Redovisning av avvikelser avseende hälso- och sjukvård, tertial två 2015 SN-2015/295



Relevanta dokument
Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2014.

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2015 SN-2016/34

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2015.

Fördjupad uppföljning av Knivsta kommuns hemtjänst utförd i egen regi SN-2015/371

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 1, 2014 SN-2014/152

Fördjupad uppföljning av Vilhelms gård SN-2014/306

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Vård och omsorgskontoret Knivsta kommun SN-2015/76

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ÅR Susanne Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE

Patientsäkerhetsberättelse

att ändra tidigare fattat beslut av socialnämnden och att det nya LSS-boendet ska drivas av nämndens egen regi.

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014

Verksamhetschef: Annika Tumstedt Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015

Verksamhetsplan 2015 för socialnämnden SN-2015/6

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg

Kvalitetsgranskning av hälso- och sjukvård

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2, 2014.

Patientsäkerhetsberättelse

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för:

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Riktlinjer gällande basala hygienrutiner inom kommunal vård och omsorg SN-2015/75

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende

Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2, maj aug 2012 SN-2012/321

Tillsynsrapport omsorgskonsulenter 2012

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2016 SN-2017/30

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB 1

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

Kvalitetsuppföljning av hälso- och sjukvården på Ekgården kvartal 1, 2015 Dnr SN15/77-735

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir

Patientsäkerhetsberättelse för socialnämndens verksamheter år 2015 SN-2016/52

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén

Svar på motion 2015:07 från Christer Johansson (V) om allmän visstidsanställning KS-2015/516

Grästorps kommun Sociala utskottet

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården.

Social- och omsorgskontoret. Kvalitetsrapport. Äldreomsorgsnämnden Upprättad Dnr 14/084

Patientsäkerhetsberättelse Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under Patientsäkerhetsberättelse. Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun

Socialnämndens arbetsutskott PROTOKOLL Verksamhetsplan och internbudget 2016 för socialnämnden SN-2015/289. Beslut

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015

Patientsäkerhetsberättelse 2015

Uppföljning av Ametisten vård- och omsorgsboende 2014

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 1, 2017 SN-2017/148

Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas

att ingå avtal med Uppsala läns landsting om färdtjänstresor med kollektivtrafiken samt

Uppdrag till Estrids gård, särskilt boende för äldre SN-2015/214

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad.

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2, 2016.

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År Datum: Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10)

Vård- och omsorgsboende: Dianagården - demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Östermalm. Avtalspart/Nämnd: Verksamhetschef/enhetschef: Adress:

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. LEDNINGS- OCH YRKESANSVAR

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År Catharina Johansson

Personer som får personlig omvårdnad under större delen av dygnet det vill säga, minst tre gånger per dygn samt tillsyn under natten eller

Patientsäkerhetsberättelse. Ortopediska Huset

Kvalitetsberättelse 2015 Medihead

Redovisning av synpunkter och klagomål inom Vård och omsorg, januari-december 2013 SN-2014/112

A Agera. P Planera. S Studera analys. D Do, utför test

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken

Länsgemensamt program för vård och omsorg om demenssjuka

PM Kvalitetsuppföljning Färingsöhemmet 2013 SN13/ Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS

Regel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: Läkemedelshantering. Region Stockholm Innerstad Sida 1 (9)

PROGRAMRAPPORT. Förbättringsarbete i vårdprocesser HDMI projektet (Hip Dementia Macula Improvement)

Tillsyn enligt 13 kap. 2 socialtjänstlagen på Florettens gruppboende i Eskilstuna kommun, den 3 och 4 juli 2007

Patientsäkerhetsberättelse 2014

Fredrik Rosenbecker (V) yrkar att lägga till att-satsen; samt redovisa datum för åtgärdspunkternas genomförande, dock senast 30 september 2016.

Kvalitetsberättelse 2015

Äldreomsorgens årsberättelse om lex Sarah 2012, egen regi

Sammanträdesdatum Kommunhuset, Mellanfryken, onsdag 18 februari 2015, Godkännande av dagordning SN 15/3

Tillsyn Frösunda Lundagården rapport

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Ekehöjden - Demens - VoB 2015


Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse 2014

RUTIN FÖR FALLPREVENTION

Kvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under Planera. Ansvarsfull Omsorg

Uppföljning av utförare Bostad med särskild service LSS

Lex Sarah i Kalmar län Anmälningar om missförhållanden och övergrepp inom äldreomsorg och omsorg om funktionshindrade

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre

Transkript:

Socialnämndens arbetsutskott Utdrag ur PROTOKOLL 2015-10-13 56 Redovisning av avvikelser avseende hälso- och sjukvård, tertial två 2015 SN-2015/295 Beslut Arbetsutskottet beslutar att föreslå socialnämnden att godkänna rapport om avvikelser för tertial 2, 2015. Ärende Socialchef informerar kort. Tjänsteskrivelse 2015-10-06 och Rapport 2015-10-06 har varit utsända.

Sida 1 av 2 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Eva Lejman 2015-10-06 SN-2015/295 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2, 2015. SN-2015/295 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapport om avvikelser för tertial 2, 2015. Sammanfattning Under tertial 2, 2015 har kontinuerligt avvikelsearbete bedrivits inom enheter där hälso- och sjukvård förekommer för att säkerställa god och säker vård. Syftet med avvikelsehantering är att utveckla och förbättra varje verksamhet och förhindra att negativa händelser upprepas. Bakgrund Det totala antalet rapporterade fallolyckor har ökat. Verksamheterna inom de två särskilda boenden för äldre arbetar sedan länge med systematiskt teambaserat fallpreventivt arbete med hjälp av Senior Alert. Nästa steg i kvalitetsutvecklingen gällande fallprevention är där att implementera det systematiska kvalitetsarbetet med BPSD-registret (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) då flertalet fallolyckor sker hos personer med demenssjukdom. Inom ordinärt boende behöver hemtjänst, hemsjukvård och rehabilitering omgående implementera det systematiska och förebyggande vård- och omsorgsarbetet med hjälp av Senior Alert. En anmälan om negativ händelse och tillbud med medicintekniska produkter samt Lex Maria anmälan har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) med anledning av en fallolycka inom särskilt boende för äldre. Även en individrapport om brister i yrkesutövning av legitimerad personal har anmälts till IVO och polis med anledning av stöld av narkotiskt preparat. Ekonomisk konsekvensanalys Systematiskt kvalitets- och säkerhetsarbete skapar inte ekonomiska merkostnader för berörda verksamheter. Barnkonsekvensanalys Barnkonsekvensanalys är gjord enligt checklista. Mary Nilsson Socialchef

Sida 2 av 2 Barnchecklista inför beslut 1. Påverkar beslutet barn? Ja Nej X Enligt FN är alla under 18 år att betrakta som barn Förklara oavsett svar. Om, ja fortsätt med frågorna. 2. Hur har barns bästa beaktats? 3. Beskriv eventuella intressekonflikter. 4. Har barn fått uttrycka sina åsikter? Ja Nej Förklara oavsett svar.

Sida 1 av 8 Handläggare Datum Diarienummer Eva Lejman 2015-10-06 SN-2015/295 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2, 2015. SN-2015/295 Sammanfattning och bedömning Syftet med avvikelsehantering är att utveckla och förbättra varje verksamhet och förhindra att negativa händelser upprepas. En avvikelse är sällan en anmälan av medarbetare. Avvikelserapporter är händelser i verksamheter där arbetsmetoder, rutiner och organisation behöver förbättras. Målet med att rapportera avvikelser är att skapa en trygg och säker vård och omvårdnad kring brukaren. Att medarbetare rapporterar avvikelser tyder på en öppenhet, ett tillåtande klimat, och en vilja att förbättra verksamheten och vårdkvalitén. Det totala antalet rapporterade fallolyckor har ökat. Kognitiv och motorisk funktionsnedsättning, försämrad perception, sjukdomar och läkemedel, försämrad nutrition och munhälsa är några av de riskfaktorer som bidrar till att självständigt uppegående brukare faller. Verksamheterna inom de två särskilda boenden för äldre arbetar sedan länge med systematiskt teambaserat fallpreventivt arbete med hjälp av Senior Alert. Nästa steg i kvalitetsutvecklingen gällande fallprevention är att där implementera det systematiska kvalitetsarbetet med BPSD-registret (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) då flertalet fallolyckor sker hos personer med demenssjukdom. Inom ordinärt boende behöver hemtjänst, hemsjukvård och rehabilitering omgående implementera det systematiska och förebyggande vård- och omsorgsarbetet med hjälp av Senior Alert. Av rapporterade läkemedelsavvikelser är utebliven administrerad läkemedelsdos av delegerad personal fortfarande den dominerande läkemedelsavvikelsen. Verksamheternas förbättringsarbeten med egenkontroll och avstämning av utförda insatser under arbetspasset har inte gett önskad effekt. Här behöver enheter analysera och justera arbetsmetoder så att egenkontroller uppfyller sitt syfte. Kontinuerlig återkoppling av avvikelser inom arbetsgruppen i form av avvikelseråd skall finnas inom varje enhet där hälso- och sjukvård bedrivs enligt kommunens riktlinjer. Här kan medarbetare och chefer tillsammans förändra och utveckla arbetsmetoder. Förbättringsarbete kräver delaktighet i hela avvikelseprocessen av både medarbetare och chefer. Dels för att möjligöra förändring, dels för att åtstadkomma varaktig förbättring av vård och omvårdnad. En anmälan om negativ händelse och tillbud med medicintekniska produkter samt Lex Maria anmälan har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) med anledning av en fallolycka inom särskilt boende för äldre. Även en individrapport om brister i yrkesutövning av legitimerad personal har anmälts till IVO och polis med anledning av stöld av narkotiskt preparat.

Sida 2 av 8 Totalt antal rapporterade avvikelser (tertial 3/2014, tertial 1/2015 och tertial 2/2015) Tertial 3, 2014 Läkemedelshantering 162 157 89 2 1 Vårdkedjeproblematik 14 21 11 Medicintekniska produkter 3 3 Fall 194 104 147 Brist i omvårdnad 36 37 33 behandling/ undersökning 2 2 2 Totalt 406 326 288

Sida 3 av 8 Tertial 1, 2015, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter Enheten för Estrids gård (inkl. hemsjukvård & rehabilitering) Läkemedelshantering 60 56 Vårdkedjeproblematik 1 6 Medicintekniska produkter 1 Fall 83 38 Brist i omvårdnad 19 29 behandling/ undersökning Summa avvikelser 163 130 Läkemedelsavvikelser ligger på samma nivå som tidigare. Undergruppen utebliven administrering av läkemedelsdoser av delegerad personal (58 stycken) utgör fortfarande den största läkemedelsavvikelsen. Två (2) stycken avvikelser handlar om administrering vid fel tidpunkt men där tjänstgörande sjuksköterska omedelbart kontaktats för vidare instruktioner. En (1) avvikelse gäller svinn av narkotiskt preparat från låst läkemedelsskåp inne i brukarens lägenhet. Utredning av händelsen har gjorts av ansvarig enhetschef. Statistiken för fall har ökat och majoriteten av fallolyckor sker hos personer med kognitiv svikt eller demenssjukdom. Av totalt åttiotre (83) registrerade fall är femtiosex (56) fallolyckor avvikelser med händelser från 3 brukare med kognitiva och motoriska svårigheter. Fortfarande sker få fallolyckor under natten vilket kan ha sin orsak i att många brukare har rörelselarm varmed tillsyn av personal snabbt kan initieras vid behov. Av samtliga fallavvikelser har två (2) fallolyckor krävt sjukhusvård till följd av vävnadsskada och höftfraktur. Den sistnämnda avvikelsen har föranlett förändrade arbetsrutiner för uppföljning av hjälpmedel då fallolyckan inträffade när handtaget på en rollator vred sig inåt och brukaren föll handlöst mot golvet. Händelsen har anmälts enligt anmälan om negativ händelse och tillbud med medicintekniska produkter och som en Lex Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). I verksamhetens preventiva fallförebyggande arbete ingår teambaserad riskbedömning och åtgärdsförslag med Senior Alert (SA) i form av bland annat bostadsanpassning, rörelselarm och extra tillsyn. I verksamhetens egen analys av sitt preventiva fallförebyggande arbete behöver demensavdelningen ett ännu mer strukturerat samarbete med hälso- och sjukvårdspersonal. Detta arbete görs bäst med kvalitetsregistret BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens). Utveckling- och förbättringsområde inom demensenhetens fallpreventiva arbete bör handla om att förbättra dialogen och kunskapsutbytet om och kring sociala insatser mellan sjuksköterska och omsorgspersonal. Rapporterade avvikelser gällande brist i omvårdnad (19 stycken) beror åter igen på försummelse av inhämtande av nödvändig information och/eller dokumentation av omvårdnadsinsatser inom bland annat nutrition, personlig hygien, elimination och trycksår. Utifrån sjuksköterskans omvårdnadsplanering skall omsorgspersonal följa skriftliga anvisningar och direkt rapportera åter vid utebliven insats vilket inte har skett. I verksamheten finns checklista för kontroll av att förebyggande omvårdnadsinaster blir genomförda.

Sida 4 av 8 En (1) rapporterad avvikelse gällande vårdkedjeproblematik handlar om informationsöverföring inom personalgruppen och där tjänstgörande sjuksköterska brustit i att inhämta korrekt information från omsorgspersonal för ställningstagande till medicinskt beslut i samråd med ansvarig läkare. Vilhelms gård (Förenade Care AB) Läkemedelshantering 51 43 1 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall 31 33 Brist i omvårdnad 5 2 1 Summa avvikelser 87 80 Den största delen av läkemedelsavvikelser gäller utebliven administrering av läkemedel (32 stycken) av delegerad omsorgspersonal. Vid sjukfrånvaro av omsorgspersonal, timvikarier utan läkemedelsdelegering och vid helgtjänstgöring försämras följsamheten till delegerade läkemedelsinsatser. Andra orsaker till utebliven administrering av läkemedelsdos kan bero på förändrade arbetsmetoder där endast en eller två delegerad personal hanterat samtliga läkemedel på avdelningen och som kan ha gett upphov till stress hos ansvariga. Orsaken till förändrade arbetsmetoder implementerades i början av sommaren till följd av svinn av narkotiskt preparat från brukares läkemedelsskåp och lägenhet. Den avvikelsen har utretts i samråd med MAS och har även polisanmälts. Kommunikationsbrist mellan delegerad personal samt otydlig signeringslista och ofullständig dosett av sjuksköterska är andra orsaker till rapporterade läkemedelsavvikelser. Vid två tillfällen har också läkemedel administrerats vid fel tidpunkt varav ett tillfälle administrerades insulin två timmar senare än ordinerat. Ingen brukare har drabbats av vårdskada till följd av inträffade läkemedelsavvikelser. Verksamheten har direkt återkoppling till personal av rapporterade avvikelser vid bland annat kontinuerliga avvikelsemöten. Som ett hjälpmedel för delegerad personal finns också checklistor för egenkontroll av läkemedelsadministrering. Av samtliga fallavvikelser krävde tre (3) fallolyckor sjukhusvård varav en orsakade överarmsfraktur. De flesta fallolyckorna berör brukare med demenssjukdom där bland annat symtom så som oro, nedsatt avståndsbedömning, kognitiva svårigheter att ta emot instruktioner för hjälpmedel och att påkalla hjälp är riskfaktorer. Fallolyckor sker hos självständigt uppegående brukare trots fallförebyggande arbete med bland annat regelbunden gångträning, sittgymnastik, medicinjusteringar, påminnelse och träning för användning av hjälpmedel, ommöblering, stöd vid förflyttningar, extra tillsyn etc. Brist i omvårdnad berör bland annat brukares trygghetslarm som blev avtaget vid dusch och som inte upptäcktes förrän vid nattpersonalens sedvanliga tillsynsronder. Även bristfälligt utförande av kompressionsbehandling, utebliven signering vid sondmatshantering och brister i överrapportering av personlig omvårdnad har rapporterats.

Sida 5 av 8 En individrapport om brister i yrkesutövning av legitimerad personal har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och polis med anledning av stöld av narkotiskt preparat. Enheten för hemtjänst (inkl. hemsjukvård och rehabilitering) Läkemedelshantering 36 44 Vårdkedjeproblematik 1 6 Medicintekniska produkter 1 Fall 75 30 Brist i omvårdnad 9 Summa avvikelser 121 81 administrering av läkemedelsdoser (23 stycken) utgör den största avvikelsen och har sin grund i att delegerad personal inte verifierat vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som skall utföras hos brukare. Flera av läkemedelsavvikelserna (10 stycken) beror på bristande dokumentation och inkorrekt iordningställande av läkemedel i dosett av sjuksköterska samt felaktig kvittering och leverans av läkemedeldosetter av hemtjänstpersonal till brukare. Ingen brukare har drabbats av vårdskada till följd av rapporterade läkemedelsavvikelser. Under våren har dock nya arbetsrutiner för kvittering och leverans av läkemedel mellan hemtjänst och hemsjukvård införts av MAS med syftet att undanröja risker för förväxling. Fel administrerad insulinsort har rapporterats varmed återkallelse av delegering har genomförts av ansvarig sjuksköterska. Ingen vårdskada uppstod vid händelsen. Information om när insulinhantering kan delegeras enligt kommunens riktlinjer för läkemedelshantering har ånyo informerats och uppmärksammats till ansvariga sjuksköterskor av MAS. Sjutiofem (75) fallavvikelser har rapporterats. Av samtliga fallrapporter orsakade femton (15) fallolyckor skador så som hud- och mjukdelsskador, misstänkt underarmsfraktur och huvudskada. Av enhetens analysarbete har brukares sovrum, badrum och dess möblering i ordinärt boende identifierats som ett riskområde. Ett förberedande arbete för att komma igång med Senior Alert inom hemtjänst-hemsjukvård har nu initierats. Målet är att starta systematisk riskbedömning, planera förebyggande åtgärder och göra uppföljning för brukare med störst risk under hösten. I det fallpreventiva arbetet ingår bland annat att förebygga undernäring, nedsatt munhälsa och allmäntillstånd då dessa indikatorer är en avgörande risk för fall. Nio (9) avvikelser inom brist i omvårdnad har rapporterats och där omvårdnadsinsatser har förskjutits eller uteblivit på grund av felaktig informationsöverföring internt inom hemtjänsten eller mellan hemsjukvård och hemtjänst. En del i verksamhetens förbättringsarbete har utmynnat i måndagsmöten mellan samordnare och omsorgspersonal för att där förtydliga och informera om gällande arbets- och dokumentationsrutiner. En (1) avvikelse om vårdkedjeproblematik som handlar om ansvarsfördelning vid läkemedelshantering mellan Sjukvårdsteamet, kommunal hemsjukvård och delegerad personal från hemtjänsten har rapporterats. Ärendet har vidarebefordrats till landstinget av MAS.

Sida 6 av 8 Enheten för boendestöd Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik 1 Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad 2 5 Summa avvikelser 3 5 En (1) rapporterad avvikelse gällande vårdkedjeproblematik berör jourtjänstgörande sjuksköterska från Private Nursing där personal larmat om utebliven administrering av läkemedel men där ingen återkoppling om vidare åtgärd delgivits personal. Brist på återrapportering vid utebliven administrering har skett vid tre olika tillfällen. Två (2) stycken avvikelser gällande brist i omvårdnad har rapporterats och består av uteblivet personligt stöd. Inom enhetens avvikelsearbete har fokus lagts på att utveckla rutiner och arbetssätt vilket således minskat antalet avvikelser samt förbättrat omvårdnaden. Enheten för stöd och service Läkemedelshantering 11 5 1 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter 1 Fall 2 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 13 7 Elva (11) läkemedelsavvikelser har rapporterats varav nio (9) avvikelser berör utebliven administrering av läkemedel av delegerad personal. Övriga två (2) rapporterade läkemedelsavvikelser gäller läkemedels som ej bytts ut av tjänstgörande sjuksköterska och inkorrekt hantering av läkemedelskross. Två (2) rapporterade fallolyckor utan skada har meddelats.

Sida 7 av 8 Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (Frösunda LSS) Läkemedelshantering 4 5 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall 2 2 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 6 7 Tertialens avvikelser berör läkemedelsavvikelser och fallolyckor och är en sammanslagning av de två boenden. Fyra (4) läkemedelsavvikelser har rapporterats och handlar om utebliven administrering. Verksamheterna har egenkotroll i form av påminnelse till varandra för att följa upp att insatser blir genomförda. Två (2) fallavvikelser har rapporterats och fallpreventiva åtgärder så som bostadanpassning, tillsyn, kartläggning av mönster för att identifiera mer riskfyllda tider på dygnet etc. är sedan länge insatta tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal. Under verksamheternas arbetsplatsträffar (APT) diskuteras avvikelser i personalgruppen. S:ta Marias gruppboende (LSS) Läkemedelshantering 4 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall 1 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 1 4 En (1) avvikelse för fall har rapporterats och gäller en brukare som på grund av ostadig position vid förflyttning mellan säng och stol gled ner på golvet. Ingen skada uppstod och personal har fått handledning i säker förflyttningsteknik.

Sida 8 av 8 Daglig verksamhet Huvudområde Tertial 1, 2015 Tertial 1, 2015 Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik 11 9 Medicintekniska produkter Fall 1 Brist i omvårdnad 1 1 1 Summa avvikelser 12 12 Elva (11) stycken avvikelser gällande extern vårdkedjeproblematik har rapporterats där färdtjänstbolag har förorsakat sena arbetsresor för brukare till daglig verksamhet. De försenade taxiresorna har orsakat vårdrelaterade problem så som oro och ångest hos brukare. Ansvarig enhetschef har ånyo kontaktat färdtjänstansvarigt taxibolag. Brist i omvårdnad gäller personligt stöd som inte utformats utefter brukarens behov i samband med fritidsaktivitet. Eva Lejman Medicinskt ansvarig sjuksköterska