Handlingsplan Äldre och läkemedel i Örebro län

Antagen av Vilgotgruppen 2011-02-18 Handlingsplan Äldre och läkemedel i Örebro län 1. Inledning 1.1 Bakgrund Läkemedelsrelaterade problem ligger bakom 30 procent av inläggningar på sjukhus av patienter över 75 år. Andelen ökar med ökande ålder och multisjuklighet. Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre vilar dessutom ofta på mycket svag evidens. För att minska riskerna för ogynnsamma effekter av läkemedelsbehandlingen till äldre har många olika aktiviteter genomförts inom Örebro läns landsting under de senaste åren, ofta i samverkan med de olika kommunerna. Läkemedelskommittén har haft en drivande roll inom detta arbete. Det finns ett behov av att samla de olika projekten som berör läkemedel och äldre under en gemensam handlingsplan för att kunna öka spridningen av kunskap som genereras av projekten och för att kunna integrera dem i den ordinarie verksamheten på ett strukturerat sätt. Denna handlingsplan är utarbetad av en projektgrupp med representanter från primärvård, slutenvård och Örebro kommun. I projektorganisationen har ingått stöd från två referensgrupper och en styrgrupp med deltagande från länets kommuner, primärvård olika delar av USÖ, läkemedelskommittén och regionförbundet (bilaga 4). Uppdragsdirektivet för denna länsövergripande Handlingsplan Äldre och läkemedel fastställdes av Vilgotgruppen, samverkansgrupp mellan kommuner och landstinget i Örebro län den 2010-05-07. 1.2 Läkemedelsbehandling av äldre ett samarbetsområde En allt mer uppdelad och specialiserad vård och omsorg med många aktörer försvårar för läkare att få en helhetsbild av behandlingen. Det innebär också svårigheter för patienten att själv kunna utföra, följa och förstå sin behandling. Ansvaret för läkemedelsbehandlingen och hanteringen kan inte alltid förväntas ligga på den äldre själv. Ett utökat stöd och information till patienten är nödvändigt. Vården har därför ett ansvar att samordna insatserna. Tätare kontakter och uppföljningar av vården är en förutsättning och kräver mer tid och resurser vilket måste avspeglas i ersättningssystem och uppdrag. Samarbetet mellan olika vårdgivare är avgörande för en säker läkemedelsbehandling. Nationella och lokala vårdprogram/kvalitetsregister är styrande för behandling, men även kopplade till ersättningsbaserade modeller vilket inte alltid blir adekvat för läkemedelsbehandling av äldre. De mest sjuka äldre med fler diagnoser har en komplex medicinsk situation och kräver andra ställningstaganden. Vårdprogram behöver utvecklas med rekommendationer utifrån de äldres annorlunda förutsättningar för läkemedelsbehandling. 1

1.3 Syfte Syftet med handlingsplanen är att skapa ett gemensamt underlag i Örebro län för fortsatta kvalitetshöjande aktiviteter inom området läkemedelsbehandling för äldre. 1.4 Målgrupp Målgrupp för handlingsplanen är personal som ansvarar för och hanterar läkemedel för äldre med kroniska sjukdomar för vilka kommunerna och landstinget har ett gemensamt ansvar. 1.5 Övergripande mål Äldres läkemedelsbehandling ska vara ändamålsenlig utifrån individens totala hälso- och livssituation med syfte att ge förutsättningar för bästa möjliga livskvalitet, vara väl dokumenterad och beslutad i dialog mellan läkare och patient/närstående. 2. Handlingsplanen Handlingsplanen är ett led i att uppnå intentionerna i SOSFS 2005:12 God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Handlingsplanen utgår från de länsövergripande avtal och överenskommelser som berör äldre inom landstinget och den kommunala hälso- och sjukvården. Den innehåller mål, aktiviteter och uppföljningsindikatorer för följande utvecklingsområden: styrning, ansvar, dokumentation och kvalitet. Handlingsplanen innehåller indikatorer för uppföljning som Socialstyrelsen rekommenderar och som ligger till grund för nuvarande kvalitetssystem för patientsäkerhet inom detta område. 2.1 Styrning Vårdens syn på och attityder till gamla människor är centrala i arbetet med äldre och läkemedel. Till detta kopplas också frågan om prioriteringar det måste finnas tid och resurser för vård av äldre. Ersättnings- och styrmodeller ska stödja handlingsplanens övergripande mål. 2.1.1 Mål Äldres läkemedelsbehandling är ett prioriterat område inom vård och omsorg. Detta ska framgå i vårdgivarnas uppdrag och i gemensamma avtal och överenskommelser. 2.1.2 Aktiviteter/uppdrag Läkemedelsbehandlingen/hanteringen för målgruppen de mest sjuka äldre behöver prioriteras tydligare i de villkor, ersättningssystem och förutsättningar som utarbetas för att bedriva öppen och slutenvård inom landstinget. Systematisk utvärdering/uppföljning bör göras av Ramavtal om läkarmedverkan inklusive bilagor avseende följsamhet, förutsättningar m.m. som berör samverkan kring äldres läkemedelsbehandling/hantering (enligt mall). Varje nytt avtal och överenskommelse som berör äldres läkemedelsbehandling/hantering bör innehålla en plan för uppföljning/utvärdering. 2.1.3 Uppföljning/indikatorer Årlig uppföljning av avtal/överenskommelser (enligt mall). 2

2.2 Ansvar Äldre personer som samtidigt har fler sjukdomar kommer ofta i kontakt med flera vårdgivare på olika nivåer inom sjukvården. För många av dessa patienter saknas ett helhetsperspektiv och en fast vårdkontakt i form av sjuksköterska eller läkare. 2.2.1 Mål En tydlig ansvarsfördelning för olika aktörer med ansvar för äldres läkemedelsbehandling/hantering. 2.2.2 Aktivitet/uppdrag Patientansvarig läkare har samordningsansvar för hela läkemedelsbehandlingen. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska med ansvar för den äldres läkemedelshantering ska tillsammans med samordningsansvarige läkare göra riskanalys av pågående behandling med plan för åtgärder och uppföljning (blodtryckskontroller, eventuella blodprover, viktkontroller vid hjärtsvikt, mm). Äldre ska regelbundet erbjudas stöd - information, undervisning, bedömning av egenvård i sin läkemedelshantering. 2.2.3 Uppföljning/indikatorer Journalgranskning primärvård/kommun avseende riskanalys av pågående läkemedelsbehandling (enligt mall), t.ex. 10 journaler granskas per vårdcentral/kommun 2 gånger per år. 2.3 Dokumentation Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vården är en förutsättning för att kunna ha en helhetssyn på patientens läkemedelsbehandling, särskilt vid övergångarna mellan olika vårdgivare och olika vårdnivåer. 2.3.1 Mål En fullständig läkemedelsdokumentation tillgänglig för samtliga vårdgivare och patient. 2.3.2 Aktivitet/uppdrag Läkemedelsdokumentationen ska följa instruktionerna i Patientens samlade läkemedelslista ansvar och riktlinjer för gemensam läkemedelslista i Örebro läns landsting som utgår från rekommendationer av LOK, Läkemedelskommittéernas ordförande kollegium om hur en samlad läkemedelslista bör hanteras (bilaga 1). Läkemedelsändring/läkemedelsberättelse med aktuell läkemedelslista ska dokumenteras i slutanteckning på samtliga kliniker med utskriftsmöjlighet till patienten och annan vårdgivare. Aktuell läkemedelslista och läkemedelsändring ska ingå i dokumentationen för samordnad vårdplanering med plan för uppföljning av läkemedelsförändringar. 2.3.3 Uppföljning/indikatorer Uppföljning på enhetsnivå/klinik 1 ggr/år: o Läkemedelsavstämning vid vårdens övergångar enligt SKLs modell (ex.10 journaler per vårdavdelning). Uppföljning av läkemedelsdokumentationen i primärvårdsjournalen (enligt mall). 3

2.4 Kvalitet Kunskap om äldre och läkemedel behövs på alla nivåer inom vården. Socialstyrelsen har utarbetat förslag till indikatorer för hur kvaliteten på äldres läkemedelsanvändning kan utvärderas. Sådana indikatorer kan mäta och följa upp kvalitet i äldres läkemedelsterapi och stödja en förbättring. 2.4.1 Mål En ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling. 2.4.2 Aktivitet/uppdrag Årskontroller med läkemedelsgenomgång enligt fastslagen teammodell för alla patienter där ansvaret för läkemedelshanteringen övertagits helt eller delvis (bilaga 2). Uppföljning på enhetsnivå i primärvården och kommunerna av registrering och dokumentation av läkemedelsgenomgångar 2ggr/år/enhet (enligt mall). Implementering av: o Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för BPSD o Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre och Äldrekortet Uppföljning på enhetsnivå i primärvården och kommunerna, 2 ggr/år enligt: o Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre : Neuroleptika (ind.1.2, 1.3, 1.8) Tre eller fler psykofarmaka (ind.1.5) Läkemedel med antikolinerg effekt (ind.1.1, 1.8) NSAID (ind. 1.2, 1.3) Icke farmakologisk behandling/omvårdnadsåtgärder bör alltid övervägas när så är möjligt. 3. Uppföljning 3.1 Plan för uppföljning Plan för uppföljning och granskning, angående utvärderingen av handlingsplanens uppföljningsparametrar/indikatorer ska upprättas. 3.2 Mallar för uppföljning Ett flertal uppföljningar i handlingsplanen förutsätter granskningsmallar för en mer systematisk uppföljning. Dessa mallar bör vara gemensamma, därför föreslår vi en arbetsgrupp med uppdrag att: Konstruera/utforma mallar för uppföljning och granskning enligt handlingsplanen. o Uppföljning av överenskommelser och avtal o Journalgranskning riskanalys o Läkemedelsdokumentation o Läkemedelsgenomgångar Bilagor 1. Riktlinjer för gemensam läkemedelslista i Örebro läns landsting, 2010-04-07 2. Länsövergripande riktlinjer för läkemedelsgenomgångar i Örebro län 3. Utvecklingsområden och fortsatt process 4. Arbetsgrupper 4

Bilaga 1 Projektledare Avd Telefon Datum Version Sid Yvonne Erlandsson 070-3945310 2010-04-07 1.0 5 (9) Delprojekt Läkemedel Vårddokumentation och Läkemedel (VoL) Riktlinjer för gemensam läkemedelslista i Örebro läns landsting Patientens samlade läkemedelslista ansvar och riktlinjer för gemensam läkemedelslista i Örebro läns landsting Örebro läns landsting ansluter sig till rekommendationer från LOK, läkemedelskommitté ordförandes kollegium, om hur en samlad läkemedelslista bör hanteras samt till SKL, Sveriges Kommuner och Landstings satsning för ökad patientsäkerhet. Föreskrifter, se SOSFS 2001:1 med ändring 2001:17 Tolkning av föreskrifter Läkemedelslistan är att betrakta som en journalhandling Ingen enskild person är ansvarig för hela läkemedelslistan Var och en är ansvarig för sin ordination Ordinatören är skyldig att informera sig om vilka eventuellt övriga läkemedel som patienten använder, att ta ställning till hur detta påverkar ens ordination eller uppföljningen av en behandling och att ta ställning hur den nya ordinationen påverkar tidigare ordinationer. Ordinatören är ansvarig för att aktuell ordination är lämplig utifrån patientens status och behov samt mot en bakgrund av tillgänglig historik Riktlinjer för ordination All förskrivning ska ske i NCS läkemedelsmodul. Läkemedel som är tänkta för viss tids behandling ska förskrivas på så sätt att läkemedlet automatiskt tas bort från läkemedelslistan efter denna tid. Innan ordination av ett läkemedel ska ordinatör ta del av den gemensamma läkemedelslistan, för att ta ställning till hur interaktioner eller andra följder av övrig medicinering påverkar ordinationen. Läkemedel som patienten fått på annat håll ska registreras i läkemedelsmodulen med angivande av vem som är ansvarig för ordinationen. Vid ändring av dosering eller utsättning av läkemedel ska ändringen noteras i läkemedelsmodulen av ansvarig ordinatör. Vid förnyelse av recept som tidigare förskrivits av annan ordinatör tas ansvaret över för ordinationen. Aktuell ordinatör är då namngiven i den gemensamma läkemedelslistan och ansvarar för att indikationen kvarstår och att ordinationen är fortsatt lämplig med hänsyn till övrig medicinering och övriga kända förhållanden. Riktlinjer för läkemedelsavstämning Vid vårdkontakt ska ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal ta del av den gemensamma läkemedelslistan och göra en avstämning med patienten om denne fortfarande tar alla läkemedlen på listan, och om det finns läkemedel som patienten tar som inte finns med på listan. Resultatet av denna avstämning ska dokumenteras i läkemedelslistan alternativt journalen. Riktlinjer för skriftlig läkemedelslista En utskrift av läkemedelslista skall erbjudas patienten vid utskrivning från sjukhus, i samband med besök på sjukhusmottagning och vid läkarbesök på vårdcentral. 5

Bilaga 2 Länsövergripande riktlinjer för läkemedelsgenomgångar i Örebro län I SBU:s rapport Äldres läkemedelsbehandling Hur kan den förbättras (2009) sammanfattas följande: Utbildning och information till läkare och annan vårdpersonal samt multidisciplinär samverkan kring patientens behandling kan minska förskrivningen av olämpliga och riskabla läkemedel. Uppföljning av läkemedelsbehandling som omfattar särskilda insatser av olika personal och yrkeskategorier och som även inkluderar patienten minskar förekomsten av läkemedelsrelaterade problem hos äldre, sid.22. Utgångspunkten i all behandling av äldre måste vara faktiska kunskaper om åldrandets villkor från såväl biologisk som psykologisk och social synpunkt. Omsorgsfull utredning och diagnostik är avgörande för att bedöma den enskilde äldre patientens reaktion på sjukdom och läkemedel. Det räcker inte att, som alltför ofta görs i akuta skeden, enbart fokusera på den aktuella sjukdomen eller de aktuella symptomen. Vid all behandling måste effekten av varje nyinsatt läkemedel bedömas i förhållande till patientens sjukdomar, aktuella hälsa, funktionella status samt övriga läkemedel (SBU, 2009). Arbetsmodell för läkemedelsgenomgångar Brister i helhetsbedömningen av den äldres hälso- och livssituation avspeglas i läkemedelsbehandlingen. Samverkan i multiprofessionella team är en förutsättning för att möjliggöra en situationsanpassad vård och behandling. Därför görs läkemedelsgenomgångar i team där omvårdnadspersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, läkaren, enhetschefer, den enskilde, samverkar i processen att se över den äldres läkemedelsbehandling kopplat till annan vård/omsorg och behandling utifrån individens hälso- och livssituation. Lokala variationer av det praktiska genomförandet kan förekomma, men en läkemedelsgenomgång ska innehålla nedan beskrivna moment och göras vid följande tillfällen: När: vid årlig förnyelse av ApoDos = årskontroll inför nyinsättning på ApoDos för nyinflyttade till SÄBO inför övertagande av ansvar för läkemedelshanteringen vid stora förändringar av vård/omsorgsbehov Ingår: sammanställning av aktuella diagnoser: görs av ansvarig läkare provtagning: standard = S/K, S/Kreatinin, övriga efter behov -TSH, Hb, S/Digoxin, N blodtryck (även ortostatiskt), puls, vikt, längd beräkning av njurfunktionen - GFR symptomskattning enligt PHASE- 20 eller Apoteket Farmacis blankett: görs av sjuksköterska och kontaktperson tillsammans läkarbesök/rond: medicinsk bedömning, genomgång av underlag, aktuell läkemedelsbehandling, annan vård och omsorg, bedömning, planering av förändringar - vad, när, hur, vem uppföljning/utvärdering: gemensamt ansvar läkare och sjuksköterska/kontaktperson dokumentation i respektive journalsystem 6

Innehåll: patientens hela läkemedelsbehandling kartläggs även vid behovsläkemedel riskläkemedel och interaktioner identifieras indikationer och behandling bedöms att beakta annan vård och omsorg Behandlingsansvarig läkares ansvar att: upprätta aktuell läkemedelslista genomföra en medicinsk bedömning av patientens läkemedelsbehov dokumentera läkemedelsförändringar och ange orsak fastställa en aktuell läkemedelslista SystemCross dokumentera i journalen att läkemedelsgenomgång är utförd samt resultatet Omvårdnadsansvarig sjuksköterskas ansvar att: initiera och samordna läkemedelsgenomgången planera genomförandet och inhämtandet av uppgifter tillsammans med övriga medarbetare/patient/anhörig dokumentera i omvårdnadsjournalen att läkemedelsgenomgång är utförd Checklista: för varje enskilt läkemedel bedöms: kvarstår/finns indikation har läkemedlets effekt utvärderats finns andra behandlingsalternativ än läkemedel Checklista för hela läkemedelslistan: Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsbehandling hos äldre är vägledande vid bedömning. Förekomst av: o C- och D-interaktioner o tre eller fler psykofarmaka o behandling med bensodiazepiner o behandling med neuroleptika utan psykosdiagnos o behandling med läkemedel med antikolinerg effekt o behandling med NSAID Finns det rapporterat symptom som kan vara orsakat av ett läkemedel eller kombination av flera läkemedel - biverkningar Kan något läkemedel sättas ut 7

Bilaga 3 Utvecklingsområden och fortsatt process Inom ramen för länets samverkansorganisation Marit/Vilgot beslutas om fortsatta gemensamma utvecklingsprojekt avseende läkemedelsbehandling/hantering för äldre inom områdena: styrning, ansvar, dokumentation och kvalitet. Utveckling/Styrning Resurser och tid måste anpassas till de behov som krävs för att uppfylla kraven i handlingsplanen. Nödvändigt att precisera för att skapa rimligt utrymme för genomförande: förslag 1timme/patient/årsbesök med läkemedelsgenomgång kopplat till ersättning för patienter i hemsjukvården och särskilda boenden. Reglerad tid för läkarmedverkan i hemsjukvården motsvarande den för särskilda boenden behöver formuleras (till exempel utifrån antal patienter med övertaget ansvar för läkemedelshanteringen). Utveckling/Ansvar Att utveckla former och prova modell för fast vårdkontakt (sjuksköterska/läkare) till äldre med sammansatta behov i syfte att ge stöd i läkemedelshanteringen för att genom förebyggande arbete förekomma läkemedelsrelaterade problem och sjukhusinläggningar/återinläggningar. Ett utvidgat uppdrag kan då bli aktuellt för hemsjukvården och bör utredas och kan medföra en omprövning av gränssnittet för kommunsjuksköterskors ansvar men även för distriktssjuksköterskan i primärvården. Utveckling/Dokumentation en korrekt gemensam läkemedelslista Fortsatt implementering och uppföljning av införandet av läkemedelsmodul SystemCross med krav på systemutveckling för ökad tydlighet med möjlighet till utskrift av fullständig läkemedelslista som är användbar som ordinationshandling. Kontinuerliga utbildnings- och uppföljningsinsatser för att säkra användarnas kunskaper om hur läkemedelsmodulen används på rätt sätt inklusive länkade system. Revidering av gällande ApoDos riktlinje och översyn av den kommunala dokumentationen av läkemedelsordinationer för följsamhet till ambitionen en gemensam läkemedelslista. Utveckling/Kvalitet Primärvården och kommunen utvecklar gemensamt rutiner för kartläggning/analys/bedömning/åtgärder och uppföljning vid beteendemässiga och psykiska symptom vid demenssjukdom (se läkemedelsverkets rekommendationer för behandling av BPSD och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg av personer med demenssjukdom). Enhetliga rutiner för registrering/dokumentation i primärvården och kommunen av: o fast läkarkontakt och sjuksköterskekontakt o vem har kommunal hälso- och sjukvård o övertaget ansvar för läkemedelshanteringen o årskontroller/läkemedelsgenomgångar 8

Bilaga 4 Arbetsgrupper Styrgrupp Mats Björeman, medicinsk rådgivare, Örebro läns landsting Hans Malten, fd primärvårdschef, Örebro läns landsting Maria Palmetun-Ekbäck, ordförande läkemedelskommittén Elisabet Liljekvist, förvaltningschef, Örebro kommun Bengt Curman, läkare, Läkemedelsenheten, Örebro läns landsting Christer Lenke, enhetschef, Regionförbundet Örebro Projektgrupp Cecilia Lundberg, sjuksköterska, Örebro kommun Anna Danielsson, läkare, Olaus Petri vårdcentral Signe Danielsson, läkare, Medicinska kliniken, USÖ Ulla Westberg, mas, Lindesbergs kommun Referensgrupp 1 Mikael Rizell, läkare, Medicinska kliniken, USÖ Britt Marie Hennerdal, läkare, Geriatriska kliniken, USÖ Margareta Hansson, utvecklingsledare, Regionförbundet Örebro Referensgrupp 2 Carolin Rehnberg, mas, Askersunds kommun Ing-Marie Henningsson, mas, Degerfors kommun Solveig Sundh, mas, Hallsbergs kommun Gunnel Arvidson, mas Hällefors och Nora kommuner Agneta Waller, mas, Karlskoga kommun Eleonora Bengtsson, mas, Kumla kommun Sven-Olof Johansson, mas, Laxå kommun Ulrika Edlund, mas, Lekebergs kommun Gunilla Andersson, mas, Ljusnarsbergs kommun Rebecka Ardeman Merten, mas, Örebro kommun Sara Olander, mas, Örebro kommun Ylva Blix, mas, Örebro kommun 9