Delexamination 1 Klinisk Medicin VT 2012 20 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Du har just kommit tillbaka från en snabb kopp kaffe på ditt akutpass. Du är primärjour i Falun och plötsligt 18:30 blir du inkallad till triagerummet. Egenföretagaren Vito Corleone, 55 år, kände cirka klockan 10 plötslig bröstsmärta mitt i bröstet med viss dragning åt vänster när han satt och följde med på TV3 s morgon TV. Denna klingade dock av efter 10 minuter och han kunde därefter träffa några bekanta på lunch. Vid ett-tiden återkom smärtan, varvid han tog ett par Alvedon och lade sig och vilade. Vid uppvaknandet dock fortsatt smärta utan egentlig utstrålning. Han tar därför sin bil till akutmottagningen och inkommer gående till akutmottagningen. Han är vaken men smärtpåverkad och tungandad. Smärtan sitter centralt bakom sternum och kanske även i epigastriet. Status: Vaken, adekvat. Smärtpåverkad. AF 22, Sat 98%, Cor: RR 90/min, radialispulsar tydliga och liksidiga, BT 140/ 95, Pulm: Krepitationer basalt bilateralt, Buk mjuk, oöm. Lokalstatus: Obehagskänsla vid palpation över sternum. 1. Vad vill du komplettera med i anamnesen utöver ovanstående information? Ställ fyra relevanta skilda anamnestiska frågor som hjälper dig i din bedömning av allvarlighetsgraden. Motivera med en mening efter varje fråga varför du ställer denna fråga. (2p) Nu ber du sköterskan på triagerummet att komplettera med undersökningar och prover. 2. Nämn ett (1) prov eller undersökning som ger dig mest relevant information för fortsatt handläggning och triage. 1p 2
Du har just kommit tillbaka från en snabb kopp kaffe på ditt akutpass. Du är primärjour i Falun och plötsligt 18:30 blir du inkallad till triagerummet.egenföretagaren Vito Corleone, 55 år, kände cirka klockan 10 plötslig bröstsmärta mitt i bröstet med viss dragning åt vänster när han satt och följde med på TV3 s morgon TV. Denna klingade dock av efter 10 minuter och han kunde därefter träffa några bekanta på lunch.vid ett-tiden återkom smärtan, varvid han tog ett par Alvedon och lade sig och vilade. Vid uppvaknandet dock fortsatt smärta utan egentlig utstrålning. Han tar därför sin bil till akutmottagningen och inkommer gående till akutmottagningen.han är vaken men smärtpåverkad och tungandad. Smärtan sitter centralt bakom sternum och kanske även i epigastriet. Status: Vaken, adekvat. Smärtpåverkad. AF 22, Sat 98%, Cor: RR 90/min, radialispulsar tydliga och liksidiga, BT 140/ 95, Pulm: Krepitationer basalt bilateralt, Buk mjuk, oöm. Lokalstatus: Obehagskänsla vid palpation över sternum. Vito berättar att han har diabetes mellitus typ II som är tablettbehandlad med Metformin via husläkaren. Diagnosen ställdes för sju år sedan. Han är 183 cm lång och väger 113 kg. Han har rökt sedan 15 års ålder. Han är sedan länge sjukskriven från sitt arbete som egen företagare i sophållningsbranchen på grund av fotsår. Ringa fysisk aktivitet pga fotsmärtor. Hans mor lever och har hälsan. Tyvärr dog hans far i ung ålder under traumatiska omständigheter men hade så länge han levde inga hjärtproblem. För ett år sedan hade han en period med hosta och tryckkänsla i bröstet. Husläkaren trodde mest på att det var en virusinfektion men han beställde ändå ett arbetsekg och därefter ett myokardscint. Detta svar finns inscannat i ditt journalsystem: Vid stressundersökningen ses ojämn intensitetsfördelning med en lindrig signalnedsättning i apex, inferobasalt, basalt septalt. Ejektionsfraktion 72%. I bedömningen skriver man att undersökningen inte ger några hållpunkter för arbetsrelaterad coronarinsufficiens. 3. Varför tror du att man valde att komplettera med ett myokardscint i hans fall? 1p Under tiden patienten berättar så kopplas ett EKG. 4. Tolka bifogat EKG utförligt. (1p). Se kommande två sidor. Behåll EKG uppvänt även för följande frågor. 3
4
Egenföretagaren Vito Corleone, 55 år, kände cirka klockan 10 plötslig bröstsmärta mitt i bröstet med viss dragning åt vänster när han satt och följde med på TV3 s morgon TV. Denna klingade dock av efter 10 minuter och han kunde därefter träffa några bekanta på lunch.vid ett-tiden återkom smärtan, varvid han tog ett par Alvedon och lade sig och vilade. Vid uppvaknandet dock fortsatt smärta utan egentlig utstrålning. Han tar därför sin bil till akutmottagningen och inkommer gående till akutmottagningen.han är vaken men smärtpåverkad och tungandad. Smärtan sitter centralt bakom sternum och kanske även i epigastriet. Vito berättar att han har diabetes mellitus typ II som är tablettbehandlad med Metformin via husläkaren. Diagnosen ställdes för sju år sedan.han är 183 cm lång och väger 113 kg. Han har rökt sedan 15 års ålder. Han är sedan länge sjukskriven från sitt arbete som egen företagare i sophållningsbranchen på grund av fotsår. Ringa fysisk aktivitet pga fotsmärtor.hans mor lever och har hälsan. Tyvärr dog hans far i ung ålder under traumatiska omständigheter men hade så länge han levde inga hjärtproblem. För ett år sedan hade han en period med hosta och tryckkänsla i bröstet. Husläkaren trodde mest på att det var en virusinfektion men han gjorde ändå en myokardscint. Status: Vaken, adekvat. Smärtpåverkad. AF 22, Sat 98%, Cor: RR 90/min, radialispulsar tydliga och liksidiga, BT 140/ 95, Pulm: Krepitationer basalt bilateralt, Buk mjuk, oöm. Lokalstatus: Obehagskänsla vid palpation över sternum. Ekg taget klockan 19:41 sinusrytm, takykardi frekvens 119 slag/min. ST höjningar ca 3 mm i V2-V5 och reciproka ST sänkningar diafragmalt. 5. Vad ställer du för diagnos och vad gör du nu? Motivera utförligt ditt val av handläggning! (3p) 6. Sätter du in någon medicinsk behandling? Ange även administrationssätt för varje förslag. (3p) 5
Du kontaktar PCI jouren och hon utför en akut angiografi via ljumsken och kan därmed dilatera upp ett igensatt kärl. I bilden nedan ser man att ledaren passerat ocklusionsstället vid pilen. 7. Vilket kärl är ockluderat? Bedöm utifrån EKG och angiografi (EKG på egen sida, får fortsatt vara uppvänt.) (1p) 8. Ska patienten fortsätta ta Metformin? Motivera! (1p) 6
Vito har således en framväggsinfarkt och läggs in för övervakning på hjärtintensivenheten. Några timmar efter PCI, drabbas plötsligt patienten av ett kraftigt blodtrycksfall och blir illamående. Han har diffusa magsmärtor och är kallsvettig. Pulsen stiger till 140. Hb 85 g/l. 9. Eftersom du är hjärtjour blir du uppringd. Vad vill du göra nu? Välj ett utredningsförslag och motivera bredvid varför du valt detta alternativ.2p Ger Seloken iv. Beställer en CT buk. Beställer en gastroskopi Misstänker allergisk chock och administrerar adrenalin 7
Du misstänker att det inträffat en komplikation till insticksstället i ljumsken. En vanlig komplikation är pseudoanerysm men blodet kan även lägga sig retroperitonealt och orsaka diffusa buksmärtor. Blödning ska alltid övervägas och uteslutas efter ett invasivt ingrepp med sjunkande blodtryck och stigande puls. Med hjälp av blodtransfusion och iv vätska samt ett ökat tryck över ljumsken stabiliseras tillståndet. Dagen efter noterar du vid ronden att Vito har en kraftig dyspne. Sköterskan rapporterar att nattpersonalen talat med jouren som ordinerat Furix iv samt syrgas. Detta har dock enbart lindrat tillfälligt och nu har hans syresaturation sjunkit till 82 %. När du auskulterar lungorna rasslar det upp till scapulaehöjd bilateralt. Du går igenom hans prover och noterar att Troponin stigit från 300 nanog/l initialt till idag 9500 nanog/l. Na 136, K 4.2, CRP 9 mg/l, Hb 117 g/l, LPK 8,0 x10 9 /l och Pro BNP 4420. Blodtryck 160/100 mm Hg. 10. Vilken vanlig postinfarkt komplikation har han drabbats av nu?(1p) 11. Vad lägger du till för akut behandling utöver det som initierats? (2p) 8
Du misstänker att Vito har drabbats av lungödem till följd av vänsterkammarsvikt. Du inleder CPAP behandling i kombination med ökad dos vätskedrivande. Du administrerar även nitromex samt Morfin. Du ber sköterskan att ordna med en KAD. Ett transthorakalt eko genomförs som påvisar nedsatt systolisk kammarfunktion, EF 35% och akinesi över apex och hypokinesi anteroseptalt. I samband med ett toalettbesök tappar han plötsligt medvetandet. HLR startas och är framgångsrik. Man noterar i efterförloppet denna rytm: EKG i separat PDF se nästa sida. 12. Tolka EKG: (1p) 13. Vad blir ditt förslag till åtgärd (1p) 9