalt inte behöver tillgripas. Som behandling ges licenspreparatet natamycin, och/eller en extemporeberedning av amfotericin B, initialt varje vaken timme i ögat. Terapin kan komma att sträcka sig över flera veckor till månader, särskilt i candida-fallen som kan vara rejält svårbehandlade. Endoftalmit Allmänt Ögats inre är sterilt, men mikroorganismer kan komma in i ögat och orsaka infektion, endoftalmit, till exempel i samband med intraokulära ingrepp eller penetrerande trauma. Samma sak kan ske vid sepsis, så kallad endogen endoftalmit. Tillståndet leder till blindhet i cirka hälften av fallen. Några dagars slutenvård behövs normalt vid postoperativ eller post-traumatisk endoftalmit, trots att de egentliga terapeutiska insatserna ofta utförs i samband med inläggning. och frekvens varierar med orsak. Baserat på erfarenheter från S:t Eriks sjukhus t o m 2012 Orsak Kataraktoperation Frekvens 0,02 % (sedan 2010) Typbakterier Enterokocker, methicillinresistenta KNS Trabekulektomi 0,2 % (1997 ) KNS, S. aureus, betahemolyserande streptokocker, H. influenzae, Moraxella Kornealtransplantation 0.1 % (1996 ) Betahemolyserande streptokocker Post-traumatisk 0,2 % (1990 ) KNS, B. cereus* Endogen inte känd Pneumokocker, H. influenzae S. aureus, C. albicans *inget av dessa fall hade erhållit någon profylax, se nedan. Snabb synnedsättning är kardinalsymtom. Värk förekommer ofta liksom ögonrodnad. Viktigaste fyndet är glaskroppsgrumling och/eller främre kammarretning. Akut handläggning är nödvändig på grund av den stora risken för irreversibel synskada.
Prov till odling tas från främre kammare och glaskropp och sänds genast till mikrobiologiskt laboratorium. Vid inskrivningen läggs stor vikt vid synfunktionen. Om patienten kan förnimma handrörelser nära ögat avstår man från kirurgisk intervention, annars utförs så kallad vitrektomi, det vill säga en partiell utrymning av glaskroppen. ges som engångsinjektion direkt in i glaskroppen, till exempel med kombinationen vancomycin och ceftazidim. De intravitreala doserna är 1 mg vancomycin och 2,27 mg ceftazidim Intravenös antibiotika saknar effekt vid post-operativ endoftalmit Endogen endoftalmit Det finns inga kontrollerade behandlingsstudier publicerade för detta tillstånd. I princip används ovanstående behandlingsrutiner men med några viktiga undantag. Samarbete med infektionsspecialist är viktigt eftersom systemiska antibiotika för behandling av sepsis är en vital del av behandlingen. Perorala steroider bör undvikas. Candida, som i stort sett aldrig orsakar postoperativ eller traumatisk endoftalmit i vårt land, är en viktig patogen vid endogen endoftalmit. Vid misstanke om Candida albicans ges dessutom 5 µg amfotericin B intravitrealt och peroralt flukonazol i en daglig dos om 200 eller 400 mg. Profylax för post-operativ endoftalmit lokal injektion av 1 mg cefuroxim i främre kammaren efter främre segmentkirurgi, huvudsakligen kataraktoperationer, praktiseras allmänt i Sverige och Europa efter bevisande prospektiva studier. Sedan en tid prövas på vissa svenska kliniker 0.2 mg moxifloxacin i främre kammaren. Stockholmsdata 2001 2014 av 155 000 gråstarrsoperationer visar att cefuroximresistenta stammar, såsom enterokocker och methicillinresistenta KNS, utgör huvudorsak till de få endoftalmitfall som ändå inträffar. De ger vartdera upphov till 1 endoftalmitfall på cirka 10 000 opererade, vilket får anses som en minimal risk, men det är värt att nämna att enterokockinfektion ofta resulterar i blindhet. Genom en kontinuerlig registrering av endoftalmitfall i Nationella Kataraktregistret hoppas man framöver kunna vidareutveckla profylaxprogram med syftet att ytterligare minska risken för postoperativ infektion. Profylax för post-traumatisk endoftalmit Detta område är omstritt i avsaknad av bevisande studier. Sedan 1990 används cefuroxim 1,5 g x 3 iv i tre dygn som infektionsförebyggande behandling vid perforationsskador. Intravenösa cefalosporinpreparat penetrerar nämligen tämligen väl in i skadade ögon. Inte en enda av de cirka 800 patienter som vårdats för penetrerande skador och som fått antibiotikaprofylax har insjuknat i endoftalmit på S:t Eriks sjukhus. Däremot har två patienter som inte fått intravenöst antibiotikaprofylax drabbats av endoftalmit, se tabell ovan.
Preseptal cellulit Vid en preseptal cellulit ses en diffus inflammation i ögonlocken med svullnad, rodnad och ömhet. Infektionen utgår vanligen från ett hudsår eller fokal hudinfektion. Ibland ses även celluliter i samband med konjunktivit eller dacryocystit. Betahemolyserande streptokocker grupp A och Staphylococcus aureus är de vanligaste bakterierna. Andra möjliga agens är pneumokocker och gonokocker. Preseptal cellulit är en klinisk diagnos. Odling tas från eventuell infektionslokal eller pus. Datortomografi av orbita är inte nödvändig. en ska täcka stafylokocker och streptokocker species. Vid begränsad utbredning och gott allmäntillstånd kan man ge peroralt penicillinasstabilt antibiotikum, till exempel flukloxacillin (Heracillin) 1g x 3 per os I övriga fall ges intravenöst antibiotika såsom kloxacillin (Ekvacillin) 2g x 3 iv Vid typ I-allergi ges: klindamycin (Dalacin) 300 mg x 3 per os eller 600mg x 3 iv. Vid preseptal cellulit finns risk för direktspridning eller hematogen spridning till orbita eller intrakraniellt. Komplikationer Vid orbital cellulit/preseptal cellulit ses intrakraniella komplikationer i 5-10 procent. Huvudvärk och långdraget förlopp bör inge misstanke om intrakraniell spridning, och MR ska utföras. Periorbital nekrotiserande fasciit Vid periorbital fasciit ses liksom vid cellulit en akut svullnad och rodnad av ögonlocken. Kliniskt skiljer sig dessa patienter från en patient med cellulit genom att vara mer allmänpåverkade och har ofta lokal svår smärta. I svåra fall ses sviktande vitalfunktioner/septisk chock. Inflammationen svarar trögt på antibiotika, och efter någon dag ses hudnekroser med blåsor och krustor. Ibland finns predisponerande faktorer som till exempel diabetes, missbruk, immunsuppression, malignitet och/eller föregående trauma i huden i nära anslutning till infektionen. Infektionen orsakas av betahemolyserande streptokocker grupp A, som ger cytotoxinstorm och chock. Men det finns även polymikrobiella fasciiter med växt av gram negativa bakterier och anaerober.
Periorbital nekrotiserande fasciit är en klinisk diagnos. Ta blododling x 2, NPH-odling, samt ev. sårodling. Vid kirurgi tas odling från vävnadsvätska och ev. pus. Datortomografi av orbita är inte nödvändig. sker i samråd med infektionsklinik. I första hand ges: klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv + imipenem (Tienam) 1g x 4 iv Infektionen leder till subkutana kärltromboser och nekroser, vilket medför dålig penetration av antibiotika, och i allmänhet behövs kompletterande kirurgi. Vanligen görs en aggressiv debridering av all nekrotisk vävnad, men inflammerad hud kan lämnas. I det akuta skedet finns risk för spridning av infektion lokalt och risk för sepsis, i läkningsskedet ses ofta ögonlocksskador med ektropion. Orbitala infektioner Sammanfattning Sinuit är den i särklass vanligaste orsaken till orbitainfektioner. Spridningen från sinus till orbita kan gå direkt genom de tunna benväggarna eller via klafflösa vener. Infektionen kan hejdas av orbitans periost och begränsas till utrymmet mellan sinusväggen och periost, så kallad subperiostal abscess, eller spridas in till orbita med en cellulit eller abscess som följd. Orbitainfektion kan vidare uppstå genom spridning från infektioner i mellanansikte, tänder och som komplikation till preseptala infektioner, se ovan. Orbitafrakturer med förbindelse mellan sinus och orbita ger inte upphov till orbitala infektioner, utan att det samtidigt finns en sinuit. n till orbitala inflammationer är hos barn oftast en aerob infektion men hos vuxna i allmänhet en blandflora av aerober och anaerober. Pneumokocker och H. influenzae dominerar bland aerober men grupp A streptokocker, alfahemolytiska streptokocker och M. Catarrhalis och S aureus förekommer. Patienten, som ofta är ung och nyligen haft en övre luftvägsinfektion, söker vanligen med värk, svullnad, och ett rött öga, ibland också med dubbelseende. Till skillnad från de preseptala infektionerna finns symtom från ögat med chemos och rodnad samt symtom från ögonhålan med muskelpåverkan som diplopi, motilitetsstörning. Dessutom påverkan på synnerven med nedsatt synskärpa och färgmättnad/rapd, asymmetrisk pupillreaktion på ljus mellan ögonen, nedsatt visus och proptos. Patienterna är i varierande grad allmänpåverkade med feber. Utredningen innefattar alltid en datortomografi. NPH-odling på alla och desutom blododling x2 på spädbarn. I samband med eventuell kirurgi tas både biopsier och
odlingar. Orbitala infektioner är akuta tillstånd med risk för bestående skada både på öga och på adnexa. Risk finns också för spridning intrakraniellt med dödlig utgång. Vid misstanke om orbital cellulit inleds behandling direkt utan dröjsmål för utredning. Antibiotika ges i meningitdos. Vuxna: cefotaxim (Claforan) 3 g x 3 iv + metronidazol (Flagyl) 1g x1 iv (Första dos 1,5g x1) Vid misstanke på pseudomonas väljs istället: meropenem (Meronem) 2 g x 3 iv Efter att behandling inletts ordnas datortomografi och intagningsprover. Patienten bör vara fastande, och synfunktionen följs. Vid progredierande eller uttalad opticuspåverkan kan akut orbitotomi vara indicerad. Subperiostal abscess ses vanligen i övre mediala orbitaväggen i samband med etmoidit. Barn med små mediala abscesser kan behandlas konservativt med antibiotika intravenöst under noggrann klinisk uppsikt. Vuxna behöver oftast dräneras och ges antibiotika enligt ovan. En cellulit som svarar dåligt på behandling kan ha övergått i en abscess som vanligen behöver dräneras, men om kliniken är blygsam kan man avvakta under noggrann kontroll av symtomen. Komplikationer Vid orbitala infektioner finns risk för trombos i vena ophthalmica superior. Trombosen kan vara sekundär till inflammationen eller direkt infektionsorsakad. Vid trombos ses proptos, chemos och begränsad ögonrörlighet. Trombosen kan spridas till sinus cavernosus. Vid sinus cavernosus trombos försämras allmäntillståndet. Trombosen kan ge septiska embolier till lungorna med abscesser och empyem. Mortalitet är 20 procent trots modern behandling. Vid orbital cellulit/preseptal cellulit ses intrakraniella komplikationer i 5-10 procent. Huvudvärk och långdraget förlopp bör inge misstanke om intrakraniell spridning, och MR ska utföras. Fulminant förlopp ses vid meningit, subduralt empyem och sinus cavernosus-trombos, medan ett långsammare förlopp ses vid hjärnabscess och epiduralabscess. Referenser Lundström M, Montan P, Stenevi U, Thorburn W, Wejde G. Reduced incidence of endophthalmitis following cataract extraction. National registration has found the risk factors. Läkartidningen. 2006 Sep 27-Oct 3;103(39):2868-70. PubMed, Läkartidningen Yeh DL, Stinnett SS, Afshari NA. Analysis of bacterial cultures in infectious keratitis, 1997 to 2004. : Am J Ophthalmol. 2006 Dec; 142(6):1066-8. PubMed