Diabetes på Tranebergs Vårdcentral

Diabetes på Tranebergs Vårdcentral I vilken utsträckning uppnår vi målvärden för långtidsblodsocker, blodtryck och blodfetter enligt Nationella riktlinjer? Ett projektarbete under ST i allmänmedicin 2011 2012 Studieledare: Ingibjörg Hilmarsdóttir, ST läkare, Tranebergs Vårdcentral, Tfn 08-687 7000 imbahilmars@hotmail.com Vetenskaplig handledare: Pär Ström, MD, PhD, Spec i Allm.med Axelsbergs Vårdcentral Klinisk handledare: Erik Beling, MD, Spec i Allm.med Tranebergs Vårdcentral

Sammanfattning Bakgrund: I Sverige uppnår endast 49 % av patienterna med diabetes mellitus, inom primärvården, Socialstyrelsens målvärde för långtidsblodsocker (HbA1c), 22 % uppnår målvärde för blodtryck och 45 % uppnår målvärde för Low Density Lipoprotein (LDL). Enligt Nationella Diabetes Registret har kvinnorna lägre HbA1c än männen men samtidigt högre systoliskt blodtryck och LDL. Syfte/frågeställningar: Syftet med studien var att undersöka hur stor andel av patienterna med diabetes på Tranebergs Vårdcentral som uppnår målvärde för HbA1c, blodtryck och LDL samt om det föreligger någon skillnad i måluppfyllelse mellan män och kvinnor. Metod: Studien är en retrospektiv, kvantitativ journalstudie utförd på alla patienter som har fått en diabetesdiagnos på Tranebergs Vårdcentral under en ettårsperiod. Målvärden definierades för HbA1c < 52 mmol/mol, blodtryck < 130/80 mmhg och LDL < 2.5 mmol/l. Skillnader i måluppfyllelse för män och kvinnor analyserades med hjälp av Chi-Square och Fishers exakta test. Resultat: Totalt uppnådde 54 % målvärde för HbA1c, 20 % för blodtryck och 14 % för LDL. Uppgifter om LDL saknades för 58 % av patienterna. Andelen patienter som uppfyllde mål för blodtryck fördubblades (steg till 41 %) om man använde 130/80 mmhg. Ingen signifikant skillnad fanns mellan män och kvinnor avseende måluppfyllelse för HbA1c, blodtryck och LDL. Slutsatser: Måluppfyllelse för HbA1c och blodtryck på Tranebergs Vårdcentral är på samma nivå som nationellt. För drygt hälften av patienterna saknades information om LDL och måluppfyllelsen för LDL var låg. Ingen statistiskt signifikant könsskillnad kunde påvisas avseende måluppfyllelse. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning...2 Bakgrund...4 Syfte...5 Frågeställningar...5 Material och metod...6 Etiska överväganden...7 Resultat...8 Diskussion...12 Referenslista...15 3

Bakgrund Diabetes Mellitus (diabetes) är en vanlig sjukdom med en uppskattad prevalens i Sverige mellan 3 och 4.5 % [1-3]. Globalt finns det uppskattningsvis 171 miljoner människor som har diabetes, och denna siffra bedöms av World Health Organization (WHO) kunna stiga till 366 miljoner år 2030 [4]. Diabetes kännetecknas framför allt av långvarig hyperglykemi (högt blodglukos). De vanligaste formerna av diabetes är typ 1 och typ 2 diabetes. Typ 1 karaktäriseras av insulinbrist orsakad av autoimmun påverkan på insulinproducerande betaceller i bukspottkörteln. Typ 2 karaktäriseras av insulinresistens men relativ eller absolut insulinbrist spelar också en nyckelroll [5]. Flertalet av alla diabetespatienter (85-90 %) har typ 2 diabetes och i Sverige behandlas den största andelen av alla diabetespatienter (85 %) inom primärvården, där mer än 95 % av alla patienter med diabetes har typ 2 [6]. Obehandlad diabetes (högt blodglukos) kan leda till svåra komplikationer. Dessa kan delas upp i storkärlssjukdomar (makroangiopatier), med ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar såsom hjärtinfarkt, stroke och nedsatt cirkulation i benen, respektive småkärlssjukdomar (mikroangiopatier) med kärlförändringar i njurar, ögonbottnar och nerver, vilka kan leda till njurskador med behov av dialys, nedsatt syn och svårläkta fotsår med risk för amputation [5,7]. Andra viktiga riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar är högt blodtryck, höga blodfetter, rökning, brist på fysisk aktivitet och ärftlighet [7] och hos diabetespatienter är riskerna ännu större. Högt blodtryck förvärrar även diabetesförändringar i ögonbottnar och njurar. Med behandling av högt blodglukos, högt blodtryck och höga blodfetter kan risken för diabeteskomplikationer minskas [5]. Dessa komplikationer vid diabetes påverkar patienternas livskvalitet negativt [8] men de skapar också stora samhällskostnader genom ökat behov av sjukvård [9]. Det är därför viktigt att inte endast fokusera på glukosbehandlingen utan även övriga riskfaktorer då de potentierar riskerna vid diabetessjukdom. År 2010 kom Socialstyrelsen ut med nya Nationella riktlinjer avseende vården av diabetespatienter där indikatorer för god diabetesvård definierades och kvalitetsmått för Hemoglobin A1c (HbA1c) (långtidsblodsocker), blodtrycksnivå och Low Density Lipoprotein (LDL) angavs. Enligt riktlinjerna sattes målvärde för HbA1c < 6 % (< 52 mmol/mol), för blodtryck < 130/80 mmhg och för LDL < 2.5 mmol/l [10]. Nationella Diabetes Registret (NDR) skapades av Svensk förening för Diabetologi år 1996 som svar på S:t Vincentdeklarationen. Deklarationen var resultatet av ett möte mellan Europeiska diabetologer och patientorganisationer men även representanter från 4

sjukvårdsmyndigheter från länder i Europa under ledning från WHO och International Diabetes Foundation (IDF) [11]. Deklarationens syfte var att påverka länder i Europa till förbättringar inom diabetesvården. NDR möjliggör jämförelser mellan olika enheter som vårdar diabetespatienter. Enligt NDRs årsrapport för år 2010 uppnår 49.2 % av diabetespatienter i primärvården i Sverige målvärde för HbA1c (< 52 mmol/mol) och 45.1 % uppnår målvärde för LDL (< 2.5 mmol/l). Endast 21.8 % uppnår målvärde för blodtryck (< 130/80 mmhg), men andelen stiger till 39.9 % om man använder 130/80 mmhg. Enligt rapporten finns det en statistisk skillnad mellan män och kvinnor med typ 2 diabetes där kvinnorna har lägre HbA1c men samtidigt högre systoliskt blodtryck och LDL [6]. Det är okänt i vilken omfattning vi på Tranebergs Vårdcentral lyckas följa Socialstyrelsens riktlinjer avseende behandlingen av patienter med diabetes och om vi skiljer oss från andra vårdcentraler i Stockholms län respektive nationellt. Det är vidare okänt om det finns någon skillnad mellan män och kvinnor på Tranebergs Vårdcentral, avseende måluppfyllelse för HbA1c, blodtryck och LDL. Med denna studie avser vi att få fram information som är viktig för fortsatt förbättringsarbete inom området. Syfte Syftet med studien är att utvärdera hur väl vi lyckas följa Nationella riktlinjer för diabetesvården på Tranebergs Vårdcentral med HbA1c, blodtryck och LDL som kvalitetsmått samt att undersöka om det finns skillnad mellan måluppfyllelse för män och kvinnor. Frågeställningar Avseende patienter med diabetes på Tranebergs Vårdcentral och Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård: 1) Hur stor andel av patienterna uppnår målvärde för HbA1c? 2) Hur stor andel av patienterna uppnår målvärde för blodtryck? 3) Hur stor andel av patienterna uppnår målvärde för LDL? 4) Finns det någon skillnad mellan män och kvinnor avseende måluppfyllelse för HbA1c, blodtryck och LDL? 5

Material och metod Studien är en retrospektiv, kvantitativ journalstudie. Studien utfördes på Tranebergs Vårdcentral som är belägen i Bromma, ett stadsdelsområde inom Västerort i Stockholms kommun. Tranebergs Vårdcentral har omkring 20 000 listade patienter. Definerade inklusionskriterier var patienter, 18 år och äldre, som hade haft kontakt med läkare på Tranebergs Vårdcentral under ett års tid mellan 2010-10-01 och 2011-09-30 och under den period fått en diabetes diagnos registrerad i journalen (någon av diagnoskoderna E10, E11, E13 eller E14 enligt WHOs klassificeringssystem International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) [12]). Således inkluderades patienter med såväl typ 1 som typ 2 diabetes samt patienter som hade fått diagnosen annan specifierad och icke specifierad diabetes. Patienter som hade avlidit eller flyttat och patienter som kontrollerades på en annan vårdenhet vid slutet av undersökningsperioden exkluderades. En lista över alla patienter som uppfyllde inklusionskriterierna togs fram ur vårdcentralens journalsystem, Take Care [13], med hjälp av dataprogrammet Rave3, vilket är ett program som kan användas för att extrahera information om medicinska kvalitetsindikatorer från olika journalsystem [14]. Samtidigt som patientlistan togs fram exkluderade Rave3 patienter som hade avlidit eller hade flyttat vid det datum listan togs fram. Med hjälp av Rave3 kunde information om senaste HbA1c värde och senaste blodtryck extraheras till patientlistan och data föras över till en databas i Excel för lagring och bearbetning. Då Rave3 inte kunde ta fram information om LDL värden för enskilda patienter, hämtades dessa från patientjournalerna av studieledaren och fördes manuellt in i Excel databasen. Studieledaren bekräftade även senaste HbA1c för alla patienter. Vid de tillfällen då Rave3 inte kunde få fram information om blodtryck, eftersöktes dessa av studieledaren vid en genomgång av berörda patienters journalanteckningar. Rave3 extraherade även information om datum för senaste kontakt med läkare där en diabetesdiagnos hade satts. Vid genomläsning av patienternas journalanteckningar verifierade studieledaren att patienterna hade träffat läkare för bedömning av diabetes, konstaterade att diagnosen stämde samt letade efter information angående om patienterna följdes upp av en annan vårdgivare i slutet av undersökningsperioden. Information om patientens kön fördes manuellt in i Excel av studieledaren. Därefter avidentifierades patienterna och fick en personlig kod i databasen. Statistikprogrammet PAlaeontological STatistics (PAST) [15] användes för att beräkna deskriptiv data och utföra signifikanstester. 6

Målvärden för HbA1c, blodtryck och LDL definierades enligt Socialstyrelsens Nationella Riklinjer för diabetesvården från år 2010 (Tabell 1). För att anses uppnå målvärde för blodtryck behövde patienterna uppnå målvärde för såväl systoliskt som diastoliskt blodtryck. Tabell 1. Målvärden för HbA1c, blodtryck och LDL enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer [10]. Mätvärde HbA1c Blodtryck LDL Målvärde < 52 mmol/mol < 130/80 mmhg < 2.5 mmol/l Etiska överväganden Inga patienter utsattes för någon form av fysiska ingrepp under studietiden. Studien innebar således vare sig någon fysisk risk eller omedelbar nytta för den enskilde patienten. Patienterna fick ingen ersättning för deltagande i studien. Risken för integritetstrång fanns däremot, eftersom journaler granskades av studieledaren som i flesta fall inte var patienternas behandlande läkare. Det fanns också risk för att studien påverkade andra medarbetares integritet då studieledaren granskade journaler skrivna av andra läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Läkare, sjuksköterskor och undersköterskor på Tranebergs Vårdcentral informerades muntligt om studien. För patientinformation användes anslag i korridoren om att det på Tranebergs Vårdcentral görs granskningar av journaler som led i kvalitetsarbeten. All data behandlades konfidentiellt och bearbetades endast av studieledaren. När studieledaren hade avslutat journalgranskningen kodades all data så att inte enskilda individer kunde bli identifierade. Personidentifierbart material var inlåst på Tranebergs Vårdcentral under studietiden. Med vidtagna åtgärder för att minska risken för integritetstrång bedömdes nyttan med studien väga tyngre än potentiella risker. Godkännande av projektarbetet inhämtades inför arbetets början hos verksamhetschefen på Tranebergs Vårdcentral, Erik Lucht. 7

Resultat Patientlistan togs fram den 2011-11-28 och den bestod av totalt 392 patienter, 226 män och 166 kvinnor. Ingen av patienterna var yngre än 18 år i början av undersökningsperioden. Totalt exkluderades 22 patienter från studiegruppen, 11 män och 11 kvinnor, varav en patient hade avlidit i juli 2011 och två patienter hade prediabetes enligt journal där bägge hade fått diagnos E14. Vid det ena tillfället hade diagnosen angivits som prediabetes men vid det andra tillfället hade patienten först fått diabetesdiagnos på kliniska misstankar men glukosbelastningstest kunde inte bekräfta diagnosen. Ytterligare en patient hade fått diabetesdiagnos vid ett akut besök på vårdcentralen. Denna patient hade haft högt blodsocker i samband med magsjuka och remitterades till sjukhus där man enligt sjukhusets journal inte kunde bekräfta diagnosen. En annan patient hade fått diabetesdiagnos satt efter telefonkontakt i samband med förnyelse av recept, patienten hade ombokat och uteblivit från bokade tider upprepade gånger och hade inte heller lämnat några blodprover. Eftersom inget nytt besök var bokat i slutet av undersökningsperioden ansågs att denna patient inte följs upp på Tranebergs Vårdcentral. De resterande 17 patienterna exkluderades då de följdes upp av en annan vårdgivare vid slutet av undersökningsperioden. Patienter med diabetesdiagnos 392 Exkluderade 22 Studiepopulation 370 Män 11 Kvinnor 11 Män 215 Kvinnor 155 Figur 1. Studiepopulationen, diabetespatienter på Tranebergs Vårdcentral under ett års tid mellan 2010-10-01 och 2011-09-30. N = 370. Män 58% och kvinnor 42%. 8

Måluppfyllelse för HbA1c, blodtryck och LDL visas i tabell 2. Totalt uppnådde 54.1 % av studiepopulationen Socialstyrelsens mål för HbA1c (51.1 % av männen och 58.1 % av kvinnorna), 20.0 % uppfyllde mål för blodtryck (19.5 % av männen och 20.6 % av kvinnorna) och 14.3 % uppnådde målen för LDL, (15.3 % av männen och 12.9 % av kvinnorna). Information om HbA1c saknades för 3.5 % av studiepopulationen och information om blodtryck för 2.7 %. Information om blodtryck saknades från början för 14 patienter men efter studieledarens genomgång av journaler kunde information om blodtryck hittas för ytterligare 4 patienter. LDL värde saknades för totalt 215 patienter (58.1 %). För 120 män och 88 kvinnor hade LDL inte beställts men vid 7 tillfällen (7 män) hade det inte varit möjligt att mäta LDL p.g.a. för höga triglycerider. Tabell 2. Måluppfyllelse för HbA1c, blodtryck och LDL för diabetespatienter på Tranebergs Vårdcentral enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer. Resultat är angivet för hela studiegruppen respektive för män och kvinnor. Andelen patienter anges inom parantes. P-värden för skillnad mellan män och kvinnor. N = 370. Total Män Kvinnor P-värden 1 n = 370 n = 215 n = 155 HbA1c HbA1c < 52 mmol/mol 200 (54,1%) 110 (51,1%) 90 (58,1%) P = 0,189 a HbA1c 52 mmol/mol 157 (42,4%) 95 (44,2%) 62 (40,0%) P = 0,422 a HbA1c ej uppgift om 13 (3,5%) 10 (4,7%) 3 (1,9%) P = 0,252 b Blodtryck (bltr) Bltr < 130/80 mmhg 74 (20,0%) 42 (19,5%) 32 (20,6%) P = 0,792 a Bltr 130/80 mmhg 286 (77,3%) 165 (76,7%) 121 (78,1%) P = 0,765 a Bltr ej uppgift om 10 (2,7%) 8 (3,7%) 2 (1,3%) P = 0,203 b LDL LDL < 2.5 mmol/l 53 (14,3%) 33 (15,3%) 20 (12,9%) P = 0,508 a LDL 2.5 mmol/l 102 (27,6%) 55 (25,6%) 47 (30,3%) P = 0,314 a LDL ej uppgift om 215 (58,1%) 127 (59,1%) 88 (56,8%) P = 0,659 a 1 Signifikanstest (Chi-Square (a) och Fishers exakta (b) test) mellan män och kvinnor. 9

Om målvärdet för blodtryck ändrades till 130/80 mmhg uppnådde totalt 41.1 % av patienterna dessa målvärden, 88 män (40.9 %) och 64 kvinnor (41.3 %). Totalt hade 304 patienter (82.2 %) HbA1c < 63 mmol/l (HbA1c < 7 %) och 25 patienter (6.7 %) hade HbA1c > 73 mmol/mol (HbA1c > 8 %). Fem patienter uppnådde alla 3 delmålen, för HbA1c, blodtryck och LDL. Fördelning av värden för HbA1c, systoliskt och diastoliskt blodtryck samt för LDL för kvinnor och män visas i figur 2. Medelvärdet för HbA1c var 51.41 mmol/mol för kvinnor och 53.21 mmol/mol för män. För systoliskt blodtryck var medelvärdet 135.9 mmhg för kvinnor och 134.9 mmhg för män, för diastoliskt blodtryck var medelvärdet 77.0 mmhg för kvinnor och 78.0 för män. Medelvärdet för LDL var 3.12 mmol/l för kvinnor och 2.88 mmol/l för män. För hela studiepopulationen var medelvärdet för HbA1c 52.44 mmol/mol, för systoliskt blodtryck 135.3 mmhg, för diastoliskt blodtryck 77.6 mmhg och för LDL 2.99 mmol/l. Ingen statistiskt signifikant skillnad avseende måluppfyllelse kunde uppmätas då män och kvinnor jämfördes med hjälp av Chi-Square eller Fishers exakta test. 10

Figur 2. Box-plot för fördelning av HbA1c, systoliskt och diastoliskt blodtryck samt LDL för diabetespatienter på Tranebergs Vårdcentral. N = 370. Boxarnas nedre begränsning visar den 25:e percentilen, boxarnas övre begränsning den 75:e percentilen. Mittlinjen visar medianvärdet. 11

Diskussion Studien visade att drygt hälften av patienter med diabetes på Tranebergs Vårdcentral uppnådde målvärdet för HbA1c, endast en femtedel uppnådde målet för blodtryck och ännu färre för LDL. Ingen statistiskt signifikant skillnad fanns mellan måluppfyllelse för män och kvinnor avseende HbA1c, blodtryck och LDL. För merparten av patienterna fanns det inga uppgifter om LDL. Att endast hälften av studiepopulationen (54.1 %) uppnådde målvärde för HbA1c kan tyckas lågt. Detta är dock något bättre än måluppfyllelse för diabetespatienter i primärvården i Sverige där endast 49.2 % av registrerade patienter uppnådde målet år 2010 enligt NDRs data. I Stockholms län var måluppfyllelse enligt NDR 48.9 % [6]. Medelvärdet för HbA1c i studien (52.44 mmol/mol) var även på på liknande nivå som riksmedelvärdet (54.60 mmol/mol) och medelvärdet i Stockholms län (55.37 mmol/mol) [6]. Majoriteten av hela studiepopulationen (82.2 %) hade HbA1c < 63 mmol/mol och endast 6.7 % hade HbA1c > 73 mmol/mol jämfört med 8.6 % på riksnivå [6]. Två utländska studier har undersökt måluppfyllelse för HbA1c. En studie från Portugal gjord på diabetespatienter i primärvård visade att 51.7 % hade HbA1c < 63 mmol/mol [16] och en studie från Tyskland som undersökte patienter med diabetes typ 2 (utan information om var patienterna följdes upp) visade att 46.6 % hade HbA1c < 63 mmol/mol [17]. Faktorer som kan påverka måluppfyllelse för HbA1c och studien inte har tagit hänsyn till är patienternas ålder, sjukdomsduration och förekomsten av andra sjukdomar samtidigt. Riskerna för komplikationer samt biverkningar av olika behandlingar ökar med åldern och längre sjukdomsduration [18] och förekomsten av andra samtida sjukdomar ökar med åldern. Ökad risk för svår hypoglykemi, svåra diabeteskomplikationer eller annan sjukdom kan således motivera högre nivå för HbA1c samtidigt som det kan vara aktuellt att eftersträva lägre HbA1c värden för patienter med nydiagnostiserad diabetes samt patienter som diagnostiseras i lägre åldrar [10,18]. Medelåldern i Stocholms kommun, där studien utfördes, är något lägre än riksgenomsnittet [19] vilket skulle kunna förklara en något bättre måluppfyllelse på Tranebergs Vårdcentral jämfört med riksnivå, men enligt uppgifter om folkmängd i olika kommuner är andelen människor > 65 år i Bromma lika stor som i hela länet [20] och kan således inte förklara skillnad mellan måluppfyllelse för HbA1c på Tranebergs Vårdcentral och i Stocholms län. 12

Enligt NDR uppnådde 21.8 % av registrerade diabetespatienter i primärvården i Sverige Socialstyrelsens målvärde för blodtryck år 2010 men andelen steg till 39.9 % om målvärdet ändrades till 130/80 mmhg. Vår studie visade samma resultat där 20.0 % uppfyllde Socialstyrelsens mål men 41.1 % hade blodtryck 130/80 mmhg. Däremot hade fler patienter högre blodtryck, endast 46.5 % hade blodtryck 140/80 mmhg jämfört med 60.4 % på riksnivå enligt NDR. Medelvärdet i studien för systoliskt blodtryck var 135.3 mmhg och för diastoliskt blodtryck 77.6 mmhg vilket är i princip samma som riksmedelvärdet (136.2 resp 76.2 mmhg). Medelvärdet för systoliskt blodtryck i Stockholms län var 135.77 mmhg. Endast senaste blodtrycksvärdet över studieperioden räknades vilket är diskutabelt eftersom blodtryck är en dynamisk variabel och kan ändras snabbt. För att komma närmare det sanna blodtrycksvärdet hade det varit lämpligt att använda ett medelvärde av flera mätningar, alternativt en 24-timmars blodtrycksmätning. I studien fanns det endast ett blodtrycksvärde under studieperioden för många av patienterna. Av alla blodtrycksvärdena slutade 90 % på 0 eller 5 vilket innebär att många av värdena måste ha avrundats. Detta kan påverka måluppfyllelse för blodtryck då patienter med uppmätt blodtryck lite under 130/80 har sannolikt avrundas uppåt och därmed räknas inte uppfylla mål. På Tranebergs Vårdcentral användes för det mesta manuella blodtrycksmätare men i vissa fall även automatiska. Inga riktlinjer finns på Tranebergs Vårdcentral avseende standardisering av blodtrycksmätningar och ingen konsensus råder angående avrundning av mätvärdena och med hur stor noggrannhet blodtrycksvärdet bör anges. Såsom för HbA1c måste individuell bedömning styra målsättning för blodtryck och även när det gäller blodtryck kan högre värden vara acceptabla för äldre patienter och när andra sjukdomar påverkar helhetsbilden. Patienter med mikroalbuminuri bör däremot eftersträva ännu lägre blodtryck [21]. I studien framkom inte information om dessa faktorer och inte heller om användningen av blodtryckssänkande mediciner. Endast 14.3 % av studiegruppen räknades uppfylla målvärde för LDL men uppgifter om LDL saknades för hela 58 % av alla patienterna. Detta är något större antal än antalet patienter som enligt NDR saknade information om LDL i Stockholms län (31.3 %). För merparten av patienterna (77.8 %) fanns det däremot ett värde för totalkolesterol. I NDRs rapport för år 2010 uppnådde betydligt fler patienter mål för LDL (45.1 %). Medelvärdet i riket var 2.72 och i landstinget 2.75. I denna studie var medelvärdet något högre, 2.99 mmol/l. På Tranebergs Vårdcentral finns inga riktlinjer för vilka blodprover som ska tas vid årsbesöken. 13

NDRs rapport visade en statistisk skillnad på män och kvinnor med typ 2 diabetes där kvinnorna hade lägre HbA1c men samtidigt högre systoliskt blodtryck och LDL [6]. Denna studie kunde inte påvisa någon könsskillnad avseende måluppfyllelse men det kan inte uteslutas att en sådan skillnad kan ha missats bl.a pga för få försökspersoner. Ingen poweranalys är gjord och studien har inte heller undersökt olika åldersgrupper eller grader av sjuklighet I denna studie valde vi att inkludera alla patienter som hade en diabetesdiagnos på vårdcentralen över en viss tidsperiod och inte endast de patienter som rapporterats till NDR. Vi bedömer att vi därmed har lyckats få en större studiepopulation som bättre representerar patientgruppen på vårdcentralen då rapporteringen till NDR inte är 100 %. För samtliga patienter hämtade studieledaren manuellt all data för LDL från patientjournalerna samt konstaterade att uppgifter om senaste HbA1c och blodtryck stämde. På så sätt kunde studieledaren få fram uppgifter om både HbA1c och blodtryck för några patienter där Rave3 inte lyckades extrahera de senaste värdena. Det går således att lita på att alla data är korrekta. I över 96 % av fallen fanns det information om HbA1c och blodtryck, vilket således gav tillförlitliga resultat. Däremot fanns det information om LDL för överraskande få patienter vilket gör det svårt att tolka resultat avseende måluppfyllelse för LDL. Undersökningsperioden var även relativt kort med tanke på att vi har årskontroller för diabetes, där det ibland kan dröja drygt ett år innan ett antal ur denna patientgrupp inkommer på ett nytt besök, och att vi därmed kan ha missat ett okänt antal patienter. På Tranebergs Vårdcentral fanns det ingen förteckning över alla listade diabetespatienter och information om antalet gick inte att extrahera från journalsystemet. Det är därför oklart hur stor andel av diabetespatienterna som verkligen kom på kontroll under undersökningsperioden och hur stor del av alla diabetespatienter på Tranebergs Vårdcentral studien omfattade. Studiens resultat kommer att kunna användas vid framtida förbättringsarbete på Tranebergs Vårdcentral. Om riktlinjer skapades skulle det kunna leda till att alla önskade prover togs vid de årliga besöken för en större andel av patienterna. Att skapa grupprover i Take Care för årskontroller av patienter med diabetes skulle också i högre grad kunna säkerställa att alla rekommenderade prover togs samt att det även skulle underlätta läkarens arbete vid de redan mycket tidspressade besöken. Rutiner för blodtrycksmätningar kan även förbättras och standardiseras. 14

Med stigande rapporteringsfrekvens till NDR kommer studier som denna sannolikt att behöva utföras om några år, utan man kommer kunna använda sig av NDRs data för att analysera måluppfyllelse på vårdcentraler. År 2010 registrerades ca 80 % av det uppskattade antalet patienter med diabetes i Sverige hos NDR [6] och antalet har ökat snabbt de senaste åren. Denna studie visar att måluppfyllelse för HbA1c och blodtryck på Tranebergs Vårdcentral är på liknande nivå som måluppfyllelse för hela riket och Stockholms län men detta visar dock inte vilken nivå det är möjligt att uppnå och vad som är bra eller dåligt. Studien undersöker inte olika faktorer, såsom ålder, sjukdomsduration, andra samtida sjukdomar och läkemedelsanvändning, som bättre skulle kunna förklara resultaten. Framtida studier skulle kunna fokusera på detta för att bättre belysa situationen och möjliggöra målsättning för HbA1c, blodtryck och blodfetter som passar just patientgruppen i Traneberg. Referenslista 1. Berger B, Stenström G, Chang YF, Sundkvist G. The prevalence of diabetes in a Swedish population of 280,411 inhabitants. A report from the Skaraborg Diabetes Registry. Diabetes Care. 1998 Apr;21(4):546-8. 2. Jansson SPO, Andersson DKG, Svärsudd K. Prevalence and incidence rate of diabetes mellitus in a Swedish community during 30 years of follow-up. Diabetologica. 2007 Feb;50:703-710. 3. Ringborg A, Lindgren P, Martinell M, Yin DD, Schön S, Stålhammar J. Prevalence and incidence of Type 2 diabetes and its complications 1996-2003 estimates from a Swedish population-based study. Diabet Med. 2008 Oct;25(10):1178-86. 4. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004 May;27(5):1047-1053. 5. Cooper J, Claudi T, Andersson C, Harper P. Hormonsystem, metabolism och nutrition. I: Hunskår S (red): Allmänmedicin. Lund: Studentlitteratur. 2007:534-567. 6. Guðbjörnsdottir S, Eliasson B, Cederholm J, Eeg-Olofsson K, Svensson A-M. Nationella Diabetes Registret. Årsrapport 2010 års resultat. Available from: www.ndr.nu 15

7. BMJ Evidence Centre; [updated 2011 Aug 25; cited 2011 Oct 29]. Available from: www.bestpractice.bmj.com 8. Wändell PE. Quality of life of patients with diabetes mellitus. An overview of research in primary health care in the Nordic countries. Scand J Prim Health Care. 2005 Jun; 23(2):68-74. 9. Bolin K, Gip C, Mörk AC, Lindgren B. Diabetes, healthcare cost and loss of productivity in Sweden 1987 and 2005 a register-based approach. Diabet Med. 2009 Sep;26(9):928-34. 10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Stöd för styrning och ledning. [Cited 2011 Sep 7] Available from: www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-2-2 11. Berne C, Agardh C-D. Diabetes Nya svenska nationella riktlinjer. [Cited 2011 Oct 26]. Available from: www.diabetolognytt.se/aterkommande/riktlinjer.html 12. World Health Organisation. International Classification of Diseases (ICD). [Cited 2012 Mar 26]. Available from : www.who.int/classifications/icd/en 13. CompuGroup Medical. Take Care. [Cited 2012 Mar 29] Available from: www.profdoccare.se 14. Medrave Software AB. [Cited 2012 Mar 15] Available from: www.medrave.com 15. Hammer Ø, Harper DAT, Ryan PD. PAST: Paleontological Statistics Software Package for Education and Data Analysis. Palaeontologia Electronica 2001: 4(1); 9. [Cited 2012 Mar 16] Available from: www.palaeo-electronica.org/2001_1/past/issue1_01.htm 16. Cortez-Dias N, Martins S, Belo A, Fiuza M. Prevalence, management and control of diabetes mellitus and associated risk factors in primary health care in Portugal. Rev Port Cardiol. 2010 Apr;29(4):509-37. 17. Meisinger C, Heier M, Landgraf R, Happich M, Wichmann H-E, Piehlmeier W. Albuminuria, cardiovascular risk factors and disease management in subjectsw with type 2 diabetes: a cross sectional study. BMC Health Service Research 2008 Nov 5; 8:226. 16

18. SBU. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 196. ISBN 978-97-85413-32-4. 19. Statistiska centralbyrån. Sveriges befolkning, kommunala jämförelsetal, 31. December 2011. [Cited 2012 Mar 27] Available from: www.scb.se/pages/producttables 25795.aspx 20. Stockholms stads Utrednings- och statistikskontor. Områdesvis statistik, Bromma. [Cited 2012 Mar 28] Available from: www.usk.stockholm.se/internet/omrfakta/tabellappl.asp?omrade=0&appl=omradesjm f&resultat=andel 21. Adner N, Moberg E, Tovi J. Diabetes. [Updated 2010 Nov; cited 2012 Mar 29] Available from: www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/diabetes 17